Summary
O objectivo geral é permitir que os clínicos para inserir um cateter venoso central, sob a orientação do ultra-som em tempo real por meio da visão fossa supraclavicular direita da parte inferior da veia cava superior. Este ponto de vista é útil para os locais de inserção de cateter diferente, trombose detecção antes da inserção e ultra-som correção guiada de cateteres equivocada.
Abstract
A visão ultra-som fossa supraclavicular pode ser útil para a colocação de cateter venoso central (CVC). Punção venosa das veias jugulares internas (IJV) ou veias subclávia é realizado com uma sonda de ultra-som micro-convexo, usando uma predefinição abdominal neonatal com uma freqüência de sonda de 10 Mhz, a uma profundidade de 10-12 cm. Após a inserção do fio-guia na veia, a sonda é deslocada para a fossa supraclavicular direito de obter uma visão da veia cava superior (VCS), artéria pulmonar direita e aorta ascendente. Sob visão ultra-som em tempo real, o fio-guia e seu J-ponta é visualizado e empurrou para a frente para o SVC inferior. Profundidade de inserção é lido a partir das marcas de fio guia uso do cateter venoso central. CVC é então inserida na sequência de pele e dilatação venosa. A vista fossa supraclavicular é mais adequado para a direita inserção IJV CVC. Se outros locais de inserção são escolhidos a fossa supraclavicular direita deve estar dentro do campo estéril. Digitalização dos IJVs, brachiocephalic veias e SVC pode revelar trombose significativa antes de punção venosa. CVC extraviado pode ser corrigido com uma mudança sobre a técnica de fio guia sob a orientação do ultra-som em tempo real. Em conjunto com uma ecografia pulmão de diagnóstico, esta técnica tem um potencial para substituir radiografia de tórax para confirmação da CVC posição da ponta e da exclusão de pneumotórax. Além disso, este ponto de vista é uma vantagem em pacientes com um ritmo cardíaco não-p-ondas foram um eletrocardiograma intra-cardíaca (ECG) não é viável para confirmação CVC posição da ponta. As limitações do método são a falta de disponibilidade de uma sonda micro-convexa e a necessidade de formação.
Introduction
Central cateter venoso (CVC) a posição da ponta tem de ser confirmada desde cateteres extraviado pode levar ao trauma e à erosão do endotélio dos vasos e paredes com posterior tamponamento cardíaco potencialmente fatal 1. Além disso, a CVC na veia cava superior superior (SVC) pode provocar eventos trombóticos, especialmente em pacientes com câncer. O mesmo é verdadeiro para extraviado CVC na veia braquiocefálica oposto ou veia jugular interna (IJV) 2.
Vários métodos têm sido estabelecidos para confirmar CVC posição ponta no SVC inferior. A radiografia de tórax foi realizada tradicionalmente como um método de cabeceira para visualizar a ponta CVC e excluir pneumotórax. No entanto, além da exposição à radiação e os custos, a precisão da radiografia de tórax para a posição de ponta e sensibilidade para pneumotórax têm sido questionados, especificamente para o paciente em decúbito dorsal 3. A tomografia computadorizada é altamente precisos e sensíveis para ambos CVC tposição ip e pneumotórax, respectivamente. No entanto, os custos e exposição à radiação não justificam este método para a única indicação de confirmação ponta CVC. A ecocardiografia transesofágica (ETE) é altamente preciso para a posição de ponta, mas indicação para TEE é limitado a pacientes com patologia cardíaca 4. Eletrocardiografia Intra-cardíaca (ECG) é um método preciso, mas depende de um p-ondas ritmo cardíaco 5.
Vista ultra-som-esternal e subcostal foram sugeridas para verificar a posição de ponta CVC, mas o sucesso depende de profunda inserção do fio-guia para o átrio direito. Um resultado negativo não exclui cateteres extraviado 6,7. A vista supraclavicular direita fossa ultra-som tem sido descrito apenas para fins de diagnóstico em insuficiência cardíaca. Em um estudo piloto, temos demonstrado que esta visão também pode ser usado com segurança para punção venosa da veia jugular interna direita e posicionamento preciso do fio-guia CVC com subsequente CVC placement em tempo real 8. A vista supraclavicular direita fossa ultra-som pode ser estabelecida com uma sonda microconvexo que tem a vantagem de uma pequena pegada, pentetration profunda e, ainda uma resolução suficiente para punção venosa, quando comparado a uma sonda linear 8-10.
O processo proposto tem a vantagem de visualizar punção venosa e avanço de fio guia com uma sonda de ultra-sons único dentro do campo estéril em tempo real. CVC comprimento de inserção não tem de ser corrigido depois e manipulações extras e possíveis fontes de contaminação são impedidos. Em conjunto com o ultra-som do pulmão para a exclusão de um pneumotórax, o procedimento proposto tem potencial para substituir radiografia de tórax para CVC confirmação posição da ponta e da exclusão de pneumotórax, redução de custos e da exposição à radiação e aumentando o conforto do paciente em qualquer ambiente hospitalar onde uma máquina de ultra-som equipado com um ultra-som microconvexo sonda é available.
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Protocol
NOTA: O protocolo seguinte segue nossas diretrizes internas e os procedimentos de operação padrão aprovado pelo presidente do nosso departamento. O mesmo protocolo foi aprovado pelo nosso conselho de revisão institucional e foi usado para estudos publicados em um artigo anterior 8.
1. Pré-ultra-som Preparação de digitalização
- Colocar o paciente em decúbito dorsal com uma cabeça elevada opcional da cama ou maca para o conforto, se o paciente está acordado.
- Posicione o aparelho de ultra-som em uma linha com a posição operator's eo local da punção para evitar operator's cabeça ou no corpo de torção para ver o visor. Ligue a máquina de ultra-som e conectar a sonda de ultra-som micro-convexo.
- Escolha um pré-conjunto que permite a penetração profunda do tecido, por exemplo, definir sonda para 8 MHz ou inferior. Use desinfecção alcoólica na pele para acoplamento acústico da sonda de ultra-som.
2. Ecografia da CVC Insertion Site e Superior Vena Cava
- Coloque a sonda de ultra-som micro-convexo no local da punção.
NOTA: AB (retidão) -mode eixo curto e fora do plano técnica de punção é o preferido. Ajuste o ganho, profundidade e posição de foco para a melhor imagem. - Confirmar veia através da aplicação de pressão para testar a compressibilidade e para excluir trombo no local da punção. Use Doppler colorido se há uma incerteza. Mova sonda de ultra-som central para detectar potencial de trombos.
3. supraclaviculares Fossa Ultrasound Vista
- Coloque a sonda de ultra-som na fossa supraclavicular direito de obter uma visão da confluência da veia subclávia e veia jugular interna para detectar um trombo potencial. Alterar ganho, profundidade e focar utilizando botões da máquina de ultra-som.
NOTA: Ajuste de ganho alto o suficiente para diferenciar entre as paredes dos vasos hiperecoides e lúmen do vaso hipoecoicas. Set profundidade (10-12 cm) para ter uma visão completa do SVC e rartéria pulmonar ight (RPA). Definir o foco para o nível da RPA. - Aumentar a profundidade (4-6 cm), utilizando o botão da máquina de ultra-som para obter uma visão da confluência das veias inominadas. Isto também irá corresponder ao início da veia cava superior superior. Ajustar a profundidade (10-12 cm) e angulação da sonda de ultra-som para obter uma vista longitudinal completa da veia cava superior, adjacente aorta ascendente e da artéria pulmonar direita.
NOTA: freqüência de sonda será ajustado pela máquina de ultra-som dependendo da profundidade da imagem. - Avaliar as veias inominadas e veia cava superior por trombo. Ligue a sonda de ultra-som de 90 ° no sentido horário para obter uma visão sagital da veia cava superior. Observe a artéria pulmonar direita em suma dorsal eixo do menor veia cava superior. Além disso, observamos um eixo curto das veias pulmonares distais da artéria pulmonar direita. Use Doppler opcional para confirmar cav cava superiorum.
4. O acesso venoso Ultrasound Guiado
- Prepare kit CVC e vestido com avental e luvas estéreis. Desinfectar a pele com algodão embebido em álcool e aplicar campos estéreis. Insira sonda de ultra-som em uma cobertura estéril. O ultra-som guiada punção venosa pode ser realizado em não sedado, bem como em pacientes anestesiados.
NOTA: Para os pacientes não sedados uma anestesia local antes de infiltração punção venosa é altamente recomendado. - Obter uma visão ultra-som da veia a ser perfurado. Operadores destros usar a agulha acoplada a uma seringa na mão direita e a sonda de ultra-som na mão esquerda.
- Realize uma punção venosa, sob a orientação do ultra-som.
NOTA: de avião e em plano técnicas são ambos adequado. - Após punção venosa, insira o fio-guia através da agulha. Neste ponto, uma vista eixo longo da veia pode confirmar o guia de fio no interior da veia.
5. O ultra-som guiada Guidewire Avanço
- Alterne sonda de ultra-som para a mão direita. Obter uma visão da veia cava superior, ajustando profundidade e posição da imagem de ultra-som (Figura 3A e loop de vídeo suplementar) o foco.
NOTA: Isso tem que ser feito por uma pessoa que presta assistência ou pelo próprio operador, se a máquina de ultra-som é operado com uma tampa estéril. Angulação da sonda de ultra-som deve ser em um pequeno ângulo em relação ao pescoço. - Avançar o fio-guia com a mão esquerda. Não introduzir o fio-guia muito longe na veia cava superior, porque isso irá tornar mais difícil identificar a ponta fio-guia. Visualize o fio-guia J-ponta durante o avanço e de passagem da parede superior da artéria pulmonar direita (Figura 3B).
- Se o feixe de ultra-som não pode ser alinhada com a J-ponta e da artéria pulmonar direita, use a aorta ascendente, como um marco. Ligue a sonda de ultra-som de 90 ° no sentido horário para obter um corte sagital doveia cava superior. Com este ponto de vista, confirmar a posição fio-guia em relação à artéria pulmonar direita observada no eixo curto.
6. Medição da profundidade de inserção
- Usar o cateter venoso central para medir a profundidade de inserção do fio guia. A fim de fazer isso, alinhar os 20 centímetros marcações da CVC e do fio-guia e leia a marcação na unidade de punção venosa cm.
NOTA: O fio guia tem marcações 10, 20 cm, e na posição, indicando que o J-ponta deixa o lúmen distai. Estas marcações podem ser diferentes dependendo do fabricante. Tenha cuidado para não passar o fio-guia.
NOTA: A partir deste ponto, a colocação completo acordo com o protocolo padrão do hospital, incluindo a dilatação da pele e da veia, a inserção do CVC sobre fio-guia, aspiração e de descarga e sutura.
7. Lung Ultrasound
- No período perioperatório, realizar um exame de ultra-som de pulmão em que o pacienteexcluir pneumotórax após a colocação do CVC.
NOTA: Este procedimento foi descrito por Lichtenstein et al 11.. - Coloque a sonda de ultra-som em todos os quatro quadrantes do tórax anterior bilateralmente para obter vista em modo B para o pulmão de deslizamento e M-mode para o sinal da praia. De preferência use uma sonda de ultra-som linear. Para pacientes obesos, use uma sonda de ultra-som com maior penetração, por exemplo, array curvo ou micro-convexo sondas.
8. Cateter Venoso Central Mudança ao longo Guidewire
NOTA: CVC mudança ao longo do fio de guiamento é um único contribuinte para infecção corrente sanguínea relacionada com o cateter e deve ser evitada. Em pacientes com um alto risco de complicação mecânica relacionada a CVC inserção ou acesso venoso limitado, CVC mudança ao longo do fio-guia ainda pode ser considerado 12.
- No caso de um cateter venoso central extraviado (não usando o ultra-som guiada método posição da ponta), obter um supravista clavicular para avançar o fio-guia para a posição correta. Sob condições estéreis, apresentar um arame guia no lúmen distai do cateter venoso central deslocada. Mudança de um CVC ao longo de um fio-guia com orientação ultra-som funciona em pacientes não sedados, bem como em pacientes anestesiados.
- Puxe o cateter venoso central. Visualize o fio-guia de vista fossa thesupraclavicular.
- Avançar o fio-guia para a posição correta na veia cava superior. Introduzir o novo cateter venoso central sobre o fio-guia.
- Deste ponto em diante, o procedimento completo de acordo com o protocolo padrão do hospital.
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Representative Results
Em um estudo publicado anteriormente, radiografias de tórax foram obtidos em todos os pacientes após o ultra-som guiada colocação CVC 8. A posição da ponta da CVC em relação à carina em radiografias de tórax foi analisada por um radiologista que confirmou a posição correta da CVC no SVC inferior em todos os pacientes estudados. Em 90% dos casos CVC ponta foi no prazo de 35 mm de distância da carina. Em 17% a ponta CVC era superior, em 19% no nível de 64% e em baixo da carena. Em 4% a ponta CVC foi mais de 55 mm abaixo da carina (Figuras 1-2).
Figura 1:. Distância da CVC dica para carina em mm medidos em radiografias de tórax seguinte ultra-som guiada posicionamento CVC ponta Esta figura foi modificado de Kim et al 8.. A radiografia de tórax confirmou a posição correta em todos patienst com 90% de todas as dicas no prazo de 35 mm de distância da carina.
Figura 2:. Radiografia de tórax Representante seguinte guiada por ultra-som CVC posicionamento ponta na posição supina e exspiration A ponta CVC (seta) está na projeção do distal da veia cava superior.
Figura 3:. Imagem de ultra-som Representante da veia cava superior (VCS) (A), as veias direita e esquerda inominada (RIV / LIV), aorta ascendente (AoAsc) e da artéria pulmonar direita (APD) (B) guidewire guiada por ultra-som Representante avanço. J-ponta do fio-guia é visualizado na porção média do SVC. A APD pode ser visto como uma banda hipoecoico no campo distante.
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Discussion
Este procedimento permite a visualização de ultra-som guiada punção venosa e posição da ponta do cateter venoso central em tempo real, por meio da visão fossa supraclaviculare direita. Em combinação com uma ecografia de pulmão, esta abordagem poderia substituir radiografia de tórax para confirmação da posição da ponta do cateter e da exclusão de um pneumotórax.
É fundamental que os operadores de ultra-som treinados para se familiarizar com o sonoanatomia fornecida pela visão fossa supraclavicular e identificar corretamente os pontos anatômicos. Além disso, é crucial para ajustar a angulação da sonda de ultra-som com respeito ao gargalo de um ângulo muito estreito o que pode ser melhor alcançada com pequenas sondas. Pequenos ajustes precisam ser realizados para alcançar uma visão ideal do eixo longo do SVC. Além disso, o avanço do fio-guia com uma mão durante a realização da ecografia com o outro lado, requer a formação. Em alguns casos, não é possívelpara alinhar o feixe de ultra-som com o J-ponta e da artéria pulmonar direita que poderia ser resolvido ligando a sonda em uma visão sagital.
Os melhores resultados serão obtidos por micro-convexo e da mesma forma por sondas de ultra-som matriz faseada, devido às suas superfícies de contato de pequeno porte e de alta profundidade quando comparado com sondas lineares 9. Sondas de ultra-som abdominal curvas também podem ser usados, mas pode ser difícil de manusear devido à sua grande superfície e corpo. Como todas as imagens de ultra-som com, configurações como ganho, profundidade e posição do foco tem que ser modificado para alcançar os melhores resultados.
A sonda micro-convexo podem não estar disponíveis em todos os hospitais, uma vez que é uma sonda de ultra-som pediátrica. Presets de ultra-som deve permitir a penetração profunda do tecido. Outros tipos de sonda de ultra-som são potencialmente viável, mas os resultados podem não ser o ideal. Atualmente, não há dados limitados sobre a viabilidade desta abordagem em pacientes obesos. Em 8% dopopulação de estudo do J-ponta não era visível na proximidade da artéria pulmonar direita. No entanto, nós não testar se uma visão sagital permitiria uma melhor visualização 8.
ECG Intra-cardíacas, ecocardiografia transesofágica e outros pontos de vista ecocardiografia transtorácica foram sugeridos para a confirmação de uma ponta de cateter venoso central. No entanto, estas abordagens têm limitações. ECG Intra-cardíaco é restrito a pacientes com um ritmo cardíaco p-ondas, enquanto a incidência de pacientes com fibrilação atrial e flutter atrial está aumentando. É, um método eficaz em termos de custos extremamente sensível 5. Alguns casos foram relatados com intra-aórtico dicas cateter venoso central e alta p-onda positiva. Além disso, nenhuma mudança da onda p é sugestivo para um cateter equivocada que só pode então ser verificada por meio de radiografia de tórax 13. Além disso, uma radiografia de tórax, ainda é necessário para a exclusão de um pneumotórax se punção venosa não erarealizada com ultra-sons. O ecocardiograma transesofágico é indicado nos pacientes que têm uma patologia cardíaca e são submetidos à cirurgia cardíaca 4. No momento da ecocardiografia, a posição de um cateter venoso central apenas pode ser corrigida, se o cateter é visualizado, e foi inserida a uma profundidade suficiente para retrair para uma posição da ponta correcta. Cateteres em outras posições só pode ser alterada ao longo de um fio guia, em condições estéreis.
Usando a visão fossa supraclavicular direita, radiografia de tórax para confirmação da posição correta CVC pode ser redundante se, além de um ultrassom pulmonar é realizada para excluir um pneumotórax. Além disso, o ultra-som guiada mudança de um CVC equivocada sobre fio-guia é viável sem a radiografia de tórax posterior.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
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