Examen Vascular periférico utilizando a un Doppler de onda continua

Physical Examinations I

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Overview

Fuente: José Donroe, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

Enfermedad vascular periférica (EVP) es una condición común que afecta a los adultos mayores e incluye la enfermedad de las venas y las arterias periféricas. Mientras que la historia y examen físico ofrecen pistas para su diagnóstico, el ultrasonido Doppler se ha convertido en una parte rutinaria de la examinación vascular cabecera. El video titulado "El examen Vascular periférico" dio una revisión detallada de la exploración física de los sistemas arteriales y venosos periférico. Este video examina específicamente la cabecera evaluación de enfermedad arterial periférica (EAP) y la insuficiencia venosa crónica con un Doppler portátil de onda continua.

El Doppler portátil (HHD) es un instrumento simple que utiliza la transmisión continua y recepción del ultrasonido (también conocido como onda continua Doppler) para detectar cambios en la velocidad de la sangre como cursos a través de un vaso. La sonda Doppler contiene un transmisor que emite ultrasonido y un elemento receptor que detecta las ondas del ultrasonido (figura 1). El ultrasonido emitido se refleja de la sangre en movimiento y a la sonda con una frecuencia relacionada con la velocidad del flujo de sangre. La señal reflejada es detectada y transduced en un sonido audible con una frecuencia relacionada con la de la señal Doppler (por lo tanto, más rápido flujo de sangre produce un sonido de frecuencia más alta).

Figure 1
Figura 1. Generación de una señal Doppler. El Doppler portátil emite una señal de ultrasonido, que es entonces reflejada hacia atrás moviendo sangre y finalmente recibió por la sonda Doppler.

El HHD se utiliza fácilmente en el entorno de oficina o el hospital para detectar pulsos, pantalla para almohadilla utilizando el índice de presión braquial del tobillo (ABPI) y localizar la insuficiencia venosa. Este video comentarios sobre estos procedimientos; sin embargo, no se pretende ser una revisión exhaustiva de pruebas vasculares no invasivas.

Cite this Video

JoVE Science Education Database. Fundamentos de los exámenes físicos I. Examen Vascular periférico utilizando a un Doppler de onda continua. JoVE, Cambridge, MA, (2017).

Procedure

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1. preparación

  1. Obtener un brazalete de presión arterial, una máquina HHD, gel de Doppler y marcador de la piel.
  2. Lávese las manos antes de examinar al paciente.
  3. Comenzar con el paciente en un vestido, tumbado cómodamente supina en la mesa de examen.

Figure 2
Figura 2. Las principales arterias de las extremidades superiores e inferiores.

2. Baje la evaluación Arterial de la extremidad

  1. Para pacientes con débil o ausencia de pulsos por palpación o históricos factores de riesgo para enfermedad arterial periférica (EAP), utilizan el HHD para evaluar el flujo sanguíneo. Comenzar aplicando el gel en el área previsto de la arteria siendo investigado (Figura 2).
  2. Lugar el Doppler en la arteria en un ángulo de 45 grados a la piel, hacia cefálica. Si no se detecta la señal Doppler, lentamente mueva la sonda Doppler medialmente y lateralmente, como en ocasiones, puede variar la trayectoria de las arterias distales. Recuerde que un pequeño porcentaje de personas puede tener un dorsal congénitamente ausente arteria pedal (DP).
  3. Si se encuentra una señal, tenga en cuenta el carácter de la onda del sonido producido. Mientras que algunos HHD tiene una pantalla o puede imprimir la forma de onda para ver, la forma también se puede determinar por escuchar. Una normal forma de onda arterial de la extremidad inferior es trifásico (figura 3). El primer componente de la onda ocurre en sístole y se genera por el rápido flujo de sangre hacia la punta de prueba, generando una onda de alta frecuencia. En el final de la sístole y principio de la diástole, el flujo sanguíneo disminuye y cambia de dirección, dando por resultado una onda de frecuencia inferior, segundo. Por último, devuelve hacia adelante al final de la diástole, produciendo la tercera onda de baja frecuencia. Distal a una estenosis arterial, la amplitud de la onda se convierte progresivamente humedecida con pérdida de la revocación del flujo, resultando en una forma de onda monofásica. Inmediatamente sobre un segmento parcialmente estenosado de arteria, se aumenta la velocidad del flujo, produciendo una onda de alta frecuencia. Oclusión arterial completa sin flujo colateral conduce a la ausencia de flujo distal y la no generación de señal.

Figure 3
Figura 3. La forma de onda arterial Doppler trifásico. La deflexión inicial grande es el flujo sanguíneo hacia delante durante la sístole. La segunda desviación es la revocación del flujo en diástole temprana. La tercera desviación es el regreso del flujo delantero en diástole tardía.

  1. Si la reevaluación frecuente es necesario, marque la ubicación donde se encuentra el pulso arterial.
  2. Si existe sospecha de enfermedad arterial periférica basada en la historia o examen físico, calcular el índice de pulso braquial del tobillo (ABPI). Antes de realizar el procedimiento, que el paciente de mentira supina y relajarse durante 10 minutos, con las extremidades superiores e inferiores a nivel del corazón.
    1. Coloque el manguito de tamaño apropiado la presión arterial (PA) en la parte superior del brazo. Asegúrese de que la longitud de la vejiga del manguito es al menos el 80% y el ancho de la vejiga al menos el 40% de la circunferencia del brazo.
    2. Aplique el gel a la fosa antecubital medial al bíceps y encontrar la arteria braquial con el HHD.
    3. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
    4. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso en el otro brazo.
    5. Coloque el tamaño adecuado del manguito de BP en la extremidad más baja, justo proximal al tobillo.
    6. Aplique el gel en el dorso del pie lateral al tendón extensor hallucis longus y use el HHD para encontrar la arteria DP.
    7. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
    8. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso sobre la arteria tibial posterior (PT).
    9. Repetir este proceso en la otra pierna.
    10. Calcular la ABPI para un tramo determinado dividiendo la mayor presión sistólica de la arteria DP o PT en esa de la pierna con la más alta de las dos presiones sistólica de la arteria braquial. La tabla 1 muestra la interpretación de la ABPI.
ABPI de pata A = mayor presión en el pedal de la pata A / mayor presión braquial (A o B)
Valor Interpretación
> 1.4 Arterias no compresibles, calcificadas
1.0-1.4 Rango normal
0.91 0.99 Frontera
0,41-0.90 Leve a moderada enfermedad arterial periférica
<0.4 Enfermedad arterial periférica severa

Tabla 1: Interpretación del índice de presión braquial del tobillo (ABPI).

  1. Evaluar para la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores en pacientes con edema o varices. Que el paciente en la posición de pie con su peso cambiado de puesto a la pata no examinada.
    1. Aplicar una cantidad generosa de gel y colocar el HHD sobre la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal. Lentamente mueva la sonda medialmente, mientras que apretando y soltando el músculo de la pantorrilla ipsilateral para generar flujo de audible a través del sistema venoso. Una vez el HHD transmite esta señal claramente, es en las proximidades de la unión safeno (SFJ).
    2. Mueva sólo inferior y medial a la Unión Safenofemoral para aislar el segmento distal de la vena safena mayor (GSV).
    3. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    4. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo es anormal y representa flujo retrógrado a través de una válvula incompetente en la Unión Safenofemoral.
    5. Hacia el muslo medial, aproximadamente 10 cm por encima de la rodilla a lo largo de la trayectoria esperada de la GSV y aplique el gel.
    6. Coloque la sonda sobre la piel, mientras que apretando el músculo de la pantorrilla. La sonda está bien posicionada una vez que se escucha una señal clara.
    7. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    8. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo puede escucharse con reflujo SFJ, venas de colgajos de perforantes incompetentes del muslo, o válvulas incompetentes en el GSV proximal a la punta de prueba HHD.
    9. Se mueven detrás de la paciente y Coloque gel en la fosa poplítea.
    10. Utilice la sonda para encontrar la arteria popliteal, y luego desplazarse medialmente, mientras apretando el músculo de la pantorrilla, para encontrar la vena poplítea.
    11. Una vez bien posicionada sobre la vena poplítea, el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    12. Liberar el músculo de la pantorrilla. La anatomía venosa en la fosa popliteal es compleja, y a aumento de flujo dura generalmente más de 1 segundo no puede localizarse a una vena superficial o profunda particular. Por el contrario, puede representar el reflujo en la ensambladura de saphenopopliteal (SPJ), la pequeña vena safena, afluentes del GSV o venas de la pantorrilla.

El uso de la ecografía Doppler de onda continua se ha convertido en una parte rutinaria de la evaluación vascular cabecera, complementando la historia y examen físico del paciente.

Esta evaluación se realiza con un instrumento simple, no invasivo llamado dispositivo Doppler o HHD. Este dispositivo consta de una sonda que se coloca en la piel del paciente para detectar cambios en la velocidad del flujo sanguíneo como cursos a través de un vaso. En esta presentación revisaremos los principios detrás del funcionamiento del dispositivo HHD, seguido por una revisión de cómo utilizar este dispositivo para detectar pulsos, índice de presión braquial del tobillo de medida y localizar la insuficiencia venosa.

Antes de discutir los pasos de este examen, vamos a revisar brevemente los principios básicos detrás del funcionamiento del dispositivo HHD. Este instrumento funciona bajo el principio que relaciona la frecuencia de las ondas sonoras, que fue propuesta en 1842, hace casi un año y medio siglo por un físico austriaco Christian Doppler. El principio así fue llamado el efecto Doppler. ¿Cuál es el efecto Doppler? El ejemplo utilizado para explicar este fenómeno implica un observador y un objeto de emisores de sonido, como una ambulancia, que produce ondas de sonido a una frecuencia constante, denotado por el ft. Inicialmente, cuando la ambulancia se acerca, la frecuencia del sonido percibida por el observador, o franco, es mayor en comparación con ft. Y, cuando retrocede, fr cae por debajo de los pies. Esta diferencia entre la frecuencia de sonido percibido y frecuencia de sonido transmitida en un momento dado de tiempo es llamada el efecto Doppler o el Doppler shift. Por lo tanto, cuando la ambulancia se acerca al observador el cambio es positivo y cuando aleja es negativo.

El mismo principio se aplica al dispositivo de HHD onda continua. En este caso, la sonda contiene un elemento de transmisión que emite continuamente ondas de ultrasonido a una frecuencia constante, que luego reflejan fuera de las células sanguíneas y son detectadas por el elemento de recepción en la sonda. Así que aquí, un glóbulo es análogo a la ambulancia móvil y el elemento de recepción es análogo al observador. Así, el Doppler cambio de frecuencia experimentada por la recepción elemento depende de dos parámetros: la velocidad del flujo sanguíneo y el ángulo de la punta de prueba para el flujo de sangre.

El efecto de velocidad es evidente cuando uno piensa en el ejemplo de la ambulancia. Cuanto más rápido la ambulancia pasa por, mayor es el cambio en la frecuencia de sonido experimentado. El ángulo para el flujo de sangre es igualmente importante, porque si la sonda se coloca en un ángulo de 45° para el flujo de sangre, entonces el flujo es hacia el elemento receptor y por lo tanto, hay un desplazamiento Doppler positivo. Si la sonda fuera perpendicular, el flujo sería hacia la ni a con respecto a la sonda, por lo tanto que el cambio Doppler sería cero. Y si se coloca en un ángulo obtuso, entonces el flujo sería realmente de la sonda, que produciría un cambio Doppler negativo.

Normalmente, uno coloca la sonda en ángulo de 45° con la dirección del flujo de sangre en una arteria periférica y esto produce una forma de onda Doppler, que es trifásico en la naturaleza. Primer componente de esta onda ocurre en sístole y refleja el flujo sanguíneo rápido hacia la sonda, que genera una onda de alta frecuencia. En el final de la sístole y principio de la diástole, el flujo sanguíneo disminuye y cambia de dirección, dando por resultado una onda de frecuencia inferior, segundo en el lado negativo. Finalmente, el flujo delantero devuelve al final de la diástole, produciendo la tercera onda de baja frecuencia en el lado positivo antes de que el proceso se repite para el siguiente ciclo cardiaco.

Puesto que la forma de onda trifásico representa normal, desviación de él proporciona valiosas pistas de diagnóstico. Por ejemplo, una estenosis arterial parcial reduce progresivamente la amplitud de la onda distal y se produce pérdida de la revocación del flujo dando por resultado una forma de onda monofásica. Y una obstrucción completa sin flujo colateral conduce a la generación de ninguna señal.

Algunos de los dispositivos HHD están equipadas con una pantalla o una impresora que muestra estas formas de onda. Otros vienen con un procesador incorporado que convertir esta forma de onda en sonidos audibles y una onda trifásica en tal un dispositivo suena esto...

Ahora le mostraremos cómo utilizar el HHD para evaluar el flujo sanguíneo en arterias de la pierna. Debe realizarse esta prueba si los síntomas y factores de riesgo de su paciente son consistentes con la enfermedad arterial periférica o si tienen débil o ausencia de pulsos periféricos por palpación.

Antes de comenzar el examen con el paciente una bata y pedirles que acostarse sobre la mesa de examen en posición supina. Aquí le mostraremos cómo utilizar el dispositivo Doppler para evaluar la arteria dorsal del pedal, pero el mismo principio es aplicable para la evaluación de otras arterias de la pierna y el brazo así, incluyendo las arterias tibiales, poplíteas, femorales, cubitales, radial y braquiales posteriores.

Primero tratar de encontrar el pulso pedal dorsal palpando sólo lateralmente al tendón del extensor hallucis longus. Cuando haya encontrado el pulso, aplicar gel de ultrasonido en la piel sobre el área. A continuación, coloque la sonda sobre el gel en un ángulo de 45° a la piel hacia cefálica.

Lentamente mueva la sonda medialmente y lateralmente hasta escuchar la señal. Recuerde que un pequeño porcentaje de personas puede tener un dorsal congénitamente ausente arteria pedal. Tenga en cuenta el carácter de la onda sonora. Memoria, una onda arterial normal en la extremidad inferior es trifásico. Si el paciente necesita una reevaluación frecuente de sus pulsos, marque la ubicación donde se encuentra el pulso arterial con un marcador de la piel. Utilice el mismo enfoque para evaluar las arterias periféricas de ambas extremidades más bajas y registrar los resultados.

Ahora vamos a discutir cómo utilizar el dispositivo para medir el índice de presión braquial del tobillo o ABPI HHD. Puesto que el HHD es más sensible que la auscultación, permite más precisos de medición de presión sanguínea en las arterias distales. Y ABPI es nada más que la fracción de la presión arterial sistólica en las piernas para la presión arterial sistólica en los brazos. Es una manera de evaluar la perfusión distal.

Antes de esta prueba, tienen la mentira paciente supina y relajarse durante 10 minutos con sus extremidades superiores e inferiores en el nivel del corazón. Obtener un esfigmomanómetro conectado a un manguito de tamaño apropiado la presión arterial y coloque el brazalete en el brazo del paciente. Identificar el pulso braquial en la fosa antecubital palpando medialmente al tendón del bíceps. Aplique el gel en la piel sobre el pulso braquial y coloque la sonda en un ángulo de 45° a la piel hacia cefálica. Mueva la sonda hasta obtener la señal...

Ahora Mida la presión sistólica en la arteria braquial. Inflar el manguito hasta que desaparece la señal Doppler y luego continuar inflando para adicional 20 mmHg por encima de ese punto. Luego desinfle el manguito lentamente, observando las lecturas en el manómetro. La primera señal Doppler escuchada indica la presión sistólica en la arteria braquial. Registre esta lectura del manómetro y repita el procedimiento en el otro brazo.

Ahora utilizar el mismo enfoque para medir la presión sistólica en arteria pedal dorsal y tibial posterior de la arteria en cada pierna. Coloque el brazalete de tamaño apropiado la presión arterial en la extremidad más baja, justo proximal al tobillo. Aplique el gel en el dorso del pie, lateral al tendón extensor hallucis longus y utilizar la sonda para encontrar la arteria dorsal del pedal como se muestra anteriormente. Una vez encontrado el pulso, comience a inflar el brazalete hasta que la señal Doppler no puede ser ya. Desinfle el manguito lentamente y registrar la presión a la que vuelve a aparecer la señal Doppler. Luego, se mide la presión sistólica en la arteria tibial posterior en el mismo lado. Utilizando el mismo método, obtener mediciones de presión sistólica en el pedal dorsal y arterias tibiales posteriores de la otra pierna.

Calcular la ABPI para cada pierna por separado dividiendo la presión sistólica más alta del pedal dorsal o arteria tibial posterior en esa pierna por la más alta de las dos presiones sistólica de la arteria braquial. La gama normal generalmente aceptadas de ABPI es de 1 a 1.4. Valores inferiores a 1 indican la presencia de arteriopatía periférica, que varían en severidad dependiendo del valor real. En el otro extremo, si el valor excede 1.4, sugiere presencia de arterias no compresibles, calcificadas en esa pierna.

Por último, vamos a aprender a usar el dispositivo HHD para la evaluación de venas de las piernas mediante la realización de prueba de compresión para localización de reflujo valvular.

Antes de comenzar esta prueba, pida al paciente ponerse de pie y descansar la pierna a examinar con su peso cambiado de puesto en la otra pierna. Aplicar una cantidad generosa de gel y coloque la sonda sobre la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal. A continuación, mueva la sonda medialmente, mientras que apretando y soltando el músculo de la pantorrilla ipsilateral para generar flujo de audible a través del sistema venoso. Una vez que el dispositivo transmite esta señal claramente, la sonda está en las proximidades de la unión safeno. Ahora, mueva la sonda ligeramente medial y inferior a la ensambladura para evaluar la vena safena interna. Apriete y suelte el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo. A aumento de flujo de duración de más de un segundo es anormal y representa flujo retrógrado a través de una válvula incompetente en la unión safeno.

Repita el mismo procedimiento para las pruebas de la vena safena en el muslo medial, 10 cm arriba de la rodilla y luego probar la vena poplítea situada posteriormente en la fosa poplítea. La interpretación de los resultados se describe en el manuscrito del texto asociado.

Sólo has visto video de Zeus en el examen vascular periférico usando un dispositivo Doppler de onda continua. Este video demuestra los principios detrás del dispositivo Doppler, mostró cómo realizar evaluación de cabecera del sistema vascular periférico usando este aparato sencillo, portátil y explica cómo interpretar los resultados obtenidos. ¡Como siempre, gracias por ver!

Summary

Una cuidadosa historia y examen físico son importantes para toda persona sospechosa de enfermedad vascular periférica basada en los síntomas o factores de riesgo. El HHD se ha convertido en parte de la rutina examinación vascular cabecera y debe usarse para complementar el examen físico, si se sospecha de PVD. No es una herramienta técnicamente difícil, y las maniobras que se describen en el video pueden ser realizadas por médicos generales. Al igual que para el examen físico, el conocimiento de la anatomía vascular es fundamental para el éxito del examen HHD.

Evaluación vascular de HHD tiene algunas limitaciones importantes. Una falsa señal Doppler positiva puede ocurrir sobre una arteria distal a una obstrucción total, si ha desarrollado suficiente flujo colateral, conduciendo a la creencia incorrecta de que el cojín no está presente. Además, el ABI puede ser falsamente alta en vasos calcificados como se vuelven menos compresibles. Esto es particularmente relevante en pacientes diabéticos. La prueba venosa por HHD es mucho más exacta para localizar el reflujo valvular que maniobras del examen físico, tales como la prueba de Brodie-Trendelenburg, prueba de la tos y prueba de Perthes; sin embargo, es aún menos precisa que la exploración a dos caras color. Finalmente, si bien hay cierta literatura que describe HHD pruebas de trombosis venosa profunda, esto no se considera estándar de cuidados y por lo tanto, no se revisa aquí. Si sospecha clínica de enfermedad vascular periférica persiste a pesar de tranquilizar a examen físico y pruebas de HHD, pruebas vasculares más formal deben realizarse por un especialista vascular.

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1. preparación

  1. Obtener un brazalete de presión arterial, una máquina HHD, gel de Doppler y marcador de la piel.
  2. Lávese las manos antes de examinar al paciente.
  3. Comenzar con el paciente en un vestido, tumbado cómodamente supina en la mesa de examen.

Figure 2
Figura 2. Las principales arterias de las extremidades superiores e inferiores.

2. Baje la evaluación Arterial de la extremidad

  1. Para pacientes con débil o ausencia de pulsos por palpación o históricos factores de riesgo para enfermedad arterial periférica (EAP), utilizan el HHD para evaluar el flujo sanguíneo. Comenzar aplicando el gel en el área previsto de la arteria siendo investigado (Figura 2).
  2. Lugar el Doppler en la arteria en un ángulo de 45 grados a la piel, hacia cefálica. Si no se detecta la señal Doppler, lentamente mueva la sonda Doppler medialmente y lateralmente, como en ocasiones, puede variar la trayectoria de las arterias distales. Recuerde que un pequeño porcentaje de personas puede tener un dorsal congénitamente ausente arteria pedal (DP).
  3. Si se encuentra una señal, tenga en cuenta el carácter de la onda del sonido producido. Mientras que algunos HHD tiene una pantalla o puede imprimir la forma de onda para ver, la forma también se puede determinar por escuchar. Una normal forma de onda arterial de la extremidad inferior es trifásico (figura 3). El primer componente de la onda ocurre en sístole y se genera por el rápido flujo de sangre hacia la punta de prueba, generando una onda de alta frecuencia. En el final de la sístole y principio de la diástole, el flujo sanguíneo disminuye y cambia de dirección, dando por resultado una onda de frecuencia inferior, segundo. Por último, devuelve hacia adelante al final de la diástole, produciendo la tercera onda de baja frecuencia. Distal a una estenosis arterial, la amplitud de la onda se convierte progresivamente humedecida con pérdida de la revocación del flujo, resultando en una forma de onda monofásica. Inmediatamente sobre un segmento parcialmente estenosado de arteria, se aumenta la velocidad del flujo, produciendo una onda de alta frecuencia. Oclusión arterial completa sin flujo colateral conduce a la ausencia de flujo distal y la no generación de señal.

Figure 3
Figura 3. La forma de onda arterial Doppler trifásico. La deflexión inicial grande es el flujo sanguíneo hacia delante durante la sístole. La segunda desviación es la revocación del flujo en diástole temprana. La tercera desviación es el regreso del flujo delantero en diástole tardía.

  1. Si la reevaluación frecuente es necesario, marque la ubicación donde se encuentra el pulso arterial.
  2. Si existe sospecha de enfermedad arterial periférica basada en la historia o examen físico, calcular el índice de pulso braquial del tobillo (ABPI). Antes de realizar el procedimiento, que el paciente de mentira supina y relajarse durante 10 minutos, con las extremidades superiores e inferiores a nivel del corazón.
    1. Coloque el manguito de tamaño apropiado la presión arterial (PA) en la parte superior del brazo. Asegúrese de que la longitud de la vejiga del manguito es al menos el 80% y el ancho de la vejiga al menos el 40% de la circunferencia del brazo.
    2. Aplique el gel a la fosa antecubital medial al bíceps y encontrar la arteria braquial con el HHD.
    3. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
    4. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso en el otro brazo.
    5. Coloque el tamaño adecuado del manguito de BP en la extremidad más baja, justo proximal al tobillo.
    6. Aplique el gel en el dorso del pie lateral al tendón extensor hallucis longus y use el HHD para encontrar la arteria DP.
    7. Inflar el manguito hasta que desaparezca la señal Doppler.
    8. Lentamente desinfle el manguito. La primera señal Doppler escuchada refleja la presión sistólica. Anote este número y repetir el proceso sobre la arteria tibial posterior (PT).
    9. Repetir este proceso en la otra pierna.
    10. Calcular la ABPI para un tramo determinado dividiendo la mayor presión sistólica de la arteria DP o PT en esa de la pierna con la más alta de las dos presiones sistólica de la arteria braquial. La tabla 1 muestra la interpretación de la ABPI.
ABPI de pata A = mayor presión en el pedal de la pata A / mayor presión braquial (A o B)
Valor Interpretación
> 1.4 Arterias no compresibles, calcificadas
1.0-1.4 Rango normal
0.91 0.99 Frontera
0,41-0.90 Leve a moderada enfermedad arterial periférica
<0.4 Enfermedad arterial periférica severa

Tabla 1: Interpretación del índice de presión braquial del tobillo (ABPI).

  1. Evaluar para la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores en pacientes con edema o varices. Que el paciente en la posición de pie con su peso cambiado de puesto a la pata no examinada.
    1. Aplicar una cantidad generosa de gel y colocar el HHD sobre la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal. Lentamente mueva la sonda medialmente, mientras que apretando y soltando el músculo de la pantorrilla ipsilateral para generar flujo de audible a través del sistema venoso. Una vez el HHD transmite esta señal claramente, es en las proximidades de la unión safeno (SFJ).
    2. Mueva sólo inferior y medial a la Unión Safenofemoral para aislar el segmento distal de la vena safena mayor (GSV).
    3. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    4. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo es anormal y representa flujo retrógrado a través de una válvula incompetente en la Unión Safenofemoral.
    5. Hacia el muslo medial, aproximadamente 10 cm por encima de la rodilla a lo largo de la trayectoria esperada de la GSV y aplique el gel.
    6. Coloque la sonda sobre la piel, mientras que apretando el músculo de la pantorrilla. La sonda está bien posicionada una vez que se escucha una señal clara.
    7. Apriete el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    8. Liberar el músculo de la pantorrilla. A aumento del flujo que dura más de 1 segundo puede escucharse con reflujo SFJ, venas de colgajos de perforantes incompetentes del muslo, o válvulas incompetentes en el GSV proximal a la punta de prueba HHD.
    9. Se mueven detrás de la paciente y Coloque gel en la fosa poplítea.
    10. Utilice la sonda para encontrar la arteria popliteal, y luego desplazarse medialmente, mientras apretando el músculo de la pantorrilla, para encontrar la vena poplítea.
    11. Una vez bien posicionada sobre la vena poplítea, el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo.
    12. Liberar el músculo de la pantorrilla. La anatomía venosa en la fosa popliteal es compleja, y a aumento de flujo dura generalmente más de 1 segundo no puede localizarse a una vena superficial o profunda particular. Por el contrario, puede representar el reflujo en la ensambladura de saphenopopliteal (SPJ), la pequeña vena safena, afluentes del GSV o venas de la pantorrilla.

El uso de la ecografía Doppler de onda continua se ha convertido en una parte rutinaria de la evaluación vascular cabecera, complementando la historia y examen físico del paciente.

Esta evaluación se realiza con un instrumento simple, no invasivo llamado dispositivo Doppler o HHD. Este dispositivo consta de una sonda que se coloca en la piel del paciente para detectar cambios en la velocidad del flujo sanguíneo como cursos a través de un vaso. En esta presentación revisaremos los principios detrás del funcionamiento del dispositivo HHD, seguido por una revisión de cómo utilizar este dispositivo para detectar pulsos, índice de presión braquial del tobillo de medida y localizar la insuficiencia venosa.

Antes de discutir los pasos de este examen, vamos a revisar brevemente los principios básicos detrás del funcionamiento del dispositivo HHD. Este instrumento funciona bajo el principio que relaciona la frecuencia de las ondas sonoras, que fue propuesta en 1842, hace casi un año y medio siglo por un físico austriaco Christian Doppler. El principio así fue llamado el efecto Doppler. ¿Cuál es el efecto Doppler? El ejemplo utilizado para explicar este fenómeno implica un observador y un objeto de emisores de sonido, como una ambulancia, que produce ondas de sonido a una frecuencia constante, denotado por el ft. Inicialmente, cuando la ambulancia se acerca, la frecuencia del sonido percibida por el observador, o franco, es mayor en comparación con ft. Y, cuando retrocede, fr cae por debajo de los pies. Esta diferencia entre la frecuencia de sonido percibido y frecuencia de sonido transmitida en un momento dado de tiempo es llamada el efecto Doppler o el Doppler shift. Por lo tanto, cuando la ambulancia se acerca al observador el cambio es positivo y cuando aleja es negativo.

El mismo principio se aplica al dispositivo de HHD onda continua. En este caso, la sonda contiene un elemento de transmisión que emite continuamente ondas de ultrasonido a una frecuencia constante, que luego reflejan fuera de las células sanguíneas y son detectadas por el elemento de recepción en la sonda. Así que aquí, un glóbulo es análogo a la ambulancia móvil y el elemento de recepción es análogo al observador. Así, el Doppler cambio de frecuencia experimentada por la recepción elemento depende de dos parámetros: la velocidad del flujo sanguíneo y el ángulo de la punta de prueba para el flujo de sangre.

El efecto de velocidad es evidente cuando uno piensa en el ejemplo de la ambulancia. Cuanto más rápido la ambulancia pasa por, mayor es el cambio en la frecuencia de sonido experimentado. El ángulo para el flujo de sangre es igualmente importante, porque si la sonda se coloca en un ángulo de 45° para el flujo de sangre, entonces el flujo es hacia el elemento receptor y por lo tanto, hay un desplazamiento Doppler positivo. Si la sonda fuera perpendicular, el flujo sería hacia la ni a con respecto a la sonda, por lo tanto que el cambio Doppler sería cero. Y si se coloca en un ángulo obtuso, entonces el flujo sería realmente de la sonda, que produciría un cambio Doppler negativo.

Normalmente, uno coloca la sonda en ángulo de 45° con la dirección del flujo de sangre en una arteria periférica y esto produce una forma de onda Doppler, que es trifásico en la naturaleza. Primer componente de esta onda ocurre en sístole y refleja el flujo sanguíneo rápido hacia la sonda, que genera una onda de alta frecuencia. En el final de la sístole y principio de la diástole, el flujo sanguíneo disminuye y cambia de dirección, dando por resultado una onda de frecuencia inferior, segundo en el lado negativo. Finalmente, el flujo delantero devuelve al final de la diástole, produciendo la tercera onda de baja frecuencia en el lado positivo antes de que el proceso se repite para el siguiente ciclo cardiaco.

Puesto que la forma de onda trifásico representa normal, desviación de él proporciona valiosas pistas de diagnóstico. Por ejemplo, una estenosis arterial parcial reduce progresivamente la amplitud de la onda distal y se produce pérdida de la revocación del flujo dando por resultado una forma de onda monofásica. Y una obstrucción completa sin flujo colateral conduce a la generación de ninguna señal.

Algunos de los dispositivos HHD están equipadas con una pantalla o una impresora que muestra estas formas de onda. Otros vienen con un procesador incorporado que convertir esta forma de onda en sonidos audibles y una onda trifásica en tal un dispositivo suena esto...

Ahora le mostraremos cómo utilizar el HHD para evaluar el flujo sanguíneo en arterias de la pierna. Debe realizarse esta prueba si los síntomas y factores de riesgo de su paciente son consistentes con la enfermedad arterial periférica o si tienen débil o ausencia de pulsos periféricos por palpación.

Antes de comenzar el examen con el paciente una bata y pedirles que acostarse sobre la mesa de examen en posición supina. Aquí le mostraremos cómo utilizar el dispositivo Doppler para evaluar la arteria dorsal del pedal, pero el mismo principio es aplicable para la evaluación de otras arterias de la pierna y el brazo así, incluyendo las arterias tibiales, poplíteas, femorales, cubitales, radial y braquiales posteriores.

Primero tratar de encontrar el pulso pedal dorsal palpando sólo lateralmente al tendón del extensor hallucis longus. Cuando haya encontrado el pulso, aplicar gel de ultrasonido en la piel sobre el área. A continuación, coloque la sonda sobre el gel en un ángulo de 45° a la piel hacia cefálica.

Lentamente mueva la sonda medialmente y lateralmente hasta escuchar la señal. Recuerde que un pequeño porcentaje de personas puede tener un dorsal congénitamente ausente arteria pedal. Tenga en cuenta el carácter de la onda sonora. Memoria, una onda arterial normal en la extremidad inferior es trifásico. Si el paciente necesita una reevaluación frecuente de sus pulsos, marque la ubicación donde se encuentra el pulso arterial con un marcador de la piel. Utilice el mismo enfoque para evaluar las arterias periféricas de ambas extremidades más bajas y registrar los resultados.

Ahora vamos a discutir cómo utilizar el dispositivo para medir el índice de presión braquial del tobillo o ABPI HHD. Puesto que el HHD es más sensible que la auscultación, permite más precisos de medición de presión sanguínea en las arterias distales. Y ABPI es nada más que la fracción de la presión arterial sistólica en las piernas para la presión arterial sistólica en los brazos. Es una manera de evaluar la perfusión distal.

Antes de esta prueba, tienen la mentira paciente supina y relajarse durante 10 minutos con sus extremidades superiores e inferiores en el nivel del corazón. Obtener un esfigmomanómetro conectado a un manguito de tamaño apropiado la presión arterial y coloque el brazalete en el brazo del paciente. Identificar el pulso braquial en la fosa antecubital palpando medialmente al tendón del bíceps. Aplique el gel en la piel sobre el pulso braquial y coloque la sonda en un ángulo de 45° a la piel hacia cefálica. Mueva la sonda hasta obtener la señal...

Ahora Mida la presión sistólica en la arteria braquial. Inflar el manguito hasta que desaparece la señal Doppler y luego continuar inflando para adicional 20 mmHg por encima de ese punto. Luego desinfle el manguito lentamente, observando las lecturas en el manómetro. La primera señal Doppler escuchada indica la presión sistólica en la arteria braquial. Registre esta lectura del manómetro y repita el procedimiento en el otro brazo.

Ahora utilizar el mismo enfoque para medir la presión sistólica en arteria pedal dorsal y tibial posterior de la arteria en cada pierna. Coloque el brazalete de tamaño apropiado la presión arterial en la extremidad más baja, justo proximal al tobillo. Aplique el gel en el dorso del pie, lateral al tendón extensor hallucis longus y utilizar la sonda para encontrar la arteria dorsal del pedal como se muestra anteriormente. Una vez encontrado el pulso, comience a inflar el brazalete hasta que la señal Doppler no puede ser ya. Desinfle el manguito lentamente y registrar la presión a la que vuelve a aparecer la señal Doppler. Luego, se mide la presión sistólica en la arteria tibial posterior en el mismo lado. Utilizando el mismo método, obtener mediciones de presión sistólica en el pedal dorsal y arterias tibiales posteriores de la otra pierna.

Calcular la ABPI para cada pierna por separado dividiendo la presión sistólica más alta del pedal dorsal o arteria tibial posterior en esa pierna por la más alta de las dos presiones sistólica de la arteria braquial. La gama normal generalmente aceptadas de ABPI es de 1 a 1.4. Valores inferiores a 1 indican la presencia de arteriopatía periférica, que varían en severidad dependiendo del valor real. En el otro extremo, si el valor excede 1.4, sugiere presencia de arterias no compresibles, calcificadas en esa pierna.

Por último, vamos a aprender a usar el dispositivo HHD para la evaluación de venas de las piernas mediante la realización de prueba de compresión para localización de reflujo valvular.

Antes de comenzar esta prueba, pida al paciente ponerse de pie y descansar la pierna a examinar con su peso cambiado de puesto en la otra pierna. Aplicar una cantidad generosa de gel y coloque la sonda sobre la arteria femoral, justo por debajo del ligamento inguinal. A continuación, mueva la sonda medialmente, mientras que apretando y soltando el músculo de la pantorrilla ipsilateral para generar flujo de audible a través del sistema venoso. Una vez que el dispositivo transmite esta señal claramente, la sonda está en las proximidades de la unión safeno. Ahora, mueva la sonda ligeramente medial y inferior a la ensambladura para evaluar la vena safena interna. Apriete y suelte el músculo de la pantorrilla y escuchar para el aumento normal del flujo. A aumento de flujo de duración de más de un segundo es anormal y representa flujo retrógrado a través de una válvula incompetente en la unión safeno.

Repita el mismo procedimiento para las pruebas de la vena safena en el muslo medial, 10 cm arriba de la rodilla y luego probar la vena poplítea situada posteriormente en la fosa poplítea. La interpretación de los resultados se describe en el manuscrito del texto asociado.

Sólo has visto video de Zeus en el examen vascular periférico usando un dispositivo Doppler de onda continua. Este video demuestra los principios detrás del dispositivo Doppler, mostró cómo realizar evaluación de cabecera del sistema vascular periférico usando este aparato sencillo, portátil y explica cómo interpretar los resultados obtenidos. ¡Como siempre, gracias por ver!

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