Summary
Le traitement de la douleur faciale chronique ou neuropathique peut être difficile lorsque le traitement médical ou standard échoue. La stimulation du champ nerveux sous-cutané est la forme la moins invasive de la neuromodulation et est utilisée pour les maux de dos chroniques. Nous avons appliqué cette technologie pour traiter les douleurs faciales chroniques et neuropathiques au niveau du trijumeau.
Abstract
La douleur faciale chronique ou neuropathique au trijume peut être difficile à traiter. Les procédures neurochirurgicales devraient être appliquées lorsque le traitement conservateur échoue. Les techniques de neuromodulation pour la douleur faciale chronique comprennent la stimulation cérébrale profonde et la stimulation du cortex moteur, qui sont complexes à réaliser. La stimulation du champ nerveux sous-cutané est certifiée pour les maux de dos chroniques et est la forme la moins invasive de la neuromodulation. Nous avons appliqué cette technique pour traiter la douleur chronique et neuropathique du trijumeau en tant que concept de thérapie individuelle. Tout d'abord, la stimulation d'essai est effectuée. Les conducteurs sous-cutanés sont placés dans le dermatome douloureux du trijumeau sous anesthésie locale. Les conducteurs sont connectés à un neuroestimulateur externe qui applique une stimulation constante. Les patients subissent un essai ambulatoire de 12 jours pour évaluer l'effet de la stimulation. Les électrodes sont supprimées après l'essai. Si le patient signale une réduction de la douleur d'au moins 50% d'intensité et / ou de fréquence d'attaque, une réduction deUn médicament ou une augmentation de la qualité de vie, une implantation permanente est programmée. De nouvelles électrodes sont implantées sous anesthésie générale et sont soumises à une tunnelage par voie sous-cutanée à un générateur d'impulsions interne infraclaviculaire. Les patients sont capables d'activer et de désactiver la stimulation et d'augmenter ou diminuer l'amplitude de stimulation au besoin.
Cette technique représente une alternative invasive minimale à d'autres moyens plus invasifs de neuromodulation pour les douleurs au trijumeau telles que la stimulation du cortex moteur ou la stimulation cérébrale profonde.
Introduction
L'arsenal neurochirurgical pour traiter la douleur au trijumeau est aussi vaste et diversifié que les étiologies sous-jacentes. Dans les cas de névralgie du trijumeau classique (TN) causée par la compression artérielle dans la zone d'entrée de la racine du tronc cérébral de la décompression microvasculaire du nerf trijumeau (MVD) 1 est très efficace. Les techniques destructrices percutanées au Gamerlion de Gasser (comme la thermocoagulation par radiofréquence, l'injection de glycérol ou la compression de ballon 2 ) et la radiochirurgie stéréotaxique pour la névralgie du trijumeau 3 peuvent être appliquées dans des cas sans conflit neurovasculaire ou chaque fois qu'il y a des contre-indications pour la microchirurgie ouverte. Cependant, toutes les techniques sont associées à certains taux de récidive de la douleur. En outre, le traitement lui-même entraîne des risques de lésions nerveuses entraînant une douleur neuropathique ou même une neuropathie du trijume post-traumatique douloureuse. Enfin, la douleur trigéminaire d'origine centraleS (p. Ex. Douleur post-traction) ne répondra pas au MVD ou aux techniques destructrices au Ganglion de Gasser, mais doit être traitée par la neuromodulation comme la stimulation du cerveau profond (DBS) ou la stimulation du cortex moteur (MCS).
La neuromodulation est un terme utilisé pour les techniques chirurgicales qui semblent altérer l'activité neurale sans causer de dommages irréversibles aux tissus. Les traitements neuromodulatifs sont réversibles, adaptables et fonctionnent habituellement avec une application intermittente ou continue de courants électriques dans des parties du système nerveux périphérique ou central. Il existe plusieurs traitements certifiés (CE et / ou approuvés par la FDA) pour traiter la douleur chronique et / ou neuropathique du tronc et les extrémités telles que la stimulation épidurale de la moelle épinière (SCS), la stimulation du champ nerveux périphérique (PNFS) ou la stimulation du ganglion dorsal (DRG) 4 . Cependant, il n'existe actuellement aucun traitement approuvé CE ou FDA pour la douleur neuropathique chronique et le trigéreux chronique. </ P>
La stimulation cérébrale profonde (DBS) et la stimulation du cortex moteur (MCS) ont été appliquées dans plusieurs séries de cas pour les patients souffrant de douleurs faciales chroniques de différentes origines 5 . Cependant, les deux techniques présentent un haut niveau de complexité et exigent une expertise médicale spéciale. Il existe un besoin de neuromodulation simple, rentable et efficace pour les douleurs chroniques au niveau du trijumeau et du visage lorsque le traitement conservateur échoue et que les techniques destructives veulent être évitées.
Outre les approches chirurgicales, une variété de formes non invasives ou temporaires de neuromodulation est disponible pour traiter la douleur chronique ( p. Ex. PENS: neuro-stimulation électrique percutanée, TENS: neuro-stimulation électrique transcutanée, TMS: stimulation magnétique transcrânienne).
La stimulation du champ nerveux périphérique sous-cutané (sPNFS) est la forme la moins invasive de la neuromodulation 6 . Une ou plusieurs électrodes aÊtre placé dans le tissu sous-cutané dans la zone douloureuse. La stimulation électrique continue est appliquée pour créer une paresthésie agréable qui couvre la zone douloureuse. Le mécanisme d'action exact n'est pas connu. Cependant, en dépit de toutes les lacunes, les mécanismes similaires, comme dans la théorie du contrôle de la porte - ou des variantes de celui-ci - qui postulent la modulation de l'apport nociceptif par les fibres inhibitrices sont les plus souvent appliqués. En outre, un bloc local de dépolarisation des fibres nerveuses périphériques avec une excitabilité réduite et des changements dans le micro-environnement concernant les protéines inflammatoires sont discutés 7 .
Comme dans la plupart des procédures de neuromodulation, un test d'essai avec des électrodes extérieures connectées à un générateur d'impulsions est effectué pour évaluer l'efficacité avant qu'un générateur d'impulsions entièrement implantable (IPG) soit placé dans le tissu sous-cutané et connecté aux électrodes comme source d'alimentation pour la stimulation dans Cas de thérapie suCcess. Il n'y a pas de définition générale d'un test de test positif, mais une réduction de la douleur de 50% ou plus sur l'échelle analogique visuelle (VAS) est le plus souvent considéré comme un critère caractéristique. En outre, la réduction du médicament contre la douleur orale ou l'augmentation de la qualité de vie peuvent être des facteurs favorisant l'implantation d'un système permanent.
La stimulation du champ nerveux périphérique est certifiée pour l'utilisation de la douleur lombaire chronique 8 et a été utilisée pour des syndromes de douleur chronique localisés ( p. Ex. Une douleur post-hernioréraphie). Il est également utilisé comme stimulation nerveuse occipitale (ONS) pour traiter la migraine chronique et les maux de tête en grappe 9 . Plusieurs études non randomisées ont montré l'utilisation de sPNFS dans les dermatomes trigéminiques pour les douleurs chroniques et neuropathiques intratables d'origines différentes (TN classique, TN atypique, neuropathie trijumeuse post-herpétique, neuropathie trigéminaire associée à la SEP, douleur faciale idiopathique persistante) 10 , 11 , 12 .
La stimulation subcutanée du champ du nerf trigéminaire (sTNFS) est facile et rapide à effectuer. Contrairement à DBS ou MCS, sTNFS peut être effectué comme une procédure ambulatoire (si remboursé). Il n'y a aucun risque de saignement intracrânien ou péridural. Les crises ne se produisent pas. La stimulation d'essai est effectuée dans un cadre ambulatoire afin que le patient puisse évaluer l'effet de stimulation tout en exécutant sa routine quotidienne plutôt que d'être lié à un lit d'hôpital. Aucune imagerie intra ou préopératoire étendue n'est nécessaire pour déterminer la position correcte des électrodes. Le sTNFS peut être considéré comme une option thérapeutique pour moduler la perception et le traitement de la douleur avant d'appliquer une procédure destructive percutanée ou comme un type de néoromodulation moins invasive avant de penser au MCS ou au DBS chez les patients présentant une douleur neuropathique ou centrale.
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Protocol
REMARQUE: Toutes les procédures sont effectuées en tant que tentatives de guérison individuelles ("Individueller Heilversuch"). Et respectez le conseil d'éthique local (Ethikkommission Heidelberg) ainsi que les lois nationales concernant les tentatives de guérison individuelles. Les patients sont largement informés par le médecin traitant de la nature de la thérapie, des procédures, des risques et des avantages. Tous les patients donnent un consentement éclairé par écrit avant de commencer la procédure. Les tentatives de guérison individuelles nécessitent l'approbation du remboursement par le service de soins de santé du patient. Cela doit être obtenu par le médecin traitant avant de programmer les procédures.
1. Indication
- Faire un diagnostic de la douleur chronique, résistant au traitement, nociceptive et / ou neuropathique au trijumeau dans une ou plusieurs branches trigéminaires unilatérales.
- Inclure les personnes qui répondent aux critères suivants: durée de la douleur d'au moins 6 mois, et deux personnes ou plusTentatives de thérapie médicale et / ou chirurgicale standard.
- Renseignez-vous sur le nombre et la durée des attaques quotidiennes, ainsi que sur le type et la dose de médicament contre la douleur (pour les douleurs permanentes et paroxystiques). Évaluez la qualité de vie avec le questionnaire SF-36 en demandant au patient de noter son état actuel.
REMARQUE: SF-36 est un questionnaire qui comprend huit domaines concernant la qualité de vie ( p. Ex. , La vitalité, la douleur physique) pour être évalué sur une échelle comprise entre 0 et 100. - Exclure les personnes atteintes d'une maladie psychiatrique majeure ( p. Ex . Dépression, schizophrénie), contre-indication médicale, conditions médicales sévères pour la chirurgie et anesthésie générale, allergies au titane ou aux réactifs d'anesthésie locaux ( p. Ex . Mépivacain).
2. Mise en place d'une électrode d'essai
- Placez le patient en position couchée et tournez la tête vers le côté contralateral de la douleur.
- Disi minutieusementIndiquez la surface faciale avec un agent de désinfection de la peau non coloré.
- Appliquer des rideaux stériles autour du champ chirurgical pour minimiser le risque de contamination et d'infection.
- Marquez la zone douloureuse en fonction de l'information du patient avec un stylo stérile pour planifier la position de l'électrode et la position de la perforation de la peau.
- Planifiez la ponction de la peau au-delà de 9 cm (longueur de la canule Tuhoy) à partir du bord médian de la zone douloureuse.
- Pour la première branche du trijumeau, choisissez une position pour percer la peau sur le côté latéral du front à une distance d'environ 10 cm latérale et 1 cm au-dessus du bord médian de la sourcil.
- Pour la deuxième branche du trijumeau, choisissez une position à environ 1 cm avant du tragus.
- Pour la troisième branche du trijumeau, choisissez une position située à environ 1 cm antérieur et 4 cm au-dessous du tragus pour effectuer la perforation de la peau.
- Ne pas effectuer une perforation cutanée 2 ou plus cm avant deLe tragus pour épargner les fibres nerveuses faciales des blessures.
- Marquez la direction désirée de l'électrode implantée avec un stylo chirurgical stérile pour le guidage.
- Injecter 1 mL d'anesthésique local ( p. Ex. 1% de Mepivacain) avec une canule 20 G dans le tissu sous-cutané à chaque site de la ponction cutanée planifiée et attendre plusieurs minutes pour l'effet anesthésique local. La perception de la douleur est absente, mais la pression et le mouvement sont toujours perçus.
- Effectuer la perforation de la peau avec une aiguille 14 G Tuhoy à la position précédemment marquée. Placez la pointe de la canule Tuhoy à environ 0,5 cm sous la surface de la peau pour rester dans le tissu sous-cutané.
- Retirez l'aiguille et répétez l'étape 2.5 dans le cas où le patient ressent une douleur sur le site de la crevaison de la peau.
- Poussez la canule Tuhoy doucement dans le tissu sous-cutané dans la direction précédemment marquée et viser le bord médian de la douloureuserégion.
- Pour la première branche du trijumeau, viser vers la ligne médiane parallèlement à la sourcil. Pour la deuxième branche du trijumeau, viser l'aile du nez. Pour la troisième branche du trijumeau, viser le menton.
- Assurez-vous de maintenir une profondeur de 0,5 cm et éloignez la pointe pointue de l'aiguille Tuhoy de la peau pour éviter toute perforation cutanée involontaire.
- Plier légèrement la canule Tuhoy manuellement pour tenir compte de la courbure du crâne si nécessaire.
- Retirez le stylet de la canule Tuhoy et insérez l'électrode de test dans l'aiguille Tuhoy. Une résistance douce est détectée une fois que l'électrode atteint la fin de l'aiguille Tuhoy.
REMARQUE: l'électrode mesure 60 cm de long et a un diamètre de 1,3 mm. Huit contacts pour la stimulation (chaque 3 mm de long) sont disposés en ligne avec une distance de 6 mm entre les contacts. L'électrode est stabilisée par un stylet interne amovible. - Retirer la canule Tuhoy tout en gardant l'électrOde en position par une pression douce vers le bord médian de la zone douloureuse.
- Retirez le stylet de l'électrode pendant environ 5 cm et insérez les contacts dans le port du câble de blindage connecté au neuroestimulateur externe.
- Répétez les étapes 2.6-2.10 pour chaque électrode supplémentaire.
- Commencez la stimulation du test. Informez le patient qui a activé une sensation de picotement (paresthésie) dans la zone douloureuse sera perçue.
- Utilisez le programmeur médical pour activer la stimulation.
- Appliquer une stimulation bipolaire avec des anodes alternées et des cathodes sur les contacts ( p. Ex. 1+, 2, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) avec une fréquence de 30 à 40 Hz et une largeur d'impulsion de 120 -180 μs.
- Augmenter l'amplitude de stimulation jusqu'à ce que le patient puisse facilement percevoir la stimulation sans être douloureux.
NOTE: Les patients déclarent généralement une perception de stimulation à une amplitude de 0,5 à 2 V.- WAtch pour les signes de stimulation musculaire directe comme la ptose ou les contractions musculaires faciales indiquant que l'électrode est trop profondément implantée.
- Demandez au patient quel pourcentage de la zone douloureuse est couvert par la paresthésie. Essayez d'obtenir une couverture de paresthésie d'au moins 80%.
- Augmenter l'amplitude de stimulation et / ou la largeur d'impulsion avec le programmeur médical pour élargir le champ de stimulation.
- En cas de stimulation musculaire directe et / ou de couverture de paresthésie insuffisante, arrêter la stimulation, débrancher l'électrode du câble de dépistage, retirer l'électrode et répéter les étapes 2.6-2.13.
- Arrêtez la stimulation, débranchez l'électrode du câble de blindage et retirez complètement le stylet de l'électrode tout en maintenant l'électrode en place avec une pince.
- Utilisez le dispositif de fixation avec l'applicateur pour maintenir l'électrode en place sur le site de la crevaison de la peau. Suturez-le sur la peau en utilisant une suture de soie 3-0 non absorbable.
- Déplacez le dispositif de fixation avec l'applicateur sur l'extrémité distale de l'électrode jusqu'à ce qu'il touche la surface de la peau. Poussez le levier pour appliquer la pièce de fixation à l'électrode. Retirer l'applicateur.
- Suturer l'électrode avec le dispositif de fixation sur la peau du patient avec deux points simples.
3. Essai de stimulation et évaluation de la thérapie
- Programmer le schéma de stimulation.
REMARQUE: les contacts actifs, la fréquence de stimulation, la largeur d'impulsion et l'amplitude sont ajustés pour un soulagement optimal de la douleur. Les régimes de stimulation diffèrent selon les patients. Cependant, une stimulation bipolaire (cathodes alternées et anodes dans les électrodes) et une stimulation basse fréquence (30-40 Hz) sont fréquentes chez la plupart des patients. - Demandez au patient d'utiliser le patient patientRouleau pour allumer et éteindre la stimulation et augmenter ou diminuer la stimulation.
- Pour allumer ou éteindre la stimulation et pour changer l'amplitude de stimulation, activez le contrôleur patient patient en appuyant sur le bouton marche / arrêt. Placez le contrôleur patient patient sur le générateur d'impulsions externe et appuyez sur le bouton noir "communiquer" sur le côté du contrôleur patient.
- Appuyez sur le bouton gris "stimulation désactivé" sur le côté du contrôleur du patient pour éteindre la stimulation et le bouton blanc "stimulation" pour allumer la stimulation.
- Appuyez sur le bouton "+" et "-" sur l'avant du contrôleur patient pour augmenter ou diminuer l'amplitude de stimulation.
REMARQUE: Des informations sur l'amplitude de stimulation, l'état de stimulation et la capacité de la batterie sont fournies sur l'affichage du contrôleur du patient. - Demandez au patient de stimuler continuellement. Informez-vous de désactiver la stimulation pendant 1 h par jour pour comparer le paAvec et sans stimulation.
- Décharger le patient pour un essai de stimulation ambulatoire de 12 jours.
- Évaluez l'effet de la stimulation dans la clinique externe.
- Demandez au patient d'évaluer la douleur avec et sans stimulation avec un nombre entre 0 et 10 sur le VAS
NOTE: Une réduction de la douleur d'au moins 50% sur l'échelle analogique visuelle (VAS) est considérée comme une stimulation d'essai réussie. Le VAS est une échelle de notation numérique qui varie de 0 "pas de douleur" à 10 "la plus douloureuse imaginable" et est subjective pour l'évaluation du patient. D'autres mesures pour réussir sont: réduction de la fréquence d'attaque de 50% ou plus, réduction des médicaments et augmentation de la qualité de vie. Comparez les données avec l'état préopératoire.
- Demandez au patient d'évaluer la douleur avec et sans stimulation avec un nombre entre 0 et 10 sur le VAS
- Prenez A / P (antéro-postérieure) et radiographies latérales du crâne pour documenter la position des électrodes pour la deuxième procédure 14 .
- Retirer leDraper, couper les sutures et enlever les électrodes de test. Appliquer de nouveaux draperies après la désinfection et l'inspection du site de la crevaison cutanée.
- En cas de stimulation réussie, procédez à un rendez-vous pour une procédure d'implantation d'électrodes et d'un générateur d'impulsions interne (IPG).
REMARQUE: planifiez la deuxième chirurgie 4-6 semaines après que les électrodes d'essai ont été enlevées pour permettre une bonne cicatrisation des plaies, minimiser le risque d'infection et donner au patient le temps de réfléchir à la quantité de réduction de la douleur pendant la stimulation de l'essai. - Documenter le schéma de stimulation efficace pendant la stimulation de l'essai pour la programmation de l'IPG après la deuxième opération.
- Connectez l'antenne du programmeur médical avec le générateur d'impulsions externe
- Choisissez l'option "connecter" sur l'affichage du programmeur
- Accédez à la section "Réglages de stimulation" et documentez le schéma de stimulation du patient dans le fichier.
4. Implantation d'électrodes permanentes et d'IPG
- Placez le patient en position couchée sous anesthésie générale. Tournez la tête vers le côté contralateral de la douleur. Placez un oreiller sous l'épaule ipsilatérale pour exposer la clavicule.
- Administrer des antibiotiques intraveineux à un seul coup ( par ex. 2 g de céphazoline) 20 min avant le début de la procédure.
- Raser la zone autour de l'oreille du côté douloureux du visage. Enlevez les cheveux lâches. Si nécessaire, éloignez les cheveux environnants pour éviter qu'ils ne se déplacent dans le champ chirurgical.
- Désinfectez soigneusement le champ chirurgical de la zone du visage, autour de l'oreille jusqu'à la zone claviculaire.
- Marquez la position désirée des électrodes permanentes à l'aide des radiographies obtenues lors du rendez-vous ambulatoire et des marques des perforations cutanées précédentes pour obtenir des conseils.
- Appliquer du drap stérile autour de l'ensemble du champ chirurgical.
- EffectuerLa perforation cutanée avec une canule 14 G Tuhoy et l'implantation des électrodes permanentes comme décrit précédemment pour la première procédure d'essai.
REMARQUE: La taille et la longueur des électrodes sont identiques aux électrodes d'essai (longueur 60 cm, diamètre 1,3 mm, 8 contacts). - Faire une incision verticale de 1 cm dans la zone supraauriculaire et former une petite poche sous-cutanée là-bas.
- Insérez la canule Tuhoy dans un tunnel sous-cutané depuis l'incision supraauriculaire jusqu'aux sites de la ponction cutanée. Retirez la canule Tuhoy et les styles de l'électrode et insérez l'extrémité distale de l'électrode dans la canule.
NOTE: La troisième branche trigéminaire nécessite la longueur de deux canules Tuhoy et une incision cutanée supplémentaire dans la zone préauriculaire pour couvrir complètement la distance.- Retirez la canule Tuhoy tout en maintenant l'électrode en place avec une pince.
- Utilisez une suture de soie 3-0 non absorbable pour suturer l'électrode au muscleFascia pour empêcher la dislocation des électrodes.
- Dans le cas où le patient porte des lunettes, fixez les électrodes à une position située au-dessus du cadre des lunettes pour éviter les douleurs locales et l'érosion cutanée.
- Effectuer une incision infraclaviculaire de 6 cm de long et former manuellement une poche sous-cutanée pour loger l'IPG. Utilisez une pince électrique bipolaire pour coaguler tous les vaisseaux saignants.
- Insérer une lance de tunnel dans l'incision infraclaviculaire et sous-cutané tunnel derrière l'oreille vers l'incision supraauriculaire.
- Faire une petite incision rétroauriculaire pour la lance pour sortir de la peau. Ensuite, utilisez une deuxième lance à tunnel de l'incision supraauriculaire à la rétroauriculaire.
- Retirez les styles de lances et insérez les électrodes jusqu'à ce qu'ils soient enterrés dans le tissu sous-cutané sans boucles ni plis.
- Retirez la lance en la retirant de l'incision infraclaviculaire tout en maintenant les électrodes en place wAvec une pince.
- Faites attention de ne pas pénétrer dans la peau avec la lance de tunnel (surtout chez les patients qui ont déjà subi une intervention chirurgicale pour la décompression microvasculaire car ils ont une cicatrice rétroauriculaire).
- Connectez les électrodes à l'IPG et fixez-les avec des vis de serrage.
- Suture l'IPG au fascia musculaire du pectoral avec une suture de soie non absorbable (3-0) pour éviter la dislocation de l'IPG.
- Vérifiez l'impédance du système pour détecter toute connexion défectueuse ou des contacts d'électrode endommagés.
- Placez l'antenne du programmeur médical dans un drap stérile et placez-le sur l'IPG. Connectez le programmeur avec l'IPG et accédez à la section "Vérifier l'électrode d'électrode".
REMARQUE: Des impédances inférieures à 250 Ohm indiquent des circuits ouverts. Des impédances élevées supérieures à 500 OHM indiquent une connexion insuffisante de l'électrode à l'IPG ou à la rupture de l'électrode.
- Effectuer une fermeture cutanée avec une sous-cutanéeDes sutures 3-0 absorbables absorbables et des sutures cutanées 3-0 non absorbables dans la zone faciale et des sutures intracutanées absorbables sur le site de l'IPG.
- Désinfectez toutes les plaies, nettoyez le champ chirurgical avec de la solution saline et appliquez un drap stérile.
5. Soins postopératoires
REMARQUE: Le patient est transféré dans la salle pour être observé pendant la nuit et reçoit un médicament analgésique par voie orale.
- Programmer l'IPG en utilisant le schéma de stimulation de la stimulation d'essai (voir 3.8).
- Placez l'antenne du Médecin Programmer sur la peau sur l'IPG et choisissez l'option "connecter" pour communiquer avec le neurostimulateur.
- Insérez le schéma de stimulation documenté à la fin de la stimulation d'essai dans la section "Paramètres de stimulation".
- Ajustez les paramètres de stimulation selon les instructions du patient concernant la couverture de paresthésie. Augmenter l'amplitude et / ou le puLse largeur pour atteindre un champ de stimulation plus large. Diminuer l'amplitude et / ou la largeur d'impulsion en cas de stimulation douloureuse de la stimulation musculaire directe.
- Fournir au patient un contrôleur personnel du patient comme pendant la stimulation de l'essai pour lui permettre d'activer ou de désactiver la stimulation ou de changer l'amplitude de stimulation.
- Si un IPG rechargeable est implanté, indiquez aux patients comment vérifier la capacité de la batterie avec leur appareil portatif et comment effectuer la procédure de recharge.
NOTE: Les patients reçoivent des antibiotiques post-opératoires prophylactiques oraux ( par exemple, 960 mg de triméthoprime sulfaméthoxazole deux fois par jour) pendant 5 jours.
- Décharger le patient le lendemain de la chirurgie.
- Enlevez les sutures sept jours après la chirurgie dans la clinique externe.
- Effectuez des rendez-vous de suivi 4 et 12 semaines après la chirurgie afin d'évaluer l'effet de stimulation et de modifier les paramètres de stimulation si nécessaire.
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Representative Results
Comme la stimulation sous-cutanée du champ du nerf trigéminaire (sTNFS) n'est pas un traitement standard et le nombre de patients qui peuvent en bénéficier est plutôt petit par rapport à d'autres maladies, il n'y a que des séries de cas plus petites qui présentent les résultats de sTNFS. Dans une série, 10 patients ont subi une stimulation par test pour le sTNFS. Huit des patients ont répondu à la thérapie et ont reçu une implantation permanente d'électrodes et un IPG 11 . Les patients souffraient de névralgie du trijumeau, de neuropathie trigéminique associée à la sclérose en plaques, de neuropathie trijumeuse post-herpétique, de neuropathie trigéminique radiogénique et de douleur faciale idiopathique persistante ( tableau 1 ). La douleur a été réduite de 9,3 points à 0,75 points sur le VAS après 11,3 mois de suivi.
Dans une autre série récemment publiée, 8 patients ont été testés avec sTNFS (Xfig "> Figure 1). Six des 8 patients ont procédé à une implantation permanente 10. Les patients souffraient de névralgie du trijumeau avec et sans douleur faciale persistante concomitante et neuropathie post-herpétique du trijumeau. La douleur selon le VAS a été réduite de 8,5 à 1,4 point après Un suivi moyen de 15,2 mois. Cette série est également la première à décrire une réduction de 73% du nombre moyen d'attaques quotidiennes douloureuses. Tout sauf un des patients a été capable de réduire ou même d'arrêter tous les médicaments contre la douleur.
Nous fournissons un tableau actualisé de tous les patients présentant des implantations permanentes traitées dans notre département au tableau 2 . Nous avons réussi à obtenir une réduction moyenne de 6,8 VAS points (-79%; moyen VAS préOP: 8,6, moyen VAS postOP: 1,8) et une réduction moyenne du nombre d'attaques quotidiennes de 12,2 (-75, 3%; nombre moyen Des attaques préop: 16.2, nombre moyen d'attaques postop: 4.0). Réduction de la médication de la douleurN était possible chez 72,7% des patients.
La plus grande série publiée jusqu'à présent est composée de 35 patients qui ont été testés avec 15 patients qui ont reçu une implantation permanente. La réduction moyenne de la douleur était de 73% sur un suivi de 15 mois 12 . Cependant, dans cette série, les patients ont également été traités pour des affections qui n'influent pas sur le nerf trigéminaire en tant que tel que les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) et les «maux de tête» généraux qui ne sont pas encore précisés.
Dans une série de 60 patients implantés, une combinaison d'électrodes sous-cutanées supra et infraorbitales avec des occipités est également décrite comme un traitement pour les troubles chroniques de la tête 13 .
La procédure chirurgicale est décrite de manière similaire dans toutes les séries mais pas tous les auteurs rapportent la durée entre l'essaiS stimulation et implantation permanente.
Nous croyons qu'un intervalle de 4-6 semaines est crucial pour réduire le nombre de résultats faussement positifs à la fin de l'essai lorsque les patients surestiment l'effet thérapeutique. Il n'y a pas de paramètre unique pour l'issue du traitement de la douleur. Le VAS est un outil de base pour quantifier subjectivement l'intensité de la douleur. La documentation du nombre d'attaques quotidiennes, la quantité de médicaments contre la douleur peut aider à évaluer les résultats.
Bien que la douleur constante et paroxystique soit à la fois réduite par sTNFS, nous observons une tendance à ce que les patients souffrant d'un composant neuropathique et de la douleur constante constante, comme la neuropathie post-herpétique du trijumeau, sont les plus satisfaits de la thérapie. Nous ne disposons pas d'une explication appropriée pour cette observation car le mécanisme d'action exact de sTNFS n'est toujours pas clair.
Figure 1 : Radiographies postopératoires après sTNFS. Le patient a subi une première et une deuxième branche trigéminique sTNFS pour la vue A / P (A) et la vue latérale ( b ) de la névralgie trigéminique réfractaire. Cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Indications possibles pour sTNFS |
| la névralgie du trijumeau |
| Neuropathie du trijume post-herpétique |
| Neuropathie trigéminaire associée à la sclérose en plaques |
| Neuropathie triogémale radiogénique |
| Douleur faciale idiopathique persistante |
Tableau 1: indications possibles pour sTNFS comme indiqué dans la littérature. Dans tous les cas, la douleur doit être chronique et être réfractaire au traitement standard avant d'appliquer sTNFS.
| Effets de sTNFS | ||||||||
| # | Âge / sexe | Désordre | Branches affectées | VAS preOP | VAS dernier suivi | Attaques quotidiennes préop | Les attaques quotidiennes suivent le dernier suivi | Reduit des médicaments contre la douleur |
| 1 | 27 / f | Postherpertic NeuropatHy | V1 & V2, à droite | 8 sur 10 | 2 sur 10 | dix | 2 | Oui |
| 2 | 34 / f | Névralgique classique de trigéminé | V1 & V2, à gauche | 10 sur 10 | 2 sur 10 | 3 | 1 | Oui |
| 3 | 25 / f | Névralgique classique de trigéminé | V1 & V2, à droite | 8 sur 10 | 1 sur 10 | 30 | 2 | Oui |
| 4 | 77 / m | Névralgie classique du trijumeau | V1 & V2, à droite | 10 sur 10 | 1 sur 10 | 50 | 2 | non |
| 5 | 81 / f | Neuropathie Postherpertique | V1, à droite | 8 sur 10 | 1 sur 10 | 20 | dix | Oui |
| 6 | 80 / f | Névralgique classique de trigéminé | V1 & V2, à droite | 8 sur 10 | 1 sur 10 | dix | 1 | Oui |
| 7 | 52 / m | Névralgique classique de trigéminé | V2 & V3, à droite | 10 sur 10 | 5 sur 10 | dix | 2 | non |
| 8 | 66 / f | Neuropathie associée à la SEP | V2 & V3, à gauche | 8 sur 10 | 1 sur 10 | 15 | 1 | Oui |
| 9 | 78 / f | Neuropathie postherpétique | V1, à droite | 5 sur 10 | 2 sur 10 | 5 | 1 | non |
| dix | 60 / f | Neuropathie associée à la SEP | V2 & V3, à droite | 10 sur 10 | 1 sur 10 | dix | 2 | YEs |
| 11 | 38 / m | Névralgique classique de trigéminé | V2 & V3, à droite | 10 sur 10 | 3 sur 10 | 15 | 2 | Oui |
Tableau 2: Résultats de sTNFS sur la réduction de l'intensité de la douleur et de la fréquence d'attaque pour différentes étiologies de la douleur au trijumeau.
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Discussion
Avec la stimulation sous-cutanée du champ nerveux trigéminique (sTNFS), nous présentons une technique chirurgicale pour effectuer une neuromodulation minimale invasive pour la douleur réfractaire chronique du nerf trijumeau de différentes étiologies.
Pour réduire les complications, une désinfection complète de l'ensemble du champ chirurgical est essentielle. Toute perforation cutanée inutile peut augmenter le risque d'infection par l'appareil avec la perte consécutive du système. Les médecins devraient toujours faire attention à la profondeur d'implantation des électrodes car elles peuvent éroder la peau lorsqu'elles sont implantées à plus de 0,5 cm de la surface de la peau. La sécurisation des électrodes avec un dispositif de fixation devrait être effectuée de manière approfondie car de petites dislocations d'électrodes peuvent entraîner une perte significative de la couverture de paresthésie.
Par rapport aux techniques concurrentes telles que MCS ou DBS, il ne nécessite pas de planification radiologique spécialisée telle que les IRM en cas de DBS ou d'électrophysiologie intra-opératoireDans le cas de MCS. Les électrodes peuvent être correctement placées en communiquant avec le patient éveillé pendant la procédure de stimulation de test. Des radiographies de crâne simples et peu coûteuses peuvent être utilisées pour documenter la position finale de l'électrode.
Les résultats publiés suggèrent que, pendant le suivi documenté, il n'y a pas d'effet d'épuisement de la stimulation jusqu'à présent. Fait intéressant dans une série DBS, seulement 70% des patients avaient leurs implants systémiques après 6 mois 15 . À la fin du suivi, ce nombre a diminué jusqu'à 46% des patients bénéficiant de DBS pour la douleur neuropathique.
Même si nous n'avons pas observé cet effet jusqu'à présent, il ne serait pas surprenant si un certain pourcentage de patients éprouverait moins d'efficacité de la thérapie après un certain temps. Nous avons observé le fait qu'un patient qui était très satisfait de l'effet après la stimulation du test était presque impossible à satisfaire avec l'électrode implantée en permanenceDes bien que le positionnement soit identique. La question de savoir si des aspects psychologiques supplémentaires entrent en jeu doit être évaluée plus avant.
Le taux de réduction de la douleur par sTNFS dans les petites séries publiées 10 , 11 , 12 varie de 73 à 92%, ce qui constitue un excellent résultat. Cependant, le suivi documenté est plus court par rapport aux séries plus grandes de MCS 16 . Ici, 43% des patients atteints de douleur neuropathique du trijumeau étaient répondeurs avec une réduction de la douleur d'au moins 50% après une moyenne de 36 mois de suivi.
Dans notre série 10 publiée, nous avons été les premiers à documenter une réduction de la fréquence des attaques quotidiennes avec sTNFS. Comme la plupart des patients signalent certains déclencheurs comme parler ou manger, une réduction du nombre d'attaques peut entraîner une meilleure qualité de vie, car les activités quotidiennes de base sont moins susceptibles d'êtreAffecté par des attaques douloureuses. La documentation prospective de la qualité de vie ( p. Ex. Avec le questionnaire SF-36) peut aider à quantifier cet effet. STNFS n'est pas le seul type de neuromodulation du nerf trijumeau. La stimulation directe du ganglion du trijumeau a été développée dans les années 80 et a été réalisée dans des cas choisis. Ici, une électrode a été placée dans le foramen ovale de manière similaire au placement de la canule dans des techniques de destruction percutanée. Un taux de réponse de 52% a été publié; Cependant, le taux d'électrodes disloquées avec le besoin de révision chirurgicale était aussi élevé que 30% 17 .
Les complications signalées et les effets secondaires de sTNFS sont pour la plupart mineurs et incluent tous les types de dysfonctionnement du matériel (rupture de l'électrode, électrode ou luxation de l'IPG) 18 . Dans notre série, une infection de la plaie avec le besoin consécutif de supprimer l'ensemble du système s'est produite temporairement. Comparé aux complications potentielles de MCS ou DBS (convulsions, Saignements intracrâniens) ceux de sTNFS peuvent être considérés comme mineurs.
Le sTNFS et d'autres moyens de neuromodulation ne doivent pas être appliqués lorsque les patients signalent des sites alternés de la douleur et des douleurs faciales bilatérales car ceux-ci ont rarement une origine somatique qui peut être ciblé avec une stimulation électrique. En outre, l'implantation bilatérale des électrodes nécessite un tunnel sous-cutané étendu à travers le cuir chevelu et est associée à un nombre élevé de dislocations d'électrodes. Comme toutes les thérapies de neuromodulation, le matériel est plutôt coûteux et crée des coûts plusieurs fois supérieurs à ceux d'une procédure destructrice percutanée (avec des résultats comparables 19 ) qui sont également couverts par le système de soins de santé dans la plupart des pays. Bien que les composants implantés reçoivent une conditionnalité IRM lorsqu'ils sont utilisés comme système de stimulation de la moelle épidurale, cela ne s'applique pas dans le cas de la stimulation sous-cutanée.
Toutes les séries signalées sur sTNFS sont rétrospectives et donc biaisées dans une certaine mesure. Un essai prospectif randomisé contrôlé est nécessaire pour évaluer correctement l'effet de cette technique. L'utilisation de sTNFS dans les céphalgies trigéminoïdes comme le maux de tête en grappe est également tentante car cette famille de maux de tête affecte uniquement la première branche du trijumeau.
La douleur a toujours une composante subjective qui peut varier d'un individu à l'autre. Il convient de noter que les mesures de résultat pour sTNFS ou en fait des traitements contre la douleur reposent sur les déclarations subjectives ou le comportement du patient sans moyens appropriés pour les objectiver. Par conséquent, les patients qui peuvent décrire précisément la perception de la localisation et la qualité de la douleur ont tendance à pouvoir également évaluer correctement l'effet pendant la stimulation de l'essai. Les tests sensoriels quantitatifs (QST) pourraient être une étape future pour quantifier les changements dans la perception de la douleur et les seuils avec et sans neuromodulation. La sélection du patient est essentielle pour sTNFS et unNeyromodulation pour les douleurs faciales chroniques et neuropathiques. Cependant, sTNFS est la technique de neuromodulation qui est la plus simple et la plus sûre à réaliser, ainsi que la moins chère à tester et peut être considérée avant les procédures de neuromodulation plus invasives.
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Disclosures
Les auteurs n'ont rien à dévoiler.
Acknowledgments
Ce travail a été partiellement soutenu par le Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Du nociception à la douleur chronique: structure-fonction des propriétés des voies neuronales et leur réorganisation), financé par la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
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