Summary
Behandling af kronisk eller neuropatisk ansigtsmerte kan være udfordrende, når medicinsk eller standard behandling fejler. Subkutan nervefelt stimulering er den mindst invasive form for neuromodulation og bruges til kronisk rygsmerter. Vi anvendte denne teknologi til behandling af kronisk og neuropatisk trigeminal ansigtssmerter.
Abstract
Kronisk eller neuropatisk trigeminal ansigtssmerter kan være udfordrende at behandle. Neurokirurgiske procedurer bør anvendes, når konservativ behandling mislykkes. Neuromodulationsteknikker til kronisk ansigtspine omfatter dyb hjerne stimulering og stimulering af motor cortex, som er komplekse at udføre. Subkutan nervefelt stimulering er certificeret for kronisk rygsmerter og er den mindst invasive form for neuromodulation. Vi anvendte denne teknik til behandling af kronisk og neuropatisk trigeminal smerte som et individuel terapi koncept. For det første udføres forsøgsstimulering. Subkutane ledninger placeres i det smertefulde trigeminale dermatom under lokalbedøvelse. Ledningerne er forbundet med en ekstern neurostimulator, der anvender konstant stimulering. Patienter gennemgår en 12 dages poliklinisk undersøgelse for at vurdere effekten af stimuleringen. Elektroder fjernes efter forsøget. Hvis patienten rapporterer smertereduktion på mindst 50% i intensitet og / eller angrebsfrekvens, skal en reduktion iMedicin eller øget livskvalitet, er permanent implantation planlagt. Nye elektroder implanteres under generel anæstesi og subkutant tunnes til en infraclavikulær intern pulsgenerator. Patienterne er i stand til at tænde og slukke for stimulering og forøge eller formindske stimulationsamplituden efter behov.
Denne teknik repræsenterer et minimalt invasivt alternativ til andre mere invasive midler til neuromodulering til trigeminalsmerter såsom motorisk cortex stimulering eller dyb hjerne stimulering.
Introduction
Det neurokirurgiske armamentarium til behandling af trigeminalsmerter er så stort og forskelligt som de underliggende ætiologier. I tilfælde af klassisk trigeminal neuralgi (TN) forårsaget af arteriel kompression i hjernestammen er rotteringszone i trigeminusnerves mikrovaskulær dekompression (MVD) 1 meget effektiv. Perkutane ødelæggende teknikker ved Gasserian Ganglion (såsom radiofrekvens-termokoagulering, glycerolinjektion eller ballonkompression 2 ) og stereotaktisk radiokirurgi for trigeminale neuralgier 3 kan anvendes i tilfælde uden neurovaskulær konflikt, eller når der er kontraindikationer for åben mikrokirurgi. Imidlertid er alle teknikker forbundet med visse gentagelseshastigheder af smerte. Endvidere bærer behandlingen sig selv for nerveskader, der resulterer i neuropatisk smerte eller endog smertefuld posttraumatisk trigeminal neuropati. AT sidst, trigeminale smerter af central oprindelseS (fx postslagssmerter) vil ikke reagere på MVD eller destruktive teknikker ved Gasserian Ganglion, men skal behandles ved hjælp af neuromodulation såsom dyb hjerne stimulering (DBS) eller motor cortex stimulation (MCS).
Neuromodulation er et udtryk, der anvendes til kirurgiske teknikker, der synes at ændre neural aktivitet uden at forårsage uoprettelig vævsskade. Neuromodulative behandlinger er reversible, tilpasselige og arbejder normalt med intermitterende eller kontinuerlig anvendelse af elektriske strømme til dele af perifert eller centralnervesystem. Der findes flere certificerede (CE- og / eller FDA-godkendte) behandlinger til behandling af kronisk og / eller neuropatisk smerte af bagagerummet og ekstremiteterne såsom epidural rygmarvs stimulation (SCS), perifere nervefeltstimulering (PNFS) eller dorsal rodganglionstimulering (DRG) 4 . I øjeblikket findes der imidlertid ingen CE eller FDA godkendt behandling til rådighed for kronisk neuropatisk ansigts- og trigeminalsmerter. </ P>
Deep brain stimulation (DBS) og motor cortex stimulation (MCS) er blevet anvendt i flere tilfælde serier til patienter med kronisk ansigtssmerter af forskellig oprindelse 5 . Begge teknikker frembyder imidlertid et højt niveau af kompleksitet og kræver speciallægeekspertise. Der er behov for simpel, omkostningseffektiv og effektiv neuromodulation til kronisk trigeminal og ansigtspine, når konservativ behandling fejler og destruktiv teknik vil undgås.
Udover kirurgiske tilgange er en række ikke-invasive eller midlertidige former for neuromodulation tilgængelig til behandling af kroniske smerter ( f.eks. PENS: perkutan elektrisk neurostimulering, TENS: transkutan elektrisk neurostimulering, TMS: transcranial magnetisk stimulering).
Subkutan perifer nervefelt stimulering (sPNFS) er den mindst invasive form af neuromodulation 6 . En eller flere elektroder aGenplaceres i det subkutane væv i det smertefulde område. Kontinuerlig elektrisk stimulering anvendes til at skabe en behagelig paræstesi, der dækker det smertefulde område. Den nøjagtige virkningsmekanisme er ikke kendt. På trods af alle mangler er de samme mekanismer som i gate kontrol teorien - eller variationer af det - som postulerer modulering af nociceptive input af hæmmende fibre hyppigst anvendt. Desuden diskuteres en lokal depolarisationsblok af perifere nervefibre med nedsat excitabilitet og ændringer i mikromiljøet vedrørende inflammatoriske proteiner 7 .
Som i de fleste neuromodulationsprocedurer udføres en testforsøg med eksterne elektroder forbundet til en pulsgenerator for at evaluere effektiviteten, før en fuldt implanterbar pulsgenerator (IPG) er anbragt i det subkutane væv og forbundet til elektroderne som strømkilde til stimuleringen i Tilfælde af terapeutisk sudgang. Der er ingen generel definition af en positiv testundersøgelse, men en reduktion i smerter på 50% eller mere på den visuelle analog skala (VAS) anses oftest som et kendetegnende kriterium. Desuden kan reduktion i oral smertemedicin eller øget livskvalitet være faktorer, der favoriserer implantation af et permanent system.
Perifert nervefelt stimulering er certificeret til brug i kronisk lændesmerte 8 og har været anvendt til lokaliserede kroniske smertsyndrom ( fx post-herniorrhaphy smerte). Det bruges også som occipital nervestimulering (ONS) til behandling af kronisk migræne og klyngehovedpine 9 . Flere ikke-randomiserede undersøgelser har vist brugen af sPNFS i trigeminale dermatomerne for kronisk og neuropatisk intractabel smerte af forskellig oprindelse (klassisk TN, atypisk TN, postherpetisk trigeminal neuropati, MS-associeret trigeminal neuropati, vedvarende idiopatisk ansigtssmerter) . , 11 , 12 .
Subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) er let og hurtig at udføre. I modsætning til DBS eller MCS kan sTNFS udføres som ambulant procedure (hvis refunderet). Der er ingen risiko for intrakraniel eller epidural blødning. Beslaglæggelser forekommer ikke. Teststimulering udføres i en ambulatorisk indstilling, så patienten kan vurdere stimuleringsvirkningen, mens han udfører sin daglige rutine frem for at være bundet til en hospitalsseng. Ingen omfattende intra- eller præoperativ billeddannelse er nødvendig for at bestemme den korrekte position af elektroderne. STNFS kan betragtes som en terapeutisk mulighed for at modulere smerteopfattelse og -behandling inden påføring af en perkutan destruktiv procedure eller som en mindre invasiv type neuromodulation, før man tænker på MCS eller DBS hos patienter med neuropatisk eller central smerte.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
BEMÆRK: Alle procedurer udføres som individuelle helbredelsesforsøg ("Individueller Heilversuch"). Og overholde det lokale etiske bestyrelse (Ethikkommission Heidelberg) samt nationale love om individuelle helbredende forsøg. Patienterne informeres omhyggeligt af behandlingslægen om arten af terapien, procedurerne, risiciene og fordelene. Alle patienter giver skriftligt informeret samtykke, inden de begynder med proceduren. Individuelle helbredelsesforsøg kræver godkendelse af refusion af patientens sundhedsvæsen. Dette skal indhentes af den behandlende læge, inden proceduren udføres.
1. Indikation
- Lav en diagnose af kronisk, behandlingsresistent, trigeminal nociceptiv og / eller neuropatisk smerte i en eller flere ensidige trigeminale grene.
- Inkluder personer, der passer til følgende kriterier: Varighed af smerte på mindst 6 måneder, og to eller flere faIled forsøg på standard medicinsk og / eller kirurgisk terapi.
- Dokumentoplysninger om antal og varighed af daglige angreb samt type og dosis af smertestillende medicin (til både permanent og paroxysmal smerte). Vurder livskvaliteten med SF-36 spørgeskemaet ved at bede patienten om at bedømme hans eller hendes aktuelle tilstand.
BEMÆRK: SF-36 er et spørgeskema, der består af otte domæner vedrørende livskvalitet ( fx vitalitet, fysisk smerte), der skal bedømmes på en skala mellem 0 og 100. - Undgå personer med større psykiatrisk sygdom ( fx depression, skizofreni), medicinsk kontraindikation, alvorlige medicinske tilstande til kirurgi og generel anæstesi, allergier over for titan eller lokalbedøvelsesreagenser ( f.eks. Mepivacain).
2. Prøve elektrodeplacering
- Placer patienten i ryglæn og drej hovedet til den kontralaterale side af smerten.
- Grundigt disiNfect ansigtsområdet med et ikke-farvet hud desinfektionsmiddel.
- Påfør sterile gardiner omkring det kirurgiske felt for at minimere risikoen for forurening og infektion.
- Markér det smertefulde område efter patientens information med en steril pen til at planlægge elektrodens position og positionen af hudens punktering.
- Planlæg huden punktering ikke længere væk end 9 cm (længden af Tuhoy kanylen) fra den mediale grænse af det smertefulde område.
- For den første trigeminale gren skal du vælge en position for at punktere huden på sidens side af panden ca. 10 cm lateral og 1 cm over øjenbrynens mediale kant.
- For den anden trigeminale gren skal du vælge en position ca. 1 cm foran tragus.
- For den tredje trigeminale gren skal du vælge en position, der ligger ca. 1 cm forfra og 4 cm under tragusen for at udføre hudens punktering.
- Udfør ikke en hud punktering 2 eller flere cm foranTragus til at spare ansigtsnervfibre mod skade.
- Markér den ønskede retning af den implanterede elektrode med en steril kirurgisk pen til vejledning.
- Injicer 1 ml lokalbedøvelse ( f.eks. 1% Mepivacain) med en 20 G kanyle i det subkutane væv på hvert sted af den planlagte hudpiktur og vent nogle minutter til lokalbedøvelsesvirkningen. Opfattelsen af smerte er fraværende, men tryk og bevægelse opfattes stadig.
- Udfør huden punktering med en 14 G Tuhoy nål på den tidligere markerede position. Placer Tuhoy-kanylens spids ca. 0,5 cm under hudoverfladen for at blive i det subkutane væv.
- Træk nålen op og gentag trin 2.5, hvis patienten føler sig smerte ved hudens punktering.
- Skub Tuhoy-kanylen forsigtigt gennem det subkutane væv i den tidligere markerede retning og sigter mod den mediale grænse for de smertefuldeareal.
- For den første trigeminale gren sigter mod midterlinjen parallelt med øjenbryn. For den anden trigeminale gren sigter vi mod næsens vinge. For den tredje trigeminale gren sigter mod hagen.
- Sørg for at opretholde en dybde på 0,5 cm, og drej den skarpe spids af Tuhoy nålen væk fra huden for at forhindre uønsket hudperforering.
- Lige bøje Tuhoy kanylen manuelt for at tage højde for kranens krumning, hvis det er nødvendigt.
- Fjern Tuhoy-kanylens stylet og sæt testelektroden ind i Tuhoy-nålen. En blød modstand registreres, når elektroden når slutningen af Tuhoy-nålen.
BEMÆRK: Elektroden er 60 cm lang og har en diameter på 1,3 mm. Otte kontakter til stimulering (hver 3 mm lang) er arrangeret i en række med en 6 mm afstand imellem kontakterne. Elektroden stabiliseres med en indvendig flytbar stylet. - Fjern Tuhoy kanylen, mens du holder elOde i position ved forsigtigt pres mod den mediale grænse af det smertefulde område.
- Træk elektrodens stylet ud i ca. 5 cm og sæt kontakterne ind i porten på screeningskablet, der er forbundet med den eksterne neurostimulator.
- Gentag trin 2.6-2.10 for hver ekstra elektrode.
- Start teststimulering. Informer patienten om, at når det er aktiveret en prikkende fornemmelse (paræstesi) i det smertefulde område vil blive opfattet.
- Brug lægeprogrammeren til at aktivere stimulering.
- Påfør bipolar stimulering med alternerende anoder og katoder på kontakterne ( f.eks. 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) med en frekvens på 30-40Hz og en pulsbredde på 120 -180 μs.
- Forøg stimulationsamplituden, indtil patienten nemt kan opleve stimuleringen uden at være smertefuld.
BEMÆRK: Patienter rapporterer normalt opfattelse af stimulering ved amplitude på 0,5 til 2 V.- WAtch for tegn på direkte muskelstimulering som ptosis eller ansigtsmuskelkontraktioner, der indikerer at elektroden er for dybt implanteret.
- Spørg patienten, hvilken procentdel af det smertefulde område der er dækket af paræstesi. Prøv at opnå en mindst 80% paræstesi dækning.
- Forøg stimuleringsamplituden og / eller pulsbredden med lægeprogrammeren for at forstørre stimuleringsområdet.
- I tilfælde af direkte muskelstimulering og / eller utilstrækkelig paræstesiedækning, stop stimulering, afbryd elektroden fra screeningskablet, fjern elektroden og gentag trin 2.6-2.13.
- Stop stimulering, afbryd elektroden fra screeningskablet og fjern elektrodens stilet, mens elektroden holdes på plads med tang.
- Brug fikseringsenheden med applikatoren til at holde elektroden på plads på stedet for hudens punktering. Sutur det til huden ved hjælp af en ikke-absorberbar 3-0 silke sutur.
- Flyt fikseringsenheden med applikatoren over den distale ende af elektroden helt til den berører hudoverfladen. Skub håndtaget for at anvende fastgørelsesstykket til elektroden. Fjern applikatoren.
- Sutur elektroden med fikseringsenheden til patientens hud med to enkeltsting.
3. Stimuleringstest og vurdering af terapi
- Program stimuleringsregimen.
BEMÆRK: Aktive kontakter, stimuleringsfrekvens, pulsbredde og amplitude justeres for optimal smertelindring. Stimuleringsregimer vil variere blandt patienterne. Imidlertid er en bipolar stimulering (vekslende katoder og anoder i elektroderne) og en lavfrekvent stimulering (30-40 Hz) almindelig hos de fleste patienter. - Opsøg patienten om at bruge den håndholdte patient fortsRulle for at slå stimulering til og fra og for at øge eller mindske stimuleringen.
- For at tænde eller slukke for stimulering og for at ændre stimuleringsamplitude, skal du aktivere den håndholdte patientstyring ved at trykke på tænd / sluk-knappen. Anbring den håndholdte patientstyring på den eksterne pulsgenerator, og tryk på den sorte "kommunikere" -knap på siden af patientens styreenhed.
- Tryk på den grå "stimulation off" -knap på siden af patientregulatoren for at slukke for stimulering og den hvide "stimulering til" -knap for at aktivere stimuleringen.
- Tryk på knappen "+" og "-" på forsiden af patientregulatoren for at øge eller formindske stimulationsamplituden.
BEMÆRK: Oplysninger om stimulationsamplitude, stimuleringsstatus og batterikapacitet findes på patientens kontrolpanel. - Bed patienten om kontinuerligt at stimulere. Instruktioner til at slukke for stimuleringen i 1 time om dagen for at sammenligne paInd med og uden stimulering.
- Aflad patienten til en 12-dages ambulatorisk stimuleringsforsøg.
- Vurder effekten af stimuleringen på ambulant klinikken.
- Bed patienten om at bedømme smerten med og uden stimulering med et tal mellem 0 og 10 på VAS
BEMÆRK: En smertereduktion på mindst 50% på den visuelle analoge skala (VAS) betragtes som vellykket forsøgsstimulering. VAS er en numerisk vurdering skala, der varierer fra 0 "ingen smerte" til 10 "mest smerte tænkelige" og er subjektiv for patientens vurdering. Yderligere tiltag for succes er: reduktion af angrebsfrekvens på 50% eller mere, reduktion af medicin og øget livskvalitet. Sammenlign dataene med den præoperative status.
- Bed patienten om at bedømme smerten med og uden stimulering med et tal mellem 0 og 10 på VAS
- Tag A / P (antero-posterior) og laterale røntgenbilleder af kraniet for at dokumentere elektrodens position for den anden procedure 14 .
- FjernDrapering, skær suturerne og fjern testelektroderne. Påfør ny drapering efter desinfektion og inspektion af stedet for hudens punktering.
- I tilfælde af en vellykket forsøgstimulering planlægge en aftale for en procedure til implantationselektroder og en intern pulsgenerator (IPG).
BEMÆRK: Planlæg den anden operation 4-6 uger efter at prøveelektroderne er fjernet for at muliggøre god sårheling, for at minimere risikoen for infektion og for at give patienten tid til at reflektere over mængden af smertereduktion under forsøgsstimuleringen. - Dokument det effektive stimuleringsregime under forsøgsstimuleringen til programmering af IPG efter den anden operation.
- Tilslut lægeprogrammerens antenne med den eksterne pulsgenerator
- Vælg "tilslut" på programmørens display
- Gå til afsnittet "Stimuleringsindstillinger" og dokumentér patientens stimuleringsregime i filen.
4. Implantation af permanente elektroder og IPG
- Placer patienten i en liggende stilling under generel anæstesi. Vend hovedet til den kontralaterale side af smerten. Placer en pude under den ipsilaterale skulder for at udsætte kravebenet.
- Administrer intravenøse single shot antibiotika ( fx 2 g cephazolin) 20 min før procedurens start.
- Barber området omkring øret på den smertefulde side af ansigtet. Fjern eventuelt løse hår. Om nødvendigt skal du tape det omgivende hår for at forhindre dem i at flytte ind i det kirurgiske felt.
- Desinficer det kirurgiske felt fra ansigtsområdet, rundt om øret ned til det clavikulære område.
- Markér den ønskede position af de permanente elektroder ved hjælp af de røntgenstråler, der er opnået under ambulant udnævnelse og mærkerne fra de tidligere hud punkteringer som vejledning.
- Påfør sterilt draperi rundt om hele det kirurgiske felt.
- UdføreHuden punkterer med en 14 G Tuhoy kanyle og implanterer de permanente elektroder som tidligere beskrevet for den første forsøgsprocedure.
BEMÆRK: Elektrodernes størrelse og længde er identiske med prøveelektroderne (længde 60 cm, diameter 1,3 mm, 8 kontakter). - Lav et 1 cm langt lodret snit i det supraaurikulære område og danner en lille subkutan lomme der.
- Indsæt Tuhoy kanylen til subkutant tunnel fra den supraaurikulære snit til stederne i hudens punktering. Fjern Tuhoy-kanylerne og elektrodens styletter og indsæt elektrodens distale ende i kanylen.
BEMÆRK: Den tredje trigeminale gren kræver længden af to Tuhoy-kanyler og et ekstra lille hudindsnit i præaurikulært område for at dække afstanden helt.- Fjern Tuhoy kanylen, mens elektroden holdes på plads med pincet.
- Brug en 3-0 ikke-absorberbar silke sutur til at sutere elektroden til musklenFascia for at forhindre elektrod dislokation.
- Hvis patienten bærer briller, skal elektroderne fastgøres i en position, der ligger over glasets ramme, for at forhindre lokal smerte og hudosion.
- Udfør en 6 cm lang infarklavikulær snit og manuelt danner en subkutan lomme til at huse IPG. Brug en bipolar elektrisk pincet til at koagulere alle blødende kar.
- Indsæt et tunnelspyd i den infarklavikale snit og subkutantunnel bag øret mod den supraaurikulære snit.
- Lav et lille retroaurikulært snit til spydet for at forlade huden. Brug derefter et andet spyd til at tunnel fra den supraaurikulære til retroaurikulære snit.
- Fjern spydens styletter og indsæt elektroderne, indtil de er begravet i det subkutane væv uden løkker eller kinks.
- Fjern spydet ved at trække det ud fra infraclavicular snittet, mens elektroderne holdes på plads wMed en tang.
- Vær opmærksom på ikke at trænge ind i huden med tunnelspydet (især hos patienter, der tidligere har gennemgået kirurgisk behandling ved mikrovaskulær dekompression, da de har en retroaurikulær ar).
- Tilslut elektroderne til IPG'en og fastgør dem med drejningsmomentskruer.
- Sutur IPG til pectoralis muskel fascia med en ikke-absorberbar silkesutur (3-0) for at forhindre IPG dislokation.
- Kontroller systemimpedansen for at registrere eventuelle defekte forbindelser eller beskadigede elektrodekontakter.
- Anbring lægenprogrammerens antenne i en steril drapering og anbring den over IPG'en. Slut programmereren til IPG'en og gå til afsnittet "Kontrollelektrodeimpedans".
BEMÆRK: Lavimpedans under 250 Ohm angiver åbne kredsløb. Højimpedanser over 500 OHM indikerer utilstrækkelig tilslutning af elektroden til IPG eller elektrodebruddet.
- Udfør hudlukning med subkutanEøsabsorberbare 3-0 suturer og ikke-absorberbare 3-0 kutane suturer i ansigtsområdet og absorberbare intrakutane suturer på stedet for IPG.
- Desinficer alle sår, rengør det kirurgiske felt med saltvand og anvend steril drapering.
5. Postoperativ pleje
BEMÆRK: Patienten overføres til afdelingen for at blive observeret natten over og får oral analgetisk medicin.
- Program IPG ved hjælp af stimuleringsregimet af forsøgsstimuleringen (se 3.8).
- Placer lægeprogrammerens antenne på huden over IPG'en og vælg "tilslut" -alternativet for at kommunikere med neurostimulatoren.
- Indsæt stimuleringsregimen dokumenteret i slutningen af forsøgsstimuleringen i sektionen "stimuleringsindstillinger".
- Juster stimuleringsindstillingerne i overensstemmelse med patientens udtalelser om paræstesiedækningen. Forøg amplitude og / eller puLse bredde for at opnå et bredere stimuleringsområde. Reducer amplitude og / eller pulsbredde i tilfælde af smertefuld stimulering af direkte muskelstimulering.
- Giv patienten en personlig patientkontrol som under forsøgsstimuleringen for at sætte ham eller hende i stand til at skifte stimulering til eller fra eller for at ændre stimuleringsamplituden.
- Hvis en genopladelig IPG er implanteret, instruere patienterne om, hvordan man kontrollerer batterikapaciteten med deres håndholdte enhed og hvordan man udfører opladningsproceduren.
BEMÆRK: Patienter modtager oralt profylaktiske postoperative antibiotika ( f.eks. 960 mg trimethoprime sulfamethoxazol to gange dagligt) i 5 dage.
- Aflad patienten dagen efter operationen.
- Fjern suturer syv dage efter operationen i ambulant klinikken.
- Lav opfølgningsudnævnelser 4 og 12 uger efter operationen for at vurdere stimuleringseffekten og for at ændre stimuleringsindstillingerne, hvis det er nødvendigt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Da subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) ikke er en standardbehandling, og antallet af patienter, der potentielt kan få gavn af det, er ret lille sammenlignet med andre sygdomme, er der kun mindre tilfælde, der viser resultaterne af sTNFS. I en serie gennemgik 10 patienter teststimulering for sTNFS. Otte af patienterne reagerede på terapien og fik permanent implantation af elektroder og en IPG 11 . Patienterne led af trigeminal neuralgi, trigeminær neuropati associeret med multipel sklerose, postherpetisk trigeminal neuropati, radiogen trigeminal neuropati og vedvarende idiopatisk ansigtssmerter ( tabel 1 ). Smerter blev reduceret fra 9,3 point til 0,75 point på VAS efter 11,3 måneders opfølgning.
I en anden nyligt offentliggjort serie blev 8 patienter testet med sTNFS (Xfig "> Figur 1.) Seks af de 8 patienter gik videre til permanent implantation 10. Patienterne led af trigeminale neuralgi med og uden samtidig vedvarende ansigtssmerter og postherpetisk trigeminal neuropati. Smerte ifølge VAS blev reduceret fra 8,5 til 1,4 point efter En gennemsnitlig opfølgning på 15,2 måneder. Denne serie er også den første til at beskrive en 73% reduktion i det gennemsnitlige antal smertefulde daglige angreb. Alle sammen med en af patienterne kunne reducere eller endog stoppe al smertestillende medicin.
Vi leverer et opdateret kort over alle patienter med permanente implantater behandlet på vores afdeling i Tabel 2 . Vi kunne opnå en gennemsnitlig reduktion på 6,8 VAS-point (-79%, middel VAS preOP: 8,6, gennemsnitlig VAS postOP: 1,8) og en gennemsnitlig reduktion i antallet af daglige angreb på 12,2 (-75,3%; Af angreb preOP: 16,2, gennemsnitligt antal angreb postop: 4.0). Reduktion af smertestillende medicinN var muligt hos 72,7% af patienterne.
Den største serie udgivet hidtil består af 35 patienter, der blev testet med 15 patienter, der fik permanent implantation. Den gennemsnitlige smertereduktion var 73% over en opfølgning på 15 måneder 12 . I denne serie blev patienter imidlertid også behandlet for tilstande, som ikke påvirker trigeminusnerven som sådan som forstyrrelser i forbindelse med temporomandibulært led (TMJ) og generelle "hovedpine", som ikke er nærmere specificeret.
I en serie på 60 implanterede patienter beskrives også en kombination af subkutane supra- og infrarbitalelektroder med occipitale som behandling af kroniske hovedpineforstyrrelser 13 .
Den kirurgiske procedure beskrives tilsvarende i alle serier, men ikke alle forfattere rapporterer om varigheden mellem forsøgS stimulation og permanent implantation.
Vi mener, at et interval på 4-6 uger er afgørende for at reducere antallet af falskpositive resultater i slutningen af forsøgsforsøg, når patienter overvurderer den terapeutiske virkning. Der er ikke en enkelt parameter for resultatet i smertebehandling. VAS er et grundlæggende redskab til subjektivt kvantificering af smerteintensitet. Dokumentation af antallet af daglige angreb, mængden af smertestillende medicin kan bidrage til at vurdere resultatet.
Selvom konstant og paroxysmal smerte begge kan reduceres af sTNFS, observerer vi en tendens, at patienter med en stærk neuropatisk og konstant smertekomponent som efter herpetisk trigeminal neuropati er mest tilfredse med terapien. Vi mangler en ordentlig forklaring på denne observation, da den nøjagtige virkningsmekanisme for sTNFS stadig er uklar.
Figur 1 : Postoperative røntgenbilleder efter sTNFS. Patienten gennemgik første og anden trigeminale gren sTNFS for ildfast trigeminal neuralgia A / P-visning ( a ) og lateralt billede ( b ). Klik her for at se en større version af denne figur.
| Mulige indikationer for sTNFS |
| Trigeminal neuralgi |
| Post-herpetic trigeminal neuropati |
| Multipel sklerose associeret trigeminal neuropati |
| Radiogen triogeminal neuropati |
| Vedvarende idiopatisk ansigtssmerter |
Tabel 1: Mulige indikationer for sTNFS som rapporteret i litteraturen. I alle tilfælde bør smerten være kronisk og være ildfast overfor standardbehandling, før sTNFS påføres.
| Virkninger af sTNFS | ||||||||
| # | alder / køn | Sygdom | Berørte brancher | VAS preOP | VAS sidste opfølgning | Daglige angreb preOP | Daglige angreb sidste opfølgning | Redution af smertestillende medicin |
| 1 | 27 / f | Postherpertisk neuropathy | V1 & V2, højre | 8 ud af 10 | 2 ud af 10 | 10 | 2 | Ja |
| 2 | 34 / f | Klassisk Trigeminal Neuralgi | V1 & V2, venstre | 10 ud af 10 | 2 ud af 10 | 3 | 1 | Ja |
| 3 | 25 / f | Klassisk Trigeminal Neuralgi | V1 & V2, højre | 8 ud af 10 | 1 ud af 10 | 30 | 2 | Ja |
| 4 | 77 / m | Klassisk trigeminal Neuralgi | V1 & V2, højre | 10 ud af 10 | 1 ud af 10 | 50 | 2 | ingen |
| 5 | 81 / f | Postherpertisk neuropati | V1, højre | 8 ud af 10 | 1 ud af 10 | 20 | 10 | Ja |
| 6 | 80 / f | Klassisk Trigeminal Neuralgi | V1 & V2, højre | 8 ud af 10 | 1 ud af 10 | 10 | 1 | Ja |
| 7 | 52 / m | Klassisk Trigeminal Neuralgi | V2 & V3, højre | 10 ud af 10 | 5 ud af 10 | 10 | 2 | ingen |
| 8 | 66 / f | MS-associeret neuropati | V2 & V3, venstre | 8 ud af 10 | 1 ud af 10 | 15 | 1 | Ja |
| 9 | 78 / f | Postherpetic Neuropathy | V1, højre | 5 ud af 10 | 2 ud af 10 | 5 | 1 | ingen |
| 10 | 60 / f | MS-associeret neuropati | V2 & V3, højre | 10 ud af 10 | 1 ud af 10 | 10 | 2 | yes |
| 11 | 38 / m | Klassisk Trigeminal Neuralgi | V2 & V3, højre | 10 ud af 10 | 3 ud af 10 | 15 | 2 | Ja |
Tabel 2: Resultater af sTNFS ved reduktion af smerteintensitet og angrebsfrekvens for forskellige etiologier af trigeminalsmerter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Med subkutan trigeminal nervefelt stimulering (sTNFS) præsenterer vi en kirurgisk teknik til at udføre minimalt invasiv neuromodulation for kronisk ildfast smerte af trigeminusnerven hos forskellige etiologier.
For at reducere komplikationer er grundig desinfektion af hele det kirurgiske felt afgørende. Enhver unødig hudperforering kan øge risikoen for enhedsinfektion med det efterfølgende tab af systemet. Læger bør altid være opmærksomme på implantationsdybden for elektroderne, da de kan ødelægge huden, når de implanteres nærmere end 0,5 cm på hudoverfladen. Sikring af elektroderne med en fikseringsindretning skal udføres grundigt, da små elektrodeforskydninger kan resultere i et signifikant tab af paræstesiedækning.
Sammenlignet med konkurrerende teknikker som MCS eller DBS kræver det ikke specialiseret radiologisk planlægning som MR i tilfælde af DBS eller intraoperativ elektrofysiologIcal overvågning i tilfælde af MCS. Elektroder kan placeres korrekt ved at kommunikere med patienten vågen under teststimuleringsproceduren. Enkle og billige kraniet-røntgenstråler kan bruges til at dokumentere den endelige elektrodeposition.
De offentliggjorte resultater tyder på, at der i den dokumenterede opfølgning hidtil ikke er haft en slank effekt. Interessant i en DBS-serie havde kun 70% af deres systemimplantater efter 6 måneder 15 . Ved afslutningen af opfølgningen faldt dette tal så langt som 46% af patienterne havde en fordel af DBS for neuropatisk smerte.
Selv om vi ikke har observeret denne effekt hidtil, ville det ikke være en overraskelse, hvis en vis procentdel af patienterne vil opleve lavere effekt af terapi efter nogen tid. Vi har observeret, at en patient, som var meget tilfreds med effekten efter teststimulering, næsten var umulig at tilfredsstille med den permanent implanterede elektroDes selv om positioneringen var identisk. Hvorvidt yderligere psykologiske aspekter kommer i spil her skal vurderes yderligere.
Sænkningshastigheden af sTNFS i den lille udgivne serie 10 , 11 , 12 varierer fra 73-92%, hvilket er et glimrende resultat. Den dokumenterede opfølgning er dog kortere sammenlignet med større serier af MCS 16 . Her svarede 43% af patienterne med trigeminal neuropatisk smerte med en nedsat smerte på mindst 50% efter en gennemsnitlig 36 måneders opfølgning.
I vores egen udgivne serie 10 var vi de første til at dokumentere en reduktion i hyppigheden af daglige angreb med sTNFS. Da de fleste af patienterne rapporterer visse udløsere som at tale eller spise, kan et reduceret antal angreb resultere i bedre livskvalitet, da de daglige aktiviteter er mindre tilbøjelige til at væreRamt af smertefulde angreb. Prospektiv dokumentation for livskvalitet ( f.eks. Med spørgeskemaet SF-36) kan bidrage til at kvantificere denne effekt. STNFS er ikke den eneste type neuromodulering af trigeminusnerven. Direkte stimulering af trigeminal ganglion blev udviklet i 1980'erne og udført i udvalgte tilfælde. Her blev en elektrode anbragt ved foramen-ovalen på samme måde som kanyleplacering i perkutane destruktive teknikker. En responsrate på 52% blev offentliggjort; Imidlertid var frekvensen af dislokerede elektroder med behovet for kirurgisk revision så høj som 30% 17 .
Rapporterede komplikationer og bivirkninger af sTNFS er for det meste mindre og omfatter alle typer hardwarefejl (elektrodebrud, elektrode eller IPG-dislokation) 18 . I vores serie opstod en sårinfektion med det efterfølgende behov for at fjerne hele systemet midlertidigt. Sammenlignet med potentielle komplikationer af MCS eller DBS (anfald, Intrakraniel blødning) dem af sTNFS kan betragtes som mindre.
STNFS og andre midler til neuromodulation bør ikke anvendes, når patienterne rapporterer alternerende steder af smerten og den bilaterale ansigts smerte, da disse sjældent har en somatisk oprindelse, der kan målrettes med elektrisk stimulering. Desuden kræver bilateral elektrodeimplantering omfattende subkutan tunneling over hovedbunden og er forbundet med et stort antal elektrodforskydninger. Som alle neuromoduleringsbehandlinger er hardwarene ret dyrt og skaber omkostninger, der er flere gange højere end for en perkutan destruktiv procedure (med sammenlignelige resultater 19 ), der også er dækket af sundhedsvæsenet i de fleste lande. Selv om de implanterede komponenter får MRI-konditionalitet, når de anvendes som et system til epidural rygmarvs stimulering, er dette ikke relevant i tilfælde af subkutan stimulation.
Alle rapporterede serier på sTNFS er retrospektive og er derfor forudindtaget i en vis grad. En potentiel randomiseret kontrolleret undersøgelse er nødvendig for korrekt at vurdere effekten af denne teknik. Anvendelsen af sTNFS i trigeminoautonomiske cephalgier som Cluster Headache er også fristende, da denne familie af hovedpine kun påvirker den første trigeminale gren.
Smerter har altid en subjektiv komponent, der kan variere blandt enkeltpersoner. Man bør bemærke, at resultatet af foranstaltningerne for sTNFS eller faktisk smertebehandlinger er afhængige af patientens subjektive udsagn eller adfærd uden egnede måder at objektivere dem på. Derfor kan patienter, som netop kan beskrive placeringsopfattelsen og kvaliteten af smerte, også være i stand til også korrekt at vurdere effekten under forsøgsstimuleringen. Kvantitativ sensorisk testning (QST) kan være et fremtidigt skridt til at kvantificere ændringer i smerteopfattelse og tærskler med og uden neuromodulation. Patientvalg er afgørende for sTNFS og aNy type neuromodulation til kronisk og neuropatisk ansigtssmerte. Imidlertid er sTNFS neuromoduleringsteknikken, der er den nemmeste og sikreste at udføre såvel som den billigste at teste og kan overvejes før mere invasive neuromodulationsprocedurer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Dette arbejde blev delvist støttet af Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Fra nociception til kronisk smerte: Struktur-Funktion egenskaber af neurale veje og deres omorganisering), finansieret af DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, Suppl 1. 25-33 (2014).
