Summary
Kronik veya nöropatik yüz ağrısının tedavisi, tıbbi veya standart tedavinin başarısız olması durumunda zor olabilir. Subkütan sinir alanı stimülasyonu nöromodülasyonun en az invaziv formu olup kronik bel ağrısı için kullanılır. Bu teknolojiyi kronik ve nöropatik trigeminal yüz ağrısı tedavisinde uyguladık.
Abstract
Kronik veya nöropatik trigeminal yüz ağrısı tedavi etmek zor olabilir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda sinir cerrahisi prosedürleri uygulanmalıdır. Kronik yüz ağrısı için nöromodülasyon teknikleri derin beyin stimülasyonu ve motor korteks stimülasyonu içerir ve bunlar gerçekleştirmek için karmaşıktır. Subkütan sinir alanı stimülasyonu, kronik bel ağrısı için onaylanmıştır ve nöromodülasyondan en az invaziv formdur. Bu tekniği, kronik ve nöropatik trigeminal ağrıyı bireysel terapi kavramı olarak tedavi etmek için uyguladık. İlk olarak deneme uyarısı yapılır. Lokal anestezi altında subkütan derivasyonlar ağrılı trigeminal dermatoma yerleştirilir. Lead'ler, sürekli stimülasyonu sağlayan harici bir nörostimülatöre bağlanır. Hastalar, stimülasyonun etkisini değerlendirmek için 12 günlük bir ayaktan hasta denemesine başvururlar. Deneme sonrasında elektrotlar çıkarılır. Hasta, şiddette ve / veya atak sıklığında ağrı azalması bildirirse,İlaç tedavisi veya yaşam kalitesinde artış, kalıcı implantasyon planlanır. Yeni elektrotlar genel anestezi altında implante edilir ve bir infraklaviküler dahili puls üretecine subkutan tünellenir. Hastalar uyarımı açıp kapatabiliyor ve uyaran amplitüdünü gerektiği gibi artırıp azaltabiliyor.
Bu teknik, motor korteks stimülasyonu veya derin beyin stimülasyonu gibi trigeminal ağrı için diğer daha invaziv nöromodülasyon vasıtalarına minimal invaziv bir alternatiftir.
Introduction
Trigeminal ağrı tedavisinde nöroşirürji armamentarium, altta yatan etiyolojiler kadar geniş ve çeşitlidir. Trigeminal sinir mikrovasküler dekompresyonunun (MVD) beyin sapı kök giriş bölgesindeki atardamar sıkışmasına bağlı klasik trigeminal nevralji (TN) vakalarında son derece etkilidir. Gasserian Ganglion'da (radyofrekans termokoagülasyon, gliserol enjeksiyonu veya balon sıkıştırması 2 gibi ) perkütan yıkıcı teknikler ve trigeminal nevralji 3 için stereotaktik radyocerrahi, nörovasküler çelişki olmayan durumlarda veya açık mikrocerrahi için kontrendikasyonlar olduğunda uygulanabilir. Bununla birlikte, tüm teknikler belirli nüks oranları ile ilişkilidir. Dahası, tedavinin kendisi sinir hasarı için nöropatik ağrı veya hatta ağrılı posttravmatik trigeminal nöropati ile sonuçlanan riskleri taşır. Sonunda, trigeminal ağrı merkezi kökenli(Örneğin inme sonrası ağrı) Gasserian Ganglion'da MVD'ye ya da yıkıcı tekniklerine cevap vermez, ancak derin beyin stimülasyonu (DBS) ya da motor korteks uyarımı (MCS) gibi nöromodülasyon ile tedavi edilmesi gerekir.
Nöromodülasyon, cerrahi teknikler için kullanılan, sinirsel aktiviteyi geri döndürülemez doku hasarına yol açmadan değiştiren bir terimdir. Nöromodülatif tedaviler geri döndürülebilir, uyarlanabilir ve genellikle periferik veya merkezi sinir sisteminin bölümlerine elektrik akımları aralıklı veya sürekli uygulanarak çalışmaktadır. Gövde ve epidural omurilik stimülasyonu (SCS), periferik sinir alanı stimülasyonu (PNFS) veya dorsal kök ganglion stimülasyonu gibi ekstremitelerin kronik ve / veya nöropatik ağrılarının tedavisinde kullanılabilen birkaç sertifikalı (CE ve / veya FDA onaylı) tedavi vardır (DRG) 4 . Bununla birlikte, günümüzde kronik nöropatik yüz ve trigeminal ağrı için CE veya FDA onaylı tedavi mevcut değildir. </ P>
Farklı kökenli kronik yüz ağrısı olan hastalar için çoklu olgu serilerinde derin beyin stimülasyonu (DBS) ve motor korteks uyarımı (MCS) uygulanmıştır. Bununla birlikte, her iki teknik de yüksek seviyede karmaşıklık sunar ve özel doktor uzmanlığı talep eder. Konservatif tedavi başarısız olduğunda ve yıkıcı tekniklerden kaçınılması gerektiğinde, kronik trigeminal ve yüz ağrısı için basit, maliyet etkin ve etkili nöromodülasyona ihtiyaç vardır.
Cerrahi yaklaşımların yanında, non-invaziv veya geçici nöromodülasyon formları kronik ağrıyı tedavi etmek için mevcuttur ( örn. PENS: perkütan elektriksel nörostimülasyon, TENS: transkutanöz elektriksel nörostimülasyon, TMS: transkraniyal manyetik stimülasyon).
Subkutanöz periferik sinir alanı stimülasyonu (sPNFS) nöromodülasyondan en az invaziv formdur 6 . Bir veya daha fazla elektrot aAğrılı bölgedeki subkütan dokuya yerleştirilir. Ağrılı alanı kaplayan hoş bir parestezi yaratmak için sürekli elektrik stimülasyonu uygulanır. Tam etki mekanizması bilinmiyor. Bununla birlikte, tüm kusurlara karşın, nosiseptif girdinin modülasyonunu inhibe edici fiberler tarafından yapıldığını kabul eden kapı kontrol teorisi ya da varyasyonları gibi benzer mekanizmalar sıklıkla uygulanmaktadır. Ayrıca iltihaplanma proteinleri ile ilgili azaltılmış eksitabilite ve mikro çevre değişiklikleri ile periferik sinir liflerinin bir lokal depolarizasyon bloğu tartışılmıştır.
Çoğu nöromodülasyon prosedüründe olduğu gibi, tam implante edilebilir bir puls üreteci (IPG) subkutanöz dokuya yerleştirilmeden ve elektrotlara stimülasyon için güç kaynağı olarak bağlanmadan önce etkililiği değerlendirmek için, bir atım üretecine bağlı harici elektrotlarla bir test denemesi yapılır Terapötik su davasıDışı Erişim. Pozitif bir test denemesi için genel bir tanım bulunmamakla beraber, görsel analog skalada (VAS)% 50 ya da daha fazla ağrı düşüşü en sık görülen bir kriter olarak kabul edilmektedir. Dahası, oral ağrı tedavisinde azalma veya yaşam kalitesinde artış kalıcı bir sistemin implantasyonunu destekleyen faktörler olabilir.
Periferik sinir alanı stimülasyonu kronik bel ağrısı 8'de kullanım için onaylanmıştır ve lokalize kronik ağrı sendromları ( örneğin post herniorrhaphy ağrısı) için kullanılmıştır. Ayrıca, kronik migren ve küme baş ağrısı tedavisinde oksipital sinir stimülasyonu (ONS) olarak da kullanılır 9 . Çeşitli rastgele olmayan çalışmalar trigeminal dermatomlarda, farklı kökenlerin (klasik TN, atipik TN, post herpetik trigeminal nöropati, MS ile ilişkili trigeminal nöropati, persistan idiyopatik yüz ağrısı) kronik ve nöropatik dirençli ağrı için sPNFS kullanımını göstermiştir ( 10) , 11 , 12 .
Subkutan trigeminal sinir alanı stimülasyonu (sTNFS) gerçekleştirmek kolay ve hızlıdır. DBS veya MCS'nin aksine, sTNFS, ayakta tedavi prosedürü olarak (eğer ödenmişse) yapılabilir. Kafa içi veya epidural kanama riski yoktur. Nöbetler olmaz. Deneme stimülasyonu, hasta bir hastane yatağına bağlı olmaktan ziyade günlük rutini yerine getirirken stimülasyon etkisini değerlendirebilmesi için ayakta tedavi yapılmaktadır. Elektrotların doğru pozisyonunu belirlemek için geniş intra-veya preoperatif görüntüleme gerekli değildir. STNFS, nöropatik veya santral ağrılı hastalarda MCS veya DBS düşünmeden önce, perkütan yıkıcı bir prosedür uygulamadan önce ağrı algılama ve işleme modülasyonunda terapötik bir seçenek olarak veya daha az invaziv bir nöromodülasyon tipi olarak düşünülebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NOT: Bütün prosedürler bireysel şifa girişimi olarak ("Individueller Heilversuch") gerçekleştirilir. Ve yerel etik kuruluna (Ethikkommission Heidelberg) ve bireysel şifa girişimleri ile ilgili ulusal kanunlara uyun. Hastalar, tedavi hekimi tarafından terapinin niteliği, prosedürleri, riskleri ve faydaları hakkında geniş çapta bilgilendirilmektedir. Tüm hastalar prosedüre başlamadan önce yazılı izin isterler. Bireysel şifa girişimleri, hastanın sağlık hizmeti tarafından geri ödeme için onay almak zorunda. Bu işlemlerin planlanmasından önce doktor tarafından yapılmalıdır.
1. Gösterge
- Bir veya daha fazla tek taraflı trigeminal dalda kronik, tedaviye dirençli, trigeminal nosiseptif ve / veya nöropatik ağrı tanısı yapın.
- Aşağıdaki ölçütleri karşılayan bireyleri dahil edin: en az 6 aylık acı süresi ve iki veya daha fazla faStandart tıbbi ve / veya cerrahi tedavinin iled girişimleri.
- Günlük atakların sayısı ve süresinin yanı sıra ağrı kesici ilaçların türü ve dozu (hem kalıcı hem de paroksismal ağrı için) belge bilgisi. Hastanın mevcut halini değerlendirmesini istemek suretiyle yaşam kalitesini SF-36 anketiyle değerlendirin.
NOT: SF-36, yaşam kalitesi ( örn. Canlılık, fiziksel ağrı) açısından 0 ila 100 arasında derecelendirilecek sekiz alandan oluşan bir ankettir. - Herhangi bir majör psikiyatrik hastalık ( örn., Depresyon, şizofreni), tıbbi kontrendikasyon, cerrahi ve genel anestezi için şiddetli tıbbi durumlar, titanyum veya lokal anestezi reaktiflerine alerjiler ( örn. Mepivakain) olan bireyi hariç tutun.
2. Deneme Elektrod Yerleştirme
- Hastayı yatay konuma getirin ve başını ağrının kontralateral tarafına çevirin.
- Tamamen disiYüz bölgesini renkli olmayan cilt dezenfeksiyonu ajanı ile tutun.
- Bulaşma ve enfeksiyon riskini en aza indirgemek için cerrahi alanın etrafına steril perdeler uygulayın.
- Elektron elektrod pozisyonunu ve cilt ponksiyonunu planlamak için ağrılı bölgeyi steril bir kalemle hastanın bilgisine göre işaretleyin.
- Cilt ponksiyonunu ağrılı bölgenin medial sınırından 9 cm'den (Tuhoy kanülünün uzunluğu) uzak tutmayın.
- İlk trigeminal dal için, alnın yan tarafındaki cildi puntalama için yaklaşık 10 cm yanal ve kaşın medial sınırının 1 cm üzerine bir konum seçin.
- İkinci trigeminal dal için, trajikden yaklaşık 1 cm öne bir konum seçin.
- Üçüncü trigeminal dal için, cilt ponksiyonunu gerçekleştirmek için tragusun yaklaşık 1 cm ön ve 4 cm altında bir konum seçin.
- Önünde 2 veya daha fazla cm deri ponksiyonu yapmayınTravma yüz sinir liflerini yaralanmaya karşı korur.
- İmplante elektrodun istenen yönünü steril bir cerrahi kalem ile işaretleyin.
- Planlanan deri ponksiyonunun her bir bölgesindeki subkutanöz dokuya 1 mL'lik bir lokal anestetik ( örn., % 1 Mepivakain) 20 G kanül ile enjekte edin ve lokal anestetik etki için birkaç dakika bekleyin. Ağrı algısı yok, ancak basınç ve hareket halen algılanıyor.
- Daha önce işaretlenmiş konumda 14 G Tuhoy iğne ile cilt ponksiyonunu yapın. Cilt altı dokusu içinde kalmak için Tuhoy kanülünün ucunu yaklaşık olarak cilt yüzeyinin 0.5 cm altına yerleştirin.
- İğneyi çekin ve hastanın cilt ponksiyonu sırasında ağrı hissetmesi durumunda adım 2.5'u tekrarlayın.
- Tuhoy kanülünü önceden işaretlenmiş yönde subkutan doku içinden hafifçe itin ve ağrılı boğanın medial sınırını hedefleyinalanı.
- İlk trigeminal dal için, kaşa paralel orta hattın üzerine gelin. İkinci trigeminal dal için burun kanadına yönelin. Üçüncü trigeminal dal için çene doğru hedefleyin.
- Herhangi bir istenmeyen deri perforasyonunu önlemek için, 0,5 cm'lik bir derinliği koruduğunuzdan ve Tuhoy iğnesinin keskin ucu çevrildiğinden emin olun.
- Gerektiğinde kafatasının kurvaturunu hesaba katmak için Tuhoy kanülünü hafifçe bükün.
- Tuhoy kanül çubuğunu çıkarın ve test elektrodunu Tuhoy iğnesine sokun. Elektrot, Tuhoy iğnesinin ucuna ulaştığında yumuşak bir direnç tespit edilir.
NOT: Elektrot 60 cm uzunluğundadır ve 1.3 mm çapındadır. Uyarı için sekiz kontak (her biri 3 mm uzunluğunda) kontaklar arasında 6 mm'lik bir mesafe bulunan bir sıra halinde düzenlenmiştir. Elektrot, dahili bir çıkarılabilir stille dengelenir. - Elektr tutarken Tuhoy kanülünü çıkartınAğrılı bölgenin medial sınırına hafif basınç uygulayarak yerine oturtun.
- Elektrodun stilesini yaklaşık 5 cm dışarı çekin ve kontakları dış nörostimülatöre bağlı tarama kablosunun bağlantı noktasına takın.
- Her ek elektrot için 2.6-2.10 adımlarını tekrarlayın.
- Test uyarımı başlatın. Hastaya, bir zamanlar ağrılı bölgede karıncalanma hissi (parestezi) algılanacağını bildirin.
- Uyarıyı etkinleştirmek için hekim programlayıcı kullanın.
- 30-40Hz frekans ve 120 darbe genişliği ile kontaklardaki ( örn. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) alternatif anot ve katotlarla iki kutuplu uyarı uygulayın -180 μs.
- Hasta acı çekmeden stimülasyonu kolayca algılayana kadar stimülasyon amplitüdünü arttırın.
NOT: Hastalar genellikle uyarının algılanmasını 0.5 ila 2 V'luk genlikte rapor eder.- WPitoz veya yüz kası kasılmaları gibi direkt kas stimülasyon bulguları için, atrofi, elektrotun çok derine implante edildiğini gösterir.
- Ağrılı bölgenin yüzde kaçının parestezi ile kaplandığını hastaya sorun. En az% 80 paresteziye ulaşmaya çalışın.
- Uyarıcı alanını büyütmek için doktor programcısı ile stimülasyon amplitüdünü ve / veya darbe genişliğini arttırın.
- Doğrudan kas stimülasyonu ve / veya yetersiz parestezik kapsama durumunda, stimülasyonu durdurun, elektrotu tarama kablosundan ayırın, elektrodu çıkarın ve 2.6-2.13 adımlarını tekrarlayın.
- Uyarıyı durdurun, tarama kablosundan elektrot bağlantısını kesin ve elektrodu forseps ile yerine tutarken elektrodun stilelerini tamamen çıkarın.
- Elektrodu, cilt ponksiyonu yerinde tutmak için aplikatör ile fiksasyon cihazını kullanın. Emici olmayan bir 3-0 ipek dikiş kullanarak deriye dikin.
- Düzeltme cihazını aplikatör ile birlikte elektrotun uzak ucundan cilde temas edene kadar sonuna kadar hareket ettirin. Sabitleme parçasını elektrota uygulamak için kola bastırın. Aplikatörü çıkarın.
- Elektrodu, sabitleme cihazıyla hastanın derisine iki dikişle dikin.
3. Uyarılma Denemesi ve Terapinin Değerlendirilmesi
- Uyarma rejimini programlayın.
NOT: Aktif kontaklar, stimülasyon frekansı, darbe genişliği ve genlik en iyi ağrı giderme için ayarlanır. Uyarma rejimleri hastalar arasında farklılık gösterecektir. Bununla birlikte, bir çift kutuplu uyarı (elektrotlarda katodlar ve anotlar değişebilir) ve düşük frekanslı uyarılma (30-40 Hz) çoğu hastada yaygın olarak görülür. - Hastaya el tipi hastayı kullanmasını söyleyinUyarıcıyı açıp kapatmak ve stimülasyonu arttırmak veya azaltmak için merdane.
- Uyarıyı açmak veya kapatmak ve uyarılma genliğini değiştirmek için açma / kapama düğmesine basarak elde taşınan hasta kontrol cihazını etkinleştirin. Elde taşınan hasta denetleyicisini harici puls üretecinin üzerine yerleştirin ve hasta denetleyicisinin yanındaki siyah "iletişim" düğmesine basın.
- Uyarıyı kapatmak için hasta denetleyicisinin yanındaki gri "uyarılma kapalı" düğmesine ve uyarıyı açmak için beyaz "uyarılma" düğmesine basın.
- Uyarı genliğini arttırmak veya azaltmak için hasta denetleyicisinin önündeki "+" ve "-" düğmesine basın.
NOT: Uyarılma genliği, stimülasyon durumu ve pil kapasitesi hakkında bilgi hasta kontrolörü ekranında verilmektedir. - Hastadan sürekli teşvik etmesini isteyin. Uyarıyı, günde 1 saat kapalı tutarak, paUyarılma olmadan ve olmadan.
- 12 günlük ambulatuvar uyarılma deneyi için hastayı boşaltın.
- Poliklinikteki stimülasyonun etkisini değerlendirin.
- Hastadan, stimülasyonlu ve stimülsüz ağrı oranlarını VAS'da 0 ile 10 arasında bir sayı ile bulmasını isteyin
NOT: Görsel analog skalada (VAS) en az% 50 ağrı azalması başarılı deneme uyarısı olarak kabul edilir. VAS, 0 "ağrısız" dan 10 "en çok ağrıma neden olan" olmak üzere sayısal bir derecelendirme ölçeğidir ve hastanın değerlendirmesine göre bağımsızdır. Başarı için başka önlemler: atak sıklığının% 50 veya daha fazla azaltılması, ilacın azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılması. Verileri ameliyat öncesi durumla karşılaştırın.
- Hastadan, stimülasyonlu ve stimülsüz ağrı oranlarını VAS'da 0 ile 10 arasında bir sayı ile bulmasını isteyin
- İkinci prosedür için elektrodların pozisyonunu belgelemek için kafatasının A / P (antero-posterior) ve lateral x-ışınları alın.
- KaldırÖrtüye sokma, dikişleri kesme ve test elektrotlarını çıkarma. Dezenfeksiyon ve cilt ponksiyon yerinin incelenmesinden sonra yeni örtüyü uygulayın.
- Başarılı bir deneme uyarısı olması durumunda, elektrotları ve bir dahili puls üreteci (IPG) yerleştirmek için bir prosedür için bir randevu alın.
NOT: Enfeksiyon riskini en aza indirgemek ve hastanın deneme stimülasyonu sırasında ağrı azalması miktarını yansıtması için zaman vermesi için iyi yara iyileşmesini sağlamak için deneme elektrotlarının çıkarılmasından 4-6 hafta sonra ikinci ameliyatın programını yapın. - İkinci ameliyattan sonra IPG'yi programlamak için deneme stimülasyonu sırasında etkili stimülasyon rejimini dokümante edin.
- Doktor programlayıcı antenini harici puls üreteci ile bağlayın
- Programlayıcı ekranında "bağlan" seçeneğini seçin
- "Uyarı Ayarları" bölümüne gidin ve dosyadaki hastanın uyarılma rejimini belgeleyin.
4. Kalıcı Elektrodların ve İPG'nin İmplantasyonu
- Hastayı genel anestezi altında yatarak sırtüstü pozisyonda tutun. Başınızı acının karşı tarafına doğru çevirin. Klavikülü açığa vurmak için aynı tarafın omuzunun altına bir yastık yerleştirin.
- Prosedürün başlamasından 20 dakika önce intravenöz tek atışlı antibiyotikleri ( örn., 2 g sefazolin) uygulayın.
- Yüzün ağrılı yüzü kulak çevresindeki bölgeyi tıraş edin. Gevşek saçları temizleyin. Gerekirse, cerrahi alana girmesini önlemek için çevreleyen saçları bantlayın.
- Cerrahi alanı yüz bölgesinden, kulak etrafında klaviküler bölgeye kadar iyice dezenfekte edin.
- Ayakta randevu sırasında elde edilen x ışınları ve rehberlik için önceki cilt ponksiyonlarının işaretlerini kullanarak kalıcı elektrotların istenen konumunu işaretleyin.
- Tüm cerrahi alanın etrafına steril kaplama uygulayın.
- yapmakDeri 14 G Tuhoy kanülü ile delinir ve ilk deneme prosedürü için daha önce tarif edildiği gibi kalıcı elektrotları yerleştirir.
NOT: Elektrotların boyutu ve uzunluğu deneme elektrotlarıyla aynıdır (uzunluk 60 cm, çap 1.3 mm, 8 kontak). - Supraauriküler bölgede 1 cm uzunluğunda dikey kesi yapın ve orada küçük bir subkütan cep oluşturun.
- Tuhoy kanülünü supraaurik kesiden cilt ponksiyon yerlerine subkutan tünel haline getirin. Tuhoy kanülünü ve elektrodun stilelerini çıkarın ve elektrodun distal ucunu kanülün içine sokun.
NOT: Üçüncü trigeminal dal iki Tuhoy kanülünün uzunluğunu ve önkoriküler bölgede mesafeyi tamamen kaplaması için ek bir küçük cilt insizyonu gerektirir.- Elektrodu, forseps ile yerinde tutarken Tuhoy kanülünü çıkarın.
- Elektrotu kas içine dikmek için emici olmayan 3-0 ipek dikiş kullanınElektrot çıkığı önlemek için ön pano.
- Hastanın gözlük takması durumunda, lokal ağrı ve cilt erozyonunu önlemek için elektrotları gözlük çerçevesinin üzerinde bulunan bir konuma sabitleyin.
- 6 cm uzunluğunda bir infraklaviküler kesi yapın ve IPG'yi barındıracak şekilde elle cilt altı cebi oluşturun. Kanayan damarları koagüle etmek için iki kutuplu bir elektrikli forseps kullanın.
- İnklavlaviküler insizyona bir tünel açma mili yerleştirin ve kulak arkasında supraaurik kesiğe subkütan tünel açın.
- Mızrak deriden çıkmak için küçük bir retroauriküler kesi yapın. Daha sonra supauraurikülerden retroauriküler insizyona tünel oluşturmak için ikinci bir mızrak kullanınız.
- Mızraklar stillerini çıkarın ve elektrotları, herhangi bir ilmek veya kıvrılma olmadan cilt altı dokusunda gömülene kadar yerleştirin.
- Elektrotları yerinde tutarken mızrağı infraklaviküler kesiden çıkararak çıkarınBir forsepsle.
- Tünel mili ile deriye nüfuz etmemesine dikkat edin (özellikle, retroauriküler skarları olduğu için mikrovasküler dekompresyon için ameliyat geçiren hastalarda).
- Elektrotları IPG'ye bağlayın ve torklu vidalarla sabitleyin.
- İPG'yi IPG dislokasyonunu önlemek için absorbe edilemeyen bir ipek dikişle (3-0) pektoralis kas fasyasına dikin.
- Arızalı bir bağlantıyı veya hasarlı elektrot bağlantılarını saptamak için sistem empedansını kontrol edin.
- Hekim Programcısının antenini steril bir örtüye yerleştirin ve IPG'nin üzerine yerleştirin. Programlayıcıyı IPG'ye bağlayın ve "elektrot empedansını kontrol et" bölümüne gidin.
NOT: 250 Ohm altındaki düşük empedanslar açık devreleri gösterir. 500 OHM üzerindeki yüksek empedanslar, elektrotun IPG'ye veya elektrot kırılmasına yetersiz bağlandığını gösterir.
- Deri altından cilt kapatma gerçekleştirinEmici 3-0 sütürler ve yüz bölgesinde absorbe edilemeyen 3-0 kutanöz dikişler ve IPG bölgesinde emilebilir intraputanöz sütürler.
- Tüm yaraları dezenfekte edin, cerrahi alanı salinle temizleyin ve steril kapları uygulayın.
5. Postoperatif Bakım
NOT: Hasta gece boyunca gözlem altında tutulmak üzere hastaneye nakledilir ve oral analjezik ilaç verilir.
- Deneme stimülasyonunun stimülasyon rejimini kullanarak IPG'yi programlayın (bkz. 3.8).
- Doktor Programlayıcı antenini IPG'nin üzerinden cilde yerleştirin ve nörostimülatör ile iletişim kurmak için "bağlan" seçeneğini seçin.
- Deneme stimülasyonunun sonunda belgelendirilen uyarma rejimini "uyarılma ayarları" bölümüne yerleştirin.
- Uyarıcı ayarlarını, parestezi kapsamı ile ilgili hastanın ifadelerine göre ayarlayın. Genişlik ve / veya pu artışıDaha geniş bir uyarılma alanı elde etmek için genişlik. Doğru kas stimülasyonunun ağrılı uyarılması durumunda amplitüd ve / veya darbe genişliğini azaltın.
- Uyarıyı açıp kapamak ya da stimülasyon genliğini değiştirmek için, hastaya deneme uyarımı sırasında olduğu gibi kişisel bir hasta denetleyicisi sağlayın.
- Şarj edilebilir bir IPG implante ediliyorsa, hastalara el cihazlarıyla pil kapasitesini kontrol etmeleri ve şarj prosedürünü nasıl uygulayacakları konusunda talimat verin.
NOT: Hastalar 5 gün süreyle oral profilaktik postoperatif antibiyotikler ( örneğin günde iki kez 960 mg trimetoprime sulfametoksazol) almaktadır.
- Ameliyattan sonraki gün hastayı boşaltın.
- Polikliniğindeki ameliyattan yedi gün sonra sütürleri çıkartın.
- Uyarma etkisini değerlendirmek ve gerektiğinde uyarı ayarlarını değiştirmek için ameliyattan 4 ve 12 hafta sonra takip randevuları yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Subkütan trigeminal sinir alanı stimülasyonu (sTNFS) standart bir tedavi değildir ve potansiyel olarak bundan fayda sağlayabilen hasta sayısı diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında oldukça küçük olduğundan, sTNFS'nin sonuçlarını sunan daha küçük vaka serileri vardır. Bir seride, 10 hasta sTNFS için test stimülasyonu yapmıştır. Hastaların sekizi tedaviye yanıt verdi ve kalıcı elektrod ve bir IPG 11 implantasyonu aldı. Hastalar trigeminal nevralji, multipl skleroz ile ilişkili trigeminal nöropati, post herpetik trigeminal nöropati, radyojenik trigeminal nöropati ve persistan idiyopatik yüz ağrısı çekti ( Tablo 1 ). Ağrı, 11.3 aylık izlemden sonra VAS'de 9.3'ten 0.75'e düşürüldü.
Son zamanlarda yayınlanan bir başka seride 8 hasta sTNFS (Xfig "> Şekil 1) 8 hastanın 6'sı kalıcı implantasyona gitmiştir 10. Hastalar trigeminal nevraljiye ve devamlı yüz ağrısı ve post herpetik trigeminal nöropatiye sahip olmaksızın ağrılar çekmişlerdir .VAS'a göre ağrı 8.5'den 1.4'e düşmüştür. Ortalama 15.2 aylık izlem Bu seri, ortalama ağrılı günlük atak sayısındaki% 73'lük bir azalmayı tanımlayan ilk kişi oldu.Ancak hastalardan biri hariç tüm ağrı kesicilerini azaltabilir veya durdurabilirdi.
Tablo 2'deki departmanımızda kalıcı implantasyon tedavisi gören tüm hastalar için güncellenmiş bir grafik sunmaktayız. 6.8 VAS puanı (ortalama VAS preop: 8.6, ortalama VAS postOP: 1.8) ortalama bir azalma elde ettik ve günlük atak sayısındaki ortalama azalma 12.2 (-75,% 3; ortalama sayı Saldırı preOP: 16.2, ortalama saldırı sayısı: 4.0). Ağrı kesici ilaçların azaltılmasıHastaların% 72.7'sinde n bulunması mümkündür.
Şimdiye kadar yayınlanan en büyük seriler, kalıcı implantasyon yapılan 15 hastayla test edilen 35 hastadan oluşmaktadır. Ortalama 15 aylık izlem süresi boyunca ağrı azalması% 73 idi 12 . Bununla birlikte, bu seride hastalar, trigeminal siniri, temporomandibular eklem (TMJ) bozuklukları ve daha ayrıntılı olarak belirtilmeyen genel "baş ağrısı" gibi etkilemeyen koşullar için de tedavi edildi.
İmplante edilen 60 hastadan oluşan bir dizi subkutanöz supra- ve infraorbital elektrotların oksipital ile kombinasyonu, aynı zamanda kronik baş ağrısı rahatsızlıklarının tedavisi olarak tanımlanmaktadır.
Cerrahi prosedür benzer şekilde tüm serilerde tanımlanmıştır ancak tüm yazarlar deneme süresiS stimülasyonu ve kalıcı implantasyon.
Hastaların terapötik etkiyi olduğundan fazla tahmin ettiğinde test denemesinin sonunda sahte pozitif sonuçların sayısını azaltmak için 4-6 haftalık aralıkların önemli olduğunu düşünüyoruz. Ağrı tedavisinde sonuç için tek bir parametre bulunmamaktadır. VAS, ağrı yoğunluğunu öznel olarak ölçmek için temel bir araçtır. Günlük atak sayısına dair belgeler, ağrı kesici ilaç miktarı sonucun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
STNFS ile sabit ve paroksimal ağrı azaltılabilirse de, post-herpetik trigeminal nöropati gibi güçlü nöropatik ve sabit ağrı bileşenlerine sahip hastaların tedaviden en çok memnun oldukları eğilimi görüyoruz. STNFS'nin kesin etki mekanizması hala net olmadığından, bu gözlem için doğru bir açıklama yoktur.
Şekil 1 : sTNFS sonrası ameliyat sonrası x-ışınları. Refraktif trigeminal nevralji A / P görünümü ( a ) ve yanal görüntü ( b ) için birinci ve ikinci trigeminal dal sTNFS uygulanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen tıklayınız.
| STNFS için olası göstergeler |
| trigeminal nöralji |
| Post-herpetik trigeminal nöropati |
| Multipl skleroz ile ilişkili trigeminal nöropati |
| Radyojenik triogeminal nöropati |
| Sürekli idiopatik yüz ağrısı |
Tablo 1: sTNFS için literatürde bildirilen olası göstergeler. Tüm vakalarda ağrı kronik olmalı ve sTNFS uygulamadan önce standart tedaviye dirençli olmalıdır.
| STNFS'nin Etkileri | ||||||||
| # | yaş / cinsiyet | düzensizlik | Etkilenen Şube Sayısı | VAS preOP | VAS son takibi | Günlük saldırılar preOP | Günlük atakların son takibi | Ağrı kesicilerin azaltılması |
| 1 | 27 / F | Postferpertik Nöropathy | V1 ve V2, sağ | 8 üzerinden 10 | 10 üzerinden 2 | 10 | 2 | Evet |
| 2 | 34 / F | Klasik Trigeminal Nevralji | V1 ve V2, sol | 10 üzerinden 10 | 10 üzerinden 2 | 3 | 1 | Evet |
| 3 | 25 / F | Klasik Trigeminal Nevralji | V1 ve V2, sağ | 8 üzerinden 10 | 1 - 10 | 30 | 2 | Evet |
| 4 | 77 / m | Klasik trigeminal nevralji | V1 ve V2, sağ | 10 üzerinden 10 | 1 - 10 | 50 | 2 | yok hayır |
| 5 | 81 / F | Postferpertik Nöropati | V1, sağ | 8 üzerinden 10 | 1 - 10 | 20 | 10 | Evet |
| 6 | 80 / F | Klasik Trigeminal Nevralji | V1 ve V2, sağ | 8 üzerinden 10 | 1 - 10 | 10 | 1 | Evet |
| 7 | 52 / m | Klasik Trigeminal Nevralji | V2 ve V3, sağ | 10 üzerinden 10 | 5 üzerinden 5 | 10 | 2 | yok hayır |
| 8 | 66 / F | MS'e bağlı nöropati | V2 ve V3, sol | 8 üzerinden 10 | 1 - 10 | 15 | 1 | Evet |
| 9 | 78 / F | Postherpetik Nöropati | V1, sağ | 5 üzerinden 5 | 10 üzerinden 2 | 5 | 1 | yok hayır |
| 10 | 60 / F | MS'e bağlı nöropati | V2 ve V3, sağ | 10 üzerinden 10 | 1 - 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | Klasik Trigeminal Nevralji | V2 ve V3, sağ | 10 üzerinden 10 | 10 üzerinden 3 | 15 | 2 | Evet |
Tablo 2: Trigeminal ağrının farklı etyolojileri için ağrı yoğunluğunun ve atak sıklığının azaltılması üzerine sTNFS sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deri altı trigeminal sinir alan stimülasyonu (sTNFS) ile, trigeminal sinirin farklı etyolojilere ait kronik refrakter ağrısı için minimal invaziv nöromodülasyonu gerçekleştirmek için bir cerrahi teknik sunuyoruz.
Tüm cerrahi alanın dezenfeksiyonunu takiben komplikasyonları azaltmak hayati öneme sahiptir. Gereksiz cilt delinmesi, ardışık sistem kaybıyla birlikte cihaz enfeksiyonu riskini artırabilir. Hekimler her zaman elektrotların implantasyon derinliğine dikkat etmeli, cildin yüzeyine 0,5 cm'den daha yakın bir yere implante edildiğinde deriyi aşındırmalıdırlar. Küçük elektrot çıkığı, parestezi kapsamının kayda değer bir şekilde kaybına neden olabileceğinden, elektrotları sabitleme cihazı ile sabitlemek iyice gerçekleştirilmelidir.
MCS veya DBS gibi rakip tekniklerle karşılaştırıldığında, DBS veya intraoperatif elektrofizyolojide MR gibi özel radyolojik planlama gerektirmezMCS durumunda izleme Elektrotlar, test uyarımı prosedürü sırasında hasta ile uyanık iletişim kurularak doğru yerleştirilebilir. Son elektrot konumunu belgelemek için basit ve ucuz kafatası röntgenleri kullanılabilir.
Yayınlanan sonuçlar, belgelenmiş takip sırasında şimdiye kadar uyarılamanın aşınma etkisi olmadığını ortaya koymaktadır. İlginç bir şekilde DBS serisinde hastaların yalnızca% 70'inde 6 aydan sonra sistemlerinin implantları vardı. 15 . İzlemin sonunda bu sayı, nöropatik ağrı için DBS'den fayda gören hastaların% 46'sına kadar indi.
Şimdiye kadar bu etkiyi gözlemlememiş olsak da, belli bir yüzdede hastanın bir süre sonra tedavide daha düşük etkinliğe sahip olması şaşırtıcı olmayacaktır. Test stimülasyonundan sonra etkiden çok memnun kalmış bir hastanın, kalıcı olarak yerleştirilmiş elektrolarla tatmini neredeyse imkansız olduğu gerçeğini gözlemledikDes konumu aynı olmasına rağmen. Burada ek psikolojik yönlerin olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Küçük yayınlanan 10 , 11 ve 12 numaralı serilerde sTNFS ile ağrı azalması oranı% 73-92 arasında değişmekte olup bu mükemmel sonuçtur. Bununla birlikte, belgelenmiş takip, daha geniş MCS 16 serileriyle karşılaştırıldığında daha kısadır. Trigeminal nöropatik ağrısı olan hastaların% 43'ü, ortalama 36 aylık takip sonrasında ağrıda en az% 50 azalma bulunan yanıtlayıcılardı.
Kendi yayınlanan 10 serimizde, sTNFS ile günlük saldırıların sıklığında bir azalma olduğunu belgeleyen ilk yayınlardık. Hastaların çoğunun konuşma ya da yemek yeme gibi belirli tetikleyicileri bildirdiği gibi, saldırı sayısındaki azalma, temel günlük etkinliklerin olma ihtimalinin daha az olması nedeniyle yaşam kalitesinin yükselmesine neden olabilir.Acı verici saldırılardan etkilenir. Yaşam kalitesinin ileriye dönük olarak belgelendirilmesi ( örneğin SF-36 anketi ile) bu etkiyi ölçmek için yardımcı olabilir. STNFS, trigeminal sinirin nöromodülasyonunun tek tipi değildir. Trigeminal ganglionun doğrudan uyarılması 1980'lerde geliştirildi ve seçilen vakalarda uygulandı. Burada perdamatik ovulaya bir perkütan yıkıcı teknikte kanül yerleştirilmesine benzer şekilde bir elektrot yerleştirildi. % 52'lik bir cevap oranı yayınlandı; Bununla birlikte, cerrahi revizyona ihtiyaç duyan yerinden oynayan elektrotların oranı% 30 gibi yüksekti17.
Bildirilen komplikasyonlar ve sTNFS'nin yan etkileri çoğunlukla azdır ve her türlü donanım arızasını (elektrot kırılması, elektrot veya IPG çıkığı) içerir 18 . Serimizde bir yara enfeksiyonuyla ardışık olarak tüm sistemi temizlememiz gerektiğinde geçici olarak meydana geldi. MCS veya DBS (nöbetler) potansiyel komplikasyonlarına kıyasla, Intrakranyal kanamalar) sTNFS olanlar kük olarak kabul edilebilir.
STNFS ve diğer nöromodülasyon araçları, hastalar ağrı ve iki taraflı yüz ağrısı alternatif yerleri bildirirken uygulanmamalıdır; nadiren somatik bir uyarılma ile hedeflenebilen bir organ kökenlidir. Dahası, bilateral elektrot implantasyonu, kafa derisi boyunca geniş subkutan tünellemeyi gerektirir ve çok sayıda elektrot çıkığı ile ilişkilidir. Tüm nöromodülasyon terapileri gibi donanım da oldukça pahalıdır ve pek çok ülkede sağlık sistemi tarafından da kapsanan perkütan yıkıcı bir prosedürden (karşılaştırılabilir sonuçlar 19 ile karşılaştırıldığında) birkaç kat daha yüksek maliyetler yaratmaktadır. İmplante edilen komponentlere, epidural omurilik stimülasyonu için bir sistem olarak kullanıldığında MRG koşulları verilse de, subkütan stimülasyon durumunda bu geçerli değildir.
TSNFS üzerine bildirilen tüm seriler retrospektiftir ve bu nedenle belli bir derecede önyargılıdır. Bu tekniğin etkisini düzgün bir şekilde değerlendirmek için prospektif randomize kontrollü bir çalışma gerekmektedir. Küme Baş ağrısı gibi trigemino-otonomik sefaljilerde sTNFS kullanımı da caziptir çünkü baş ağrısı ailesi ilk trigeminal dalı etkilemektedir.
Acı her zaman bireyler arasında değişebilen öznel bir bileşene sahiptir. TSNFS için sonuç ölçümlerinin veya aslında herhangi bir ağrı tedavisinin, hastanın öznel tablolarına veya davranışlarına dayanarak onları nesnelleştirmenin uygun yolları bulunmadığına dikkat edilmelidir. Bu nedenle, konum algılamasını ve ağrı kalitesini tam olarak tanımlayabilen hastalar, deneme uyarımı sırasında etkiyi de doğru bir şekilde değerlendirebilir. Kantitatif duyusal test (QST), ağrı algılamasındaki ve nöromodülasyondan bağımsız ve eşik değerlerindeki değişiklikleri ölçmek için gelecekte atılmış bir adım olabilir. Hasta seçimi sTNFS için kritiktir veNy tipi kronik ve nöropatik yüz ağrısı için nöromodülasyon. Bununla birlikte, sTNFS en kolay ve en güvenilir test olan nöromodülasyon tekniğidir ve daha invaziv nöromodülasyon prosedürlerinden önce düşünülmelidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma kısmen DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft) tarafından finanse edilen İşbirlikçi Araştırma Merkezi 1158 (SFB1158 Nosisepsiyondan kronik ağrıya: Sinir yollarının Yapı-Fonksiyon özellikleri ve yeniden yapılandırılması) tarafından desteklendi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
