Summary
המטרה הכללית היא לאפשר לרופאים להכניס צנתר ורידים מרכזי בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת, באמצעות התצוגה הפוסות supraclavicular תקין של חלק התחתון של הווריד הנבוב מעולה. השקפה זו היא שימושית עבור אתרי החדרת קטטר שונה, פקקת זיהוי לפני התיקון מודרך ההכנסה ואולטרסאונד של צנתרים איבדו.
Abstract
צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular יכול להיות שימושי עבור מיקום מרכזי צנתר ורידים (CVC). Venipuncture של ורידי הצוואר הפנימיים (IJV) או ורידי subclavian מתבצע עם בדיקה אולטרסאונד מיקרו קמור, באמצעות מראש בטן של ילוד עם תדירות בדיקה של 10 Mhz בעומק של 10-12 סנטימטר. בעקבות החדרת guidewire לווריד, הבדיקה מוסטת להפוסות supraclavicular הזכות לקבל תצוגה של קאווה מעולה הנבוב (SVC), עורק ריאה ימני ואב עורקים עולים. תחת מבט אולטרסאונד בזמן אמת, guidewire וJ-קצהו היא דמיינו ודחפו קדימה כדי SVC נמוך יותר. עומק החדרה נקרא מסימני guidewire באמצעות צנתר ורידים מרכזי. CVC לאחר מכן הוכנס העור הבא והתרחבות ורידים. התצוגה הפוסות supraclavicular היא מתאימה ביותר להכנסת IJV CVC תקין. אם אתרים אחרים החדרה נבחרים הפוסות supraclavicular תקין צריכים להיות בתוך שדה סטרילי. סריקה של IJVs, brachiocephaliורידי ג וSVC יכולים לחשוף פקקת משמעותי לפני venipuncture. ניתן לתקן CVCs איבד עם שינוי לאורך טכניקת guidewire בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. בשיתוף עם סריקת אולטרסאונד ריאות אבחון, טכניקה זו יש פוטנציאל להחליף צילום חזה לאישור מיקום קצה CVC והדרה של חזה אוויר. יתר על כן, תפיסה זו היא יתרון בחולים עם קצב לב שאינו p-גל היה electrocardiography פנים-לב (ECG) הוא לא ריאלי עבור אישור עמדת קצה CVC. מגבלותיה של השיטה הן חוסר זמינות של בדיקה מיקרו-קמור ואת הצורך בהכשרה.
Introduction
עמדת קצה צנתר ורידים (CVC) מרכזית צריכה להיות אישרה מאז צנתרים שלא במקומה יכולים להוביל לטראומה ולשחיקה בקירות האנדותל וכלי עם טמפונדה קרום הלב הקטלנית הבאה 1. יתר על כן, הון סיכון בווריד הנבוב העליון מעולה (SVC) יכול לעורר אירועים טרומבוטיים, במיוחד בחולי סרטן. הדבר נכון גם עבור CVC במקומה בוריד brachiocephalic הפוך או וריד הצוואר פנימי (IJV) 2.
כמה שיטות הוקמו כדי לאשר את מיקום קצה CVC בSVC נמוך יותר. צילום חזה שבוצע באופן מסורתי כשיטת מיטה כדי להמחיש את קצה CVC ולהוציא pneumothorax. עם זאת, בנוסף לחשיפה לקרינה ועלויות, את הדיוק של צילום חזה לעמדת קצה ורגישות לpneumothorax נחקר, במיוחד עבור המטופל במצב שכיבה 3. טומוגרפיה מחשב היא מאוד מדויקת ורגישה לשניהם לא CVCעמדת ip וpneumothorax, בהתאמה. עם זאת, העלויות וחשיפה לקרינה אינן מצדיקים שיטה זו לאינדיקציה היחידה של אישור קצה CVC. אקו דרך הוושט (TEE) הוא מדויק ביותר עבור מיקום קצה, אבל אינדיקציה לTEE מוגבלת לחולים עם הפתולוגיה לב 4. electrocardiography Intra-לב (ECG) הוא שיטה מדויקת אבל תלוי בp-גל קצב לב 5.
צפה באולטרסאונד ליד עצם וsubcostal הוצע כדי לאמת את מיקום קצה CVC, אבל הצלחה תלויה בהכנסה עמוקה של guidewire לעלייה הימנית. תוצאה שלילית אינה שוללת צנתרים שלא במקומה 6,7. צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular תקין תואר אך ורק למטרות אבחון באי ספיקת לב. במחקר פיילוט, יש לנו הפגנו שהשקפה זו יכולה לשמש גם בבטחה לvenipuncture של IJV הנכון ומיקום מדויק של guidewire CVC עם שלאחר מכן CVC placement בזמן אמת 8. צפה באולטרסאונד הפוסות supraclavicular הנכון יכול להיות שהוקם עם בדיקה microconvex שיש את היתרון של טביעת רגל קטנה, pentetration העמוק ו, עדיין רזולוציה מספיקה לvenipuncture בהשוואה לבדיקה ליניארי 8-10.
יש ההליך המוצע היתרון לדמיין venipuncture וקידום guidewire עם בדיקה אולטרסאונד בודדת בתוך השדה סטרילי בזמן אמת. אורך הכנסת CVCs לא חייב להיות מתוקן לאחר מכן ומניפולציות נוספות ומקורות פוטנציאליים לזיהום מנועים. בשיתוף עם אולטרסאונד ריאות להדרה של חזה אוויר, יש לו את ההליך המוצע הפוטנציאל להחליף צילום חזה לאישור CVC עמדת קצה והדרה של חזה אוויר, הפחתת עלויות וחשיפה לקרינה והגדלת נוחות מטופל בכל סביבת בית חולים שבו מכונה אולטרסאונד מצוידת עם אולטרסאונד microconvex בדיקה היא AVAilable.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הערה: הפרוטוקול הבא כדלקמן ההנחיות הפנימיות שלנו ונהלי פעולה סטנדרטיים שאושרו על ידי ראש המחלקה שלנו. אותו הפרוטוקול אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי שלנו ושמש למחקרים שפורסמו בעיתון קודם 8.
1. טרום אולטרסאונד סריקת הכנה
- הנח את המטופל במצב שכיבה עם ראש מוגבה אופציונאלי של מיטה או אלונקה לנוחות אם החולה הוא ער.
- מקם את המכונה אולטרסאונד בקנה אחד עם עמדת operator's והאתר לנקב כדי למנוע פיתול הראש או גוף operator's כדי לראות את התצוגה. הפעל את המכונה אולטרסאונד ולחבר את הבדיקה אולטרסאונד מיקרו-קמור.
- בחר שנקבע מראש, המאפשר חדירה לרקמות עמוקות, למשל בדיקה שנקבעה, עד 8 מגה-הרץ או נמוך יותר. השתמש חיטוי אלכוהולי על עור לצימוד אקוסטי של הבדיקה אולטרסאונד.
2. אולטראסאונד סריקה שלי CVCאתר nsertion וSuperior וריד נבוב
- הנח את הבדיקה אולטרסאונד מיקרו-קמור באתר לנקב.
הערה: AB (צדקה) -mode תצוגת ציר קצרה ומתוך טכניקה לנקב מטוס הוא מועדפת. התאם רווח, עומק ולהתמקד עמדה לתמונה אופטימלית. - לאשר וריד על ידי הפעלת לחץ לבדיקת הדחיסה ולהוציא פקיק באתר לנקב. השתמש בזרימת צבע דופלר אם קיימת אי ודאות. הזז בדיקה אולטרסאונד המרכזי כדי לזהות פקיק הפוטנציאלי.
3. Supraclavicular פוסה אולטראסאונד צפה
- הנח את הבדיקה אולטרסאונד בהפוסות supraclavicular הזכות לקבל תצוגה של המפגש של וריד הווריד וsubclavian הצוואר הפנימי כדי לזהות פקיק פוטנציאלי. שינוי רווח, עומק ולהתמקד באמצעות ידיות של המכונה אולטרסאונד.
הערה: רווח הגדר גבוה מספיק כדי להבחין בין דפנות כלי hyperechoic ולומן כלי hypoechoic. עומק Set (10-12 סנטימטר) יש תצוגה מלאה של SVC וrעורק ריאה ight (RPA). הגדר את הפוקוס לרמה של RPA. - להגדיל את העומק (4-6 סנטימטר) באמצעות הכפתור של המכונה אולטרסאונד כדי לקבל מבט של המפגש של ורידי brachiocephalic. זה יהיה גם מתאים לתחילת הווריד הנבוב מעולה העליון. התאם עומק (10-12 סנטימטר) וזוות של הבדיקה אולטרסאונד כדי לקבל מבט אורך מלא של קאווה מעולה הנבוב, האאורטה עולה סמוכה ועורק ריאה ימני.
הערה: תדירות בדיקה תותאם על ידי אולטרסאונד, תלוי בעומק של הדמיה. - להעריך את ורידי brachiocephalic ווריד הנבוב מעולה לפקיק תוך ורידי. הפעל הבדיקה אולטרסאונד 90 ° עם כיוון השעון כדי להשיג מבט sagittal של הווריד הנבוב מעולה. שים לב לעורק הריאה הימני בגב ציר קצר של הווריד הנבוב התחתון מעולה. בנוסף, להתבונן תצוגת ציר קצרה של ורידי הריאה הדיסטלי של עורק הריאה הימני. השתמש דופלר האופציונלי כדי לאשר CAV הנבוב מעולה.
4. venipuncture אולטראסאונד מודרך
- הכן ערכת CVC ושמלה עם שמלה וכפפות סטריליות. לחטא את העור עם מגבוני אלכוהול ולהחיל סדינים מעוקרים. הכנס בדיקה אולטרסאונד לכיסוי סטרילי. venipuncture המודרך אולטראסאונד ניתן לבצע ב- מסומם שאינו כמו גם בחולים בהרדמה.
הערה: לחולים-מסומם שאינם הרדמה מקומית לפני חדירת venipuncture מומלצת מאוד. - להשיג מבט אולטרסאונד של הווריד שנקב. מפעילים בידיים הנכונים להשתמש במחט מחוברת למזרק ביד ימין ובדיקת אולטרסאונד ביד השמאל.
- בצע venipuncture בהנחיית אולטרסאונד.
הערה: מתוך מטוס ומטוס בטכניקות שניהם מתאימות. - בעקבות venipuncture, הכנס את guidewire דרך המחט. בשלב זה, תצוגת ציר זמן של הווריד יכולה לאשר guidewire בתוך הווריד.
5. Guidewi אולטראסאונד מודרךמחדש קידום
- לעבור בדיקה אולטרסאונד כדי יד ימין. לקבל מבט של הווריד הנבוב מעולה על ידי התאמת עומק ולהתמקד מיקום של תמונת אולטרסאונד (איור 3 א ווידאו לולאה משלימה).
הערה: זה צריך להיעשות על ידי אדם סיוע או על ידי המפעיל עצמו אם מכשיר אולטרסאונד מופעל עם כיסוי סטרילי. זוות של הבדיקה אולטרסאונד צריך להיות בזווית קטנה ביחס לצוואר. - לקדם את guidewire ביד השמאל. אל תציג את guidewire מדי לתוך הווריד הנבוב מעולה, כי זה יקשה לזהות את קצה guidewire. דמיין את guidewire J-הקצה בקידום ומעבר של הקיר העליון של עורק הריאה הימני (איור 3).
- אם קרן אולטרסאונד לא יכולה להיות מתואמת עם J-הקצה ועורק הריאה הימני, השתמש באב העורקים עולים כנקודת ציון. הפעל הבדיקה אולטרסאונד 90 ° כיוון השעון כדי להשיג מבט sagittal שלוריד נבוב מעולה. עם דעה זו, לאשר את עמדת guidewire ביחס לעורק הריאה הימני נצפה בציר הקצר.
6. מדידה של עומק החדרה
- השתמש בצנתר הוורידים המרכזי למדוד את עומק ההחדרה של guidewire. כדי לעשות זאת, ליישר 20 סנטימטרים הסימונים של CVC וguidewire ולקרוא סנטימטר סימון באתר venipuncture.
הערה: יש guidewire סימונים בגיל 10, 20 סנטימטרים ובעמדה המצביעה על כך J-טיפ משאיר את לומן דיסטלי. סימונים אלה עשויים להיות שונים בהתאם ליצרן. היזהר שלא להעביר את guidewire.
הערה: מנקודה זו ואילך, מיקום מושלם על פי פרוטוקול בית חולים סטנדרטי, כוללים התרחבות של עור ווריד, החדרה של CVC על guidewire, שאיפה ושטיפה ותפר.
7. ריאות אולטראסאונד
- בהגדרה סביב הניתוח, לבצע בדיקת אולטרסאונד ריאה בחולהלהוציא pneumothorax הבא מיקום CVC.
הערה: הליך זה שתואר על ידי et al ליכטנשטיין 11.. - הנח את הבדיקה אולטרסאונד בכל ארבעת הרביעים של החזה הקדמי דו-צדדי כדי להשיג נוף בB-mode לריאות הזזה וM-mode לחוף ים סימן. רצוי להתייחס לבדיקת אולטרסאונד ליניארי. לחולים שמנים, השתמש בדיקה אולטרסאונד עם חדירה גבוהה יותר, למשל, מערך מעוקל או בדיקות מיקרו-קמור.
8. מרכזי ורידי צנתר השינוי לאורך guidewire
הערה: שינוי CVC על guidewire הוא תורם יחיד לזיהום זרם דם הקשורים לקטטר ויש להימנע. בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים מכאניים הקשורים להכנסת CVC או גישה מוגבלת ורידים, שינוי CVC על guidewire עדיין יכול להיחשב 12.
- במקרה של קטטר במקומה מרכזי ורידים (לא בשיטת עמדת קצה אולטרסאונד המודרך), להשיג לעילתצוגת clavicular לקדם guidewire למיקום הנכון. בתנאים סטריליים, להציג guidewire לתוך הלום הדיסטלי של צנתר הוורידים המרכזי שלא במקומה. שינוי של CVC על guidewire עם הדרכת אולטרסאונד עובד בחולים-מסומם שאינם כמו גם בחולים בהרדמה.
- למשוך בחזרה את צנתר הוורידים המרכזי. דמיין את guidewire מתצוגה הפוסות thesupraclavicular.
- לקדם את guidewire למיקום הנכון בווריד הנבוב מעולה. להציג את צנתר הוורידים המרכזי החדש על guidewire.
- מנקודה זו ואילך, הליך מלא זה על פי פרוטוקול בית חולים סטנדרטי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במחקר שפורסם בעבר, לצילומי רנטגן של חזה התקבלו בכל החולים הבאים אולטרסאונד מונחה מיקום CVC 8. עמדת קצה CVC ביחס לקרינה על צילומי חזה נותחה על ידי רדיולוג שאישר את העמדה נכונה של הון סיכון בSVC הנמוך בכל החולים נחקרו. ב -90% מכל מקרי קצה CVC היה בתוך 35 מ"מ מרחק של קארינה. ב -17% טיפ CVC היה לעיל, ב -19% ברמה של 64% ובהמשך קארינה. ב 4% טיפ CVC היה יותר מ 55 מ"מ מתחת קארינה (איורים 1-2).
איור 1:. מרחק של קצה CVC לקארינה במ"מ נמדד בצילום החזה הבא מיצוב קצה CVC אולטרסאונד מודרך נתון זה שונה מet al קים 8.. צילום החזה אישר מיקום נכון בכל patients עם 90% מכל הטיפים תוך 35 מ"מ מרחק של קארינה.
איור 2:. צילום חזה הנציג הבא מיצוב קצה CVC-מודרך אולטרסאונד במצב שכיבה וexspiration קצה CVC (החץ) הוא בהקרנה של הווריד הנבוב מעולה דיסטלי.
איור 3: תמונת אולטרסאונד נציג של הווריד הנבוב מעולה (SVC) (א), ימין ושמאל ורידי innominate (RIV / LIV), guidewire אולטרסאונד מונחה נציג עולה אב העורקים (AoAsc) ועורק ריאה ימני (RPA) (B). קידום. J-קצה חוט המדריך דמיין בחלק באמצע של SVC. RPA ניתן לראות כלהקת hypoechoic בשדה הרחוק.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הליך זה מאפשר להדמיה של venipuncture אולטרסאונד מודרך ועמדת קצה צנתר ורידים מרכזית בזמן אמת, באמצעות התצוגה הפוסות supraclaviculare תקין. בשילוב עם סריקת אולטרסאונד ריאות, גישה זו יכולה להחליף צילום חזה לאישור של עמדת קצה צנתר והדרה של חזה אוויר.
זה קריטי עבור מפעילי אולטרסאונד אומנו להכיר את האנטומיה אולטרסאונד הניתנת על ידי המבט הפוסות supraclavicular ולזהות בצורה נכונה את ציוני דרך אנטומי. יתר על כן, חשוב להתאים את זוות של הבדיקה אולטרסאונד ביחס לצוואר לזווית צרה מאוד אשר יכול להיות מושגת הטובה ביותר עם בדיקות קטנות. קצת התאמות צריכה להתבצע כדי להשיג תצוגה אופטימלית של ציר SVC הארוך. יתר על כן, קידום של guidewire ביד אחת בעת ביצוע הבדיקה אולטרסאונד ביד השנייה, דורש אימון. במקרים מסוימים, זה לא אפשריכדי ליישר את קרן אולטרסאונד עם J-הקצה ועורק הריאה הימני שיכולים להיפתר על ידי סיבוב הבדיקה לתצוגת sagittal.
התוצאות הטובות ביותר תושג על ידי מיקרו-קמור ובאופן דומה על ידי בדיקות אולטרסאונד מערך המופע בשל פני השטח שלהם הקטנים מגע ועומק חדירה גבוהה בהשוואה לבדיקות ליניארי 9. גם בדיקות אולטרסאונד בטן מעוקלות ניתן להשתמש אך עשויה להיות קשה להתמודד בגלל הפנים הגדול שלהם והגוף. כמו בכל תמונת אולטרסאונד, הגדרות כמו רווח, עומק ומצב מיקוד צריכה להיות שונה כדי להשיג תוצאות אופטימליות.
בדיקה מיקרו-קמור עשויה שלא להיות זמינה בכל בית חולים שכן הוא בדיקה אולטרסאונד ילדים. הגדרות קבועות מראש אולטראסאונד צריכים לאפשר חדירה לרקמות עמוקות. סוגים אחרים הבדיקה אולטרסאונד פוטנציאליים אפשריים אבל התוצאות עלולות להיות לא אופטימליות. נכון לעכשיו, יש נתונים מוגבלים על היתכנותה של גישה זו בחולים שמנים. ב -8% מאוכלוסיית מחקר J-הקצה לא היה גלויה בקרבתו של עורק הריאה הימני. עם זאת, אנו לא לבדוק אם תצוגת sagittal תאפשר הדמיה טובה יותר 8.
Intra-לב א.ק.ג., אקו דרך הוושט ונופי אקו transthoracic אחרים כבר הציעו לאישור של קצה צנתר ורידים מרכזי. עם זאת, יש לי גישות אלה מגבלות. ECG Intra-לב מוגבל לחולים עם קצב לב p-גל ואילו השכיחות של חולים עם פרפור פרוזדורים ורפרוף פרוזדורים הולכת וגדל. זוהי שיטה 5 רגישה מאוד, חסכונית. חלק מהמקרים כבר דיווחו עם טיפים פנים-אב העורקים מרכזיים צנתר הוורידים וp-גל גבוה חיובי. יתר על כן, לא חלו שינוי של p-הגל הוא רמיזות לקטטר במקומה אשר לאחר מכן ניתן לאמת רק מצילום חזה 13. יתר על כן, צילום חזה הוא עדיין הכרחי להדרה של pneumothorax אם venipuncture לא היההופיע עם אולטרסאונד. אקו דרך הוושט מצויינים באותם חולים שיש להם פתולוגיה לב ועוברים ניתוח לב 4. בעת הבדיקה אקו, את עמדתו של צנתר ורידים מרכזי יכולה רק להיות מתוקנת אם הצנתר דמיין, והוכנסה עמוק מספיק כדי לחזור לעמדת קצה נכונה. צנתרים בתפקידים אחרים ניתן לשנות רק על guidewire בתנאים סטריליים.
באמצעות התצוגה הפוסות supraclavicular תקין, צילום חזה לאישור מיקום CVC הנכון עשוי להיות מיותר אם בנוסף אולטרסאונד ריאות מתבצע להוציא pneumothorax. יתר על כן, שינוי אולטרסאונד מודרך CVC במקומה מעל guidewire אפשרי ללא צילום חזה שלאחר מכן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Skin disinfectant | Ecolab | 2686556 | Skinsept G |
| 8C-RS microconvex probe | GE Healthcare | 8C-RS | Any ultrasound machine equipped with a microconvex ultrasound probe should be suitable for this method. |
| Logiq e ultrasound machine | GE Healthcare | Logiq e | |
| CVC kit | Teleflex Medical | OW-15802-E | 8 Fr. 2 Lumen Blue-Flex tip catheter |
| Sterile gloves | Protexix | 2D72NT70X | LatexMicro |
| Sterile gown | Medline | OP9512CE | OPS Advanced |
| Sterile ultrasound probe cover | CIVCO | 610-637 | CIV-Fle Transducer Cover; sterile 8.9 x 91.5 cm |
| Suture | Ethicon | EH7723 | Ethibond |
| 12L-RS linear ultrasound probe | GE Healthcare | any linear ultrasound probe is suitable for lung ultrasound |
References
- Troianos, C. A., et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. 114 (1), 46-72 (2012).
- Cavanna, L., et al. Ultrasound-guided central venous catheterization in cancer patients improves the success rate of cannulation and reduces mechanical complications: a prospective observational study of 1,978 consecutive catheterizations. World J Surg Oncol. 8 (91), (2010).
- Wirsing, M., Schummer, C., Neumann, R., Steenbeck, J., Schmidt, P., Schummer, W. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position. Chest. 134 (3), 527-533 (2008).
- Ender, J., Erdoes, G., Krohmer, E., Olthoff, D., Mukherjee, C. Transesophageal echocardiography for verification of the position of the electrocardiographically-placed central venous catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 23 (4), 457-461 (2009).
- Pittiruti, M., et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. J Vasc Access. 13 (3), 357-365 (2012).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 163 (1), 155-161 (2010).
- Matsushima, K., Frankel, H. L. Detection of central venous catheter insertion-related complication using bedside ultrasound: the CVC sono. J Trauma. 70 (6), 1561-1563 (2011).
- Kim, S. C., et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: A observational pilot study. Eur J Anaesthesiol. , (2013).
- Lanspa, M. J., Fair, J., Hirshberg, E. L., Grissom, C. K., Brown, S. M. Ultrasound-guided Subclavian Vein Cannulation Using a Micro-Convex Ultrasound Probe. Ann Am Thorac Soc. 11 (4), 583-586 (2014).
- Weber, S. U., Kim, S. C. The right supraclavicular ultrasound view for real-time ultrasound-guided definite placement of a central venous catheter with a microconvex transducer. Eur J Anaesthesiol. 31 (3), 173-174 (2014).
- Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 33 (6), 1231-1238 (2005).
- Garnacho-Montero, J., et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study. Intensive Care Med. 34 (12), 2185-2193 (2008).
- Schummer, W., et al. Intra-atrial ECG is not a reliable method for positioning left internal jugular vein catheters. Br J Anaesth. 91 (4), 481-486 (2003).
