Summary
כל דקות סופרת בטיפול שבץ חריף. מדריך זה מראה איך להקים אלגוריתם צוות שבץ ולשפר את ביצועיו עם אימון סימולציה קבוע. עקרונות ניהול משאבי Crew (CRM) להקל על זרימת עבודה ישר, לצמצם את הזמן הדרוש מדלת מחט ולהגדיל את שביעות רצון העובדים.
Abstract
זמן הוא גורם קריטי כאשר הטיפול בחולה שבץ חריף. המטרה הסופית היא להחזיר את זרימת הדם אל המוח איסכמי. זו יכולה להיות מושגת על ידי אחד thrombolysis עם מפעיל רקמות plasminogen רקומביננטי (rt-PA), הטיפול הסטנדרטי עבור חולי שבץ המציגים בתוך השעות הראשונות מהופעת תסמינים ללא התוויות נגד, או על ידי גישת endovascular, אם לחסימת כלי מוח הפרוקסימלי היא זוהה. ככל היעילות של שני הטיפולים יורדת לאורך זמן, כל רגע נשמר לאורך הדרך תשפר את התוצאה של המטופל.
במצב קריטי זה דורש עבודה יסודית ותקשורת מדויקת עם החולה, בני מש' ועמיתים לעבודה ממקצועות שונים לרכוש את כל המידע הרלוונטי ולהגיע להחלטה הנכונה תוך מעקב אחר המטופל בקפידה. זהו מצב איכות גבוהה. בסביבה באיכות גבוהה שאינם רופאיםים כגון תעופה, ניהול משאבי Crew (CRM) משמש כדי לשפר את הבטיחות ויעילות צוות.
מדריך זה מראה איך אלגוריתם S troke T EAM, אשר ניתן להעברה להגדרות אחרות בבית חולים, הוקם ואיך הדרכות סימולציה רגילות המבוססות בוצעו. זה דורש נחישות וסיבולת לשמור הדרכות סימולציה שגוזל זמן על בסיס קבוע במשך הזמן. עם זאת, השיפור כתוצאה של רוח צוות פעמי מדלת המחט מעולות ייהנה הן בחולים וסביבת העבודה בכל חולים.
יוקם צוות שבץ ייעודי של 7 אנשים אשר הודיעו 24/7 על ידי שיחה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר ולהפעיל אלגוריתם מחייב שלוקח כ 20 דקות ', הוקם. כדי להכשיר את כולם מעורבים בזהאלגוריתם, אימון צוות מבוסס סימולציה לכל חברי S troke T EAM החדשים נולד וערך במרווחים של חודש. זה הוביל לירידה רלוונטית ומתמשכת של זמן מדלת המחט הממוצע ל -25 דקות, והגביר את תחושת מוכנות שבץ במיוחד רופאים ואחיות זוטרים.
Introduction
יעילותה של thrombolysis עם מפעיל רקמות plasminogen רקומביננטי (rt-PA) עבור שבץ איסכמי חריף מאוד תלוי זמן פוחת עם זמן אפילו בחלון הזמן הטיפולי של 4.5 שעות 1. באותו הוכח לטיפול בשבץ endovascular 2. Recanalization המכאני הנוסף לאחר thrombolysis הוכח כאפקטיבי ביותר בשיפור תוצאות בחולים עם שבץ מוחי קשה בשל ספיגת כלי גדולה (LVO) 3. טיפול חדש זה מוסיף למורכבות ו interdisciplinarity של טיפול בשבץ אקוטי מאז טיפולי endovascular דורשים neurointerventionalist, רופא מרדים או neurointensivist ובמקרים רבים אפילו חריף ואילך הפניה של המטופל למרכז מיוחד.
לכן, מושגים נדרשים כדי למזער את זמן הטיפול בלי לשים בטיחות מטופלת בסיכון. מאז טיפול בשבץ אקוטי מועבר על ידי צוותות רבים-תחומיים, אלגור סטנדרטיתithm והכשרה מבוססת סימולציה של כישורים טכניים nontechnical להיראות גישה פשוטה. בהקשר זה, לא רק "זמן הוא מוח", אלא גם "צוות הוא מוח", מאז דקות יקרות ומידע בטיחות רלוונטית יכולים ללכת לאיבוד על ידי תקשורת יעילה בין חברי צוות. במצבים באיכות גבוהה nonmedical כגון תעופה, מושג שנקרא ניהול משאבי Crew (CRM) הוכיח להיות מאוד יעיל 4.
חלק גדול של שגיאות חמורות אינו בשל חוסר מיומנות ידע או טכני, אלא גירעונות תקשורת, אינטראקציה וקבלת החלטות. CRM מדגיש את החשיבות של "מיומנויות nontechnical" והגדיר אותם כמשאבים קוגניטיביים, חברתיים ואישיים המשלימים כישורים טכניים. ששת התחומים המהותיים המרכיבים תקשורת ברורה, עבודת צוות, מצב מודעות, קבלת החלטות, מנהיגות בניהול מתח 5.
תפיסה זו יש already יושמה בהצלחה באמצעי החייאה קרדיו מקצועי 6. אלגוריתם מחייב, השכלה בסיסית ב- CRM עבור כל חברי צוות שבץ אימונים מבוססי סימולציה קבוע עבור כל המצטרפים החדשים דרכי הצעת צוות באיכות הגבוהה שבץ כדי לשפר את טיפול שבץ חריף.
אוקם צוות שבץ ייעודי של 7 אנשים אשר הודיעו על ידי שיחה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר ויש משימות מדויקות בתוך אלגוריתם שבץ מוגדר הוקם כדי לטפל בחולים בתוך חלון הזמן הטיפולי. אלו הן 7 חברי צוות חובה כי נקראים כל אזעקת שבץ:
1 תושב בנוירולוגיה מיחידת שבץ (SU)
תושב 1 בנוירולוגיה מהמחלקה חירום (ED)
1 אחות מן ED
טכנאי מעבדה 1
1 תושב מתמחה neuroradiology
טכנאי הרדיולוגיה 1
מומחה 1 בנוירולוגיה (נוירולוג בכיר של יחידת שבץ)
יום חמישיהים, אימון צוות שבץ מבוסס סימולציה נהגה, אשר מתבצע במרווחים של חודש עבור כל חברי צוות השבץ החדשים וכתוצאת רענון צוות קבוע. האימונים מבוססי סימולצית המשלוחים הערכים CRM ומדגישים את החשיבות של מיומנויות nontechnical ב צוות multiprofessional תחומי. כדי לפקח על ההשפעות של התערבות צוות שבץ זה מורכב של האלגוריתם ואת האימונים הסדירים, פעמי מדלת המחט, סיבוכים הקשורים thrombolysis, שביעות רצון צוות ובטיחות נתפסה בחדר מיון (ER) נרשמים ברציפות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. הודעה מוקדמת של ED
- אחרי שאחות ED שומעת אזעקה, עבור אל מסך המחשב באופן מיידי.
- בדוק את המידע הנ"ל החולה נכנס דרך הפלטפורמה המקוונת (למשל, IVENA eHealth) 7. מצא כי המערכת מכריזה מטופל גבר בן שנת 66 עם את האבחון הראשוני של שבץ בתוך חלון הזמן (שבץ <6 שעות) עם זמן הגעה המשוער.
- טרום להודיע לתושב SU באמצעות שיחת טלפון.
- ככל תושב SU שומע את צלצול הטלפון הנייד, יש תושב SU לקחת את שיחת הטלפון. יש תושב SU ללכת לחדר המיון בעת ההגעה המשוערת.
חולה 2. מגיע ED
- תביא את החולה לחדר המיון באמצעות חובשים. יש חובשים להיכנס ED עם המטופל על אלונקה דו"ח לאחות שבץ ותושב SU.
- תושב SU: בצע בדיקה ראשונית ראשונה כולל FAST-Test 8 (F: בצניחת פנים, ת: חולשה בזרוע, S: קשיים בדיבור, T: הזמן המדויק של הופעת התסמינים או זמן נראה לאחרונה גם). שאל את המטופל או החובשים על צריכת תרופות לדילול דם. גלו על המאפיינים והאבולוציה של הסימפטומים, כדי לשלול מחק שבץ ברור מאוד או חולי המציגים מעבר לחלון הזמן הטיפולי או התוויות נגד גלוי thrombolysis. אם החולה או הפרמדיקים לא יכול לענות על השאלות האלה, קרובות קשר אם הוא זמין.
הערה: הבדיקה הראשונית עולה כי החולה הוא מועמד thrombolysis. - אחות ED: גורם התראת צוות השבץ על ידי שיחה קולקטיבית חיוג מהיר, אשר מודיעה לכל החברים זמניים של צוות השבץ באמצעות הטלפונים הניידים המוסדיים שלהם. הזן את נתוני הביטוח של המטופל למערכת המידע של בתי החולים ולבצע הליך הרישום. בדוק אם החולה טופל בבית החולים לפני ולהדפיס את מכתב השחרור העדכנית laערכי boratory מן המידע של בתי חולים האלקטרוניים ולתת אותם תושב SU.
- האם כל חברי הצוות שבץ לענות לטלפונים שלהם לשמוע הודעה קולית אוטומטית אומר "שבץ בתוך חלון זמן". האם כל חברי הצוות שבץ מיד ללכת למקומות עבודתם כפי שהוגדר על ידי אלגוריתם: תושב ED, תושב SU נפגשים נוירולוג בכיר במחלקה לרפואה דחופה, טכנאי מעבדה הולך למעבדה, תושב רדיולוגיה נפגשים טכנאי כבר סורק CT.
3. ראפיד דם דגימת בדיקה קלינית
- תושב ED: קבל גישה תוך ורידים ולבצע דיגום דם, בין אם באמצעות מתאם הגישה ורידית או עם צינורית פרפר עבור INR פרמטרי קרישה (זמן פרותרומבין ב יחס מנורמל בינלאומי), זמן פרותרומבין מופעל (aptt) וזמן תרומבין (TT (3 מ"ל), פלזמה ציטראט), המטולוגיה (1.6 מ"ל, פלזמה EDTA), והכימיה קליני (7.5 מ"ל, ליתיום heparinateפלזמה) 9.
- תושב SU: ליידע את המטופל כי הוא נבדק החשד באירוע מוחי חריף. קח היסטוריה קצרה כולל השאלות על הופעת תסמינים, התפתחות סימפטום, מוגבלויות לפני, צריכת תרופות נוכחיות (במיוחד מדללי דם), אלרגיות קודמות מצבים רפואיים. שאל אם החולה צפה בחינות radiologic מוקדמות עם חומר ניגוד. כאשר החולה לא יכול לענות על השאלות האלה, לשאול את הקרובים כאשר הדבר אפשרי.
- בצע בדיקה נוירולוגית ממוקדת על בסיס סולם שבץ NIH (NIHSS) 10. הדרכות חינם של NIHSS זמינות בכמה שפות 11.
- נוירולוג בכיר: לבחון את המקרה של המטופל להחליט על שיטת ההדמיה המתאימה למטופל בהתאם מהתסמינים המוכרים ואת חלון הזמן. מעדיף לשקול טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בחולים עם תסמיני שבץ חד משמעיים התפרצות שבץ בבירור בתוךחלון הזמן הטיפולי בגלל מהירות וגישה נוחה. מעדיף לשקול הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לחולים מעבר לחלון הזמן הטיפולי או עם הופעה ידועה של תסמיני שבץ או חולים עם תמונה קלינית לא טיפוסית.
- סמן את דגימות הדם כמו "חיוני" עם כובעי קידוד ורודים ולהביא אותן למעבדה. שמור צנטריפוגות אחד עבור דגימות צוות השבץ. הניתוח המלא כי מבוצע על מנתח המוסטאסיס אוטומטי, מערכת המטולוגיה אוטומטי, מנתח אוטומטי בדיקות כימיות דורש 15-20 דקות.
- להביא את המטופל לסורק CT. החולה עדיין שוכב על אלונקה באמבולנס והוא מלווה החובשים, התושבים מן ED, קל SU, ואת נוירולוג בכיר מן SU.
- כבר סורק CT, לענות על תושב המתמחה neuroradiology לבין טכנאי הרדיולוגיה.
4. גולגולתי CT סריקה וטיפול אקוטי
- אחות ED: מגיעים סורק CT ולהביא יחד אלונקה עם ערכת thrombolysis (המכיל injectabilia מודעה 10 מ"ג rt-PA + אקווה, תרופות ללחץ דם מתאים ליישום תוך ורידי (IV) [למשל, urapidile.], IV אנטי הקאות תרופות [למשל, ש להשתמש], הרגעת IV [למשל, lorazepam], 10 מ"ל מזרקים 0.9% פתרון NaCl כדי לשטוף את גישת הוורידים), ניטור ציוד חמצן נייד.
- טכנאי הרנטגן: ביצוע CT גולגולתי (להוציא דימום תוך-גולגולתי) ו אנגיוגרפיה CT (למסך עבור LVO). שבץ-CT כולל CT unenhanced עם עובי פרוס של 5 מ"מ ו אנגיוגרפיה CT מוח המתאר באספקת עורקי צוואר רחם תוך גולגולתי.
- Neuroradiologist: ישירות לעיין CT גולגולתי. CT Unenhanced חייב לכלול hemor תוך גולגולתיrhage ואת גידול תוך גולגולתי. לקבלת thrombectomy המכאני, אנגיוגרפיה CT חייבת להוכיח חסימת כלי הפרוקסימלי, ואת הליבה אוטם על unenhanced CT לא צריכה להיות גדולה יותר מאשר ציון CT מוקדם תכנית שבץ אלברטה (היבטים) 12 5.
- נוירולוג בכיר: קול ההחלטה לטפל בחולה עם IV rt-PA.
- אם החולה יכול לשלול את הצריכה מהימנה של מדללי דם ובעיות מוקדמות עם המוסטאסיס, לא מחכה פרמטרי קרישה ולנהל את בולוס rt-PA לפני רכישת אנגיוגרפיה CT.
- במקרה של חולה אפאזיים או טיפול נוגד קרישה פומי פעיל, מחכים ערכי מעבדה (15-20 דקות) ולבצע את אנגיוגרפיה CT הראשון.
- ED אחות: הכן את המינון המתאים עבור בולוס rt-PA ולקרוא עמיתי ED להכין את 90% הנותרים של מנת עירוי באמצעות משאבה מעל 1 hr. rt-PA ניתנת במינון של 0.9 מ"ג / ק"ג משקל גוף. יש שולחן עם מינונים מתאימים לכל boמשקולות dy בין 40 ק"ג ו> 100 ק"ג בצעדים בדידים של 5 ק"ג מוכן למנוע טעויות חישוב. חולים במשקל 100 ק"ג ויותר צריכים לקבל את מינון כולל של 90 מ"ג.
- תושב SU: נהל לבולוס של rt-PA (10% של המינון הכולל) לווריד מעל 1 דקות ישירות על השולחן CT.
- צוות הקו: מעבירים את החולה לאלונקה ED.
הערה: החובשים לעזוב את המקום. - טכנאי מעבדה: התקשר תושב SU ולחשוף את הפרמטרים קרישה כגון יחס מנורמל הבינלאומי (INR), טרומבוציטים, טרומבין זמן (TT) וזמן פרותרומבין מופעל (aptt).
- Neuroradiologist והנוירולוג בכיר של SU: בדיקת אנגיוגרפיה CT עבור LVO. אם LVO קיים, ישירות להודיע neuroradiologist, ואת מחלקת הרדמה של התערבות מתוכננת.
- צוות הקו: מעבירים את החולה בחזרה לחדר המיון או ישירות אל הסוויטה אנגיוגרפיה במקרה של LVO.
- נהל הנותרים 90%RT-הרש"פ ED או בסוויטה אנגיוגרפיה. צג לחץ דם, קצב לב, רווית חמצן ותפקוד נוירולוגים על NIHSS כל 15 דקות לטיפול בלחץ דם גבוה באופן חמור עם תרופות IV (למשל, urapidil) לערך יעד מתחת 185/90 מ"מ כספי.
- תושב SU: עבור למחשב ולבדוק את הפרמטרים מעבדה הנותרים במערכת המידע של בתי החולים.
5. הדרכת צוות השבץ מבוסס סימולציה
- מאמני צוות השבץ (2): הזמינו את כל חברי הסגל החדשים כי הם מעורבים בטיפול בחולי שבץ חריפים אל אימון קבוצת השבץ, אשר מוצע פעם בחודש.
- לפני האימון מתחיל, להכין את הבובות בשליטה מרחוק. חבר אותו לצג אמיתי, למלא אותו עם דם מלאכותי (תה אדום ללא סוכר למשל). מניחים את גמד על אלונקה עם סטיית ראש שמאלה עמדה plegic של זרועו ורגלו הימניות.
6. קורס תיאורטי
- לשבת קבוצה של 4-10 אנשי צוות וסטודנטים לרפואה סביב שולחן. מזמין את כולם מציגים את עצמם, לתאר את הרקע המקצועי שלהם ולשתף ניסיונם טיפול בשבץ, כמו גם את הציפיות לקראת האימון.
- צוות שבץ מאמן 1: תן מצגת בעל פה הנתמכת על ידי שקופיות המחשה, אשר מכסה את תסמיני שבץ התכופים ביותר הגילוי שלהן על ידי ציון 8 FAST, את העקרונות הבסיסיים של פתופיזיולוגיה שבץ לאופני הטיפול הנוכחיים (thrombolysis IV ו thrombectomy endovascular) וכן כמו אלגוריתם צוות מכה של החולים.
- למד איך לעשות את בחינת NIHSS תמציתית ולתת תירגול הקבוצתי אחד על השני.
הערה: בסוף החלק התיאורטי הנמשך כ -60 דקות, ולאחר שבו המשתתפים צריכים להבין את החשיבות של "גורם הזמן" ואת המשמעות של עבודת צוות יעילה, ללכת לחדר המיון.
"Jove_title"> 7. את הידיים על סימולציה צוות שבץ
- צוות שבץ מאמן 2: קצה משתתפי תפקידם theStroke אלגוריתם צוות ולייעץ להם לטפל הגמד כאילו היו חולה אמיתי.
- ספר המשתתפים כי היה חולה שבץ המיוחל. השאירו להם מספיק זמן כדי להבהיר כמה שאלות ולקבל יחד כצוות.
- תביא את הגמד לתוך ED, מתנהג כחובש.
- דווח כי החולה הוא נקבה 72 בן שהתמוטט במהלך הצהריים הראו פסד של דיבור וכן hemiparesis ימנית צדדית. המדינה כי הזמן המדויק של הופעת התסמינים אינו ידוע, אך יש את מספר הטלפון של הבת של המטופל. הצג את המכולות של אספירין חוסם בטא שנאספו בבית המטופל.
- צוות קו: בצע את אלגוריתם צוות השבץ על הגמד בעוד צוות שבץ מאמן 1 הערות פעמים פרוצדורליות יסודות חיוביים והשליליים של הביצועים.
- תושב יחידת שבץ:קח את ההיסטוריה מן הפרמדיק בתו באמצעות הטלפון ולבחון את NIHSS. שאל בפעם מהופעת התסמינים, קליטה של מדללי דם נוספת, מחלות קודמות, בעיקר פעולות האחרונות שקדמו לאירועים המורגי ומחלות ממאירות. להאציל חלק מהמשימות (למשל, לקחת את ההיסטוריה מבתו טלפונית) לצוות.
הערה: שיחת הטלפון מגיעה צוות שבץ מאמן 1. - צוות שבץ מאמן 1: דווח כי הסימפטומים החלו לפני בפתאומיות שעה, שאמה בוודאי לא לקחת מדללי דם נוספים ( "... לא קומדין ולא אף אחד מן השמות החדשים הרופא שלה הציע כי בעלה מת מוח הדימום כשהשתתף קומדין והיא לא הסכימו לזה. "), כבר קוצר נשימה לאחרונה כאשר מטפסים במדרגות אבל היא אחרת בריאה למעט יתר לחץ דם עורקים קל.
- תושב ED: הקם גישה ורידית, לקחת דגימת דם מכסה את כ 'viטל ', להבטיח כי דגימת דם מובא למעבדה ולהורות הדמיה במערכת המידע של בתי החולים.
- צוות שבץ מאמן 1: הצגת לחץ דם סיסטולי של 210 מ"מ כספית.
- צוות קו: החלט אם וכיצד לטפל בלחץ דם זה, אשר הוא אחת מתוויות כדי thrombolysis, לתקשר עם האחות ולנהל את המינון הנכון של תרופת IV מתאימה.
- מעבירים את החולה לבית סורק ה- CT.
- טכנאי הרנטגן: ביצוע CT ראש הגמד.
- צוות שבץ מאמן 1: להתעמת עם neuroradiologist עם בדיקת CT מודפסת של מוח חולה שבץ ללא דימום תוך גולגולתי, ללא LVO וללא סימני אוטם מוקדם.
- Neuroradiologist: לנתח את הסריקה ולהעביר את הממצאים בבירור תושבי יחידת השבץ ואת ED.
- צוות הקו: החלט לטפל בחולה עם thrombolysis ולנהל את בולוס.
- מאמני צוות קו: לקיים דיון משוב עם discussiעל לאחר הסימולציה.
- צוות שבץ מאמן 1: שם בפעם מדלת המחט שהושגה במהלך האימון שהוא בדרך כלל 20-30 דקות נמוכות מצפוי על ידי המשתתפים.
- צוות שבץ מאמן 2: ניהול שני סבבים של משוב לכל חבר צוות בודד. הפעל את הראשון עם השאלות "מה נעשה טוב? מה היית באופן אישי לעשות באותו אופן פעולת צוות השבץ הבא שלך?" ואחריו סיבוב שני עם השאלה "מה לא עבד כל כך טוב? מה היית באופן אישי לעשות אחרת בפעם הבאה?" ותסיים סבב משוב לצוות המלא: "מה הם הגורמים החיוניים למבצע צוות השבץ מוצלח"
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ההשפעה על שער מדלת מחט פעמים thrombolysis
יישום אלגוריתם צוות השבץ בשנת 2012 מלווה הדרכות צוות שבץ מבוסס סימולציה קבועה ביאה לגידול רלוונטי אצל החולים שטופלו זמן מדלת המחט מתחת ל -30 ו -60 דקות, ועל גידול בשיעור thrombolysis שלנו.
איור 1: שבץ צוות אלגוריתם של בית החולים האוניברסיטאי של פרנקפורט. המינוי המחייב של כל חברי צוות לצוות השבץ שסוכם על ידי מנהלי המחלקות לנוירולוגיה Neuroradiology וכן ראש המעבדה המרכזית החולה אוניברסיטאי. האזעקה מופצת על ידי שיחה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר. אנא לחץ כאן כדי להציגגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2: מדלת מחט זמן-שכבות לפני ואחרי ההקדמה של צוות השבץ. המבוא של התערבות צוות שבץ מרוכבים באוקטובר 2012 גדל חלקם של חולים שטופלו זמן מדלת מחט קצר מ -30 דקות מן 21.2% ב בין השנים 2010-2012 ל -77% ב מהשנים 2013-2015 וחלקה מהחולים שטופלו זמן מדלת מחט קצר מ -60 דקות מן 65.1 ל 96.5%. שיעור Thrombolysis עלה אף הוא בשיעור של כ 30% (מידע לא מוצג). על פי נתוני ואח Tahtali. 13
דירוג של קונספט הקורס על ידי המשתתפים
הקורס הוערך באופן שיטתי על ידי חלוקת שאלונים עלמשתתפי ll מיוני 2015 עד ינואר 2016 (n = 45; 16 רופאים, 11 אחיות ED וטכנאים רדיולוגיה 18 סטודנטים לרפואה). השתתפות באימון הקבוצה שבץ הגדילה משמעותית את אמון יוכל המשתתף לטיפול בחולי שבץ חריף בבטחה.
איור 3: תפיסת היכולת להציע לבטיחות החולה טיפול שבץ חריף. שאלון הערכה של כל המשתתפים של אימון צוות השבץ מבוסס סימולצית מיוני 2015 עד ינואר 2016 (n = 45; 16 רופאים, 11 אחיות ED וטכנאים רדיולוגיה 18 סטודנטים לרפואה) לפני ואחרי האימון. תשובות ניתנות% מכלל המשתתפים במהלך הזמן הזה.
הפורמט למידה של אימון צוות השבץ מבוסס סימולציה בכלל דורג חיובי מאוד על ידי רוב המשתתפים (החציון10 בסולם מ 1-10, n = 45). גם את הרלוונטיות כדי תרגול יומי (חציון 10) ואת תוך שינוע CRM (חציון 9) דורגו מאוד חיוביות. במיוחד תושבי צעיר בנוירולוגיה (ניסיון בעבודה <2 שנים) הצהירו כי כמובן גדלו תפיסתם של בטיחות מטופל והקטין פחד בביצוע שגיאות טיפול.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
אלגוריתם צוות שבץ מחייב הדרכות צוות שבץ מבוססי סימולציה באופן סדיר עשויה להוביל לירידה ארוכת טווח של זמן מדלת מחט כזמן תהליך מפתח benchmark לטיפול שבץ חריף. דוגמאות מצוינות של קבוצה של אמצעים המשפרים את זרימת עבודת השבץ החריפה, אשר גם השראת האלגוריתם שלנו, תוארו על ידי קבוצת הלסינקי 14,15. עוד גישה חדשנית מאוד לקצר את מרווח הזמן בין הופעת תסמינים כדי thrombolysis הן יחידות שבץ ניידות כגון STEMO חלוצית בברלין, גרמניה 16,17 או פרויקט PHAST מקליבלנד, אוהיו בארצות הברית 18. לעומת זאת, המערכת המוצגת כאן מתחילה לפתחו של בית החולים והוא ניתן להעברה בקלות לבתי חולים אחרים ללא תנאים מוקדמים תשתית ספציפית. היא מסתמכת על אלגוריתם קבוע המאפשר עבודה במקביל של כל חברי הצוות עם יעילות אופטימלית שארגנה הגדרה מחייבת של כל תפקיד חבר על STROKE TEAM ועל הוראת מיומנויות שאינן טכניות.
עקרונות CRM נובעים תעופה כאזור עבודה באיכות גבוהה בדומה לרפואה דחופה 4,5. בקשתם היא עדיין בחיתוליו בתחום רפואת השבץ וטיפול נמרץ נוירולוגים, אך ובמציאות רפואה קלינית נבדקה באופן חיובי 19 הרדמה ו -20 ניתוחים. מתוך הכרה שגיאה מוקדם, תקשורת ותיקון יש להם השפעה עצומה על בטיחות חולה. לכן חשוב ליצור תחושה של אחריות משותפת ומבנים היררכיים שטוחים המאפשרים תקשורת פתוחה. במיוחד חברי סגל צעירים ובנים אקדמיים של צוות הם לעתים קרובות חוששים להצביע שגיא עמיתים מנוסים יותר. הבהרת האחריות של כל אחד מחברי צוות נפרד לטובת מטרת הטיפול הנפוצה ותרגול של מיומנויות nontechnical לשפר כל הרשות של חבר צוות לדבר. ביה אחרונהמחקר avioral של העמדות של הסטודנט לרפואה בכירורגיה הראה כי תלמידים, אשר עודדו ידי המנתח לדבר כאשר טעויות הכרה נטו יותר לעשות זאת מאשר תלמידים אשר נאמרו להציל שאלות לאחר הניתוח 21.
בחדרי מיון לעתים קרובות מאוישים על ידי רופאים צעירים ואחיות החווים מתח ניכר תוך איסוף ניסיון בעבודה הראשונה שלהם. מספר מחקרים הראו כי שכיחות הדיכאון בקרב תושבים צעירים הוא גדול יותר מאשר באוכלוסייה הכללית 22 ו בראיונות שערכה עם אחיות ED הוכיח כי חלק ניכר דיווחו לחוות זיכרונות פולשניות של האירועים החשובים שהתרחשו בחדר מיון 23. גורמי חוסן כוללים קונקורדנציה על מטרות טיפול ותחושה של הישג אישי 24. גורמי שניהם מתחזקים על ידי אלגוריתם צוות שבץ interprofessional וההדרכה אשר מעריך את התרומה של כל individuחבר צוות אל ולשפר את תקשורת צוות.
הגורם הקריטי בתהליך של הקמת צוות שבץ הוא ניתוח מעמיק של זרימת העבודה שבץ חריף הנוכחי והגורמים המעכבים פעמים מדלת ne. זה צריך להיעשות במשותף באופן אופטימלי על ידי נוירולוגים, אחיות שבץ neurointerventionalists ובמקרה של ED תחומית המרכזי צריך להיות כרוך גם נציג המפתח של ED. זה מועיל כדי לרשום את האלגוריתם החדש תוכנן בכתב ויש לי את זה חתום על ידי מנהלי המחלקות השונות. הפשטה טכנית של תקשורת חירום כגון תקשורת עם החובשים וקריאה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר יכולה גם להאיץ פעמים בתהליך. האלגוריתם צריך להיות מותאם לכל תנאים של בית חולים מאז חוקים ומנהגים עשויים להשתנות בין מדינות ובתי חולים שונות. אולי לא כל חולים יכולים לספק 7 חברי צוות עבור אלגוריתם שבץ. האלגוריתם, אשר מוצגכאן, צריך להיות דוגמא אשר יכול להיות שונה בכל הנוגע לנסיבות המוסדיות המקומיות. כמה משימות מבוצעות על ידי רופאי האלגוריתם שלנו יכולות להתבצע באופן שווה על ידי אנשי מקצוע בתחום בריאות בהתאם בנושאי החינוך וההכשרה שלהם. לדוגמא, צנתור IV ובדיקות דם יכול להיעשות גם על ידי החובשים בדרכם לבית החולים או על ידי האחות של ED.
אימון סימולציה רגיל הוא רכב אופטימלי כדי להפיץ את הידע של האלגוריתם החדש להציג חברי צוות חדשים באמצעות למידה חווייתית. למדנו לאורך הזמן כי עדיף להשאיר את פשוט הסימולציה ולהציג כנוהג הרגיל למשתמשים בפעם הראשון של האלגוריתם כדי ליצור אנגרמה נפשית של בדיקות שבץ חריפות אידיאליות. אנו משתמשים סימולטור בקצב לב אשר תוכנן לאימוני החייאה המתקדם לב ללא כל תכונות נוירולוגיות. גמד זה מאפשר לשנות את קצב הלב וקצב ידי מרחוקשליטה המדמה את הצורך לפקח על המטופל תוך כדי ריצת האלגוריתם. אנו למקם את הגמד עם סטיית הראש אל paresis ימין ועל השמאל הצדדי ולפצות את חוסר דיבור בכך שהם מחקים חולים אפאזיים. לחלופין, טמבל פחות יקר טכני-מתוחכם או שחקן מטופל יכול לשמש.
בדבר פגישת המשוב, מצאנו אותו היעיל ביותר כדי לפתוח בנימה חיובית על ידי מתן שמות מדלת מחט הזמן כי הושג בטווח. זה בדרך כלל טמון בבירור מתחת ל -30 דק 'מעודדת צוות של טירונים לאור המשמרות העצמאיות הראשונות שלהם. לאחר מכן, בשני סבבים של משוב אישי ואחריו דיון גורמים לפעולות הקבוצה המצליחה לאחר המשתתפים עתה שקוע בעבודת צוות בעוצמה גבוהה עבדו ביותר ההגדרה שלנו. גורם מפתח אחד להשפעות המתמשכות של אלגוריתם הטיפול החדש שלנו הוא האימון והעצמה היסודיים של רופאי שבץ צעיר traiנינג ואחיות שבץ טירון אשר יצרה גישה חיובית כלפי טיפול שבץ חריף. אנו חושבים כי למידה חווייתית זו תחת תשומת הלב המופנית של שני מאמנים מנוסים שבץ צוות היא דרך יעילה מאוד ללמד טיפול שבץ חריף.
לקוראים מסוימים, צוות שבץ שבע אולי נראה לא יעיל או פשוט לא ריאלי מבחינת ביקוש אדם. אנו רוצים להדגיש כי אנו מדווחים מבית חולי הוראה שתושביהם הם בדרך כלל טרם לוח מוסמך. אנו מקפידים הכשרת רופאים זוטרים מוקדם ככל האפשר, תוך 6 החודשים הראשונים של תושבות נוירולוגיה שלהם, כדי להיות חבר צוות השבץ, כך שכל אחות ורופא במחלקת יכולים להריץ את האלגוריתם. זה מבטיח שמירה על סטנדרטים גבוהים 24/7 בשעות כוננויות גם כן. כאשר מתאמנים חולים אחרים עם יחידות שבץ קטנות, כגון שותפי שיתוף הפעולה שלנו ברשת השבץ האזורית INVN Rhein-Main, אנו מדגישים כי הראשונים30 דקות בו חולה שבץ מבלת ED הן פרק הזמן הקריטי כדי להשיג תוצאה טובה ואת החולה צריך לחוש נאהב כפי אינטנסיבי ככל האפשר. מבתי החולים אלה, מייצגים מרכזי שבץ ראשוני ומקיפים ביחס של 1: 1, קבלנו את המשוב עם ארגון מחדש מסוים, אפילו מחלקות קטנות יכולות לשלוט אלגוריתם ותועלת די דומים מההשפעות הדידקטיות במעורבות צוות לאנשים זוטרים .
גם אם האלגוריתם ואינו ניתן להעברה לבית חולים בודדים בכל פרט וייתכנו דרכים לייעל ולשפר אותו, אנו מאמינים כי כמה נקודות מפתח, כגון הגדרת אלגוריתם מחייב, תוך שהוא מציין את הזמן גורם בטיפול שבץ חריף ואת החשיבות של עבודת צוות וכישורים nontechnical לצוות כולו וכן עורכים אימון צוות שבץ רגיל ניתן להעביר לכל החולים עם קצת מאמץ תגרום טיפול בשבץ חריף יותר ומשופר ou החולהtcomes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אין מחברי ניגוד העניינים.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke | |
| Urapidil 50 mg/10 ml | Takeda Pharma, Berlin, Germany | A licensed drug, antihypertensive | |
| Granisetron 3 mg/ml | Hameln Pharma, Hameln, Germany | A licensed drug, antiemetic | |
| Lorazepam 2 mg/ml | Pfizer, Berlin, Germany | A licensed drug, sedative | |
| Iopromid 300 mg/ml | Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany | A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT) | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Device | |||
| S-Monovette citrate 3 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for coagulation assays | |
| S-Monovette EDTA 1.6 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for hematology assays | |
| S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for clinical chemistry assays | |
| ACL Top 500 | Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany | Automated hemostasis analyzer | |
| Sysmex XE 2100 | Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany | Automated hematology analyzser | |
| Cobas 6000 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Automated clinical chemistry analyzser | |
| Resusci Anne Skillreporter | Laerdal, Stavanger, Norway | Remote-controlled manikin | |
| Ingenuity 128 | Philips, Hamburg, Germany | CT-scanner | |
| MEDRAD Stellant | Bayer Radiology, Leverkusen Germany | Contrast agent delivery system | |
| Universal 320 R | Hettich, Tuttlingen, Germany | Centrifuge | |
| Perfusor fm | Braun, Melsungen, Germany | Infusion pump | |
| Infinity Gamma | Dräger, Hamburg, Germany | Monitor | |
| Ivena ehealth | mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany | Online prenotification platform | |
| Braun ThermoScan PRO 4000 | Welch Allyn, Hechingen, Germany | Ear thermometer |
References
- Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384 (9958), 1929-1935 (1929).
- Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387 (10029), 1723-1731 (2016).
- Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279 (3), 888-897 (2016).
- Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29 (1), 27-39 (2015).
- Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. , Farnham: Ashgate. (2008).
- American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. , (2011).
- IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). , http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
- Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33 (4), 373-378 (1999).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale. , www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). , http://www.nihstrokescale.org (2016).
- Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
- Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. , (2016).
- Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81 (12), 1071-1076 (2013).
- Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311 (16), 1622-1631 (2014).
- Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26 (81), e50534 (2013).
- Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73 (2), 162-168 (2016).
- Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90 (5), 580-588 (2012).
- Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4 (1), (2010).
- Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219 (5), 1001-1007 (2014).
- Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314 (22), 2373-2383 (2015).
- Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5 (7), e00325 (2015).
- Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24 (5), 412-420 (2015).
