Summary
全体的な目標は、上大静脈の下側部分の右鎖骨上窩のビューを介してリアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテルを挿入するために臨床医を可能にすることである。このビューは、見当違いカテーテルの補正をガイド付き挿入し、超音波の前に血栓症の検出異なるカテーテル挿入部位に便利です。
Abstract
鎖骨上窩超音波ビューには、中心静脈カテーテル（CVC）を配置するのに便利です。内頚静脈（IJV）または鎖骨下静脈の静脈穿刺10-12センチの深さの10メガヘルツのプローブ頻度の新生児の腹部プリセットを使用して、マイクロ凸超音波プローブを用いて行われる。静脈へのガイドワイヤの挿入に続いて、プローブは、上大静脈（SVC）、右肺動脈と上行大動脈のビューを取得するために右鎖骨上窩にシフトしている。リアルタイム超音波ビューでは、ガイドワイヤおよびそのJ-先端が可視化され、下位SVCに前方に押さ。挿入深さは、中心静脈カテーテルを使用して、ガイドワイヤマークから読み出される。 CVCは、以下の皮膚および静脈拡張を挿入されている。鎖骨上窩ビューは右IJV CVC挿入に最適です。他の挿入部位が選択されている場合、右鎖骨上窩は、無菌のフィールド内にあるべきである。 IJVsのスキャン、brachiocephaliCの静脈やSVCは静脈穿刺の前に重要な血栓症を明らかにすることができます。置き忘れたCVCは、リアルタイムの超音波ガイド下のガイドワイヤ技術上の変化を補正することができる。診断肺超音波スキャンに関連して、この技術は、CVC先端位置と気胸の除外の確認のために胸部X線検査を置き換える可能性を有する。また、このビューは、非P波心臓リズムを有する患者において有利であるが、心臓内心電図（ECG）は、CVC先端位置の確認のために実現不可能であった。この方法の制限は、マイクロ凸プローブの利用可能性の欠如と訓練の必要性である。
Introduction
中心静脈カテーテル（CVC）先端位置は、見当違いのカテーテルは、その後の致命的な心膜タンポナーデ1でトラウマと内皮および血管壁の浸食につながる可能性があるので確認する必要があります。また、上部上大静脈（SVC）内CVCは、特に、癌患者において、血栓症を引き起こすことができる。同じことが逆の腕頭静脈または内頸静脈（IJV）2で見当違いのCVCにも当てはまります。
いくつかの方法は、より低いSVCにおけるCVC先端位置を確認するために確立されている。胸部X線検査は、CVC先端を視覚化し、気胸を除外するためにベッドサイドの方法として、伝統的に行われている。しかし、追加的に放射線とコストへの暴露に、気胸のための先端位置と感度のための胸部X線検査の精度は特に仰臥位3で患者のために、疑問視されてきた。コンピュータ断層撮影は、両方のCVC tの高精度かつ高感度であるIP位置や気胸、それぞれ。しかし、放射線へのコストと露出がCVC先端の確認の唯一の指示のためにこの方法を正当化しないでください。経食道心エコー（TEE）は、先端位置のために非常に正確ですが、TEEのための指標は、心臓の病理4の患者に限定されている。心臓内心電図（ECG）は、正確な方法であるが、P波心調律5に依存します。
胸骨傍と肋骨下、超音波ビューは、CVC先端位置を確認するために提案したが、成功は右心房にガイドワイヤーの深い挿入に依存した。否定結果が見当違いのカテーテル6,7を排除するものではない。右鎖骨上窩超音波ビューは、単に心不全における診断目的のために記載されている。パイロット研究では、このビューはまた、安全に右IJVの静脈穿刺およびその後のCVC名詞とCVCガイドワイヤの正確な位置決めのために使用することができることが実証されているリアルタイム8でacement。右鎖骨上窩超音波ビューがリニアプローブ8-10と比較した場合、小さなフットプリント、深いpentetrationと、まだ静脈穿刺のた めの十分な解像度という利点を有するmicroconvexプローブを用いて確立することができる。
提案された手順は、リアルタイムで無菌領域内の単一の超音波プローブを穿刺し、ガイドワイヤの前進を可視化するという利点を有する。 CVCの挿入長はその後修正されると、余分な操作や汚染源となる可能性が防止されていません。超音波装置が装備どこ気胸の除外のために肺の超音波に関連して、提案された手順は、CVC先端位置の確認と気胸の排除、放射線へのコストとリスクを削減し、すべての病院で患者の快適性を高めるための胸部X線検査を置き換える可能性を秘めているmicroconvex超音波プローブとのavaであるilable。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
注：以下のプロトコルは、当社の社内ガイドラインと私たちの部門の椅子によって承認標準作業手順に従う。同じプロトコルは、当社の治験審査委員会によって承認され、前報8に発表された研究に使用した。
1.前の超音波スキャン準備
- ベッドのオプションの上昇頭で仰臥位で患者を置きまたは患者が起きている場合は、快適さのためにストレッチャー。
- operator's位置や表示を見ることがoperator's頭部や体のねじれを防止するための穿刺部位に沿って超音波装置を配置します。超音波装置の電源を入れ、マイクロ凸超音波プローブを接続してください。
- 深部組織への浸透を可能にする事前設定を選択して、 例えば、8 MHz以下にプローブを設定する。超音波プローブの音響結合のために皮膚にアルコール消毒を使用してください。
CVC私の2超音波スキャンサイトと優れた大静脈nsertion
- 穿刺部位上のマイクロ凸の超音波プローブを配置します。
注：AB（正しさ）は、短軸像を-modeと平面穿刺技術から好ましい。最適な画像のゲイン、深さとフォーカス位置を調整します。 - 圧縮性をテストすると、穿刺部位での血栓を除外するように圧力をかけて静脈を確認してください。不確実性がある場合には、カラーフロードップラーを使用する。潜在的な血栓を検出するために、集中的に超音波プローブを移動します。
3.鎖骨上窩超音波見る
- 潜在的な血栓を検出するための内頸静脈と鎖骨下静脈の合流のビューを取得するために右鎖骨上窩に超音波プローブを配置します。ゲイン、深さと超音波機械のノブを使用してフォーカスを変更。
注：高エコー、血管壁と低エコー、血管内腔を区別するのに十分な高ゲイン設定。 SVCとrの完全なビューを持つように設定深さ（10-12センチ）IGHT肺動脈（RPA）。 RPAのレベルにフォーカスを設定。 - 腕頭静脈の合流のビューを取得するために超音波装置のノブを使って深さ（4-6 cm）を増やします。これは、上部上大静脈の先頭に対応することになる。上大静脈、隣接する上行大動脈と右肺動脈の完全な縦のビューを取得するために超音波プローブの深さ（10-12 CM）およびアンギュレーションを調整します。
注：プローブ周波数は、撮像の深さに応じて超音波機械によって調整される。 - 腕頭静脈や静脈血栓のために上大静脈を評価します。上大静脈の矢状視野を得るために、超音波プローブ90°時計回りに回します。下上大静脈の短軸背側で右肺動脈を観察します。さらに、右肺動脈の遠位肺静脈の短軸像を観察する。上大CAVを確認するために、オプションのドップラーを使用して、A。
4.超音波ガイド静脈穿刺
- 無菌ガウンと手袋でCVCキットとドレスを準備します。アルコールワイプで皮膚を消毒し、滅菌ドレープを適用します。無菌のカバーの中に超音波プローブを挿入します。超音波ガイド静脈穿刺は、非鎮静状態、ならびに麻酔下の患者において行うことができる。
注：非鎮静さ患者の場合、静脈穿刺の前に地元の浸潤麻酔を強くお勧めします。 - 穿孔される静脈の超音波ビューを取得します。右利きの事業者は、左手で右手に注射器に取り付けられた針と超音波プローブを使用しています。
- 超音波ガイド下穿刺を実行します。
注：平面の外と平面技術の両方に適しています。 - 静脈穿刺に続いて、針を通してガイドワイヤを挿入します。この時点で、静脈の長軸像は、静脈内にガイドワイヤを確認することができる。
5.超音波ガイドGuidewi振興再
- 右手に超音波プローブを切り替えます。深さを調節することにより、上大静脈のビューを取得し、超音波画像（ 図3Aおよび補足ビデオループ）の位置を当てる。
注：これは、超音波装置を滅菌カバーで操作された場合に補助する者、またはオペレータ自身が行わなければならない。超音波プローブのアンギュレーションは、首に対する小さな角度にする必要がある。 - 左手でガイドワイヤを進める。これは、それが困難なガイドワイヤ先端部を識別するために行いますので、上大静脈にすぎガイドワイヤを導入しないでください。右肺動脈（ 図3B）の上壁の進歩と交差点の間にガイドワイヤJ-先端を視覚化。
- 超音波ビームがJ-先端と右肺動脈と整列させることができない場合は、ランドマークとして上行大動脈を使用しています。の矢状ビューを得るために、超音波プローブ90°時計回りに回し上大静脈。このビューでは、短軸で観察右肺動脈へのガイドワイヤの位置を確認します。
挿入深さの6測定
- ガイドワイヤの挿入深さを測定するために中心静脈カテーテルを使用する。そのためには、CVCとガイドワイヤ20cmのマーキングを合わせ、静脈穿刺部位でのマーキングCMをお読みください。
注：ガイドワイヤが10、20センチメートルであり、J-先端が遠位管腔を離れることを示す位置にマークを取得しています。これらのマーキングは、メーカーによって異なってもよい。ガイドワイヤを移動しないように注意してください。
注：この時点から完全な配置、上の皮膚と静脈の拡張、ガイドワイヤ、吸引フラッシングと縫合糸の上CVCの挿入を含む標準病院プロトコルに従って。
7.肺超音波
- 周術期の設定では、患者における肺の超音波検査を行うCVC留置以下の気胸を除外。
注：この手順は、リヒテンシュタインら 11によって記載されている。 - 海岸記号のためのスライディング肺及びMモード用のBモードでビューを取得するために、両側前胸部のすべての4つの象限に超音波プローブを配置します。好ましくは線状超音波プローブを使用しています。肥満患者のために、高い浸透、 例えば、湾曲した配列またはマイクロ凸プローブを用いて超音波プローブを使用しています。
ガイドワイヤ上8.中心静脈カテーテルの変更
注：ガイドワイヤ上CVCの変更は、カテーテル関連血流感染症への単一の要因であると避けるべきである。 CVC挿入または制限された静脈アクセスに関連する機械的な合併症のリスクが高い患者では、ガイドワイヤ上CVCの変化は依然として12と考えることができる。
- 置き忘れ中心静脈カテーテルの場合（超音波ガイド先端位置法を使用していない）、前出を得る鎖骨ビューが正しい位置にガイドワイヤを前進させる。無菌条件下で、見当違いの中心静脈カテーテルの遠位管腔にガイドワイヤを導入。超音波ガイドとガイドワイヤ上CVCの変更は、非鎮静さ患者で同様に麻酔下の患者で動作します。
- 中心静脈カテーテルを引き戻す。 thesupraclavicular窩ビューからガイドワイヤを視覚化。
- 上大静脈内の正しい位置にガイドワイヤを進める。ガイドワイヤ上の新しい中心静脈カテーテルを導入する。
- この時点から、完全な手順、標準病院プロトコルに従って。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
以前に発表された研究では、胸部X線検査は、CVC留置8導かれた超音波以下のすべての患者で得られた。胸部X線写真上の竜骨との関係でCVC先端位置はすべて調査した患者の下位SVCにおけるCVCの正確な位置を確認した放射線科医によって分析した。全症例の90％でCVC先端が気管分岐部の35mmの距離の範囲内であった。 17パーセントではCVC先端部は、64％で竜骨の下のレベルで19％に及びで、上記した。 4％CVC先端は気管分岐下に超える55ミリメートル（ 図1-2）であった。
図1：超音波ガイドCVC先端の位置以下の胸部X線検査で測定されたmm単位の竜骨にCVC先端の距離この図は、Kim らから変更されている8。。胸部X線検査は、すべてpatienで正しい位置を確認したカリーナの35ミリメートルの距離内のすべてのヒントの90％を持つTS。
図2：仰臥位とexspirationにおける超音波ガイド下CVC先端の位置以下の代表的な胸部X線検査 CVC先端部（矢印）は、遠位上大静脈の投影である。
図3：（A）上大静脈の代表的な超音波画像（SVC）、右および左の腕頭静脈（RIV / LIV）大動脈（AoAsc）と右肺動脈（RPA）（B）の昇順代表的超音波ガイドワイヤ進歩。ガイドワイヤーのJ-先端がSVCの中間部において可視化される。 RPAは、遠距離場における低エコーのバンドとして見ることができる。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
この手順では、超音波ガイド静脈穿刺及び右supraclaviculare窩ビューを介してリアルタイムで中心静脈カテーテル先端位置の可視化を可能にする。肺の超音波スキャンとの組み合わせで、このアプローチは、カテーテル先端の位置と気胸の排除を確認するための胸部X線検査を置き換えることができる。
超音波訓練を受けた事業者が鎖骨上窩ビューが提供する超音波解剖学に精通し、正しく解剖学的ランドマークを識別することが重要です。また、最高の小さなプローブを用いて達成することができる非常に狭い角度にネックに対する超音波プローブの角形成を調整することが重要である。小さな調整はSVCの長軸の最適なビューを達成するために実行される必要がある。また、一方で超音波走査を行いながら、片手でガイドワイヤの前進、訓練を必要とする。いくつかの場合には不可能であるJ-先端とサジタルビューにプローブを回転させることによって解決することができ、右肺動脈に超音波ビームを整列させる。
リニアプローブ9と比較した場合に最良の結果は、それらの小さな接触面と高い浸透深度にフェーズドアレイ超音波プローブによって同様に微小凸レンズによって得られるとされる。湾曲した腹部超音波プローブも使用できるが、それらの大きな表面と本体の取り扱いが困難である。すべての超音波画像と同様に、ゲイン、深さ及びフォーカス位置等の設定は、最適な結果を達成するために修正されなければならない。
それは小児科の超音波プローブであるため、マイクロ凸プローブは、すべての病院で使用できない場合があります。超音波プリセットは、深部組織への浸透を可能にするはずである。その他の超音波プローブの種類は潜在的に実現可能であるが、結果は最適ではない可能性があります。現在、肥満患者におけるこのアプローチの実現可能性に関するデータは限られている。 8％で研究集団は、J-先端は右肺動脈の近くには見えませんでした。矢状ビューはより良い可視化8を可能にする場合は、我々はテストしていない。
心臓内心電図、経食道心エコー検査や他の経胸壁心エコービューは中心静脈カテーテル先端の確認のために提案されている。しかしながら、これらのアプローチには限界がある。心房細動と心房粗動の患者の発生率は増加している間心臓内心電図はP波心調律の患者に限定されている。これは、高感度、費用対効果の高い方法である5。いくつかのケースは、大動脈内中心静脈カテーテルのヒントと正の高P波と報告されている。さらに、p波の変更は、次にのみ胸部X線写真13によって確認することができる見当違いのカテーテルのための示唆的ではない。静脈穿刺ではなかった場合、また、胸部X線検査は、気胸を除外するために依然として必要である超音波を用いて実施。経食道心エコー検査は、心臓病を有し、心臓手術4を受けている患者において示されている。心エコー検査時には、中心静脈カテーテルの位置は、カテーテルが視覚化される場合にのみ補正することができ、正確な先端位置のために後退するのに十分な深さに挿入した。他の位置でのカテーテルは、滅菌条件下で、ガイドワイヤ上で変更することができる。
加えて、肺の超音波が気胸を除外するために行われた場合、右鎖骨上窩ビューを使用して、正しいCVC位置を確認するための胸部X線撮影は、冗長かもしれません。また、ガイドワイヤ上見当違いのCVCの超音波ガイド変更は、その後の胸部X線撮影することなく実現可能である。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al.
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
