Summary
慢性または神経障害性の顔面痛を治療することは、医学的または標準的な治療が失敗した場合には困難であり得る。皮下神経磁界刺激は、神経変調の最も侵襲性のない形態であり、慢性的な背痛に使用される。我々は、慢性および神経障害性の三叉神経の顔面痛を治療するためにこの技術を適用した。
Abstract
慢性または神経障害性の三叉神経痛の顔面痛は治療するのが難しいことがあります。保存的治療が失敗した場合には、脳神経外科手術を施行すべきである。慢性顔面痛のための神経調節技術には、複雑な脳深部刺激および運動皮質刺激が含まれる。皮下神経系刺激は、慢性的な背痛に対して認可されており、神経変調の最も侵襲性のない形態である。我々は、個々の治療概念として、慢性および神経障害性の三叉神経痛を治療するためにこの技術を適用した。まず、試行刺激が行われる。皮下リード線は、局所麻酔下で痛みのある三叉神経皮膚糸に配置される。リード線は、一定の刺激を加える外部の神経刺激装置に接続される。患者は、刺激の効果を評価するために12日間の外来試験を受ける。電極は試験の後に取り外される。患者が強度および/または発作頻度において少なくとも50％の痛みの軽減を報告する場合、投薬や生活の質の向上、永久移植が予定されています。新電極は、全身麻酔下で移植され、皮下に鎖骨下内部パルス発生器にトンネリングされる。患者は必要に応じて刺激のオン/オフと刺激の振幅を増減することができます。
この技術は、運動皮質刺激または深部脳刺激のような三叉神経痛の神経変調の他のより侵襲的な手段に対する最小侵襲性の代替物である。
Introduction
三叉神経痛を治療する脳神経外科手術麻酔薬は、根底にある病因と同じくらい大きくて多様です。三叉神経の脳幹入口ゾーンでの動脈圧迫によって引き起こされる古典的な三叉神経痛（TN）の場合、微小血管減圧（MVD） 1は非常に有効である。 ガセリアン神経節の経皮的破壊技術（高周波熱凝固、グリセリン注入またはバルーン圧縮2 ）および三叉神経痛のための定位放射線手術3は、神経血管の葛藤のない場合または開放型顕微手術の禁忌がある場合に適用することができる。しかしながら、すべての技術は、痛みの再発率と関連している。さらに、治療自体は、神経障害のリスクを負って、神経因性疼痛または痛い外傷後の三叉神経障害を生じる。最後に、中央起源の三叉神経痛深部脳刺激（DBS）または運動皮質刺激（MCS）のような神経調節によって治療される必要がある（例えば、脳卒中後の疼痛）患者は、MVDまたは破壊的技術に反応しない。
神経調節は、不可逆的な組織損傷を引き起こすことなく神経活動を変化させるように見える外科技術に使用される用語である。神経変性治療は、可逆的であり、適応可能であり、通常、末梢または中枢神経系の部分に電流を断続的または連続的に印加して機能する。腰椎脊髄刺激（SCS）、末梢神経磁場刺激（PNFS）または後根神経節刺激などの四肢および肢の慢性および/または神経障害性疼痛を治療するために利用可能ないくつかの認定（CEおよび/またはFDA認可） （DRG） 4 。しかし、現在のところ、慢性神経因性顔面痛および三叉神経痛に利用可能なCEまたはFDA認可の治療はない。/ p>
異なる起源の慢性顔面痛を有する患者のために、深部脳刺激（DBS）および運動皮質刺激（MCS）が複数の症例シリーズに適用されている5 。しかしながら、両方の技法は高度の複雑さを示し、医師の専門知識を必要とする。保守的治療が失敗し、破壊的技法を避けたい場合、慢性的な三叉神経および顔面痛のための単純で費用対効果の高い効果的な神経調節が必要である。
外科的アプローチの他に、慢性疼痛（ 例えば、 PENS：経皮的電気的神経刺激、TENS：経皮的電気的神経刺激、TMS：経頭蓋磁気刺激）を治療するために、非侵襲的または一時的な形態の神経変調が利用可能である。
皮下末梢神経磁場刺激（sPNFS）は、神経変調の最も侵襲性の低い形態である6 。 1つ以上の電極a痛みを伴う領域の皮下組織に再配置される。連続的な電気刺激が、痛みを伴う領域をカバーする心地よい感覚異常を作り出すために適用される。正確な作用メカニズムは知られていない。しかし、すべての欠点にもかかわらず、阻害性繊維による侵害受容の調節を仮定するゲート制御理論のような類似の機構（またはその変形）が最も頻繁に適用される。さらに、炎症タンパク質に関する興奮性および微小環境の変化を伴う末梢神経線維の局部脱分極ブロックが議論されている7 。
大部分の神経変調処置のように、パルス発生器に接続された外付け電極を用いた試験試験を実施して、完全に埋め込み可能なパルス発生器（IPG）を皮下組織に入れ、刺激のための電源として電極に接続する前に有効性を評価する。治療薬の場合ccess。陽性の試験試験の一般的な定義はないが、視覚的アナログスケール（VAS）の50％以上の痛みの軽減は、しばしば特徴的な基準とみなされる。さらに、経口鎮痛剤の減少または生活の質の向上は、永続的なシステムの移植を促進する要因となり得る。
末梢神経磁場刺激は、慢性腰痛8での使用が認可されており、局所慢性疼痛症候群（ 例えば 、ヘルニア後疼痛）に使用されている。それはまた、慢性片頭痛およびクラスター頭痛を治療するための後頭神経刺激（ONS）としても使用される。いくつかの無作為化研究により、様々な起源（古典的TN、非定型TN、ヘルペス後三叉神経障害、MS関連三叉神経障害、持続性特発性顔面痛）の慢性および神経障害性難治性疼痛に対して、三叉皮膚病におけるsPNFSの使用が示されている、 11,12 。
皮下の三叉神経神経刺激（sTNFS）は容易かつ迅速に行うことができる。 DBSまたはMCSとは対照的に、sTNFSは外来治療（払い戻しの場合）として行うことができます。頭蓋内または硬膜外出血のリスクはない。発作は起こらない。試行刺激は、患者が病院のベッドに拘束されるのではなく、毎日のルーチンを実行しながら刺激効果を評価することができるように、歩行設定で実行される。電極の正確な位置を決定するために、広範囲の術中撮像が必要ではない。 sTNFSは、神経因性疼痛または中枢性疼痛を有する患者のMCSまたはDBSについて考える前に、経皮的破壊手順を適用する前に疼痛の知覚および処理を調節する治療選択肢と考えることができる。
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Protocol
注：すべての手技は個々の癒しの試みとして実行されます（「犬獣姦家」）。また、地元の倫理委員会（Ethikkommission Heidelberg）ならびに個々の癒しの試みに関する国内法を遵守します。患者は、治療の性質、手順、リスクおよび利益について、治療する医師によって広範囲に知らされる。すべての患者は、手順を開始する前に書面による同意を得る。個々の治癒の試みは、患者のヘルスケアサービスによる払い戻しの承認を必要とする。これは、手順を計画する前に、治療する医師によって得られなければならない。
1.表示
- 1つ以上の片側三叉神経枝に慢性、治療抵抗性、三叉神経侵害性および/または神経因性疼痛の診断を行う。
- 以下の基準に適合する個人を含める：少なくとも6ヶ月間の痛みの持続時間、および2ヶ月以上のfa標準的な医学的および/または外科的治療の試みを試みた。
- 毎日の攻撃の回数と持続時間、鎮痛薬の種類と用量（永久発作と発作性疼痛の両方について）を文書化する。患者に現在の状態を評価するように質問することによって、SF-36アンケートで生活の質を評価する。
注：SF-36は、0〜100の尺度で評価される生活の質（ 例えば、活力、肉体的痛み）に関する8つの領域からなるアンケートです。 - 主要な精神疾患（ 例えば、うつ病、統合失調症）、医療禁忌、手術および全身麻酔の重度の医学的状態、チタンまたは局所麻酔薬（ 例えば、メピバカイン）に対するアレルギーを有する個人を除外する。
試験電極の配置
- 患者を仰臥位に置き、頭を痛みの対側に回す。
- 徹底的にディスディス顔色領域に非着色皮膚消毒剤を塗布する。
- 手術野の周りに滅菌ドレープを適用して、汚染や感染のリスクを最小限に抑えます。
- 電極の位置と皮膚の穿刺位置を計画するために、滅菌ペンで患者の情報に従って痛みを伴う領域をマークします。
- 痛みを伴う領域の内側の境界から9cm（Tuhoyカニューレの長さ）以上離れた皮膚の穿刺を計画する。
- 最初の三叉神経枝については、額の外側の皮膚を穿刺する位置を、眉の内側境界のおよそ10cmおよび1cm上に約10cmの位置に選択する。
- 2番目の三叉神経枝については、耳管の1cm前の位置を選択します。
- 3番目の三叉枝については、皮膚穿刺を行うために、前胸部の約1cm、耳下部の下4cmの位置を選択します。
- 皮膚の穿刺を2 cm以上前にしないでください。傷害から顔面神経線維を救うための傷跡。
- ガイダンスのために滅菌外科用ペンで埋込み電極の所望の方向をマークする。
- 計画された皮膚穿刺の各部位の皮下組織に20Gのカニューレを用いて1mLの局所麻酔薬（ 例えば 1％Mepivacain）を注入し、局所麻酔効果のために数分間待つ。痛みの認知は欠如しているが、圧力と動きは依然として認識されている。
- 以前にマークされた位置に14 G Tuhoy針を用いて皮膚穿刺を行う。 Tuhoyカニューレの先端を皮膚表面のおよそ0.5cm下に置き、皮下組織内に留まる。
- 患者が穿刺部位に痛みを感じた場合は、針を抜き取り、ステップ2.5を繰り返します。
- Tuhoyカニューレを皮下組織に静かに押して、以前に印を付けた方向にし、痛いエリア。
- 最初の三叉神経枝については、眉毛に平行な正中線に向ける。第2の三叉神経枝については、鼻の翼の方を向いてください。 3番目の三叉神経枝については、顎の方を向いてください。
- 0.5 cmの深さを維持し、意図しない皮膚穿孔を防ぐためにTuhoy針の尖った先端を皮膚から離してください。
- Tuhoyカニューレを手で軽く曲げ、必要に応じて頭蓋骨の湾曲を考慮します。
- Tuhoyカニューレのスタイレットを取り外し、試験電極をTuhoy針に挿入します。電極がTuhoy針の終わりに達すると、柔らかい抵抗が検出されます。
注：電極の長さは60 cm、直径は1.3 mmです。刺激のための8つの接触（各3mmの長さ）が、接触の間に6mmの距離で一列に配置される。電極は、内部取り外し可能スタイレットによって安定化される。 - electrを維持しながらTuhoyカニューレを外す痛みを伴う領域の内側の境界線に向かって穏やかに圧力をかけることによって、正しい位置に置かれる。
- 電極のスタイレットを約5cm引き出し、外部神経刺激装置に接続されたスクリーニングケーブルのポートにコンタクトを挿入します。
- 追加電極ごとにステップ2.6-2.10を繰り返します。
- テスト刺激を開始する。痛みを伴う領域での刺痛感覚（感覚異常）が認められると患者に知らせる。
- 刺激を有効にするには医師プログラマーを使用してください。
- 30-40Hzの周波数および120のパルス幅を有する接点（ 例えば、 1 +、2-、3+、4-、5+、6-7+、8-）上に交互に陽極および陰極を有するバイポーラ刺激を印加する。 -180μs。
- 患者が苦痛を伴うことなく刺激を容易に知覚できるようになるまで刺激振幅を増加させる。
注：患者は通常0.5〜2Vの振幅で刺激の知覚を報告する。- W眼瞼下垂のような直接的な筋肉刺激の兆候が見られるか、または顔面の筋肉収縮が起こり、電極が深く埋め込まれていることが示される。
- 痛みを伴う領域の何パーセントが感覚異常で覆われているかを患者に尋ねます。少なくとも80％の感覚異常のカバレッジを達成しようとする。
- 刺激フィールドを拡大するために、医師のプログラマーに刺激振幅および/またはパルス幅を増加させる。
- 直接的な筋肉刺激および/または不十分な知覚過敏の場合、刺激を停止し、電極をスクリーニングケーブルから切り離し、電極を取り外し、ステップ2.6-2.13を繰り返す。
- 刺激を止め、スクリーニングケーブルから電極を切り離し、鉗子で電極を固定したまま電極のスタイレットを完全にはずします。
- アプリケータで固定装置を使用して、電極を皮膚の穿刺部位に固定します。非吸収性の3-0シルク縫合糸を使用して皮膚に縫合する。
- 皮膚表面に触れるまで、アプリケーター付きの固定装置を電極の遠位端の上に動かす。固定具を電極に当てるには、レバーを押します。アプリケーターを取り外します。
- 固定装置を備えた電極を2本のシングルステッチで患者の皮膚に縫合する。
3.刺激の試行と治療の評価
- 刺激療法をプログラムする。
注：アクティブな接触、刺激周波数、パルス幅および振幅は、最適な痛み軽減のために調整されます。刺激レジメンは患者によって異なる。しかしながら、双極性刺激（電極中の陽極と陰極を交互にする）、および低周波刺激（30〜40Hz）は、ほとんどの患者において一般的である。 - 患者にハンドヘルド患者contを使用するように指示するローラーを用いて刺激をオン・オフし、刺激を増減させる。
- 刺激をオンまたはオフに切り替えたり、刺激振幅を変更するには、オン/オフボタンを押してハンドヘルドの患者コントローラをアクティブにします。ハンドヘルドの患者制御装置を外部のパルス発生装置に置き、患者制御装置の側面にある黒の「通信」ボタンを押します。
- 患者のコントローラ側の灰色の「刺激オフ」ボタンを押して刺激をオフにし、白い「刺激オン」ボタンを押して刺激をオンにします。
- 患者コントローラの前面にある "+"と " - "ボタンを押して、刺激振幅を増減します。
注：刺激の振幅、刺激の状態、およびバッテリーの容量に関する情報は、患者コントローラのディスプレイに表示されます。 - 連続的に刺激するように患者に依頼してください。 1時間1時間刺激をオフに切り替えて、PAを比較するように指示する刺激の有無にかかわらず。
- 12日間の歩行刺激試験のために患者を退院させる。
- 外来診療における刺激の影響を評価する。
- VASで0から10までの数字で刺激の有無にかかわらず痛みを評価するよう患者に依頼する
注：ビジュアルアナログスケール（VAS）で少なくとも50％の疼痛軽減は、試験刺激が成功したとみなされます。 VASは、0の「痛みがない」から10「想像できる最も痛みのある」の範囲の数値評価尺度であり、患者の評価に主観的である。成功のためのさらなる措置は、攻撃頻度の50％以上の減少、投薬の減少、および生活の質の向上である。術前状態とデータを比較する。
- VASで0から10までの数字で刺激の有無にかかわらず痛みを評価するよう患者に依頼する
- 2番目の手順14のための電極の位置を記録するために、頭蓋骨のA / P（前後）および側方X線を取る。
- 削除するドレープし、縫合を切断し、試験電極を取り除く。消毒と皮膚穿刺部位の検査の後、新しいドレープを適用します。
- 試行刺激が成功した場合は、電極と内部パルス発生器（IPG）を埋め込む手順を予定します。
注：試行電極が除去されてから4-6週間後に、良好な創傷治癒を可能にし、感染リスクを最小限に抑え、治験刺激中の痛みの軽減量を患者に反映させる時間を与える。 - 2回目の手術後にIPGをプログラムするための試行刺激の間に効果的な刺激療法を記録する。
- 医師のプログラマのアンテナを外部パルスジェネレータと接続します
- プログラマのディスプレイ上で「接続」オプションを選択する
- 「刺激の設定」セクションに進み、患者の刺激療法をファイルに記録します。
永久電極およびIPGの移植
- 全身麻酔下で患者を仰臥位に置く。頭を痛みの対側に回す。同側の肩の下に枕を置き、鎖骨を露出させる。
- 手順の開始の20分前に静脈内単回投与抗生物質（ 例えば 2gのセファゾリン）を投与する。
- 顔の痛い側の耳の周りの領域を剃る。ゆるい髪を取り除く。必要に応じて、周囲の毛をテープで拭き取って、手術野に動かないようにします。
- 外科的領域を顔領域から、耳の周りの鎖骨領域まで徹底的に消毒する。
- 外来診察時に得られたX線と以前の皮膚穿刺の痕跡を用いて、永久電極の所望の位置に印を付ける。
- 手術野全体に滅菌ドレープを適用する。
- 実行する皮膚を14G Tuhoyカニューレで穿刺し、第1の試験手順について先に記載したように永久電極を移植する。
注：電極のサイズと長さは試行電極（長さ60cm、直径1.3mm、8つの接触）と同一です。 - 上顎臼歯部に1cmの縦切開を行い、そこに小さな皮下ポケットを形成する。
- Tuhoyカニューレを上顎骨の切開部から皮膚の穿刺部位に皮下トンネルで挿入する。 Tuhoyカニューレと電極のスタイレットを外し、電極の先端をカニューレに挿入します。
注：3番目の三叉枝は、2つのTuhoyカニューレの長さと、それを完全にカバーするために前臼歯領域の追加の小さな皮膚切開部とを必要とする。- 電極を鉗子で固定したままTuhoyカニューレを外す。
- 電極を筋肉に縫合するために3-0の非吸収性絹縫合糸を使用する電極の脱落を防止するための筋膜。
- 患者が眼鏡をかけている場合は、眼鏡のフレームの上にある位置に電極を固定し、局所的な痛みや皮膚の腐食を防ぎます。
- 6 cm長の鎖骨下切開を行い、手動で皮下ポケットを形成してIPGを収容する。任意の出血血管を凝固させるために双極電気鉗子を使用する。
- 鎖骨下切開部にトンネリング槍を挿入し、耳の後ろの恥骨上切開部に向かって皮下にトンネルする。
- 槍が皮膚から出るための小さな後耳切開を行います。その後、第2の槍を使用して、上顎臼歯から後臼歯の切開まで切開する。
- 槍のスタイレットを外し、ループや捻れのない皮下組織に埋没するまで電極を挿入します。
- 電極を所定の位置に保ったまま、脊柱を切開する。鉗子に
- トンネリングスピアで皮膚に浸透しないように注意してください（特に、以前は微小血管の減圧のために手術を受けていた患者では、後顎骨の傷跡があるため）。
- 電極をIPGに接続し、トルクねじで固定します。
- IPG脱臼を防ぐために、非吸収性絹縫合糸（3-0）でIPGを胸筋筋膜に縫合する。
- システムのインピーダンスをチェックして、誤った接続や電極の接触不良を検出してください。
- Physician Programmerのアンテナを滅菌ドレープに置き、IPGの上に置きます。プログラマーとIPGを接続し、 "電極インピーダンスのチェック"セクションに進んでください。
注：250オーム以下の低インピーダンスは開回路を示します。 500オームを超える高インピーダンスは、電極のIPGまたは電極破損への接続が不十分であることを示す。
- 皮下科で皮膚閉鎖を行うIPGの部位における吸収性3〜0縫合糸および非吸収性3〜0皮膚縫合糸および吸収性皮内縫合糸である。
- すべての傷を消毒し、生理食塩水で手術野をきれいにし、滅菌ドレープをかける。
5.術後ケア
注：患者は一晩観察するために病棟に移され、経口鎮痛薬が投与されます。
- 試行刺激の刺激レジメンを用いてIPGをプログラムする（3.8参照）。
- IPG上の医師のプログラマーのアンテナを皮膚上に置き、神経刺激装置と通信するための「接続」オプションを選択します。
- 試聴刺激の終わりに記録された刺激処方を「刺激設定」セクションに挿入する。
- 知覚過敏に関する患者の声明に従って刺激設定を調整する。振幅および/またはpuを増加させる広い範囲の刺激を達成するための幅。直接的な筋肉刺激の痛みを伴う刺激の場合、振幅および/またはパルス幅を減少させる。
- 試行刺激の間に患者に個人的な患者制御装置を提供して、刺激をオンまたはオフに切り替えたり、刺激振幅を変えることができるようにする。
- 再充電可能なIPGが埋め込まれている場合は、ハンドヘルドデバイスのバッテリ容量の確認方法と再充電手順の実行方法を患者に指示します。
注：患者は、経口予防的術後抗生物質（ 例えば、 960mgのトリメトプリムスルファメトキサゾールを1日2回）を5日間受ける。
- 手術後の日に患者を退院させる。
- 手術の7日後に外来診療所で縫合糸を外す。
- 刺激効果を評価し、必要に応じて刺激設定を変更するために、手術の4および12週間後にフォローアップ予定を行う。
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Representative Results
皮下三叉神経系刺激（sTNFS）は標準的な治療法ではなく、潜在的に恩恵を受ける可能性のある患者の数は他の疾患と比較してかなり小さいので、sTNFSの結果を提示する症例は少ない。あるシリーズでは、10人の患者がsTNFSについて試験刺激を受けた。患者のうち8人が治療に反応し、電極およびIPGの永久移植を受けた11 。患者は、三叉神経痛、多発性硬化症に伴う三叉神経障害、ヘルペス後の三叉神経障害、放射線誘発三叉神経障害および持続性の特発性顔面痛を患った（ 表1 ）。 11.3カ月のフォローアップ後、VASの痛みは9.3ポイントから0.75ポイントに低下した。
最近発表された別のシリーズでは、8人の患者をsTNFSで試験した（図1）8人の患者のうち6人が永続的な移植を受けた10。患者は、持続性の顔面痛およびヘルペス後の三叉神経障害の有無にかかわらず、三叉神経痛に苦しんでいた。平均15.2ヶ月のフォローアップを達成したこのシリーズは、痛みのある日々の攻撃の平均回数が73％減少することを初めて示したもので、患者の1人を除くすべてが鎮痛薬をすべて減らすことができました。
私たちは、 表2の私たちの部門で治療された永久移植のすべての患者の最新のチャートを提供します。我々は平均6.8のVASポイント（平均-VAS preOP：8.6、平均VAS postOP：1.8）および平均的な12.2の攻撃の減少を達成することができた（-75,3％;平均数攻撃preop：16.2、平均ポポップ数4.0）。痛みの軽減薬患者の72.7％においてnが可能であった。
今までに発表された最大のシリーズは、永続的な移植を受けた15人の患者で試験された35人の患者からなる。痛みの平均減量は、15ヵ月間のフォローアップに対して73％であった12 。しかしながら、このシリーズでは、顎関節症（TMJ）障害およびそれ以上特定されない一般的な頭痛のように、三叉神経に影響を及ぼさない条件についても患者を治療した。
一連の60人の移植された患者において、後頭部を有する皮下の上および眼窩電極の組み合わせも、慢性頭痛障害の治療として記載されている13 。
手術手順は、すべてのシリーズで同様に記載されているが、すべての著者が試験間の期間刺激と永続的な植え込み。
我々は、患者が治療効果を過大評価したときの試験試験の終わりに、偽陽性結果の数を減らすために4〜6週間の間隔が重要であると考えている。疼痛治療における転帰のための単一のパラメーターはない。 VASは痛みの強さを主観的に定量化するための基本的なツールです。毎日の攻撃の数を記録し、鎮痛薬の量は結果を評価するのに役立ちます。
一定かつ発作性の痛みは両方ともsTNFSによって減少する可能性があるが、我々は、ヘルペス後の三叉神経障害のような強い神経障害および一定の疼痛成分を有する患者が治療に最も満足する傾向があることを観察する。 sTNFSの作用の正確なメカニズムは依然として不明であるため、この観察のための適切な説明が欠けている。
図1 ：sTNFS後の術後X線写真患者は、難治性の三叉神経痛A / P図（ a ）および側面図（ b ）のために、第1および第2の三叉枝sTNFSを受けた。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
| sTNFSの可能な適応症 |
| 三叉神経痛 |
| ヘルペス後三叉神経痛 |
| 三叉神経痛に関連する多発性硬化症 |
| 放射線発生性三叉神経ニューロパチー |
| 持続性の特発性顔面痛 |
表1： 文献に報告されているsTNFSの可能な適応症。すべての場合において、sTNFSを適用する前に、痛みは慢性的であり、標準的な治療に対して不応性でなければならない。
| sTNFSの効果 | ||||||||
| ＃ | 年齢/性別 | 障害 | 影響を受ける支店 | VAS preOP | VASの最後のフォローアップ | 毎日の攻撃preOP | 毎日の攻撃が最後にフォローアップ | 鎮痛薬のリダクション |
| 1 | 27 / f | 出産後のニューロパットハイ | V1＆V2、右 | 8/10 | 2/10 | 10 | 2 | はい |
| 2 | 34 / F | 古典的な三叉神経痛 | V1＆V2、左 | 10点中10 | 2 out of 10 | 3 | 1 | はい |
| 3 | 25 / f | 古典的な三叉神経痛 | V1＆V2、右 | 8/10 | 1 out of 10 | 30 | 2 | はい |
| 4 | 77 / m | 古典的な三叉神経痛 | V1＆V2、右 | 10点中10 | 1 out of 10 | 50 | 2 | いいえ |
| 5 | 81 / f | 出血性ニューロパチー | V1、右 | 8/10 | 1 out of 10 | 20 | 10 | はい |
| 6 | 80 / f | 古典的な三叉神経痛 | V1＆V2、右 | 8/10 | 1 out of 10 | 10 | 1 | はい |
| 7 | 52 / m | 古典的な三叉神経痛 | V2＆V3、右 | 10点中10 | 5 out of 10 | 10 | 2 | いいえ |
| 8 | 66 / f | MS関連神経障害 | V2とV3、左 | 8/10 | 1 out of 10 | 15 | 1 | はい |
| 9 | 78 / f | ヘルペス後神経障害 | V1、右 | 5 out of 10 | 2 out of 10 | 5 | 1 | いいえ |
| 10 | 60 / f | MS関連神経障害 | V2＆V3、右 | 10点中10 | 1 out of 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | 古典的な三叉神経痛 | V2＆V3、右 | 10点中10 | 3 out of 10 | 15 | 2 | はい |
表2：三叉神経痛の様々な病因に対する疼痛強度および攻撃頻度の減少に対するsTNFSの結果。
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Discussion
皮下三叉神経系刺激（sTNFS）を用いて、異なる病因の三叉神経の慢性不応性疼痛に対して低侵襲性神経調節を行うための外科的手法を提示する。
合併症を軽減するためには、手術野全体の徹底的な消毒が不可欠です。不必要な皮膚の穿孔は、装置の連続的な損失による装置感染の危険性を増加させる可能性がある。医師は、皮膚表面に0.5cmより近く植え込まれたときに皮膚を腐食させる可能性があるので、常に電極の植え込み深さに注意を払うべきである。小さな電極転位が知覚過敏を著しく喪失することがあるので、固定装置で電極を固定することは、徹底的に行わなければならない。
MCSやDBSなどの競合技術と比較して、DBSの場合はMRIや術中電気生理学などの特殊な放射線計画は必要ありませんMCSの場合の監視。電極は、試験刺激処置の間に患者の覚醒と通信することによって、正確に配置することができる。シンプルで安価な頭蓋骨X線を用いて、最終的な電極の位置を記録することができる。
公開された結果は、文書化されたフォローアップの間に、今までの刺激の消耗効果がないことを示唆している。興味深いことにDBSシリーズでは、患者の70％のみが6ヶ月後にシステムインプラントを有していた15 。フォローアップの終わりに、この数字は神経因性疼痛のDBSの恩恵を受けている患者の46％にまで下がった。
これまでのところ、この効果は観察されていませんが、一定の割合の患者がしばらくして治療の有効性が低下した場合、驚くことはありません。我々は、試験刺激後の効果に非常に満足していた患者が、永久的に埋め込まれた電気で満足することはほとんど不可能であったという事実を観察したデポジションは同一であった。追加的な心理的側面がここで果たされるかどうかは、さらに評価されなければならない。
小規模の公表されたシリーズ10,11,12におけるsTNFSによる疼痛軽減率は、73~92％であり、これは優れた結果である。しかし、文書化されたフォローアップは、MCS 16のより大きいシリーズに比べて短くなっています。ここでは、三叉神経障害性疼痛を有する患者の43％が平均36ヶ月の追跡調査の後に少なくとも50％の疼痛の軽減を示した。
私たち自身の公開シリーズ10では、sTNFSによる毎日の攻撃の頻度の減少を文書化した最初のものでした。ほとんどの患者が発言や食事などの特定のトリガーを報告するため、基本的な日常活動がより少なくなる可能性があるため、攻撃の数を減らすと生活の質が向上する可能性があります痛みを伴う攻撃の影響を受けます。生活の質の将来的な文書化（ 例えば 、SF-36アンケートによる）は、この効果を定量化するのに役立ち得る。 sTNFSは、三叉神経の神経変調の唯一のタイプではありません。三叉神経節の直接刺激は、1980年代に開発され、選択された症例で行われた。ここで、電極は、経皮的破壊技術におけるカニューレの配置と同様に、卵円孔に配置された。 52％の回答率が発表された。しかし、外科的改訂の必要性を伴う電極の脱落率は30％と高かった17 。
報告されたsTNFSの合併症および副作用は、ほとんどマイナーであり、ハードウェアの誤動作（電極破損、電極またはIPG脱臼）のすべての種類が含まれます。私たちのシリーズでは、一時的に全身を除去する連続的な傷害が発生しました。潜在的なMCSまたはDBSの合併症（発作、頭蓋内出血）、sTNFSのものは軽度とみなすことができる。
患者が痛みと両側顔面痛の部位を交互に報告する場合、電気刺激で標的とすることができる体細胞起源のものはまれであるため、sTNFSおよび他の神経調節手段を適用すべきではない。さらに、両側電極植え込みは、頭皮を横切る広範囲の皮下トンネリングを必要とし、多数の電極転位を伴う。すべての神経調節療法と同様に、ハードウェアはかなり高価であり、ほとんどの国の医療制度でもカバーされている経皮的破壊手順（同等の結果19 ）の数倍のコストを発生させます。硬膜外脊髄刺激のシステムとして使用される場合、埋め込まれた構成要素はMRI条件を与えられるが、これは皮下刺激の場合には適用できない。
sTNFSに関するすべての報告されたシリーズは遡及的であり、したがってある程度偏っている。この技術の効果を適切に評価するには、無作為化比較試験が必要である。クラスター頭痛のような三叉神経叢の頭痛でのsTNFSの使用は、この一連の頭痛が最初の三叉神経枝のみに影響を及ぼすので魅力的です。
痛みは常に個人によって異なる主観的な要素を持っています。 sTNFSの結果尺度または実際の疼痛治療は、それらを客観化するための適切な方法がないと、患者の主観的な表現や行動に依存していることに注意する必要があります。したがって、痛みの位置知覚および質を正確に表すことができる患者は、試行刺激中の効果も適切に評価することができる傾向がある。定量的知覚検査（QST）は、疼痛の知覚および神経変調の有無にかかわらず閾値の変化を定量化するための将来のステップである可能性がある。患者の選択はsTNFSにとって重要であり、慢性および神経障害性顔面痛のための神経調節のタイプ。しかしながら、sTNFSは、試験するのが最も簡単で安全な神経調節技術であり、より侵襲的な神経調節手順の前に検討することができる。
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Disclosures
著者は何も開示することはない。
Acknowledgments
この研究の一部は、DFG（Deutsche Forschungsgemeinschaft）が資金を提供しているCollaborative Research Center 1158（SFB1158痛覚から慢性痛：神経経路の構造機能とその再構成）によって一部支持されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
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