Summary
Behandling av kronisk eller nevropatisk ansikts smerte kan være utfordrende når medisinsk eller standard behandling feiler. Subkutan nervefeltstimulering er den minst invasive formen av nevromodulasjon og brukes til kronisk ryggsmerter. Vi brukte denne teknologien for å behandle kronisk og nevropatisk trigeminal ansikts smerte.
Abstract
Kronisk eller nevropatisk trigeminal ansikts smerte kan være utfordrende å behandle. Neurokirurgiske prosedyrer bør brukes når konservativ behandling mislykkes. Neuromoduleringsteknikker for kronisk ansikts smerte inkluderer dyp hjerne stimulering og motor cortex stimulering, som er komplekse å utføre. Subkutan nervefeltstimulering er sertifisert for kronisk ryggsmerter og er den minst invasive formen av neuromodulasjon. Vi brukte denne teknikken for å behandle kronisk og nevropatisk trigeminal smerte som et individuelt terapi konsept. Først blir prøve stimulering utført. Subkutane ledninger plasseres i det smertefulle trigeminale dermatomet under lokalbedøvelse. Ledningene er koblet til en ekstern neurostimulator som gjelder konstant stimulering. Pasienter gjennomgår en 12 dagers poliklinisk prøve for å vurdere effekten av stimuleringen. Elektroder fjernes etter prøven. Hvis pasienten rapporterer smertereduksjon på minst 50% i intensitet og / eller angrepsfrekvens, vil en reduksjon iMedisinering eller økning i livskvalitet, er permanent implantasjon planlagt. Nye elektroder implanteres under generell anestesi og er subkutant tunnelert til en infrarakulær internpulsgenerator. Pasientene kan slå på og av stimulering og for å øke eller redusere stimuleringsamplituden etter behov.
Denne teknikken representerer et minimalt invasivt alternativ til andre mer invasive midler til nevromodulering for trigeminale smerter som motorisk cortex stimulering eller dyp hjerne stimulering.
Introduction
Det nevrokirurgiske armamentarium for å behandle trigeminalsmerter er så stort og mangfoldig som de underliggende etiologiene. I tilfelle av klassisk trigeminal neuralgia (TN) forårsaket av arteriell kompresjon i hjernestammen, er rottegistreringssonen for trigeminusnervemuskulær dekompresjon (MVD) 1 svært effektiv. Perkutane ødeleggende teknikker ved Gasserian Ganglion (som radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjeksjon eller ballongkompresjon 2 ) og stereotaktisk radiokirurgi for trigeminal neuralgi 3 kan brukes i tilfeller uten nevrologisk konflikt eller når det er kontraindikasjoner for åpen mikrokirurgi. Imidlertid er alle teknikker forbundet med visse tilbakefallssmerter av smerte. Videre bærer behandlingen seg selv for nerveskader som resulterer i nevropatisk smerte eller til og med smertefull posttraumatisk trigeminal nevropati. AT sist, trigeminale smerter av sentral opprinnelseS (for eksempel postslagssmerter) vil ikke reagere på MVD eller destruktive teknikker ved Gasserian Ganglion, men må behandles med nevromodulering som dysstimulering (DBS) eller motorisk cortex stimulering (MCS).
Neuromodulasjon er et begrep som brukes til kirurgiske teknikker som ser ut til å forandre nevralaktivitet uten å forårsake irreversibel vevskader. Neuromodulative behandlinger er reversible, tilpasningsdyktige og arbeider vanligvis med intermittent eller kontinuerlig bruk av elektriske strømmer til deler av det perifere eller sentrale nervesystemet. Det finnes flere sertifiserte (CE- og / eller FDA-godkjente) behandlinger som er tilgjengelige for å behandle kronisk og / eller nevropatisk smerte i stammen og ekstremiteter som epidural ryggmargsstimulering (SCS), perifert nervefeltstimulering (PNFS) eller dorsalrot ganglionstimulering (DRG) 4 . Men for tiden finnes det ingen CE- eller FDA-godkjent behandling tilgjengelig for kronisk nevropatisk ansikts- og trigeminal smerte. </ P>
Dyp hjerne stimulering (DBS) og motorisk cortex stimulering (MCS) har blitt brukt i flere tilfelle serier for pasienter med kronisk ansikts smerte av forskjellig opprinnelse 5 . Begge teknikkene presenterer imidlertid et høyt nivå av kompleksitet og krever spesiell legeekspertise. Det er behov for enkel, kostnadseffektiv og effektiv neuromodulasjon for kronisk trigeminal og ansikts smerte når konservativ behandling mislykkes og destruktiv teknikker vil unngås.
Foruten kirurgiske tilnærminger er en rekke ikke-invasive eller midlertidige former for neuromodulering tilgjengelig for behandling av kroniske smerter ( f.eks. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifert nervefeltstimulering (sPNFS) er den minst invasive formen av neuromodulasjon 6 . En eller flere elektroder aRe plassert i det subkutane vevet i det smertefulle området. Kontinuerlig elektrisk stimulering brukes for å skape en hyggelig parestesi som dekker det smertefulle området. Den eksakte virkningsmekanismen er ikke kjent. Til tross for alle mangler er liknende mekanismer som i gatekontrollteori - eller variasjoner av det - som postulerer modulering av nociceptiv inngang av hemmende fibre, oftest anvendt. Videre diskuteres en lokal depolariseringsblokk av perifere nervefibre med redusert excitabilitet og endringer i mikromiljøet med hensyn til inflammatoriske proteiner 7 .
Som i de fleste nevromoduleringsprosedyrer utføres en testforsøk med eksterniserte elektroder koblet til en pulsgenerator for å evaluere effektiviteten før en fullstendig implanterbar pulsgenerator (IPG) plasseres i det subkutane vev og kobles til elektrodene som strømkilde for stimuleringen i Tilfelle av terapeutisk success. Det er ingen generell definisjon av en positiv testforsøk, men en reduksjon i smerte på 50% eller mer på den visuelle analoge skalaen (VAS) anses oftest som et kjennetegnskriterium. Videre kan reduksjon i oral smerte medisinering eller økning i livskvalitet være faktorer for å favorisere implantasjon av et permanent system.
Perifert nervefeltstimulering er sertifisert for bruk i kronisk ledsmerte 8 og har blitt brukt til lokaliserte kroniske smertesyndrom ( f.eks. Post-herniorrhaphy smerte). Det brukes også som oksipitalt nervestimulering (ONS) for å behandle kronisk migrene og klyngens hodepine 9 . Flere ikke-randomiserte studier har vist bruken av sPNFS i trigeminale dermatomene for kronisk og nevropatisk intractable smerte av forskjellig opprinnelse (klassisk TN, atypisk TN, postherpetisk trigeminalneuropati, MS-relatert trigeminal neuropati, vedvarende idiopatisk ansiktssmerter) . , 11 , 12 .
Subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) er enkel og rask å utføre. I motsetning til DBS eller MCS kan sTNFS utføres som en ambulant prosedyre (hvis refundert). Det er ingen risiko for intrakraniell eller epidural blødning. Beslag oppstår ikke. Prøve stimulering utføres i en ambulatorisk innstilling slik at pasienten kan vurdere stimuleringseffekten mens du utfører sin daglige rutine, i stedet for å være bundet til en sykehusbed. Ingen omfattende intra- eller preoperativ avbildning er nødvendig for å bestemme den riktige plasseringen av elektrodene. STNFS kan betraktes som et terapeutisk alternativ for å modulere smerteoppfattelse og behandling før det påføres en perkutan destruktiv prosedyre eller som en mindre invasiv type neuromodulasjon før du tenker på MCS eller DBS hos pasienter med nevropatisk eller sentral smerte.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: Alle prosedyrer utføres som individuelle helbredende forsøk ("Individueller Heilversuch"). Og overholde det lokale etikkdokumentet (Ethikkommission Heidelberg) samt nasjonale lover angående individuelle helbredende forsøk. Pasientene informeres i stor grad av behandlingslegen om arten av terapien, prosedyrene, risikoen og fordelene. Alle pasienter gir skriftlig informert samtykke før de begynner med prosedyren. Individuelle helbredelsesforsøk trenger godkjenning for refusjon av pasientens helsetjeneste. Dette må oppnås av behandlende lege før planlegging av prosedyrene.
1. Indikasjon
- Gjør en diagnose av kronisk, behandlingsresistent, trigeminal nociceptiv og / eller nevropatisk smerte i en eller flere ensidige trigeminale grener.
- Inkluder personer som passer til følgende kriterier: Varighet av smerte på minst 6 måneder, og to eller flere faIled forsøk på standard medisinsk og / eller kirurgisk terapi.
- Dokumentinformasjon om antall og varighet av daglige angrep, samt type og dose av smertestillende medisiner (for både permanent og paroksysmal smerte). Vurder livskvaliteten med SF-36 spørreskjemaet ved å be patienten om å vurdere sin nåværende tilstand.
MERK: SF-36 er et spørreskjema som består av åtte domener angående livskvalitet ( f.eks. Vitalitet, fysisk smerte) som skal vurderes på en skala mellom 0 og 100. - Unngå personer med alvorlig psykisk sykdom ( f.eks. Depresjon, skizofreni), medisinsk kontraindikasjon, alvorlige medisinske tilstander for kirurgi og generell anestesi, allergier mot titan eller lokalbedøvelsesreagenser ( f.eks. Mepivacain).
2. Plassering av elektrode av forsøk
- Legg pasienten i hvilestilling og vri hodet til den kontralaterale siden av smerten.
- Grundig disiNfect ansiktsområdet med et ikke-farget hud desinfeksjonsmiddel.
- Påfør sterile gardiner rundt det kirurgiske feltet for å minimere risikoen for forurensning og infeksjon.
- Merk det smertefulle området i henhold til pasientens informasjon med en steril penn for å planlegge elektrodeposisjonen og posisjonen til hudens punktering.
- Planlegg hudens punktering ikke lenger unna enn 9 cm (lengden på Tuhoy-kanylen) fra den mediale grensen til det smertefulle området.
- For den første trigeminale grenen, velg en posisjon for å punktere huden på sidens side av pannen omtrent 10 cm lateral og 1 cm over øyenbrynens medialkant.
- For den andre trigeminale grenen, velg en stilling omtrent 1 cm foran tragusen.
- For den tredje trigeminale grenen, velg en posisjon som ligger omtrent 1 cm fremre og 4 cm under tragus for å utføre hudens punktering.
- Ikke utfør en punktering på huden 2 eller flere cm foranDen tragus å spare ansiktsnerven fibre fra skade.
- Marker ønsket retning av den implanterte elektroden med en steril kirurgisk penn for veiledning.
- Injiser 1 ml lokalbedøvelse ( f.eks. 1% Mepivacain) med en 20 G kanyle i det subkutane vevet på hvert sted av den planlagte hudpekurasjonen og vent noen minutter for lokalbedøvelseseffekten. Oppfattelsen av smerte er fraværende, men press og bevegelse oppfattes fortsatt.
- Utfør huden punktering med en 14 G Tuhoy nål på den tidligere merkede posisjonen. Legg tuppen på Tuhoy-kanylen omtrent 0,5 cm under hudoverflaten for å holde seg i det subkutane vevet.
- Trekk ut nålen og gjenta trinn 2.5 hvis pasienten føler seg smerte på stedet for hudens punktering.
- Skyv Tuhoy-kanylen forsiktig gjennom det subkutane vevet i den tidligere merkede retningen og sikte mot den mediale grensen til de smertefulleområde.
- For den første trigeminale grenen, sikte mot midtlinjen parallelt med øyenbryn. For den andre trigeminale grenen, sikte mot nesens vinge. For den tredje trigeminale grenen, sikte mot haken.
- Sørg for å opprettholde en dybde på 0,5 cm og skru den skarpe tuppen av Tuhoy-nålen bort fra huden for å forhindre utilsiktet hudperforering.
- Litt bøy Tuhoy kanylen manuelt for å ta krøllens krølling i betraktning om nødvendig.
- Ta ut Tuhoy-kanylens stilett og sett testelektroden inn i Tuhoy-nålen. En myk motstand oppdages når elektroden når slutten av Tuhoy-nålen.
MERK: Elektroden er 60 cm lang og har en diameter på 1,3 mm. Åtte kontakter for stimulering (hver 3 mm lang) er ordnet på rad med en 6 mm avstand mellom kontaktene. Elektroden stabiliseres av en intern flyttbar stylet. - Fjern Tuhoy-kanylen mens du holder elektroenOde i posisjon ved forsiktig press mot den midtre grensen til det smertefulle området.
- Trekk ut elektrodens stylet i ca 5 cm og sett inn kontaktene i porten på skjermkabelen som er koblet til den eksterne neurostimulatoren.
- Gjenta trinn 2.6-2.10 for hver ekstra elektrode.
- Start teststimulering. Informer pasienten om at når det er aktivert en prikkende følelse (parestesi) i det smertefulle området vil bli oppfattet.
- Bruk legeprogrammeren til å aktivere stimulering.
- Påfør bipolar stimulering med alternerende anoder og katoder på kontaktene ( f.eks. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) med en frekvens på 30-40Hz og en pulsbredde på 120 -180 μs.
- Øk stimuleringsamplituden til pasienten lett kan oppleve stimuleringen uten å være smertefull.
MERK: Pasienter rapporterer vanligvis oppfatning av stimulering ved amplitude på 0,5 til 2 V.- WTåke for tegn på direkte muskelstimulering som ptosis eller ansiktsmuskulære sammentrekninger som indikerer at elektroden er for dypt implantert.
- Be pasienten hvilken prosent av smertefullt område dekkes av parestesi. Prøv å oppnå en minst 80% parestesi dekning.
- Øk stimuleringsamplituden og / eller pulsbredden med legeprogrammereren for å forstørre stimuleringsfeltet.
- Ved direkte muskelstimulering og / eller utilstrekkelig parestesiedekning, stopp stimulering, koble elektroden fra skjermkabelen, fjern elektroden og gjenta trinn 2.6-2.13.
- Stopp stimuleringen, koble elektroden fra skjermkabelen og fjern elektrodens stilett helt mens elektroden holdes på plass med tau.
- Bruk fikseringsenheten med applikatoren for å holde elektroden på plass ved hudens punktering. Sutur det til huden ved hjelp av en ikke-absorberbar 3-0 silke sutur.
- Flytt fikseringsenheten med applikatoren over elektrodenes distale ende helt til den berører hudflaten. Skyv spaken for å feste fikseringsstykket til elektroden. Fjern applikatoren.
- Sutur elektroden med fikseringsenheten til pasientens hud med to enkeltsting.
3. Stimuleringsforsøk og vurdering av terapi
- Program stimuleringsregimet.
MERK: Aktive kontakter, stimuleringsfrekvens, pulsbredde og amplitude er justert for optimal smertelindring. Stimuleringsregimer vil variere blant pasientene. Imidlertid er en bipolar stimulering (alternerende katoder og anoder i elektrodene) og en lavfrekvent stimulering (30-40 Hz) vanlig hos de fleste pasienter. - Informer pasienten om å bruke den håndholdte pasienten fortsRulle for å slå stimulering av og på og for å øke eller redusere stimulering.
- For å slå stimulering av eller på og for å endre stimuleringsamplitude, aktiver du den håndholdte pasientkontrolleren ved å trykke på på / av-knappen. Plasser den håndholdte pasientkontrolleren på den eksterne pulsgeneratoren og trykk den svarte "kommuniser" -knappen på siden av pasientkontrolleren.
- Trykk på den grå "stimulering av" -knappen på siden av pasientkontrolleren for å slå stimuleringen av og den hvite "stimulering på" -knappen for å slå på stimuleringen.
- Trykk på "+" og "-" knappen på forsiden av pasientkontrolleren for å øke eller redusere stimuleringsamplitudet.
MERK: Informasjon om stimuleringsamplitud, stimuleringsstatus og batterikapasitet er gitt på pasientens kontrollpanel. - Be pasienten å stimulere kontinuerlig. Instruksjoner for å slå stimuleringen av i 1 time per dag for å sammenligne paI med og uten stimulering.
- Lad pasienten slippe for en 12 dagers ambulant stimuleringsforsøk.
- Vurder effekten av stimuleringen ved poliklinikken.
- Be pasienten å vurdere smerten med og uten stimulering med et tall mellom 0 og 10 på VAS
MERK: En smertereduksjon på minst 50% på den visuelle analoge skalaen (VAS) regnes som vellykket forsøksstimulering. VAS er en numerisk vurdering skala som varierer fra 0 "ingen smerte" til 10 "mest smerte tenkelig" og er subjektiv til pasientens vurdering. Ytterligere tiltak for suksess er: reduksjon av angrepsfrekvens på 50% eller mer, reduksjon av medisinering og økning i livskvalitet. Sammenlign dataene med preoperativ status.
- Be pasienten å vurdere smerten med og uten stimulering med et tall mellom 0 og 10 på VAS
- Ta A / P (antero-posterior) og laterale røntgenbilder av skallen for å dokumentere elektrodens posisjon for den andre prosedyre 14 .
- FjernDrapering, kutt suturene og fjern testelektroder. Påfør ny draping etter desinfisering og inspeksjon av stedet for hudens punktering.
- Ved vellykket forsøksstimulering, planlegg en avtale for en prosedyre for implantasjonselektroder og en intern pulsgenerator (IPG).
MERK: Planlegg den andre operasjonen 4-6 uker etter at prøveelektroder er fjernet for å muliggjøre god sårheling, for å minimere risikoen for infeksjon og å gi pasienten tid til å reflektere over mengden smertereduksjon under forsøksstimuleringen. - Dokument det effektive stimuleringsregimet under forsøksstimuleringen for programmering av IPG etter den andre operasjonen.
- Koble legerprogrammerens antenne med den eksterne pulsgeneratoren
- Velg "Koble" -alternativet på programmererens display
- Gå til avsnittet "Stimuleringsinnstillinger" og dokumentiser pasientens stimuleringsregime i filen.
4. Implantasjon av permanente elektroder og IPG
- Plasser pasienten i en liggende stilling under generell anestesi. Vri hodet til den kontralaterale siden av smerten. Legg en pute under den ipsilaterale skulderen for å avsløre kragebenet.
- Administrer intravenøse enkeltskudd antibiotika ( f.eks. 2 g cefazolin) 20 min før prosedyrens start.
- Barbere området rundt øret på den smertefulle siden av ansiktet. Fjern eventuelt løs hår. Ta om nødvendig det omkringliggende håret for å hindre at de beveger seg inn i det kirurgiske feltet.
- Svært desinfiser det kirurgiske feltet fra ansiktsområdet, rundt øret ned til det clavikulære området.
- Merk den ønskede posisjonen til de permanente elektrodene ved hjelp av røntgenstrålene som er oppnådd under poliklinisk avtale og merkene til de forrige hudpunktene for veiledning.
- Påfør sterilt drapering rundt hele det kirurgiske feltet.
- UtføreHuden punkterer med en 14 G Tuhoy kanyle og implanterer de permanente elektrodene som tidligere beskrevet for første prøveprosedyre.
MERK: Størrelsen og lengden på elektrodene er identiske med prøveelektroderne (lengde 60 cm, diameter 1,3 mm, 8 kontakter). - Lag en 1 cm lang vertikal snitt i supraaurikulært område og danner en liten subkutan lomme der.
- Sett Tuhoy-kanylen i subkutant tunnel fra den supraaurikulære snittet til hudens punktering. Fjern Tuhoy-kanylene og elektrodens styleter og sett elektrodens distale ende inn i kanylen.
MERK: Den tredje trigeminale grenen krever lengden på to Tuhoy-kanyler og et ekstra lite hudinnsnitt i preaurikulært område for å fullt ut dekke avstanden.- Fjern Tuhoy-kanylen mens elektroden holdes på plass med tau.
- Bruk en 3-0 ikke-absorberbar silke sutur for å sutere elektroden til muskelenFascia for å forhindre elektrod dislokasjon.
- Hvis pasienten bruker briller, må elektrodene festes i en posisjon som ligger over rammen av brillene for å forhindre lokal smerte og hud erosjon.
- Utfør en 6 cm lang infarklavulær snitt og manuelt danner en subkutan lomme for å huse IPG. Bruk en bipolar elektrisk tau for å koagulere eventuelle blødende kar.
- Sett inn et tunnelspyd i infarklavicular snitt og subkutantunnel bak øret mot supraaurikulært snitt.
- Lag et lite retroaurikulært snitt for spydet for å gå ut av huden. Deretter bruker du et sekundært spyd til tunnel fra supraaurikulær til retroaurikulær snitt.
- Fjern spydens styletter og sett inn elektrodene til de er begravet i det subkutane vevet uten løkker eller kinks.
- Fjern spydet ved å trekke det ut fra infraclavicular snittet mens elektrodene holdes på plass wMed en tang.
- Vær oppmerksom på ikke å trenge inn i huden med tunnelspydet (spesielt hos pasienter som tidligere har gjennomgått kirurgi for mikrovaskulær dekompresjon, da de har en retroaurikulær arr).
- Koble elektrodene til IPG og fest dem med momentskruer.
- Sutur IPG til pectoralis muskel fascia med en ikke-absorberbar silke sutur (3-0) for å hindre IPG dislokasjon.
- Kontroller systemimpedansen for å oppdage feilaktig tilkobling eller skadede elektrodkontakter.
- Plasser antennen til legeprogrammereren i en steril drap og plasser den over IPG. Koble programmereren med IPG og gå til "Sjekk elektrodeimpedans" -delen.
MERK: Lavimpedans under 250 Ohm indikerer åpne kretser. Høyimpedans over 500 OHM indikerer utilstrekkelig tilkobling av elektroden til IPG eller elektrodebrudd.
- Utfør hudens lukking med subkutanEusabsorberbare 3-0 suturer og ikke-absorberbare 3-0 kutane suturer i ansiktsområdet og absorberbare intrakutane suturer på stedet av IPG.
- Desinfiser alle sår, rengjør det kirurgiske feltet med saltvann og bruk steril drapering.
5. Postoperativ pleie
MERK: Pasienten overføres til menigheten for å bli observert over natten og får oral analgetisk medisinering.
- Program IPG ved hjelp av stimuleringsregimet av forsøksstimuleringen (se 3.8).
- Plasser Physician Programmer's antenne på huden over IPG og velg "connect" alternativet for å kommunisere med neurostimulatoren.
- Sett inn stimuleringsregimet som er dokumentert ved slutten av forsøksstimuleringen i avsnittet "Stimuleringsinnstillinger".
- Juster stimuleringsinnstillingene i henhold til pasientens uttalelser om parestesiedekningen. Øk amplitude og / eller puLse bredde for å oppnå et bredere stimuleringsfelt. Reduser amplitude og / eller pulsbredde ved smertefull stimulering av direkte muskelstimulering.
- Gi pasienten en personlig pasientkontroller som under forsøksstimuleringen slik at han eller hun kan bytte stimulering på eller av eller for å endre stimuleringsamplitud.
- Hvis en oppladbar IPG er implantert, instruer pasientene om hvordan du kontrollerer batterikapasiteten med den håndholdte enheten og hvordan du utfører oppladningsprosedyren.
MERK: Pasienter får oral profylaktisk postoperativ antibiotika ( f.eks. 960 mg trimethoprime sulfamethoxazol to ganger daglig) i 5 dager.
- Lad pasienten slippe dagen etter operasjonen.
- Fjern suturer syv dager etter operasjonen i poliklinikken.
- Gjør oppfølgingsavtaler 4 og 12 uker etter operasjonen for å vurdere stimuleringseffekten og for å endre stimuleringsinnstillinger om nødvendig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ettersom subkutan trigeminal nervefeltstimulering (sTNFS) ikke er en standardbehandling, og antall pasienter som potensielt kan dra nytte av det, er ganske lite sammenlignet med andre sykdommer, er det bare mindre case-serier som presenterer resultater av sTNFS. I en serie gjennomgikk 10 pasienter teststimulering for sTNFS. Åtte av pasientene reagerte på terapien og fikk permanent implantasjon av elektroder og en IPG 11 . Pasientene led av trigeminal neuralgia, trigeminalturopati assosiert med multippel sklerose, postherpetisk trigeminal nevropati, radiogen trigeminal nevropati og vedvarende idiopatisk ansikts smerte ( Tabell 1 ). Smerte ble redusert fra 9,3 poeng til 0,75 poeng på VAS etter 11.3 måneders oppfølging.
I en nylig publisert serie ble 8 pasienter testet med sTNFS (Xfig "> Figur 1). Seks av de 8 pasientene gikk videre til permanent implantasjon 10. Pasientene led av trigeminal neuralgi med og uten samtidig vedvarende ansikts smerte og postherpetisk trigeminal nevropati. Smerte i henhold til VAS ble redusert fra 8,5 til 1,4 poeng etter En gjennomsnittlig oppfølging på 15,2 måneder. Denne serien er også den første som beskriver en 73% reduksjon i gjennomsnittlig antall smertefulle daglige angrep. Alle sammen med en av pasientene var i stand til å redusere eller til og med stoppe all smertestillende behandling.
Vi gir et oppdatert diagram over alle pasienter med permanente implantasjoner behandlet på vår avdeling i tabell 2 . Vi kunne oppnå en gjennomsnittlig reduksjon på 6,8 VAS poeng (-79%, gjennomsnittlig VAS preOP: 8,6, gjennomsnittlig VAS postOP: 1,8) og en gjennomsnittlig reduksjon i antall daglige angrep på 12,2 (-75, 3%; Av angrep preOP: 16,2, gjennomsnittlig antall angrep på posten: 4.0). Reduksjon av smertestillende medisinN var mulig hos 72,7% av pasientene.
Den største serien som hittil er publisert består av 35 pasienter som ble testet med 15 pasienter som fikk permanent implantasjon. Gjennomsnittlig smertereduksjon var 73% over en oppfølging på 15 måneder 12 . Imidlertid ble pasientene i denne behandlingen også behandlet for forhold som ikke påvirker trigeminusnerven som slike som forstyrrelser i tarmforstyrrelser (TMM) og generelle "hodepine" som ikke er nærmere spesifisert.
I en serie på 60 implanterte pasienter beskrives også en kombinasjon av subkutane supra- og infrarbitalelektroder med occipitale som behandling for kroniske hodepineforstyrrelser 13 .
Den kirurgiske prosedyren er beskrevet på lignende måte i alle serier, men ikke alle forfattere rapporterer om varigheten mellom prøveperiodenS stimulering og permanent implantasjon.
Vi mener at et intervall på 4-6 uker er avgjørende for å redusere antall falske positive resultater ved slutten av testperioden når pasientene overvurderer terapeutisk effekt. Det er ikke en enkelt parameter for utfall i smertebehandling. VAS er et grunnleggende verktøy for å kvantifisere smerteintensiteten subjektivt. Dokumentasjon av antall daglige angrep, mengden smertestillende medisiner kan bidra til å vurdere utfallet.
Selv om konstant og paroksysmal smerte både kan reduseres av sTNFS, observerer vi en tendens at pasienter med en sterk nevropatisk og konstant smertekomponent som etter herpetisk trigeminal nevropati er mest fornøyd med terapien. Vi mangler en skikkelig forklaring på denne observasjonen da den nøyaktige virkemekanismen til sTNFS fortsatt er uklart.
Figur 1 : Postoperative røntgenstråler etter sTNFS. Pasienten gjennomgikk første og andre trigeminale grenen sTNFS for ildfast trigeminal neuralgia A / P-visning ( a ) og sideveis ( b ). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Mulige indikasjoner på sTNFS |
| Trigeminal neuralgi |
| Post-herpetic trigeminal neuropati |
| Multippel sklerose assosiert trigeminal nevropati |
| Radiogen triogeminal neuropati |
| Vedvarende idiopatisk ansikts smerte |
Tabell 1: Mulige indikasjoner for sTNFS som rapportert i litteraturen. I alle tilfeller bør smerten være kronisk og være ildfast mot standardbehandling før sTNFS påføres.
| Effekter av sTNFS | ||||||||
| # | alder / kjønn | Disorder | Berørte grener | VAS preOP | VAS siste oppfølging | Daglige angrep preOP | Daglige angrep siste oppfølging | Redusjon av smertestillende medisiner |
| 1 | 27 / f | Postherpertisk Neuropathy | V1 og V2, høyre | 8 av 10 | 2 av 10 | 10 | 2 | ja |
| 2 | 34 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 og V2, venstre | 10 av 10 | 2 av 10 | 3 | 1 | ja |
| 3 | 25 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 og V2, høyre | 8 av 10 | 1 av 10 | 30 | 2 | ja |
| 4 | 77 / m | Klassisk trigeminal Neuralgi | V1 og V2, høyre | 10 av 10 | 1 av 10 | 50 | 2 | Nei |
| 5 | 81 / f | Postherpertisk Neuropati | V1, høyre | 8 av 10 | 1 av 10 | 20 | 10 | ja |
| 6 | 80 / f | Klassisk trigeminal neuralgi | V1 og V2, høyre | 8 av 10 | 1 av 10 | 10 | 1 | ja |
| 7 | 52 / m | Klassisk trigeminal neuralgi | V2 og V3, høyre | 10 av 10 | 5 av 10 | 10 | 2 | Nei |
| 8 | 66 / f | MS-relatert Neuropati | V2 og V3, venstre | 8 av 10 | 1 av 10 | 15 | 1 | ja |
| 9 | 78 / f | Postherpetic Neuropathy | V1, høyre | 5 av 10 | 2 av 10 | 5 | 1 | Nei |
| 10 | 60 / f | MS-relatert Neuropati | V2 og V3, høyre | 10 av 10 | 1 av 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | Klassisk trigeminal neuralgi | V2 og V3, høyre | 10 av 10 | 3 av 10 | 15 | 2 | ja |
Tabell 2: Resultat av sTNFS på reduksjon av smerteintensitet og angrepsfrekvens for forskjellige etiologier av trigeminalsmerter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med subkutan trigeminal nervefeltstimulering (sTNFS) presenterer vi en kirurgisk teknikk for å utføre minimalt invasiv neuromodulasjon for kronisk ildfast smerte av trigeminusnerven av forskjellige etiologier.
For å redusere komplikasjoner er grundig desinfeksjon av hele det kirurgiske feltet avgjørende. Eventuell unødig hudperforasjon kan øke risikoen for enhetsinfeksjon med det påfølgende tap av systemet. Leger skal alltid være oppmerksom på implantasjonsdybden på elektrodene da de kan ødelegge huden når de implanteres nærmere enn 0,5 cm til hudoverflaten. Sikring av elektrodene med en fikseringsanordning bør utføres grundig da små elektrodeforskyvninger kan føre til betydelig tap av parestesidekning.
Sammenlignet med konkurrerende teknikker som MCS eller DBS, krever det ikke spesialisert radiologisk planlegging som MR i tilfelle av DBS eller intraoperativ elektrofysiologIcal overvåkning i tilfelle MCS. Elektroder kan plasseres riktig ved å kommunisere med pasienten våken under teststimuleringsprosedyren. Enkle og rimelige kranietråder kan brukes til å dokumentere den endelige elektrodposisjonen.
De publiserte resultatene antyder at det i den dokumenterte oppfølgingen ikke er noen avstendende effekt av stimulering så langt. Interessant i en DBS-serie, hadde bare 70% av pasientene sine systemimplantater etter 6 måneder 15 . Ved slutten av oppfølgingen gikk dette tallet ned til 46% av pasientene med en fordel av DBS for nevropatisk smerte.
Selv om vi ikke har observert denne effekten så langt, ville det ikke være en overraskelse om en viss prosentandel av pasientene vil oppleve lavere effekt av terapi etter en tid. Vi har observert det faktum at en pasient som var veldig fornøyd med effekten etter teststimulering, var nesten umulig å tilfredsstille med den permanent implanterte elektroenDes selv om posisjoneringen var identisk. Hvorvidt flere psykologiske aspekter kommer til spill her må vurderes ytterligere.
Graden av smertereduksjon ved sTNFS i den lille publiserte serien 10 , 11 , 12 varierer fra 73-92%, noe som er et utmerket resultat. Imidlertid er dokumentert oppfølging kortere sammenlignet med større serier av MCS 16 . Her var 43% av pasientene med trigeminalt nevropatisk smerte respondere med minst 50% reduksjon av smerte etter en gjennomsnittlig 36 måneders oppfølging.
I vår egen publiserte serie 10 var vi de første som dokumenterte en reduksjon i hyppigheten av daglige angrep med sTNFS. Som de fleste av pasientene rapporterer visse utløsere som å snakke eller spise, kan redusert antall angrep føre til bedre livskvalitet, da grunnleggende daglige aktiviteter er mindre sannsynlig å værePåvirket av smertefulle angrep. Prospektiv dokumentasjon av livskvalitet ( f.eks. Med SF-36 spørreskjema) kan bidra til å kvantifisere denne effekten. STNFS er ikke den eneste typen neuromodulering av trigeminusnerven. Direkte stimulering av trigeminal ganglion ble utviklet på 1980-tallet og utført i utvalgte tilfeller. Her ble en elektrode plassert på foramen-ovalen på samme måte som kanylplassering i perkutane destruktive teknikker. En responsrate på 52% ble publisert; Imidlertid var frekvensen av dislokkerte elektroder med behovet for kirurgisk revisjon så høy som 30% 17 .
Rapporterte komplikasjoner og bivirkninger av sTNFS er for det meste små og inkluderer alle typer maskinvarefeil (elektrodebrudd, elektrode eller IPG-dislokasjon) 18 . I vår serie oppstod en sårinfeksjon med det påfølgende behovet for å fjerne hele systemet midlertidig. Sammenlignet med potensielle komplikasjoner av MCS eller DBS (anfall, Intrakranial blødning) som sTNFS kan betraktes som mindre.
STNFS og andre midler for nevromodulering bør ikke brukes når pasientene rapporterer alternerende steder av smerte og bilateral ansikts smerte, da disse sjelden har en somatisk opprinnelse som kan målrettes med elektrisk stimulering. Videre krever bilateral elektrodeimplantering omfattende subkutan tunneling over hodebunnen og er forbundet med et høyt antall elektrodforskjeller. Som alle neuromoduleringsbehandlinger er maskinvaren ganske dyr og skaper kostnader som er flere ganger høyere enn for en perkutan destruktiv prosedyre (med sammenlignbare resultater 19 ) som også dekkes av helsevesenet i de fleste land. Selv om de implanterte komponentene får MRI-kondisjonalitet når de brukes som et system for epidural ryggmargsstimulering, gjelder dette ikke ved subkutan stimulering.
Alle rapporterte serier på sTNFS er retrospektive og er derfor forutinntatt i en viss grad. En prospektiv randomisert kontrollert prøve er nødvendig for å vurdere effekten av denne teknikken på riktig måte. Bruk av sTNFS i trigeminoautonomiske cephalgier som Cluster Hodepine er også fristende da denne familien av hodepine bare påvirker den første trigeminale grenen.
Smerter har alltid en subjektiv komponent som kan variere blant enkeltpersoner. Man bør legge merke til at utfallet til sTNFS eller faktisk smertebehandlinger er avhengig av pasientens subjektive utsagn eller oppførsel uten ordinære måter å objektivere dem på. Derfor kan pasienter som nettopp kan beskrive plasseringsperspektivet og kvaliteten på smerte, også kunne evaluere effekten effektivt under forsøksstimuleringen. Kvantitativ sensorisk testing (QST) kan være et fremtidig skritt for å kvantifisere endringer i smerteoppfattelse og terskler med og uten nevromodulering. Pasientvalg er kritisk for sTNFS og aNy type neuromodulasjon for kronisk og nevropatisk ansikts smerte. Imidlertid er sTNFS den neuromodulasjonsteknikken som er den enkleste og sikreste å utføre så vel som den billigste å teste og kan vurderes før flere invasive neuromodulasjonsprosedyrer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble delvis støttet av Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Fra nociception til kronisk smerte: Struktur-Funksjon egenskaper av nevrale veier og deres omorganisering), finansiert av DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
