Summary
만성 또는 신경 병성 통증 치료는 의학적 치료 나 표준 치료가 실패 할 때 어려울 수 있습니다. 피하 신경장 자극은 신경 변조의 가장 침습적 인 형태이며 만성 요통에 사용됩니다. 우리는 만성 및 신경 병증 성 삼차 신경통 치료에이 기술을 적용했습니다.
Abstract
만성 또는 신경 병증 성 삼차 신경통은 치료가 어려울 수 있습니다. 보수 치료가 실패하면 신경 외과 적 치료가 적용되어야합니다. 만성 안면 통증에 대한 신경 변조 기술은 수행하기가 복잡한 심부 뇌 자극 및 운동 피질 자극을 포함합니다. 피하 신경장 자극은 만성 요통에 대해 인증되었으며 신경 변조의 가장 침습성이 적은 형태입니다. 우리는이 기술을 적용하여 만성 및 신경 병증 성 삼차 신경통을 개별 치료 개념으로 치료했습니다. 첫째, 시험 자극이 수행됩니다. 피하 리드는 국소 마취 하에서 고통스러운 삼차 신경 피부 진피에 놓입니다. 리드는 지속적인 자극을 적용하는 외부 신경 자극기에 연결됩니다. 환자는 자극의 효과를 평가하기 위해 12 일간의 외래 환자 시험을 받는다. 전극은 재판 후에 제거됩니다. 환자가 통증 및 / 또는 공격 빈도가 50 % 이상 감소하면 통증 감소가약물 치료 또는 삶의 질 향상, 영구 이식 예정입니다. 새로운 전극은 전신 마취 하에서 이식되고, 쇄골 내 내부 펄스 발생기에 피하에 터널링된다. 환자는 필요에 따라 자극을 켜고 끌 수 있고 자극의 크기를 늘리거나 줄일 수 있습니다.
이 기술은 운동 피질 자극이나 심부 뇌 자극과 같은 삼차 신경 통증에 대한 신경 변조의 다른보다 침략적 인 수단에 대한 최소 침습성 대안을 나타냅니다.
Introduction
삼차 신경통을 치료하기위한 신경 외과 치료 마비는 근본적인 병인만큼 크고 다양합니다. 삼차 신경의 뇌간 진입 영역에서 동맥 압축에 의한 고전적인 삼차 신경통 (TN)의 경우 미세 혈관 감압술 (MVD) 1 이 매우 효과적입니다. Gasserian Ganglion에서 경피적 파괴 기술 (radiofrequency thermocoagulation, glycerol injection 또는 balloon compression 2 ) 및 삼차 신경통에 대한 stereotactic 방사선 수술은 신경 혈관 충돌이없는 경우 또는 개방 미세 수술에 대한 금기 사항이있는 경우 적용 할 수 있습니다. 그러나 모든 기술은 통증의 재발률과 관련이 있습니다. 또한, 치료 자체는 신경 손상에 대한 위험을 야기하여 신경 병성 통증 또는 고통스런 외상 후 삼차 신경 병증을 유발할 수있다. 마지막으로, 중심 기원의 삼차 신경통(예 : 뇌졸중 후 통증)은 Gasserian Ganglion의 MVD 또는 파괴 기술에는 반응하지 않지만 심부 뇌 자극 (DBS)이나 운동 피질 자극 (MCS)과 같은 신경 변조로 치료해야합니다.
Neuromodulation은 돌이킬 수없는 조직 손상을 일으키지 않고 신경 활동을 변경하는 것으로 보이는 외과 기술에 사용되는 용어입니다. 신경 교란 치료는 가역적이며 적응 가능하며 일반적으로 말초 또는 중추 신경계의 부분에 전류를 간헐적으로 또는 지속적으로 적용하여 작동합니다. 간혹 경막 외 척수 자극 (SCS), 말초 신경 장 자극 (PNFS) 또는 척수 신경절 자극 (Dorsal root ganglion stimulation)과 같은 사지 및 만성 신경통의 치료에 사용할 수있는 여러 가지 인증 (CE 및 / 또는 FDA 승인) 치료법이 있습니다. (DRG) 4 . 그러나 현재 만성 신경 병증 성 얼굴 및 삼차 신경통에 CE 또는 FDA가 승인 한 치료법은 없습니다. </ p>
깊은 기원의 뇌 자극 (DBS)과 운동 피질 자극 (MCS)이 다양한 기원의 만성 안면 통증 환자에게 여러 사례 시리즈에 적용되었습니다. 그러나 두 기술 모두 높은 수준의 복잡성을 나타내며 특수 의사 전문 기술을 필요로합니다. 만성적 인 삼차 신경 및 안면 통증에 대해 간단하고 비용 효율적이며 효과적인 신경 변조가 필요하며 보수 치료가 실패하고 파괴적인 기술을 피하고자 할 때 필요합니다.
외과 적 접근 외에도 만성 통증 ( 예 : PENS : 경피적 전기 신경 자극, TENS : 경피적 전기 신경 자극, TMS : 경 두개 자기 자극)을 치료할 수있는 비 침습적 또는 일시적 형태의 신경 변조가 가능합니다.
피하 말초 신경장 자극 (sPNFS)은 신경 변조의 가장 침습적 인 형태입니다 6 . 하나 이상의 전극고통스러운 지역의 피하 조직에 다시 놓는다. 고통스러운 부분을 덮는 즐거운 감각 이상을 만들기 위해 지속적인 전기 자극이 적용됩니다. 정확한 작용 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 그러나, 모든 단점에도 불구하고, 억제 성 섬유에 의한 침해 수용의 조절을 가정하는 게이트 제어 이론 (gate control theory) 또는 그 변형과 같은 유사한 메커니즘이 가장 자주 적용된다. 또한 흥분성을 감소시키고 염증 단백질과 관련하여 미세 환경을 변화시키는 말초 신경 섬유의 국소 적 탈 분극화 블록이 논의된다.
대부분의 신경 변조 절차에서와 마찬가지로 펄스 발생기에 연결된 외부 전극을 가진 시험 시험은 완전히 삽입 가능한 펄스 발생기 (IPG)가 피하 조직에 배치되고 자극을위한 전원으로 전극에 연결되기 전에 효과를 평가하기 위해 수행됩니다 치료의 경우간통. 양성 시험 시험에 대한 일반적인 정의는 없지만 VAS (visual analog scale)에서 50 % 이상의 통증 감소가 가장 흔한 기준으로 간주됩니다. 또한 구강 진통제의 감소 또는 삶의 질 향상은 영구 시스템의 이식을 선호하는 요인이 될 수 있습니다.
말초 신경 장 자극은 만성 요통 8 에서의 사용을 위해 인증되었으며 국소화 된 만성 통증 증후군 ( 예 : herniorrhaphy pain)에 사용되었습니다. 그것은 또한 만성 편두통과 군집성 두통을 치료하기위한 후두 신경 자극 (ONS)으로 사용됩니다. 몇몇 비 무작위 연구는 다른 기원 (고전적 TN, 비정형 TN, 포진 후 삼차 신경 병증, MS 관련 삼차 신경 병증, 영구적 인 특발성 안면 통증)의 만성 및 신경 병증 성 난치병 통증에 대해 삼차 내 피부 통에서 sPNFS의 사용을 보여 주었다. , 11 , 12 .
피하 삼차 신경 자극 자극 (sTNFS)은 쉽고 빠르게 수행 할 수 있습니다. DBS 또는 MCS와 달리 sTNFS는 외래 환자 절차 (상환되는 경우)로 수행 될 수 있습니다. 두개 내 또는 경막 외 출혈의 위험은 없습니다. 발작은 일어나지 않습니다. 시범 자극은 환자가 병원 침대에 묶이기보다는 매일 일상을 수행하면서 자극 효과를 평가할 수 있도록 외래 설정에서 수행됩니다. 전극의 올바른 위치를 결정하기 위해 광범위한 수술 전 또는 수술 전 영상이 필요하지 않습니다. sTNFS는 신경 병증 성 통증이 있거나 중추부 통증이있는 환자에서 MCS 또는 DBS에 대해 생각하기 전에 경피 파괴적 절차를 적용하기 전에 통증 인식 및 처리를 조절하거나 덜 침습적 인 유형의 신경 교란으로 치료 옵션으로 간주 될 수 있습니다.
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Protocol
참고 : 모든 절차는 개별 치료 시도로 수행됩니다 ( "Individualueller Heilversuch"). 지역 치유위원회 (Ethikkommission Heidelberg)와 개인 치유 시도에 관한 국내법을 준수하십시오. 환자는 치료 의사, 치료의 본질, 절차, 위험 및 이점에 대해 광범위하게 통보받습니다. 모든 환자는 시술을 시작하기 전에 서면 동의서를 제공합니다. 개별 치유 시도는 환자의 건강 관리 서비스에 의한 환급 승인이 필요합니다. 절차를 계획하기 전에 담당 의사가이를 받아야합니다.
1. 표시
- 하나 이상의 일 측성 삼차 가지에서 만성, 치료 저항성, 삼차 방성 통각 장애 및 / 또는 신경 병성 통증의 진단을하십시오.
- 다음 기준에 적합한 사람들을 포함하십시오 : 최소 6 개월의 통증 지속 기간, 2 개 이상의 fa표준 의료 및 / 또는 수술 요법의 시도
- 진통제의 종류와 용량뿐만 아니라 일일 공격 횟수와 지속 시간에 대한 정보를 기록하십시오 (영구 및 발작 통증 모두). 환자에게 현재 상태를 평가하도록 요청하여 SF-36 설문지를 통해 삶의 질을 평가하십시오.
참고 : SF-36은 삶의 질 ( 예 : 활력, 신체적 통증)에 관한 8 개의 영역으로 구성된 설문지로 0에서 100 사이의 등급으로 평가됩니다. - 주요 정신병 ( 예 : 우울증, 정신 분열증), 의학적 금기 사항, 수술 및 전신 마취를위한 심각한 의학적 상태, 티타늄 또는 국소 마취 시약 ( 예 : Mepivacain)에 대한 알레르기가있는 사람은 제외하십시오.
2. 시험 전극 배치
- 환자를 앙와위로 두르고 통증의 반대쪽으로 머리를 돌립니다.
- 철저히 disi얼굴 부위에 색이 아닌 피부 살균제를 바르십시오.
- 감염 및 감염의 위험을 최소화하기 위해 수술 장 주위에 살균 커튼을 적용하십시오.
- 환자의 정보에 따라 고통스러운 부분을 멸균 펜으로 표시하여 전극의 위치와 피부 천자 위치를 계획하십시오.
- 통증이 심한 부위의 내 경계에서 9cm (Tuhoy 캐 뉼러의 길이)보다 더 멀리 피부 펑크를 계획하십시오.
- 첫 번째 삼차 가지의 경우, 이마의 옆쪽에 피부를 찔러 넣을 위치를 선택하십시오. 약 10 cm 측면과 눈썹의 중앙 경계선 위로 1 cm.
- 두 번째 삼차 가지의 경우, tragus의 대략 1 cm 앞쪽에 위치를 선택하십시오.
- 세 번째 삼차 가지의 경우, 피부 펑크를 수행하기 위해 약 1cm 전방과 4cm 아래에 위치하는 위치를 선택하십시오.
- 피부 펑크를 2cm 이상 앞쪽으로하지 마십시오.부상에서 안면 신경 섬유를 예비하는 비장.
- 안내를 위해 멸균 외과 용 펜으로 이식 된 전극의 원하는 방향을 표시하십시오.
- 계획된 피부 천공 부위의 피하 조직에 20G 캐뉼라로 국소 마취제 ( 예 : 1 % Mepivacain) 1 mL를 주입하고 국소 마취 효과를 위해 몇 분간 기다립니다. 통증에 대한 인식은 없지만 압력과 움직임은 여전히 감지됩니다.
- 이전에 표시된 위치에서 14 G Tuhoy 바늘로 피부 천자를 수행하십시오. Tuhoy 정맥의 끝 부분을 피하 조직 내에 머무르기 위해 피부 표면에서 대략 0.5cm 아래에 놓습니다.
- 환자가 피부가 뚫린 부위에서 통증이 느껴질 경우 바늘을 빼고 2.5 단계를 반복하십시오.
- 이전에 표시된 방향으로 피하 조직을 통해 Tuhoy 캐뉼라를 천천히 밀어 내고 아픈 환자의 내 경계를 조준하십시오지역.
- 첫 번째 삼차 가지의 경우, 눈썹과 평행 한 중간 선을 향하여 조준하십시오. 두 번째 삼차 가지의 경우 코의 날개쪽으로 조준하십시오. 세 번째 삼차 가지에 대해서는 턱쪽으로 조준하십시오.
- 0.5 cm의 깊이를 유지하고 의도하지 않은 피부 천공을 방지하기 위해 Tuhoy 바늘의 날카로운 끝을 피부에서 멀리 떨어 뜨려야합니다.
- 필요한 경우 두개골 곡률을 고려하여 Tuhoy 캐뉼라를 약간 구부립니다.
- Tuhoy 캐뉼라의 스 let릿을 제거하고 Tuhoy 바늘에 테스트 전극을 삽입하십시오. 전극이 Tuhoy 바늘 끝에 도달하면 부드러운 저항이 감지됩니다.
참고 : 전극의 길이는 60cm이고 지름은 1.3mm입니다. 자극을위한 8 개의 접촉 (각 3mm 길이)은 접촉 사이에 6mm 거리를두고 일렬로 배열됩니다. 전극은 내부 탈착식 발진기로 안정화됩니다. - electr을 유지하면서 Tuhoy 정맥을 제거하십시오고통스러운 지역의 내 경계를 향한 완만 한 압력에 의해 제 위치에있게하십시오.
- 전극의 발목을 약 5cm 정도 당겨 외부 신경 자극기에 연결된 스크리닝 케이블의 포트에 삽입하십시오.
- 각 추가 전극에 대해 2.6-2.10 단계를 반복하십시오.
- 테스트 자극을 시작하십시오. 환자에게 통증이있는 부위의 칙칙한 감각 (감각 이상)이 감지되면 알려줄 것을 알립니다.
- 자극을 활성화하려면 의사 프로그래머를 사용하십시오.
- 30-40Hz의 주파수와 120의 펄스 폭을 가진 접점 ( 예 : 1+, 2, 3+, 4, 5+, 6, 7+, 8-)에 양극 및 음극을 교대로 양극 자극을 적용하십시오 -180μs.
- 환자가 고통없이 쉽게 자극을인지 할 수있을 때까지 자극 진폭을 증가시킵니다.
참고 : 환자는 대개 0.5 ~ 2 V의 진폭에서 자극 지각을보고합니다.- 승전극이 너무 깊게 이식되었다는 것을 나타내는 안검 근육 또는 얼굴 근육 수축과 같은 직접적인 근육 자극의 징후가있는 경우.
- 통증이있는 부위의 어느 부분이 감각 이상인지를 환자에게 질문하십시오. 적어도 80 % 이상인지 범위를 달성하십시오.
- 자극 분야를 확대하기 위해 의사 프로그래머와 함께 자극 진폭 및 / 또는 펄스 폭을 늘리십시오.
- 직접적인 근육 자극 및 / 또는 감각 이상이 부족한 경우에는 자극을 멈추고 전극을 차단 케이블에서 분리 한 다음 전극을 제거하고 2.6-2.1 단계를 반복하십시오.
- 자극을 멈추고, 스크리닝 케이블에서 전극을 분리하고 전극을 집게와 함께 제 위치에 유지하면서 전극의 탐침을 완전히 제거하십시오.
- 애플리케이터와 함께 고정 장치를 사용하여 전극을 피부 천공 부위에 고정시킵니다. 비 흡수성 3-0 실크 봉합사를 사용하여 피부에 봉합합니다.
- 전극이 피부 표면에 닿을 때까지 어플리케이터가있는 고정 장치를 전극 끝까지 움직이십시오. 전극에 고정 부분을 적용하려면 레버를 누르십시오. 애플리케이터를 제거하십시오.
- 고정 장치가있는 전극을 2 개의 단일 바늘로 환자의 피부에 봉합합니다.
3. 치료의 자극적 시험 및 평가
- 자극 요법을 프로그램하십시오.
참고 : 능동 접점, 자극 주파수, 펄스 폭 및 진폭은 최적의 통증 완화를 위해 조정됩니다. 자극 요법은 환자마다 다를 수 있습니다. 그러나, 양극성 자극 (전극에서 양극 및 음극이 번갈아 가며)과 저주파수 자극 (30-40 Hz)이 대부분의 환자에서 흔합니다. - 환자에게 휴대용 환자 cont를 사용하도록 지시합니다.자극을 켜고 끄고 자극을 높이거나 낮추는 롤러.
- 자극을 켜거나 끄고 자극 진폭을 변경하려면 켜기 / 끄기 버튼을 눌러 휴대용 환자 컨트롤러를 활성화하십시오. 핸드 헬드 환자 컨트롤러를 외부 펄스 발생기에 놓고 환자 컨트롤러 측면의 검은 색 "통신"버튼을 누릅니다.
- 환자 컨트롤러의 측면에있는 회색 "자극 끄기"버튼을 눌러 자극을 끄고 흰색의 "자극"버튼을 눌러 자극을 켭니다.
- 환자 컨트롤러 전면의 "+"및 "-"버튼을 눌러 자극 진폭을 높이거나 낮 춥니 다.
참고 : 자극 진폭, 자극 상태 및 배터리 용량에 대한 정보는 환자 컨트롤러 디스플레이에 제공됩니다. - 환자에게 지속적으로 자극하도록 요청하십시오. 하루 1 시간 동안 자극을 전환하여 PA를 비교하도록 지시하십시오자극이있을 때와 없을 때.
- 12 일 동안의 외래 자극 테스트를 위해 환자를 퇴원시킵니다.
- 외래 환자 클리닉에서 자극의 효과를 평가하십시오.
- VAS에서 0에서 10 사이의 숫자로 자극이 있거나없는 통증을 평가하도록 환자에게 요청하십시오
참고 : Visual Analogue Scale (VAS)에서 적어도 50 %의 통증 감소는 성공적인 시도 자극으로 간주됩니다. VAS는 0의 "통증 없음"에서 10 분의 "상상할 수있는 대부분의 통증"까지의 수치 등급 척도이며 환자의 평가에 주관적입니다. 성공을위한 추가 조치는 공격 빈도의 50 % 이상 감소, 약물 감소 및 삶의 질 향상입니다. 수술 전 상태와 데이터를 비교하십시오.
- VAS에서 0에서 10 사이의 숫자로 자극이 있거나없는 통증을 평가하도록 환자에게 요청하십시오
- 두개골의 A / P (antero-posterior)와 X-ray를 가져와 두 번째 절차의 전극 위치를 기록하십시오.
- 그 (것)들을 제거하십시오입체 재단, 봉합을 자르고 시험 전극을 제거하십시오. 소독 후 피부 드레싱을 적용하고 피부 천자 부위를 검사합니다.
- 성공적인 시험 자극의 경우, 전극 및 내부 펄스 발생기 (IPG)를 삽입하는 절차를 예약하십시오.
참고 : 재채기가 잘되는 치유를 가능하게하고, 감염의 위험을 최소화하고, 시험 자극 중 통증 감소의 양을 반영 할 시간을주기 위해 시험 전극을 제거한 후 4-6 주 후에 두 번째 수술을 예약하십시오. - 두 번째 수술 후 IPG 프로그램을 시행하는 동안 효과적인 자극 요법을 기록하십시오.
- 의사 프로그래머의 안테나를 외부 펄스 발생기와 연결하십시오
- 프로그래머 디스플레이에서 "연결"옵션을 선택하십시오.
- "자극 설정"섹션으로 이동하여 환자의 자극 요법을 파일에 기록하십시오.
4. 영구 전극 및 IPG 주입
- 환자를 전신 마취하에 누운 자세로 놓습니다. 머리를 통증의 반대쪽으로 돌리십시오. 동측 견관절 아래에 베개를 놓고 쇄골을 노출시킵니다.
- 수술 시작 20 분 전에 정맥 내 단일 항생제 ( 예 : 2 g cephazoline)를 투여하십시오.
- 얼굴의 아픈 부분의 귀 주위를 면도하십시오. 느슨한 머리카락을 제거하십시오. 필요한 경우 외과 분야로 이동하지 못하도록 주변 모발을 테이프로 제거하십시오.
- 안면 부위에서부터 귀 주위의 쇄골 부위까지 수술 부위를 철저히 소독하십시오.
- 외래 환자 약속시 획득 한 x- 레이와 안내를 위해 이전 피부 찔린 흔적을 사용하여 영구 전극의 원하는 위치를 표시하십시오.
- 전체 수술 분야에 멸균 드레이핑을 적용하십시오.
- 행하다피부를 14 G Tuhoy 캐뉼라로 찔러 넣고 첫 번째 시술 절차에서 설명한대로 영구 전극을 이식합니다.
참고 : 전극의 크기와 길이는 시험 전극 (길이 60cm, 직경 1.3mm, 접촉 8 개)과 동일합니다. - supraauricular 영역에 1cm 길이의 수직 절개를 만들고 거기에 작은 피하 포켓을 형성하십시오.
- Tuhoy 정맥을 supraauricular 절개에서 피부 천공 부위까지 피하로 터널에 삽입하십시오. Tuhoy 캐뉼라와 전극의 발목을 제거하고 전극의 말단을 캐뉼라에 삽입하십시오.
참고 : 세 번째 삼차 가지는 Tuhoy 캐 뉼러 2 개와 전완부 영역의 작은 피부 절개를 필요로합니다.- 집게로 제자리에 전극을 유지하면서 Tuhoy 캐뉼라를 제거합니다.
- 전극을 근육에 봉합하기 위해 3-0 비 흡수성 실크 봉합사를 사용하십시오.전극 탈구를 방지하기 위해 근막.
- 환자가 안경을 쓰는 경우, 안경의 프레임 위에있는 위치에 전극을 고정하여 국소 통증과 피부 침식을 예방하십시오.
- 6 cm 길이의 쇄골 쇄 절개를 시행하고 수동으로 IPG를 수용하기위한 피하 포켓을 형성하십시오. 출혈 혈관을 응고시키기 위해 양극성 전기 집게를 사용하십시오.
- 쇄골 하부 절개 부위에 터널링 스피어를 삽입하고 귀 주위의 supraauricular 절개쪽으로 피하 터널을 터널에 삽입하십시오.
- 창을 피부에서 나올 수있는 작은 복고풍 절개 부위를 만드십시오. 그런 다음 두 번째 창을 사용하여 supraauricular에서 retroauricular 절개로 터널을 돌립니다.
- 스피어스의 스타이 렛을 제거하고 루프 나 꼬임없이 피하 조직에 묻힐 때까지 전극을 삽입하십시오.
- 전극을 제자리에 유지하면서 쇄골 형 절개창에서 창을 당겨서 제거하십시오겸자.
- 터널링 스피어로 피부에 침투하지 않도록주의하십시오 (특히 이전에 미세 혈관 감압 수술을받은 환자의 경우 복식 후유증 흉터가 있음).
- 전극을 IPG에 연결하고 토크 나사로 고정하십시오.
- IPG 탈구를 방지하기 위해 비 흡수성 실크 봉합사 (3-0)로 IPG를 가슴 근육 근막에 봉합하십시오.
- 시스템 임피던스를 점검하여 잘못된 연결 또는 전극 접촉 손상을 감지하십시오.
- Physician Programmer의 안테나를 멸균 드레이프에 놓고 IPG 위에 놓습니다. 프로그래머를 IPG와 연결하고 "전극 임피던스 확인"섹션으로 이동하십시오.
참고 : 250ohm 미만의 낮은 임피던스는 개방 회로를 나타냅니다. 500 OHM 이상의 높은 임피던스는 전극이 IPG 또는 전극 파손에 불충분하다는 것을 나타냅니다.
- 서브 커튼으로 피부 폐쇄를 수행하십시오.IPG 부위의 흡수성 3-0 봉합사 및 비 흡수성 3-0 피부 봉합사 및 흡수성 피부 내 봉합사를 포함한다.
- 모든 상처를 소독하고, 수술장을 식염수로 닦고 살균 드레이핑을 적용하십시오.
5. 수술 후 관리
참고 : 환자는 하룻밤 동안 관찰하기 위해 와드로 옮겨지고 경구 용 진통제가 제공됩니다.
- 시험 자극의 자극 요법을 사용하여 IPG를 프로그램하십시오 (3.8 참조).
- 의사 프로그래머의 안테나를 IPG 위에있는 피부에 놓고 "연결"옵션을 선택하여 신경 자극기와 통신하십시오.
- "자극 설정"섹션에서 재판 자극의 끝에 기록 된 자극 처방을 삽입하십시오.
- 감각 설정에 관한 환자의 진술에 따라 자극 설정을 조정하십시오. 진폭 및 / 또는 pu 증가넓이의 자극을 얻기위한 너비. 직접 근육 자극의 고통스러운 자극의 경우 진폭 및 / 또는 펄스 폭을 줄입니다.
- 재판 자극 중 환자에게 개인 환자 컨트롤러를 제공하여 자극을 켜거나 끄거나 자극 진폭을 변경시킬 수 있습니다.
- 충전식 IPG를 이식 한 경우 환자에게 휴대용 장치로 배터리 용량을 확인하는 방법과 충전 절차를 수행하는 방법을 알려야합니다.
참고 : 환자는 5 일 동안 경구 예방 술후 항생제 ( 예 : 960 mg trimethoprime sulfamethoxazole 1 일 2 회)를받습니다.
- 수술 당일 날 퇴원하십시오.
- 외래 환자 클리닉에서 수술 후 7 일 후에 봉합사를 제거하십시오.
- 수술 후 4 주 및 12 주 후에 추적 관찰을하여 자극 효과를 평가하고 필요한 경우 자극 설정을 변경하십시오.
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Representative Results
피하 trigeminal nerve field stimulation (sTNFS)은 표준 치료법이 아니며 잠재적으로 이로부터 이익을 얻을 수있는 환자의 수가 다른 질병에 비해 다소 적기 때문에 sTNFS의 결과를 제시하는 소규모 경우가 있습니다. 한 시리즈에서, 10 명의 환자가 sTNFS에 대한 테스트 자극을 받았다. 8 명의 환자가 치료에 반응하여 영구적으로 전극과 IPG 11 을 받았다. 환자들은 삼차 신경통, 다발성 경화증과 관련된 삼차 신경 병증, 포진 후 삼차 신경 병증, 방사성 삼차 신경 병증 및 지속적인 특발성 얼굴 통증으로 고통을 겪었다 ( 표 1 ). 11.3 개월의 추적 관찰 후 통증이 VAS에서 9.3 점에서 0.75 점으로 감소했다.
최근에 발표 된 또 다른 시리즈에서는 8 명의 환자가 sTNFSxfig "> 그림 1) 8 명의 환자 중 6 명은 영구적 인 착상으로 진행되었다 .10 ) 지속적인 삼차 신경통 및 통증이없는 삼차 신경통으로 고통 받았다. VAS에 따른 통증은 8.5에서 1.4로 감소했다 평균 15.2 개월의 추적 관찰이 있었으며이 시리즈는 통증이 심한 일일 공격의 평균 횟수를 73 % 줄였습니다. 모든 환자 중 한 명만이 모든 진통제를 줄이거 나 중지 할 수있었습니다.
우리는 표 2 의 우리 부서에서 치료받는 영구적 인 이식을받은 모든 환자의 업데이트 된 차트를 제공합니다. 우리는 평균 6.8 VAS 포인트 (-79 %, 평균 VAS preOP : 8.6, 평균 VAS postOP : 1.8) 및 평균 12.2 (-75, 3 %)의 평균 감소를 달성 할 수있었습니다 공격 preop : 16.2, 평균 공격 횟수 postop : 4.0). 통증 완화n은 72.7 %의 환자에서 가능했다.
지금까지 발표 된 가장 큰 시리즈는 영구적 인 이식을받은 15 명의 환자로 테스트 한 35 명의 환자로 구성됩니다. 평균 통증 감소는 15 개월의 추적 관찰 동안 73 %였다. 그러나이 시리즈에서는 환자가 삼지 신경에 영향을 미치지 않는 조건 (TMJ (temporomandibular joint) 및 더 이상 구체적이지 않은 일반적인 "두통")으로 치료를 받았습니다.
일련의 60 명의 이식 환자에서 후두 피하 상부 전극과 안와 전극의 조합은 만성 두통 질환 치료를위한 것으로 기술되어있다.
수술 절차는 모든 시리즈에서 비슷하게 기술되어 있지만, 모든 저자가 재판 사이의 기간에 대해보고하지는 않습니다자극과 영구 이식.
우리는 환자가 치료 효과를 과대 평가할 때 시험 재판 종료 시점에 가양 성 결과의 수를 줄이기 위해 4-6 주 간격이 중요하다고 생각합니다. 통증 치료의 결과에 대한 단일 매개 변수는 없습니다. VAS는 통증 강도를 주관적으로 정량화하는 기본 도구입니다. 일일 공격 횟수, 진통제 복용량을 기록하여 결과를 평가할 수 있습니다.
비록 sTNFS에 의해 일정하고 발작적인 통증이 감소 될 수 있지만, 우리는 포진 후 삼차 신경 병증과 같은 강한 신경 병증 및 지속적인 통증 성분을 가진 환자가 치료에 가장 만족한다는 추세를 관찰합니다. 우리는 sTNFS의 정확한 작용 기전이 여전히 불분명하기 때문에이 관찰에 대한 적절한 설명이 부족하다.
그림 1 : sTNFS 후 수술 후 x-ray. 환자는 난치성 삼차 신경통 A / P보기 ( a )와 측면보기 ( b )를 위해 제 1 및 제 2 삼차 가지 sTNFS를 시행 받았다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| sTNFS에 대한 가능한 징후 |
| 삼차 신경통 |
| 포진 후 삼차 신경 병증 |
| 다발성 경화증과 관련된 삼차 신경 병증 |
| 방사선 발생 삼종 신경병 |
| 지속적인 특발성 얼굴 통증 |
표 1 : 문헌에보고 된 sTNFS의 가능한 징후. 모든 경우 통증은 만성적이어야하고 sTNFS를 적용하기 전에 표준 치료법으로 치료가 불가능해야합니다.
| sTNFS의 효과 | ||||||||
| # | 나이 / 성별 | 무질서 | 영향을받는 지점 | VAS preOP | VAS 마지막 후속 조치 | 일일 공격 preOP | 일일 공격 마지막 후속 조치 | 진통제의 재사용 |
| 1 | 27 / f | Postherpertic Neuropat하이 | V1 및 V2, 오른쪽 | 8 / 10 | 2/10 | 10 | 2 | 예 |
| 2 | 34 / f | 고전 삼차 신경통 | V1 및 V2, 왼쪽 | 10 점 만점에 10 점 | 2/10 | 삼 | 1 | 예 |
| 삼 | 25 / f | 고전 삼차 신경통 | V1 및 V2, 오른쪽 | 8 / 10 | 1 밖으로 | 30 | 2 | 예 |
| 4 | 77 / m | 고전 삼차 신경통 | V1 및 V2, 오른쪽 | 10 점 만점에 10 점 | 1 밖으로 | 50 | 2 | 아니 |
| 5 | 81 / f | 출혈성 신경 병증 | V1, 오른쪽 | 8 / 10 | 1 밖으로 | 20 | 10 | 예 |
| 6 | 80 / f | 고전 삼차 신경통 | V1 및 V2, 오른쪽 | 8 / 10 | 1 밖으로 | 10 | 1 | 예 |
| 7 | 52 / m | 고전 삼차 신경통 | V2 & V3, 오른쪽 | 10 점 만점에 10 점 | 5 점 만점에 5 점 | 10 | 2 | 아니 |
| 8 | 66 / f | MS 관련 신경 병증 | V2 & V3, 왼쪽 | 8 / 10 | 1 밖으로 | 15 명 | 1 | 예 |
| 9 | 78 / f | 포자 알레르기 성 신경 병증 | V1, 오른쪽 | 5 점 만점에 5 점 | 2/10 | 5 | 1 | 아니 |
| 10 | 60 / f | MS 관련 신경 병증 | V2 & V3, 오른쪽 | 10 점 만점에 10 점 | 1 밖으로 | 10 | 2 | 와이예 |
| 11 | 38 / m | 고전 삼차 신경통 | V2 & V3, 오른쪽 | 10 점 만점에 10 점 | 3/10 | 15 명 | 2 | 예 |
표 2 : 삼차 신경 통증의 다른 병인에 대한 통증 강도 및 공격 빈도의 감소에 대한 sTNFS의 결과.
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Discussion
피하 삼각 신경 필드 자극 (sTNFS)을 이용하여 다양한 병인의 삼차 신경의 만성 불응 성 통증에 대해 최소 침습적 신경 변조를 수행하는 수술 기법을 제시한다.
합병증을 줄이려면 전체 수술 분야의 철저한 소독이 필수적입니다. 불필요한 피부 천공은 시스템의 연속적인 손실로 인한 장치 감염의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 의사는 피부 표면에 0.5cm 이상 이식 될 때 피부를 침식 할 수 있으므로 전극의 이식 깊이에 항상주의해야합니다. 전극 고정 장치로 전극을 고정하는 것은 전극 전위가 작 으면 감각 수용 범위를 크게 상실 할 수 있으므로 철저히 수행해야합니다.
MCS 나 DBS와 같은 경쟁 기술에 비해 DBS 나 수술 중 전기 생리학의 경우 MRI와 같은 특수 방사선 계획을 필요로하지 않습니다MCS의 경우 모니터링. 전극은 시험 자극 과정 중에 환자와 깨우침으로써 올바르게 배치 될 수 있습니다. 간단하고 저렴한 두개골 X 선은 최종 전극 위치를 기록하는 데 사용할 수 있습니다.
발표 된 결과에 따르면 문서화 된 후속 조치 동안 지금까지 자극의 마모 효과가 없다는 것이 제시됩니다. 흥미롭게도 DBS 시리즈에서 환자의 70 %만이 6 개월 후 시스템 임플란트를 가졌습니다. 추적 관찰이 끝나면 신경 병증 성 통증으로 DBS 혜택을 입은 환자의 수는 46 % 나 감소했습니다.
우리가 지금까지이 효과를 관찰하지는 못했지만 일정 시간 후에 환자의 특정 비율이 치료의 효능을 더 낮추게되면 놀라지 않을 것입니다. 우리는 시험 자극 후 그 효과에 매우 만족했던 환자가 영구적으로 주입 된 전기를 만족시키는 것이 거의 불가능하다는 사실을 관찰했다비록 포지셔닝은 동일했지만. 추가적인 심리적 측면이 여기에 작용할 것인지 여부에 대해서는 추가로 평가되어야합니다.
작은 간행 시리즈 10 , 11 , 12 에서 sTNFS에 의한 통증 감소율은 73-92 %로 다양하며 이는 우수한 결과입니다. 그러나 문서화 된 후속 조치는 MCS 16 시리즈보다 더 짧습니다. 삼차 신경 병증 성 통증 환자의 43 %는 평균 36 개월의 추적 관찰 후 통증이 50 % 이상 감소한 응답자였다.
우리가 간행 한 시리즈 10에서 우리는 sTNFS로 일일 공격 빈도의 감소를 문서화 한 최초의 문서였습니다. 대부분의 환자가 말하기 또는 먹기와 같은 특정 발작을보고함에 따라 공격의 횟수가 줄어들면 삶의 질이 향상 될 수 있습니다. 일상적인 일상 활동이 덜 할 수 있기 때문입니다.고통스러운 공격의 영향을받습니다. 삶의 질에 대한 잠재 문서 ( 예 : SF-36 설문지)는이 효과를 계량화하는 데 도움이 될 수 있습니다. sTNFS는 삼차 신경의 신경 변조의 유일한 유형이 아닙니다. 삼차 신경절의 직접적인 자극은 1980 년대에 개발되어 선택된 경우에 수행되었다. 여기 전극은 경피 파괴 기술에서의 캐뉼라 배치와 유사하게 구멍 난에 위치한다. 응답률은 52 %로 발표되었습니다. 그러나 외과 적 교정이 필요한 전위 된 전극의 비율은 30 %만큼 높았다.
보고 된 합병증 및 sTNFS의 부작용은 대부분 미미하며 모든 유형의 하드웨어 오작동 (전극 파손, 전극 또는 IPG 전위)이 포함됩니다 18 . 우리 시리즈에서는 한 번의 상처 감염으로 인해 일시적으로 전체 시스템을 제거해야했습니다. MCS 또는 DBS의 잠재적 합병증 (발작, intracranial 출혈) sTNFS의 것들은 사소한 것으로 간주 될 수 있습니다.
sTNFS 및 기타 neuromodulation 방법은 환자가 통증과 양안 통증이있는 부위를 교대로보고하는 경우에는 적용하지 않아야합니다. 전기 자극으로 표적화 될 수있는 신체 성 기원이 거의 없기 때문입니다. 또한, 양측 전극 임플란트는 두피에 걸쳐 광범위한 피하 터널링을 필요로하며, 많은 수의 전극 전위와 관련된다. 모든 신경 변조 요법과 마찬가지로 하드웨어는 비용이 많이 들고 대부분의 국가의 의료 시스템에서 다루는 경피적 파괴 절차 (비교 결과 19 포함 )보다 몇 배 높은 비용을 발생시킵니다. 경막 외 척수 자극 시스템으로 사용될 때 이식 된 구성 요소가 MRI 조건을 부여 받지만 피하 자극의 경우에는 적용 할 수 없습니다.
sTNFS에 대해보고 된 모든 시리즈는 회고 적이며 따라서 어느 정도 편향되어 있습니다. 이 기술의 효과를 적절하게 평가하려면 전향 적 무작위 통제 시험이 필요합니다. 클러스터 두통과 같은 trigeminoautonomic cephalgias에서 sTNFS의 사용은 첫 번째 삼차 가지에만 영향을 미치는 두통의 가족으로 유혹을 불러 일으킬 수 있습니다.
고통은 항상 개인마다 다를 수있는 주관적인 구성 요소를 가지고 있습니다. sTNFS의 결과 측정 또는 실제로 통증 치료는 환자를 객관화 할 수있는 적절한 방법이 없으면 환자의 주관적인 진술이나 행동에 의존합니다. 따라서 통증의 위치 인식과 품질을 정확하게 묘사 할 수있는 환자는 시험 자극 중 효과를 적절히 평가할 수있는 경향이 있습니다. 정량적 인 감각 검사 (QST)는 신경 변조가 있거나없는 통증 인식 및 한계의 변화를 계량하는 미래의 단계 일 수 있습니다. 환자 선택은 sTNFS 및만성 및 신경 병증 성 통증에 대한 neuromodulation의 ny 유형. 그러나 sTNFS는 가장 쉽고 안전하게 수행 할 수있는 신경 변조 기술이며보다 저렴한 침습성 신경 변조 절차를 수행하기 전에 시험 할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 부분적으로 DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft)가 자금 지원 한 공동 연구 센터 (Collaborative Research Center) 1158 (신경 학적 경로의 구조적 기능과 재구성)에 도움이되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60 cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38 cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 G Epidural Tuhoy cannula (length 9 cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60 cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60 cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10 x 6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7, 2 x 5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50 x 50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800 mg/160 mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-colored skin disinfectant used during the trial implantation |
References
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