Summary
Hver min tæller i akut slagtilfælde pleje. Denne vejledning viser, hvordan man etablerer en Stroke Team algoritme og forbedre dens ydeevne med regelmæssig simulationstræning. Principperne for Crew Resource Management (CRM) lette en lige workflow, reducere dør-til-nål gange og øge medarbejdertilfredsheden.
Abstract
Tiden er af afgørende betydning, når omsorgen for en akut slagtilfælde patient. Det endelige mål er at genoprette blodstrømmen til det iskæmiske hjerne. Dette kan opnås ved enten thrombolyse med rekombinant vævsplasminogenaktivator (rt-PA), den standardbehandling for patienter med slagtilfælde, der er til stede i de første timer efter de første symptomer uden kontraindikationer, eller af en endovaskulær tilgang, hvis en proximal hjerne karokklusion er opdaget. Da effekten af begge terapier aftager med tiden, hvert minut sparet undervejs vil forbedre patientens udfald.
Denne kritiske situation kræver grundige arbejde og præcis kommunikation med patienten, familie og kolleger fra forskellige erhverv til at erhverve alle relevante oplysninger og nå den rigtige beslutning, mens omhyggeligt overvåge patienten. Dette er en high fidelity situation. I-læger hi-fi miljøs såsom luftfart, er Crew Resource Management (CRM), der anvendes til at øge sikkerheden og team effektivitet.
Denne vejledning viser, hvordan en S lagtilfælde T eam algoritme, der kan overføres til andre hospitaler, blev etableret, og hvor regelmæssige simulation-baserede træninger blev udført. Det kræver beslutsomhed og udholdenhed til at opretholde disse tidskrævende simulation træninger regelmæssigt i løbet af tiden. den resulterende forbedring af holdånd og fremragende dør-til-nål gange vil dog gavne både patienter og arbejdsmiljøet i enhver hospital.
En dedikeret Stroke Hold af 7 personer, der er anmeldt 24/7 af en kollektiv opkald via hurtigkald og køre en bindende algoritme, der tager ca 20 min, blev etableret. At træne alle involverede i dennealgoritme, en simulation-baserede team træning for alle nye S lagtilfælde T eam medlemmer blev udtænkt og udført med månedlige intervaller. Dette førte til en relevant og vedvarende reduktion af den gennemsnitlige dør-til-nål tid til 25 min, og øget følelsen af slagtilfælde parathed især i yngre læger og sygeplejersker.
Introduction
Effekten af thrombolyse med rekombinant vævsplasminogenaktivator (rt-PA) til akut iskæmisk slagtilfælde er stærkt tidsafhængig og falder med tiden, selv i det terapeutiske tidsvindue på 4,5 timer 1. Det samme har vist sig til endovaskulær slagtilfælde terapi 2. Den yderligere mekanisk rekanalisering efter trombolyse har vist sig at være yderst effektiv til at forbedre resultaterne af patienter med svær slagtilfælde på grund af stort fartøj Okklusion (LVO) 3. Denne nye terapi øger kompleksiteten og tværfaglighed af akut slagtilfælde pleje siden endovaskulære behandlinger kræver en neurointerventionalist, en narkoselæge eller neurointensivist og i mange tilfælde endda den akutte viderehenvisning af patienten til et specialiseret center.
Derfor er der behov begreber at minimere tiden til behandling, uden at patientens sikkerhed i fare. Da akut slagtilfælde pleje leveres af tværfaglige teams, et standardiseret algorithm og simulering-baseret uddannelse af tekniske og ikke-tekniske færdigheder synes at være en enkel tilgang. I denne sammenhæng ikke kun "tid er hjerne", men også "hold er hjerne", da dyrebare min og sikkerhedsrelevante oplysninger kan gå tabt ved ineffektiv kommunikation mellem teammedlemmer. I nonmedical high-fidelity situationer som luftfart, har et begreb kaldet Crew Resource Management (CRM) vist sig at være yderst effektiv 4.
En stor del af fatale fejl ikke skyldes en mangel på viden eller tekniske færdigheder, men til underskud i kommunikation, interaktion og beslutningstagning. CRM understreger vigtigheden af "ikke-tekniske færdigheder" og definerer dem som kognitive, sociale og personlige ressourcer, der supplerer tekniske færdigheder. De seks centrale områder omfatter klar kommunikation, teamwork, situationsfornemmelse, beslutningstagning, ledelse og styring af stress 5.
Dette koncept har already blevet gennemført med succes i professionelle kardiovaskulær genoplivning 6. En bindende algoritme, en grunduddannelse i CRM til alle Stroke Team medlemmer og regelmæssige simulation-baserede kurser for alle nye medlemmer af de high-fidelity Stroke Team tilbyder måder at forbedre akut slagtilfælde pleje.
En dedikeret Stroke Hold af 7 personer, der er anmeldt af en kollektiv opkald via hurtigkald og har præcise opgaver inden for et defineret slagtilfælde algoritme blev etableret til behandling af patienter inden for det terapeutiske tidsvindue. Det er de 7 obligatoriske teammedlemmer, der er indkaldt til hvert slag alarm:
1 bosiddende i neurologi fra Streg Unit (SU)
1 bosiddende i neurologi fra Emergency Department (ED)
1 sygeplejerske fra ED
1 laborant
1 bosat speciale i neuroradiologi
1 radiologi tekniker
1 specialist i neurologi (senior neurolog af slagtilfælde enhed)
Thus, en simulation-baserede Stroke Team træning blev udtænkt, som gennemføres med månedlige intervaller for alle nye Stroke Team medlemmer og som et genopfriskningskursus for fast personale. Simuleringen-baseret uddannelse transporterer værdierne af CRM og understreger vigtigheden af ikke-tekniske færdigheder i et tværfagligt multiprofessional hold. For at overvåge virkningerne af denne Stroke Team indgreb bestående af algoritmen og den regelmæssige træning, dør-til-nål gange, trombolyse-associerede komplikationer, medarbejdertilfredshed og opfattede sikkerhed på skadestuen (ER) registreres kontinuerligt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. forud for anmeldelsen af ED
- Efter ED sygeplejerske hører en alarm, skal du gå til computerskærmen med det samme.
- Kontroller oplysninger over indkommende patienten via den online platform (f.eks IVENA eHealth) 7. Find, at systemet annoncerer en 66 år gammel mandlig patient med den foreløbige diagnose af et slagtilfælde inden for den tid vindue (slagtilfælde <6 timer) med den forventede ankomsttid.
- Pre-anmelde bosiddende i SU via telefonopkald.
- Som SU bosiddende hører mobiltelefonen ringer, har SU bosiddende tage telefonopkald. Har SU bosiddende gå til ED på det forventede ankomsttidspunkt.
2. Patient Ankommer i ED
- Bring patienten til ED via paramedicinsk. Har paramedicinere ind ED med patienten på båren og rapport til slagtilfælde sygeplejerske og SU hjemmehørende.
- SU bosat: Udfør en første indledende kontrol, herunder FAST-Test 8 (F: facial hænge, A: arm svaghed, S: talebesvær, T: nøjagtige tidspunkt for symptomdebut eller tid sidst set godt). Spørg patienten eller paramedicinsk om indtagelse af blodfortyndende medicin. Find ud af om de egenskaber og udviklingen af de symptomer, for at udelukke meget åbenlyse slagtilfælde efterligner eller patienter, der præsenterer ud over det terapeutiske tidsvindue eller har åbenlyse kontraindikationer for trombolyse. Hvis patienten eller ambulancefolkene ikke kan besvare disse spørgsmål, kontakt pårørende hvis de er tilgængelige.
BEMÆRK: Den første kontrol afslører, at patienten er en trombolyse kandidat. - ED sygeplejerske: Trigger Streg Team alarm ved et kortnummer kollektiv opkald, som samtidig informerer alle medlemmer af Stroke Team via deres institutionelle mobiltelefoner. Indtast forsikring data for patienten ind på hospitalet informationssystem og udføre registreringsproceduren. Kontroller, om patienten er blevet behandlet på hospitalet før og udskrive den nyeste udledning brev og latorium værdier fra den elektroniske hospital oplysninger og udlevere dem til SU hjemmehørende.
- Har alle Stroke Team medlemmer besvare deres telefoner til at høre en automatisk talebesked sige "slagtilfælde inden tiden vindue". Er alle Stroke Team medlemmer straks gå til deres arbejdspladser, som defineret af algoritmen: ED bosiddende, SU hjemmehørende og senior neurolog mødes på skadestuen, laborant går til laboratoriet, radiologi hjemmehørende og tekniker mødes ved CT-scanner.
3. Hurtig Blood Sampling og klinisk undersøgelse
- ED resident: Få en intravenøs adgang og udfører blodprøvetagning, enten via en adapter til den venøse adgang eller med en sommerfugl kanyle, for koagulationsparametre INR (protrombintid i international normaliseret ratio), aktiveret protrombintid (aPTT) og thrombin (TT ) (3 ml, citrat plasma), hæmatologi (1,6 ml, EDTA plasma), og klinisk kemi (7,5 ml, lithium heparinateplasma) 9.
- SU bosat: Informer patienten om, at han bliver undersøgt for mistanke om en akut slagtilfælde. Tag en kort historie, herunder spørgsmål om symptomdebut, symptom evolution, tidligere handicap, aktuelle medicinering indtag (især blodfortyndende medicin), allergier og allerede eksisterende medicinske tilstande. Spørg om patienten har haft tidligere radiologiske eksamener med kontrastmidler. Når patienten ikke kan besvare disse spørgsmål, så spørg de pårørende, når de foreligger.
- Udfør en fokuseret neurologisk undersøgelse på grundlag af NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Gratis online-kurser i NIHSS er tilgængelige på flere sprog 11.
- Senior neurolog: Gennemgå patientens sag og træffe beslutning om den relevante imaging modalitet for patienten afhængig af præsenterer symptomer og tidsvinduet. Fortrinsvis overveje computertomografi (CT) for patienter med entydige slagtilfælde symptomer og en strokedebut klart indendet terapeutiske tidsvindue på grund af hastighed og nem adgang. Fortrinsvis overveje Magnetic Resonance Imaging (MRI) for patienter uden for terapeutisk tid vindue eller med ukendt debut af slagtilfælde symptomer eller patienter med en atypisk klinisk præsentation.
- Marker blodprøverne som "vital" med pink kodning hætter og bringe dem til laboratoriet. Reservere en centrifuge for Stroke Team prøver. Den komplette analyse, der udføres på et automatiseret hæmostase analysator, et automatiseret hæmatologi-system, og en automatisk analysator til klinisk kemi kræver 15-20 min.
- Bring patienten til CT-scanner. Patienten ligger stadig på ambulance båre og er ledsaget af redderne, beboerne fra ED, SU, og den øverste neurolog fra SU.
- Ved CT-scanner, mødes beboeren med speciale i neuroradiologi og radiologi tekniker.
4. Kranie CT scanning og akut terapi
- ED sygeplejerske: Ankomst til CT-scanner og medbringe en båre med en trombolyse kit (indeholdende 10 mg rt-PA + aqua ad injectabilia, blodtryk medicin egnet til intravenøs (IV) anvendelse [f.eks urapidile.], IV anti-opkastning medicin [fx granisetron], IV beroligende [f.eks, lorazepam], 10 ml sprøjter og 0,9% NaCl-opløsning til at skylle den venøse adgang), overvågningsudstyr og bærbare ilt.
- Radiologi tekniker: Udfør en kraniel CT (for at udelukke hjerneblødning) og CT-angiografi (til skærmen for LVO). Slagtilfælde-CT indeholder ubeskyttede CT med en skive tykkelse på 5 mm og CT angiografi skildrer hjerne leverer livmoderhalskræft og intrakranielle arterier.
- Neuroradiologist: Direkte gennemgå kraniel CT. Ubeskyttede CT skal udelukke intrakraniel hemorrhage og intrakraniel tumor. For mekanisk thrombektomiapparatur skal CT angiografi bevise proksimale fartøj okklusion, og infarkt kerne på ubeskyttede CT bør ikke være større end Alberta Stroke Program Early CT Score (aspekter) 12 af 5.
- Senior neurolog: Voice beslutningen om at behandle patienten med IV rt-PA.
- Hvis patienten pålideligt kan udelukke indtagelse af blodfortyndende medicin og tidligere problemer med hæmostase, ikke afvente koagulationsparametre og administrere rt-PA bolus før købet af CT angiografi.
- I tilfælde af en aphasic patient eller en aktiv oral antikoagulationsbehandling, afvente laboratorieværdier (15-20 min) og udfører CT angiografi.
- ED sygeplejerske: Forbered passende dosis for rt-PA bolus og kalde kollegerne i ED for at forberede de resterende 90% af dosis til infusion via en pumpe i løbet af 1 time. rt-PA er givet i en dosis på 0,9 mg / kg legemsvægt. Har en tabel med passende doser for alle body vægte mellem 40 kg og> 100 kg i diskrete trin på 5 kg klar til at forhindre regnefejl. Patienter, der vejer 100 kg og mere bør modtage en total dosis på 90 mg.
- SU resident: Administrer bolus af rt-PA (10% af den samlede dosis) intravenøst i løbet af 1 min direkte på CT bordet.
- Stroke hold: Overfør patienten til ED båre.
BEMÆRK: De paramedicinere forlade scenen. - Laborant: Ring SU hjemmehørende og afsløre koagulationsparametre såsom International Normalized Ratio (INR), trombocytter, Thrombin Time (TT) og aktiveret protrombintid (aPTT).
- Neuroradiologist og senior neurolog af SU: Undersøg CT angiografi for LVO. Hvis LVO er til stede, direkte underrette neuroradiologist, og afdelingen for anæstesiologi af den planlagte indsats.
- Stroke hold: Overfør patienten tilbage til ED eller direkte til angiografi suite i tilfælde af LVO.
- Indgiv de resterende 90% afden rt-PA i ED eller i angiografi suite. Overvåge blodtryk, puls, iltmætning og neurologiske funktion på NIHSS hver 15 min og behandle svært forhøjet blodtryk med IV medicin (f.eks urapidil) til en målværdi under 185/90 mmHg.
- SU bosat: Gå til en computer og kontrollere de resterende laboratorieparametre på hospitalet informationssystem.
5. Simulering-baserede Stroke Team Træning
- Stroke Team undervisere (2): Inviter alle nye medarbejdere, der er involveret i plejen af akutte patienter med slagtilfælde til Streg Team uddannelse, som tilbydes en gang om måneden.
- Før uddannelsen starter, forberede fjernstyret attrap. Tilslut den til en rigtig skærm, fyld den med kunstigt blod (sukker-fri rød te for eksempel). Placer dukken på en båre med et hoved afvigelse til venstre og en plegic position af højre arm og ben.
6.Teoretisk kursus
- Sid en gruppe på 4-10 ansatte og medicinstuderende omkring et bord. Inviter alle til at præsentere sig selv, beskrive deres faglige baggrund og dele deres erfaringer med slagtilfælde pleje samt forventninger til uddannelsen.
- Stroke Team træner 1: Give en mundtlig præsentation understøttes af illustrative slides, som dækker de hyppigste slagtilfælde symptomer og deres afsløring af FAST 8 score, de grundlæggende principper af slagtilfælde patofysiologi og de nuværende behandlingsmodaliteter (IV trombolyse og endovaskulær thrombektomiapparatur) samt som Streg Team algoritme af hospitalet.
- Lær hvordan du gør en kortfattet NIHSS eksamen og lad gruppen praksis på hinanden.
BEMÆRK: Ved afslutningen af den teoretiske del, som tager ca. 60 minutter, og hvor deltagerne skal forstå betydningen af "tidsfaktoren" og betydningen af en effektiv teamwork, gå til ED.
- Stroke Team træner 2: Fordel deltagerne deres roller i theStroke Team algoritme og rådgive dem til at behandle attrappen som om det var en rigtig patient.
- Fortæl deltagerne, at en patient med slagtilfælde afventes. Lad dem tid nok til at afklare et par spørgsmål og få sammen som et team.
- Bring attrappen i ED, som en paramediciner.
- Rapporter, at patienten er en 72 år gammel kvinde, der kollapsede under frokost og viste et tab af tale og en højresidig hemiparese. Stat, at det nøjagtige tidspunkt for symptomdebut er ukendt, men der er telefonnummeret på patientens datter. Vis beholderne af aspirin og en betablokker indsamlet i patientens hjem.
- Stroke hold: Udfør Streg Team algoritme på dukken, mens Stroke Team træner 1 noter de proceduremæssige tider og positive og negative elementer i forestillingen.
- Stroke Unit bosat:Tag historie fra paramediciner og datteren via telefon og undersøge NIHSS. Spørg efter tidspunktet for symptomdebut, indtagelse af yderligere blodfortyndende medicin, de allerede eksisterende medicinske tilstande, især de seneste operationer, forud blødende begivenheder og maligne sygdomme. Uddelegere nogle af de opgaver (f.eks tage historien fra datteren telefonisk) til holdet.
BEMÆRK: telefonopkald når Stroke Team træner 1. - Stroke Team træner 1: Anmeld, at symptomerne begyndte brat for en time siden, at hendes mor bestemt ikke tog yderligere blodfortyndende medicin ( "... hverken warfarin eller nogen af de nye, at hendes læge har foreslået, fordi hendes mand døde af en hjerne blødning, når du tager warfarin og hun ville ikke have det. "), er for nylig blevet forpustet når op ad trapperne, men er ellers sundt bortset fra en mild arteriel hypertension.
- ED bosat: Etablere venøs adgang, tage en blodprøve og kronen på værket som 'vital, sikre at blodprøven er bragt til laboratoriet og bestille imaging på hospitalet informationssystem.
- Stroke Team træner 1: Viser et systolisk blodtryk på 210 mmHg.
- Stroke hold: Beslut, om og hvordan man skal behandle denne blodtryk, hvilket er en kontraindikation for trombolyse, kommunikere med sygeplejersken og administrere den rette dosis af en egnet iv stofmisbrug.
- Overfør patienten til CT-scanner.
- Radiologi tekniker: Udfør et hoved CT af attrappen.
- Stroke Team træner 1: Konfronter den neuroradiologist med en trykt CT-scanning af en patient med slagtilfælde hjernen uden hjerneblødning, uden LVO og uden tidlige infarkt tegn.
- Neuroradiologist: Analyser scanningen og formidle resultaterne klart beboerne i slagtilfælde enhed og ED.
- Stroke hold: Beslut dig for at behandle patienten med trombolyse og administrere bolus.
- Slagtilfælde Team trænere: Gennemførelse af en feedback-session med discussipå efter simuleringen.
- Stroke Team træner 1: Navngiv dør-til-nål tid, der blev opnået under træningen som normalt er 20-30 min og lavere end forventet af deltagerne.
- Stroke Team træner 2: Gennemføre to runder af feedback til den enkelte medarbejder. Start den første med spørgsmålene "Hvad blev gjort godt? Hvad ville du personligt gøre på samme måde i din næste Stroke Team operation?" efterfulgt af en anden runde med spørgsmålet "Hvad fungerede ikke så godt? Hvad ville du personligt gøre anderledes næste gang?" og afslutte med en feedback-runde til den komplet team: "Hvad er de vigtigste faktorer for en succesfuld Stroke Team operation"
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Virkning på dør-til-nål tider og trombolyse sats
Gennemførelsen af Streg Team algoritme i 2012 ledsaget af regelmæssige simulation-baserede Stroke Team træninger førte til en relevant stigning i patienter behandlet med en dør-til-nål tid under 30 og 60 min og til en stigning i vores trombolyse sats.
Figur 1: Stroke Team Algoritme af Frankfurt Universitetshospital. er blevet fastlagt bindende udnævnelsen af alle medarbejdere til Streg Team på af direktørerne for departementerne neurologi og Neuroradiology samt leder af universitetshospitalet centrale laboratorium. Alarmen distribueres af en kollektiv opkald via hurtigopkald. Klik her for at se enstørre version af denne figur.
Figur 2: Dør-til-nål Time-lag Før og efter indførelsen af Stroke Team. Indførelsen af den sammensatte Stroke Team indgriben i oktober 2012 øget andelen af patienter, der behandles med en dør-til-nål tid kortere end 30 min fra 21,2% i årene 2010-2012 til 77% i årene 2013-2015 og andelen af patienter behandlet med en dør-til-nål tid kortere end 60 min 65,1-96,5%. Trombolyse steg også med ca. 30% (data ikke vist). Baseret på data fra Tahtali et al. 13
Rating af kurset Concept af deltagerne
Kurset blev evalueret systematisk ved at uddele spørgeskemaer til enll deltagere fra juni 2015 til januar 2016 (n = 45; 16 læger, 11 ED sygeplejersker og radiologi teknikere og 18 medicinske studerende). Deltagelse i Streg Team uddannelse steget betydeligt deltagerens tillid til at være i stand til sikkert at behandle akutte patienter med slagtilfælde.
Figur 3: Oplevet evne til at tilbyde Patientsikkerhed i Akut Apopleksi Care. Spørgeskema vurdering af alle deltagere i simulationen-baserede Stroke Team træning fra juni 2015 til januar 2016 (n = 45; 16 læger, 11 ED sygeplejersker og radiologi teknikere og 18 medicinske studerende) før og efter træningen. Svarene er givet i% af alle deltagere i dette tidsrum.
Den læring format en simulation-baserede Stroke Team træning generelt blev vurderet meget positivt af de fleste af deltagerne (median10 på en skala fra 1-10 n = 45). Også relevans for daglig praksis (median 10) og indholdet transporterer CRM (median 9), blev vurderet meget positivt. Især de yngre beboere i neurologi (erhvervserfaring <2 år), at kurset øget deres opfattelse af patientsikkerhed og reduceret frygt for at begå behandling fejl.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Et bindende slagtilfælde hold algoritme og regelmæssige simulation-baserede slagtilfælde hold træning kan føre til en langsigtet reduktion af dør-til-nål tid som nøglen benchmark proces tid til akut slagtilfælde behandling. Fremragende eksempler på en række foranstaltninger, der forbedrer akut slagtilfælde arbejde flow, som også inspirerede vores algoritme, er blevet beskrevet af Helsinki-gruppen 14,15. En anden meget innovativ tilgang til at forkorte tidsintervallet fra symptomdebut til trombolyse er mobile slagtilfælde enheder som den banebrydende STEMO i Berlin, Tyskland 16,17 eller Phast projektet fra Cleveland, Ohio i USA 18. Derimod systemet præsenteres her starter ved døren af hospitalet og er let overføres til andre hospitaler uden specifikke infrastrukturelle forudsætninger. Den er afhængig af en fast algoritme tillader parallel arbejdet i alle teammedlemmer med optimal effekt arrangeret af en bindende definition af hvert medlems rolle på slaget TEAM og undervisning af ikke-tekniske færdigheder.
Principperne for CRM stammer fra luftfarten som en high-fidelity arbejdsområde svarende til akut medicin 4,5. Deres ansøgning er endnu i sin vorden inden for neurologiske intensiv pleje og slagtilfælde medicin, men deres anvendelighed til klinisk medicin er blevet positivt testet i anæstesiologi 19 og kirurgi 20. Erkender fejl tidligt, kommunikere og korrigere dem har en enorm effekt på patientsikkerhed. Derfor er det vigtigt at skabe en følelse af fælles ansvar og flade hierarkiske strukturer, som tillader åben kommunikation. Især unge medarbejdere og nonacademic medlemmer af teamet er ofte bange for at påpege fejl til mere erfarne kolleger. Belyse ansvar enkelte medarbejder for den fælles behandlingsmål og praksis af ikke-tekniske færdigheder forbedre hver medarbejder ret til at sige op. En nylig behavioral undersøgelse af medicinsk studerendes holdninger i kirurgi viste, at studerende, der er blevet tilskyndet af kirurgen til at tale op, når anerkende fejl var mere tilbøjelige til at gøre det, end studerende, der fik at vide at redde spørgsmål til efter operationen 21.
Administrerende er ofte bemandet af unge læger og sygeplejersker, der oplever betydelig stress, mens indsamle deres første erhvervserfaring. Flere undersøgelser har antydet, at forekomsten af depression hos unge beboere er større end i den almindelige befolkning 22 og en interviewundersøgelse med ED sygeplejersker har vist, at en væsentlig del rapporteret at opleve påtrængende erindringer om kritiske hændelser på skadestuen 23. Modstandskraft faktorer omfatter konkordans om behandlingsmål og en følelse af personlig realisering 24. Begge faktorer er styrket af den tværfaglige Stroke Team algoritme og uddannelse, som sætter pris på bidraget fra hver indival medlem hold og forbedre holdet kommunikation.
Den kritiske faktor i gang med at etablere en Stroke Team er en grundig analyse af den nuværende akut slagtilfælde workflow og de faktorer, som forsinker de dør-til-ne gange. Dette bør optimalt i forening neurologer, slagtilfælde sygeplejersker og neurointerventionalists og i tilfælde af en central tværgående ED bør også inddrage en vigtig repræsentant for ED. Det er nyttigt at registrere nydesignede algoritme skriftligt og få den underskrevet af direktørerne for de respektive afdelinger. Tekniske forenklinger af akut kommunikation såsom telekommunikation med paramedicinere og en kollektiv opkald via hurtigkald kan også accelerere procestider. Algoritmen bør skræddersys til hver hospitalets vilkår, da regler og praksis kan variere mellem forskellige lande og hospitaler. Måske ikke alle hospitaler kan give 7 teammedlemmer for et slagtilfælde algoritme. Algoritmen, som præsenteresher, bør være et eksempel, der kan ændres med hensyn til de lokale institutionelle forhold. Nogle opgaver, der udføres af læger i vores algoritme kunne være ligeligt udført af andet sundhedspersonale afhængig af deres uddannelse. For eksempel kunne IV kateterisation og blodprøveudtagning også ske ved paramedicinsk på vej til hospitalet eller af sygeplejersken for ED.
Regelmæssig simulationstræning er en optimal køretøj for at udbrede kendskabet til den nye algoritme og indføre nye team medlemmer ved hjælp af erfaringsbaseret læring. Vi lærte med tiden, at det er bedst at holde simuleringen enkel og præsentere en standard sag for førstegangsbrugere af algoritmen til at skabe en mental engram af en ideel akut slagtilfælde oparbejdning. Vi bruger en hjerterytme simulator, som er designet til avanceret hjerte-liv støtte uddannelse uden neurologiske funktioner. Denne dukke tillader at ændre puls og rytme via fjernbetjeningkontrol, som simulerer det er nødvendigt at overvåge patientens mens den kører algoritmen. Vi placere dukken med hoved afvigelse til venstre og højre sidet parese og kompensere for manglende talen ved at efterligne en aphasic patient. Alternativt kunne en billigere og teknisk-sofistikerede dummy eller en patient skuespiller anvendes.
Med hensyn til feedback-session, fandt vi det mest effektive til at starte med en positiv bemærkning ved at navngive dør-til-nål tid, der blev opnået i tiden. Det ligger som regel klart under 30 min, som tilskynder holdet af nybegyndere på grund af deres første uafhængige skift. Efter at have to runder af individuel feedback efterfulgt af en diskussion af faktorer for succesfuldt team driften efter at deltagerne netop er blevet nedsænket i høj intensitet teamwork fungeret bedst i vores omgivelser. En vigtig faktor for de varige virkninger af vores nye behandling algoritme er den grundige uddannelse og empowerment af de yngste slagtilfælde læger i Training og uerfarne slagtilfælde sygeplejersker, der har skabt en positiv holdning til akut slagtilfælde pleje. Vi mener, at denne erfaringsbaseret læring under den rettede opmærksomhed af to erfarne Stroke Team undervisere er en meget effektiv måde at lære akut slagtilfælde pleje.
Til nogle læsere kan en Stroke Hold af syv synes ineffektive eller bare ikke lade sig gøre i form af personel efterspørgsel. Vi ønsker at understrege, at vi rapporterer fra et universitetshospital, hvor beboerne er normalt ikke endnu bord certificeret. Vi gør et punkt for at uddanne yngre læger så tidligt som muligt, inden for de første 6 måneder af deres neurologi opholdstilladelse, for at blive medlem af Stroke Team, således at hver sygeplejerske og læge i afdelingen kan køre algoritmen. Dette sikrer opretholdelse af høje standarder 24/7 under på opkald timer samt. Når du træner andre sygehuse med mindre slagtilfælde enheder, såsom vores samarbejdspartnere i det regionale slagtilfælde netværk INVN Rhein-Main, vi understrege, at den første30 min, som en patient med slagtilfælde tilbringer i ED er det afgørende tidsinterval for at opnå godt resultat, og patienten bør plejes så intensivt som muligt. Ud fra disse hospitaler, der repræsenterer primære og omfattende slagtilfælde centre i et 1: 1 forhold, modtog vi den feedback, med nogle reorganisering, kan selv mindre afdelinger mestre en helt lignende algoritme og drage fordel af de didaktiske virkninger af at blive involveret i et team for junior personale .
Selvom algoritmen er ikke overføres til en individuel hospital i hver detalje og der kan være muligheder for at strømline og forfine det, mener vi, at nogle centrale punkter, såsom at definere en bindende algoritme, påpege den faktor tid i akut slagtilfælde pleje og betydningen af teamwork og ikke-tekniske færdigheder til hele personalet samt gennemføre en regelmæssig stroke Team træning kan overføres til en hvilken som helst hospital med en lille indsats og vil resultere i en bedre akut slagtilfælde pleje og forbedret patient outcomes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drug | |||
| Alteplase (rtPA) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke | |
| Urapidil 50 mg/10 ml | Takeda Pharma, Berlin, Germany | A licensed drug, antihypertensive | |
| Granisetron 3 mg/ml | Hameln Pharma, Hameln, Germany | A licensed drug, antiemetic | |
| Lorazepam 2 mg/ml | Pfizer, Berlin, Germany | A licensed drug, sedative | |
| Iopromid 300 mg/ml | Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany | A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT) | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Device | |||
| S-Monovette citrate 3 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for coagulation assays | |
| S-Monovette EDTA 1.6 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for hematology assays | |
| S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml | Sarstedt, Nürnbrecht, Germany | For blood collection for clinical chemistry assays | |
| ACL Top 500 | Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany | Automated hemostasis analyzer | |
| Sysmex XE 2100 | Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany | Automated hematology analyzser | |
| Cobas 6000 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Automated clinical chemistry analyzser | |
| Resusci Anne Skillreporter | Laerdal, Stavanger, Norway | Remote-controlled manikin | |
| Ingenuity 128 | Philips, Hamburg, Germany | CT-scanner | |
| MEDRAD Stellant | Bayer Radiology, Leverkusen Germany | Contrast agent delivery system | |
| Universal 320 R | Hettich, Tuttlingen, Germany | Centrifuge | |
| Perfusor fm | Braun, Melsungen, Germany | Infusion pump | |
| Infinity Gamma | Dräger, Hamburg, Germany | Monitor | |
| Ivena ehealth | mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany | Online prenotification platform | |
| Braun ThermoScan PRO 4000 | Welch Allyn, Hechingen, Germany | Ear thermometer |
References
- Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384 (9958), 1929-1935 (1929).
- Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387 (10029), 1723-1731 (2016).
- Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279 (3), 888-897 (2016).
- Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29 (1), 27-39 (2015).
- Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M.
- American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. , (2011).
- IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). , http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
- Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33 (4), 373-378 (1999).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale. , www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
- National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). , http://www.nihstrokescale.org (2016).
- Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
- Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. , (2016).
- Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79 (4), 306-313 (2012).
- Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81 (12), 1071-1076 (2013).
- Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311 (16), 1622-1631 (2014).
- Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26 (81), e50534 (2013).
- Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73 (2), 162-168 (2016).
- Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90 (5), 580-588 (2012).
- Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4 (1), (2010).
- Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219 (5), 1001-1007 (2014).
- Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314 (22), 2373-2383 (2015).
- Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5 (7), e00325 (2015).
- Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24 (5), 412-420 (2015).
