Summary
전체적인 목표는 상대 정맥의 아래 부분의 오른쪽 쇄골 포사보기를 통해 실시간 초음파지도하에 중심 정맥 카테터를 삽입하는 의사 수 있도록하는 것입니다. 이 뷰는, 다른 카테터 삽입 사이트에 유용 잘못 카테터의 삽입 및 초음파 유도 보정하기 전에 감지 혈전증.
Abstract
쇄골 포사 초음파보기는 중심 정맥 카테터 (CVC) 배치를 위해 유용 할 수 있습니다. 내부 경정맥 (IJV) 또는 쇄골 정맥 천자 10-12 cm의 깊이에서 10 메가 헤르츠의 주파수를 갖는 프로브 신생아 복부 프리셋을 이용하여, 미세 볼록 초음파 프로브 행한다. 정맥에 가이드 와이어를 삽입 후, 프로브는 상대 정맥 (SVC), 오른쪽 폐동맥과 대동맥의 전망을 얻기 위해 오른쪽 쇄골 포사로 이동한다. 실시간 초음파보기에서는, 가이드 와이어 및 J-팁은 가시화되고 하부 SVC 앞으로 밀었다. 삽입 깊이는 중심 정맥 카테터를 사용하여 가이드 와이어 마크에서 읽습니다. CVC는 다음과 같은 피부와 정맥 팽창을 삽입됩니다. 쇄골 포사보기 바로 IJV CVC 삽입에 가장 적합합니다. 다른 삽입 사이트를 선택하는 경우 오른쪽 쇄골 상부 포사는 무균 영역 내에 있어야합니다. IJVs의 검색, brachiocephaliC 정맥 및 SVC는 정맥 천자 전에 중요한 혈전증을 표시 할 수 있습니다. 잘못됨의 CVC 실시간 초음파 안내하에 가이드 와이어 위에 기술 변화로 보정 될 수있다. 진단 폐 초음파 검사와 함께,이 기술은 CVC 팁 위치 및 기흉의 배제의 확인을 위해 흉부 방사선 사진을 대체 할 가능성이있다. 또한,이 뷰가 비 P 파 심장 리듬 환자에서 유리하다는 내 심장 심전도 (ECG)는 CVC 팁 위치 확인을 위해 가능하지 않다이었다. 이 방법의 한계는 마이크로 볼록 프로브의 가용성의 부족과 교육의 필요성이다.
Introduction
중심 정맥 카테터 (CVC) 끝 위치가 잘못 카테터 이후 잠재적으로 치명적인 심낭 압전 1 외상 및 내피 세포와 혈관 벽의 부식으로 이어질 수 있기 때문에 확인해야합니다. 또한, 상부 상대 정맥 (SVC)의 CVC 특히 암 환자에서 혈전증을 야기 할 수있다. 같은 반대 팔 머리 정맥 또는 경정맥 (IJV) 2 잘못 CVC 마찬가지입니다.
여러 가지 방법이 낮은 SVC의 CVC 팁 위치를 확인하기 위해 설립되었다. 가슴 방사선 사진은 CVC 팁을 시각화하고 기흉을 제외 할 머리맡 방법으로 전통적으로 수행되었습니다. 그러나, 추가로 방사선 및 비용에 노출, 끝 위치와 기흉 감도 흉부 방사선 사진의 정확성은 특히 앙와위 3의 환자에 대한 의문을 제기하고있다. 컴퓨터 단층 촬영은 모두 CVC의 t에 대한 매우 정확하고 민감IP 위치 및 기흉, 각각. 그러나, 방사선에 비용과 노출은 CVC 팁 확인의 유일한 표시에 대해이 방법을 정당화하지 않는다. 경식도 심 초음파 (TEE)의 끝 위치에 매우 정확하지만 TEE에 대한 표시는 심장 병리학 4 명으로 제한됩니다. 내 심장 심전도 (ECG)는 정확한 방법이지만 P 파 심장 리듬 (5)에 따라 달라집니다.
흉골 및 subcostal 초음파보기는 CVC 팁 위치를 확인하기 위해 제안하지만, 성공은 우심방에 가이드 와이어의 깊은 삽입에 의존했다. 부정적인 결과가 잘못 카테터 6,7 배제하지 않는다. 오른쪽 쇄골 포사 초음파보기 만 심부전의 진단 목적으로 기술되었다. 파일럿 연구에서, 우리는이보기도 안전하게 오른쪽 IJV의 정맥 천자 이후 CVC (PL)와 CVC의 가이드 와이어의 정확한 위치에 사용할 수 있다는 것을 증명하고있다실시간 8 acement. 우측 쇄골 포사 초음파보기는 리니어 프로브 8-10에 비해 작은 크기, 깊이 및 pentetration 아직 정맥 천자에 대한 충분한 해상도의 이점을 갖는다 microconvex 프로브로 설정 될 수있다.
제안 된 절차를 실시간으로 무균 영역 내의 하나의 초음파 프로브를 천자와 가이드 와이어 발전을 가시화 이점을 갖는다. 의 CVC 삽입 길이는 나중에 수정 될 및 추가 조작 및 오염의 가능성 소스를 방지하지 않습니다. 초음파 기계 장착 여기서 기흉 배제 폐 초음파와 결합하여, 제안 된 절차 CVC 선단 위치 확인 및 기흉 배제 방사선 비용과 노출을 감소시키고 모든 병원 환경에서 환자의 편안함을 증가 흉부 방사선 사진을 교체 할 가능성이있다 microconvex의 초음파 프로브는 AVA입니다ilable.
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Protocol
참고 : 다음 프로토콜은 우리의 내부 지침과 우리의 학과장의 승인을 표준 작업 절차를 따른다. 같은 프로토콜은 우리의이 연구는 임상 시험 심사위원회의 승인을 받았다 및 이전 종이 (8)에 발표 된 연구에 사용되었다.
1. 전 초음파 검사 준비
- 침대의 선택 상승의 머리를 앙와위에서 환자를 놓거나 환자가 깨어 있으면 편안함을 들것.
- operator's 위치와 표시를 볼 수 operator's 바디 나 헤드의 비틀림을 방지하기 위해 구멍 사이트와 라인에서 초음파 기계를 배치합니다. 초음파 기계의 전원을 켜고 마이크로 볼록 초음파 프로브를 연결합니다.
- 깊은 조직 침투, 8 메가 헤르츠 이하에 예를 들어, 설정 프로브를 할 수있는 사전 설정을 선택합니다. 초음파 프로브의 음향 커플 링 피부에 알코올 소독을 사용합니다.
CVC I 2. 초음파 검사nsertion 사이트 및 우수한 대정맥
- 천자 사이트에서 마이크로 볼록 초음파 프로브를 놓습니다.
참고 : AB (정당성) 단축보기를 -mode 비행기 천자 기술에서 바람직하다. 이득, 깊이를 조정하고 최적의 이미지에 초점 위치. - 압력 압축률을 테스트하고 천자 부위에 혈전을 제외을 적용하여 정맥을 확인합니다. 불확실성이 있다면 컬러 도플러 유동을 사용한다. 잠재적 인 혈전을 감지하는 중앙 초음파 프로브를 이동합니다.
3. 쇄골 포사 초음파보기
- 잠재적 인 혈전을 감지 할 수있는 경정맥과 쇄골 하 정맥의 합류의 전망을 얻기 위해 오른쪽 쇄골 포사의 초음파 프로브를 놓습니다. 이득, 깊이를 변경하고 초음파 기계의 손잡이를 사용하여 초점을 맞 춥니 다.
참고 : 에코의 용기 벽과 저 에코 혈관 내강을 구별 할 정도로 높은 설정 이득. 세트 깊이 (10-12 cm) 만 SVC 및 R의 전체보기를하는광명 폐동맥 (RPA). RPA의 수준에 포커스를 설정합니다. - 완두 정맥의 합류의 전망을 얻기 위해 초음파 기계의 손잡이를 사용하여 깊이 (4-6cm)을 길게한다. 이는 또한 상부 상대 정맥의 시작에 해당 할 것이다. 상대 정맥, 인접한 상행 대동맥과 오른쪽 폐동맥의 전체 길이보기를 얻기 위해 초음파 프로브의 깊이 (10-12 CM) 및 각 형성을 조절합니다.
참고 : 프로브 주파수는 영상의 깊이에 따라 초음파 기계에 의해 조정됩니다. - 완두 정맥과 정맥 혈전의 상대 정맥을 평가합니다. 상대 정맥의 시상 뷰를 얻기 위해 초음파 프로브 90 ° 시계 방향으로 돌립니다. 낮은 상대 정맥의 단축 지느러미의 오른쪽 폐 동맥을 관찰한다. 또한, 오른쪽 폐 동맥의 말초 폐 혈관의 단축보기를 관찰합니다. 위대 CAV를 확인하는 옵션 도플러를 사용하여.
4. 초음파 유도 정맥 천자
- 멸균 가운과 장갑 CVC 키트와 드레스를 준비합니다. 알코올 잎사귀 피부를 소독 및 멸균 커튼을 적용합니다. 멸균 커버에 초음파 프로브를 삽입합니다. 초음파 안내 정맥 천자가 진정제 비뿐만 아니라 환자를 마취로 수행 될 수있다.
참고 : 정맥 천자 전에 지역 침윤 마취가 좋습니다 아닌 진정 환자. - 정맥 초음파 뷰를 확보하는 구멍합니다. 오른 손잡이 연산자는 오른쪽 손에 주사기와 왼쪽 손에 초음파 프로브에 부착 된 바늘을 사용합니다.
- 초음파지도하에 정맥 천자를 수행합니다.
참고 : 비행기에서 비행기의 기술은 모두 적합합니다. - 정맥 천자에 따라, 바늘을 통해 가이드 와이어를 삽입합니다. 이 시점에서, 정맥의 장축 뷰 정맥 내에 가이드 와이어를 확인할 수있다.
5. 초음파 유도 Guidewi발전 재
- 오른쪽에 초음파 프로브를 전환합니다. 깊이를 조절하여 상대 정맥의 전망을 확보하고 초음파 영상 (그림 3a 및 보충 비디오 루프)의 위치에 초점을 맞 춥니 다.
주 :이 초음파 시스템은 멸균 커버 조작되면 자신 보조 사용자에 의해 또는 오퍼레이터에 의해 수행되어야한다. 초음파 프로브의 각 형성이 목에 관련된 작은 각도로 할 필요가있다. - 왼손으로 가이드 와이어를 진행합니다. 이 어려운 가이드 와이어의 끝 부분을 식별 할 수 있도록하기 때문에 상대 정맥으로 너무 멀리 가이드 와이어를 소개하지 마십시오. 오른쪽 폐 동맥 (그림 3B)의 상부 벽의 발전과 교차하는 동안 가이드 와이어 J-팁을 시각화.
- 초음파 빔이 J-팁과 우측 폐동맥으로 정렬 될 수없는 경우, 랜드 마크로 대동맥을 사용한다. 90 °, 시상의보기를 얻기 위해 시계 방향으로 초음파 프로브를 돌려상대 정맥. 이보기와 짧은 축에서 관찰 오른쪽 폐 동맥 가이드 와이어의 위치를 확인합니다.
삽입 깊이 6. 측정
- 가이드 와이어의 삽입 깊이를 측정하는 중심 정맥 카테터를 사용한다. 이를 위해, CVC와 가이드 와이어의 20cm 표시를 맞추고 정맥 천자 사이트 마킹 cm를 읽었다.
참고 : 가이드 와이어 (10), 20cm에와 J-끝이 말초 루멘 나뭇잎을 나타내는 위치에 표시가 있습니다. 이러한 표시는 제조업체에 따라 상이 할 수있다. 가이드 와이어를 이동하지 않도록주의하십시오.
참고 : 피부와 정맥, 가이드 와이어, 흡입 및 세척 및 봉합을 통해 CVC의 삽입 팽창을 포함하여 표준 병원 프로토콜에 따라, 전체 배치에이 시점에서.
7. 폐 초음파
- 수술 설정에서의 환자에서 폐 초음파 검사를 수행CVC 배치 다음 기흉을 제외 할 수 있습니다.
주 :.이 절차는 텐 등 (11)에 의해 설명되었다. - 해변 가입을위한 슬라이딩 폐 및 M-모드 B 모드에서보기를 얻기 위해 양측 전방 가슴의 네 사분면에 초음파 프로브를 놓습니다. 바람직하게는 선형 초음파 프로브를 사용합니다. 비만 환자의 경우, 높은 침투, 예를 들어, 곡선 배열 또는 마이크로 볼록 프로브 초음파 프로브를 사용합니다.
8. 중심 정맥 카테터를 통해 변화를 유도 선
참고 : 가이드 와이어를 통해 CVC 변화가 카테터 관련 혈류 감염에 하나의 기여를 피해야한다. CVC 삽입 정맥 또는 제한된 액세스와 관련된 기계적 합병증의 위험이 높은 환자에서 가이드 와이어 위에 CVC 변화는 여전히 12를 고려할 수있다.
- 잘못됨 중심 정맥 카테터 (초음파 유도 선단 위치 방법을 사용하지 않는) 경우에는, 상기 문헌을 수득쇄골보기 올바른 위치로 가이드 와이어를 진행합니다. 멸균 조건 하에서, 잘못됨 중심 정맥 카테터의 원위 가이드 와이어 루멘 내로 도입. 초음파 안내와 가이드 와이어를 통해 CVC의 변경이 아닌 진정 환자뿐만 아니라 마취 된 환자에서 작동합니다.
- 중심 정맥 카테터를 다시 잡아 당깁니다. thesupraclavicular 포사보기에서 가이드 와이어를 시각화.
- 상대 정맥의 올바른 위치로 가이드 와이어를 진행합니다. 가이드 와이어를 통해 새로운 중심 정맥 카테터를 소개합니다.
- 표준 병원 프로토콜에 따라, 전체 과정이 시점에서.
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Representative Results
이전에 출판 된 연구에서, 단순 흉부 촬영은 CVC 배치 (8) 유도 초음파 다음 모든 환자에서 얻었다. 단순 흉부 촬영에서 카리나 관련 CVC 팁 위치는 모든 조사 환자에서 낮은 SVC의 CVC의 정확한 위치를 확인 방사선에 의해 분석 하였다. 모든 경우의 90 %에서 CVC 팁은 카리나의 35mm로 이동할 수있는 거리에 있었다. 17 %에서, CVC 팁의 수준 및 용골 아래에 64 %에서 19 %로, 전술이었다. 4 %에서 CVC 팁은 카리나 아래보다 55mm (그림 1-2)이었다.
그림 1 :.. 초음파 유도 CVC 팁 위치에 따라 단순 흉부 촬영에서 측정 mm의 카리나에 CVC 팁의 거리가이 수치는 Kim 등 8에서 수정되었습니다. 가슴 방사선 사진은 모든 patien에서 정확한 위치를 확인카리나의 35mm 거리 내의 모든 팁의 90 %와 TS.
그림 2 :. 앙와위 및 exspiration에서 초음파 유도 CVC 팁 위치 다음 대표 흉부 방사선 사진 CVC 팁 (화살표) 원위 상대 정맥의 투사이다.
그림 3 :. (A) 상대 정맥의 대표 초음파 영상 (SVC), 좌우 무명 정맥 (RIV / LIV), 대동맥 (AoAsc)과 오른쪽 폐 동맥 (RPA) (B)를 오름차순 대표 초음파 유도 가이드 와이어 발전. 가이드 와이어의 J-팁은 SVC의 중간 부분에 보여집니다. RPA는 파 필드에서 저 에코 밴드로 볼 수있다.
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Discussion
이 절차는 초음파 유도 정맥 천자 오른쪽 supraclaviculare 포사보기를 통해 실시간으로 중심 정맥 카테터 팁 위치의 시각화 수 있습니다. 폐 초음파 검사와 함께,이 방법은 카테터 팁 위치와 기흉의 배제의 확인을 위해 흉부 방사선 사진을 대체 할 수있다.
초음파 교육을받은 사업자가 쇄골 포사보기가 제공하는 초음파 해부학에 익숙해 올바르게 해부학 적 구조를 파악하는 것이 중요하다. 또한, 가장 작은 프로브로 달성 될 수있는 매우 좁은 각도로 목에 대해 초음파 프로브의 각 형성을 조절하는 것이 중요하다. 작은 조정은 SVC의 장축의 최적의 뷰를 달성하기 위해 수행 될 필요가있다. 또한, 초음파가 다른 손으로 수행하면서 스캔 한 손으로 가이드 와이어로 전진, 트레이닝을 필요로한다. 일부 경우에, 불가능J-팁과 시상보기에 프로브를 설정하여 해결할 수있는 권리 폐동맥와 초음파 빔을 정렬합니다.
최상의 결과를 선형 프로브 구에 비해 그들의 작은 접촉 표면과 높은 침투 깊이로 위상 배열 초음파 프로브에 의한 유사 마이크로 볼록하여 얻을 수 있습니다. 곡선 복부 초음파 프로브가 사용될 수도 있지만, 크기 때문에 신체의 표면과 취급이 어려울 수있다. 모든 초음파 영상과 마찬가지로, 이득, 깊이와 같은 포커스 위치 설정은 최적의 결과를 달성하도록 수정되어야한다.
이 소아 초음파 프로브 때문에 마이크로 볼록 프로브는 모든 병원에서 사용하지 못할 수 있습니다. 초음파 프리셋 깊은 조직 침투를 허용해야합니다. 다른 초음파 프로브 유형은 잠재적으로 가능하지만 결과는 최적이 아닐 수도 있습니다. 현재, 비만 환자에서이 방법의 타당성에 대한 자료는 제한적이다. 의 8 %에서연구 대상은 J-팁은 오른쪽 폐동맥의 근접에 표시하지 않았다. 시상 뷰가 더 나은 시각화 (8)을 허용하는 경우, 우리는 테스트하지 않았다.
내 심장 ECG, 경식도 심 초음파 및 기타 흉부 심 초음파 전망은 중심 정맥 카테터 팁의 확인을 위해 제안되었다. 그러나 이러한 접근은 제한이 있습니다. 심방 세동 및 심방 조동 환자의 발생 빈도가 증가하는 동안 내 심장의 ECG는 P 파 심장 리듬 환자로 제한됩니다. 이는 고감도, 비용 효율적인 방법 5이다. 어떤 경우는 대동맥 내 중심 정맥 카테터 팁과 긍정적 높은 P 파에보고되었다. 또한, P 파의 변화가 만 흉부 방사선 사진 (13)에 의해 검증 될 수있는 잘못된 카테터에 대한 암시하지 않습니다. 정맥 천자가 아니었다면 또한, 흉부 방사선 사진은 기흉의 제외를 여전히 필요하다초음파 수행. 경식도 심 초음파 검사는 심장의 병리를 가지고 심장 수술 (4)를 겪고있다 환자에 표시됩니다. 심장 초음파 검사시에, 중심 정맥 카테터의 위치는 카테터가 가시화되는 경우에만 정정 될 수 있고, 정확한 위치에 대한 팁 후퇴 깊이만큼 삽입 하였다. 다른 위치에 카테터은 멸균 조건 하에서 가이드 와이어를 통해 변경 될 수있다.
뿐만 아니라 폐 초음파 기흉을 제외 할을 수행하는 경우 오른쪽 쇄골 포사 뷰를 사용하여 올바른 CVC 위치의 확인을 위해 흉부 방사선 촬영은 중복 될 수 있습니다. 또한, 가이드 와이어를 통해 잘못된 CVC의 초음파 유도 변화는 이후의 흉부 방사선 촬영없이 가능하다.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
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