小型大動脈瘤患者におけるステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術

Summary

ステントレス大動脈異種移植による大動脈弁の大動脈置換術は、小動脈の根が小さい患者では実行可能な選択肢である。近位縫合線および冠状動脈吻合の管理に重点を置いて、ステントレス大動脈異種移植片の全ルート移植のための技術を説明し、その限界および代替選択肢について論じる。

Abstract

小動脈の根が大動脈弁置換術を必要とする大動脈弁置換術を受けている患者では、ステント留置した心膜弁の埋め込みは、機能的な必要性を満たさない可能性がある。 0.85cm ² / m ²未満の体表面積に指数化された有効オリフィス面積につながる小さすぎるステント付き心膜弁の埋め込みは、プロテーゼ - 患者ミスマッチ（PPM）とみなされる。 PPMは、左心室肥大の退行、したがって左心室機能の正常化および症状の緩和に悪影響を与える。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスクの増加と関連している。予測可能なPPMの場合、3つの選択肢がある：1）患者の併存疾患がより大きなプロテーゼを移植する技術的に要求の厳しい手術技法を禁ずるときに、ステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる、2）より大きいステント弁置換術を受け入れるための大動脈根、または3）ステントレス生体弁または同種移植片を移植する。ステントレス大動脈異種移植の完全根移植は、ステント留置した心膜弁による古典的大動脈弁置換術と比較して、所与の患者に3〜4mmのより大きな弁を移植する可能性を提供し、経皮的勾配を著しく減少させる。しかしながら、多くの心臓外科医は、ステントレス心臓弁を用いた古典的な大動脈弁置換術を、ステントレス大動脈異種移植の技術的に困難なフルルート移植に変えることには消極的である。ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々は大動脈弁置換術を必要とする小動脈の根を有する患者においてPPMを避けるためにフルルート移植を採用した。ここでは、ステントレス大動脈異種移植片の完全根移植のための技術を詳細に説明し、近位縫合線の管理に重点を置き、d冠動脈吻合である。この手法と代替オプションの制限について説明します。

Introduction

65歳以上の患者には、生物学的大動脈弁置換術が推奨される¹ 。小さな大動脈根を有する患者では、製造業者によって与えられた標識されたサイズに基づくステント付生物学的弁置換術の移植は、機能的な必要性を満たさない可能性がある。この状況では、Rahimtoolaはまず、プロテーゼ患者ミスマッチ（PPM）を次のように記述しました。「 患者への挿入後の有効な人工弁領域が正常なヒト弁の面積よりも小さい場合、ミスマッチが存在すると考えることができます。 。弁プロテーゼの有効オリフィス面積は、患者の体の大きさ、より一般的には患者の体表面積に関連するものでなければならない。小さすぎる人工弁の血行力学的帰結は、異常に高い経皮的勾配^3である。経皮的勾配とエフェクトとの関係は、身体表面積（EOAI）に指数化された開口面積は曲線であり、その勾配は、指数化されたEOAが0.8〜0.9cm ² / m ²未満で指数関数的に増加する。この関係に基づいて、0.85cm ² / m ²未満のEOAIは、大動脈位^4の PPMの閾値と一般にみなされる。初期および後期の臨床転帰に及ぼすPPMの影響は議論の余地がある。しかし、PPMは左室肥大の退行に負の影響を与え、したがって左室機能の正常化および症状の軽減に影響することが報告されている⁴ 。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスク増加と関連している⁵ 。

したがって、可能な限りPPMを避けることが望ましい⁴ 。計画された大動脈弁置換術のための予測可能なPPMの場合選択肢は、1）患者の合併症がより大きいプロテーゼを埋め込むために技術的に要求される手術技法を禁じる場合、2）大動脈根を拡大して収容するためにステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる場合ステントレス生体弁⁷または同種移植片⁸を移植するために、より大きなステント弁置換術⁶または3）を使用する。

大動脈根の拡張は、周術期の出血を増強し、再胸骨切開術を必要とし、早期死亡率を増加させると報告されている⁹ 。大動脈同種移植片は、経験豊富な外科医によって移植された場合、優れた血行動態プロファイルおよび良好な長期結果を有し得る。しかし、それらの利用可能性が限られており、石灰化の速度が速いため、大動脈同種移植片は、対応するブタのステントレス大動脈よりも適さない生物学的弁置換物である人工血管¹⁰ 。

同種移植片の不足と欠点は、代替の生物学的弁代替物の概念と発達を促した。この目的のために、ステントレス大動脈異種移植を臨床診療^{11に導入した} 。一方では、厄介な縫合リングの除去により、ステントレス大動脈異種移植は、同種移植の血行力学的利点を再現することができる。他方、抗石灰化技術を適用した結果、ステントレス大動脈異種移植片の耐久性は、同種移植片^11の寿命に適合し、さらにそれを超えるように最適化されている¹¹ 。ステントレス大動脈異種移植片の血行力学的利点は、完全根移植によって完全に達成される¹² 。副冠動脈および根の包埋技術とは対照的に、完全根移植は、ステントレス大動脈異種移植を大動脈弁輪の上部に配置し、内部には配置しない。この事実とステントレス弁代替物の最大の内部機能径の実施を可能にするフルルート植え込み技術を選択することの根拠を説明している。さらに、バルサルバ洞を弁小葉と共に一括して保存することは、より生理学的な開閉運動に有利であり、したがって小葉の平均余命がより長くなる。この利点は、長期的な結果の改善にさらに寄与する¹² 。

しかしながら、出血の可能性の増大および冠状動脈吻合術の歪みの可能性に関する懸念は、多くの心臓外科医が、ステント付生体弁を用いた古典的な大動脈弁置換から、フルルート置換で代表されるより技術的に要求される手順に移行することを防止するステントレス大動脈異種移植片。

ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々はフルロ大動脈弁置換術を必要とする小大動脈の根を有する患者においてPPMを回避するための移植（ 表1 ）。これらの患者では、新たに移植された大動脈弁について、0.85cm ² / m ²より大きい投影EOAIを達成することが目的である。この意図は、0.85cm ² / m ²未満の投影されたEOAIを有する弁置換術用の容認できないほど高い経橈骨勾配を示すPibarotおよび共同研究者の報告に基づいており、その後症状の不完全な軽減および有害な結果^3,4 。術前心エコー検査で20mm未満の大動脈輪径を有する成人患者を最初に同定した後、患者はさらに1.6m ²より大きい体表面積を有するように選択される。この患者のサブグループでは、19mmステント心膜大動脈弁（EOA：1.28cm ² 2 / m ²未満の投影EOAIをもたらすであろう。このプロトコルでは、これらの患者は、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の候補である。大動脈弁を切除した後、術中に最終決定を下す。ステント付き心膜大動脈弁用の19mmバルブサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過し、患者が血行力学的に安定であり、より長い操作に耐えることができれば、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植が行われる。

ステントレス大動脈異種移植片の場合、市販の2つの弁代用品を同じ意味で使用しています（詳細は表の表を参照 ）。両方の弁は、大動脈弁を有するブタ大動脈根から調達される。これらは、低圧（0〜2mmHg）の固定プロセスを用いて調製され、1つのバルブおよびαアミノオレイン酸（AOA）抗caに対して抗石灰化（ 例えば、 XenoLogiX）もう一方のための石化処理。ステント留置された心膜弁の19mmサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過する患者では、大動脈弁輪内のステントレス大動脈異種移植片の23mmサイザーは、23mmの大動脈外ステントレス異種移植片が、選択される。このプロトコルは、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の技術を詳細に説明し、近位縫合線および冠動脈吻合の管理に重点を置いている。この手法と代替オプションの制限について説明します。

Protocol

このプロトコルは、人間研究倫理委員会の制度ガイドラインに従います。

1.患者の事前選択

1. 術前の心エコー検査を用いて、推定大動脈径20mm以下の患者を特定する。著しく石灰化した大動脈弁や弁輪では、術前の心エコー検査が誤解を招くことがあります。
2. これらの患者から、1.6m ²より大きい体表面積を有するサブグループを選択する。
3. バルブメーカーが提供するチャートで、19 mmとラベルされたステント付き心膜大動脈弁置換術で有効なオリフィス面積が1.28 cm ^2であることを確認します。
4. 上記患者のサブグループに19mmとラベルされたステント付き心膜大動脈弁置換術の移植が、0.85cm ² / m ² （1.28cm ² / 1.6m ² = 0.8）未満のEOAIをもたらすことを確認するcm ² / m ² ）。
5. スタッフに、完全な根本的なステントレス大動脈異種移植の可能性を知らせる。
6. 大動脈弁が除去された後、術中に最終的な決定を下す。冠動脈口が高度に石灰化されていないこと、およびステント付き心膜大動脈弁置換えのための19mm弁サイザーが、閉塞された大動脈弁輪を過度にしっかりと通過することを確認する。

2.手術の準備

注：外科手術の準備は、成人心臓手術患者のための施設ガイドラインおよび推奨事項に従う。

1. 典型的な方法で手術室を清潔にし、準備する。外科医と潅流係の間の通信を容易にするために、外科医の反対側の患者の左側に心臓の肺機械を配置する。
2. 麻酔導入の30〜60分前に、5mgのミダゾラムを経口投与することにより患者に事前に薬を投与する。
3. モ麻酔医による直接的な動脈および中心静脈圧のアクセスを伴う標準的なガイドラインに従って患者を監視する。プロポフォール0.5〜1.5mg / kg、フェンタニル1〜2μg/ kg、ロクロニウム0.6mg / kgの初期静脈内注射を用いて麻酔を誘導する。
4. 気管挿管を行い、必要に応じてプロポフォール100〜150μg/ kg /分、フェンタニル0.015〜0.03μg/ kg /分、ロクロニウム0.6〜1.2μg/ kg /分の静脈内注入により麻酔を維持する。
5. 患者を仰臥位に設置し、胸部、腹部および鼠径部を術野内に残したまま無菌状態でドレープする。

3.外科手術

1. 正中胸骨切開を通じて心臓にアクセスします。
   1. 18刃のナイフで胸骨上のノッチの1 cm下から15 cm以上縦方向に皮膚を切開する。胸骨の幅の中央に留まるように注意してください。
   2. オシラで胸骨を見たトリーソー。胸骨の幅の中央に留まるように注意してください。
   3. Carpentier解剖鉗子で心膜をつかみ、Metzenbaumハサミで切る。電気焼灼を使用して上行大動脈の反射線まで心膜を切断し続ける。
   4. IVラインに300 IUのヘパリン/ kg（濃度：5,000U / mL）を与える。
   5. 市販の動脈カニューレを用いて遠位上行大動脈にカニューレを挿入する。
   6. 市販の心房冠静脈カニューレ¹³を用いて右心房にカニューレを挿入する。
   7. 心肺バイパスを開始する。患者を32℃に冷却する。
   8. 市販の通気孔を右上肺静脈および左心室の僧帽弁に通して、左心臓^13を取り出す。ポリブチレンコーティングを施した編組ポリエステル2/0結束糸で固定してください。
   9. 市販のレトログレード心肥大カニューレを冠状静脈洞に通す。ポリブチレンコーティングを施した編組ポリエステル2/0結束糸で固定してください。
   10. シノ管状接合部の大動脈根に市販の順行性心筋麻痺カニューレを挿入する。ポリブチレンコーティングを施した編組ポリエステル2/0結束糸で固定してください。
   11. 動脈カニューレ挿入部位の下にある遠位上行大動脈をクランプする。
   12. 大動脈根の順行カニューレを通って順行性の冷血心停止を送達し、20分ごとにそれを逆行して繰り返す。冠状動脈吻合が完了した後、市販の冠状動脈心筋麻痺カニューレを用いて、順行性の冷血心筋麻痺を冠動脈口に直接反復する。
2. 移植のために大動脈根を準備する。
   1. 順行性の心停止術カニューレを取り外す。左の開口部の両側にCarpentier解剖鉗子で上行大動脈を掴む心臓麻痺カニューレの楕円。
   2. 18枚ナイフで開口部を拡大します。 Metzenbaumのはさみで大動脈の切断を完了します。右冠動脈口および左冠動脈口が存在することを確認する。
   3. Valsalvaの左洞の上部をCarpentier解剖鉗子で掴んで、Metzenbaumはさみを使用して、5mmの周囲パッチで、患者の左冠状動脈および近位主左冠状動脈を大動脈壁から解剖する。左冠動脈口周囲のパッチの上部に5/0ポリプロピレンステー縫合糸を通す。
   4. Valsalvaの右洞の上部をCarpentier解剖鉗子で掴んで、Metzenbaumはさみを使用して、5mmの周囲パッチで患者の右冠状動脈および近位右冠動脈を解剖する。右冠動脈口周囲のパッチの上部に5/0ポリプロピレンステー縫合糸を通す。
   5. 病変を確認する大動脈弁小葉の変化
   6. Carpentier解剖鉗子で右冠状弁膜尖を掴んで、Metzenbaumハサミで切除する。 Carpentier解剖鉗子で非冠状動脈のリーフレットをつかみ、Metzenbaumハサミで切除する。
   7. Carpentier解剖鉗子で左冠状動脈の弁膜をつかみ、Metzenbaumのはさみで切除する。 Carpentier解剖鉗子で非冠動脈Valsalva副鼻腔壁をつかみ、洞の基部から頂部まで垂直に切開する。大動脈の輪から1cm離れたところにいてください。
   8. 大動脈弁輪を市販のバルブサイザーで較正する。ステント付き心膜弁の19mmサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過し、ステントレス大動脈異種移植片の23mmサイザーが大動脈弁輪の上部によく合うことを確認する。
   9. バルブのサイズが決まればすぐに開梱してください。
   10. バルブのすすぎは、最低750mLの滅菌生理食塩水。生理食塩水がバルブを完全に覆っていることを確認します。ゆっくりとバルブを前後に1分間往復させます。すすぎ溶液を捨てる。新たな生理食塩水を用いてこのプロセスを少なくとも2回さらに繰り返し、合計3回のすすぎ、それぞれ1分。
   11. ステントレス大動脈異種移植片の左冠状動静脈洞または結紮左冠状動脈を左冠動脈と非冠動脈洞との間の交連に向けて拡張することにより、左冠動脈新生児口腔を作成する。この新生児口の大きさを患者の左冠動脈口の大きさに適合させ、周囲のパッチを合わせる。
   12. アシスタントが、親指と人差し指の間にステントレス大動脈異種移植壁を保持して、移植片の左冠動脈口が上向きになるようにする。
3. ステントレス大動脈異種移植片の近位縫合糸の植え込みを開始する。
   1. 各大動脈交連の上に4/0ポリプロピレンステー縫合糸を配置する。これらの牽引縫合糸を引き上げて、患者の大動脈輪をよりよく露出させる。
   2. ステントレス大動脈異種移植片の左冠動脈縫合リングの中央、4/0ポリプロピレン縫合糸を用いて左冠動脈新口の下に近位吻合の最初の縫合を開始する。この最初のスティッチを異種移植片の外側から内面に渡す。
   3. Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用して、脳室から外側に、患者の大動脈弁輪に左冠状静脈洞の中央の最初のstichを渡します。異種移植片の左冠動脈のボタン穴が患者の左冠動脈口に正確に向いていることを確認する。
   4. 慎重にCarpentier解剖鉗子でステントレス大動脈異種移植の縫製リングの尾根をつかむ。異種移植片の外側から内側の2つ目のステッチを最初の2mm左に通すアスペクト。グラフトを通して縫合糸を静かに引っ張り、全長にします。
   5. 交連の上部の大動脈壁を左と非冠状静脈洞（Carpentier解剖鉗子との間）の間に挟み、それを引き上げて患者の大動脈弁輪の左洞結紮部を引き伸ばす。
   6. 患者の大動脈弁輪の左冠状静脈洞にある第2ステッチを、最初のステントの左に2mm、心室から外側に通します。 Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用してください。
   7. 最初の縫合の2つの端を静かに引っ張って、ステントレス大動脈異種移植片をスライドさせます。最初に走っている縫合糸の右端を牽引します。
   8. ステントレス大動脈異種移植片の左右の冠状静脈洞の間の交連上部の大動脈壁をカルパンティア解剖鉗子で掴んで、患者の左冠状静脈洞の左半分を露出させるように右に動かす。
   9. 三番目を渡すステントレス大動脈異種移植片の外側面から内側面までの第2のものの2mm左にある。
   10. 最初の助手が最初の縫合糸の左端をしっかりと保持し、Carpentier解剖鉗子を使用して、患者の左右の冠状静脈洞の間の交連上部の大動脈壁をつかみます。 2番目のアシスタントが肺リトラクターを使用して患者の右冠状静脈洞を静かに展開させる。
   11. 患者の大動脈弁輪の左冠状静脈洞にある第3のステッチを、心室から外側の第2のステントの2mm左に通す。 Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用してください。
   12. 最初の縫合を、患者の左右の冠状静脈洞の間の交連まで行う。最初の縫合の左端を牽引します。
   13. ステントレス大動脈xの縫合リングの最後のステッチの側面に2 mmの最初のステッチを配置することによって、2番目の4/0ポリプロピレンを実行する縫合を開始する外部から内部への異種移植。
   14. Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用して、心室から外側に、最後のものの2mm右の患者の大動脈弁輪の右冠状静脈洞に第2の実行縫合の最初のstichを渡す。
   15. ステントレス大動脈異種移植片の縫合リングに、第2の4/0ポリプロピレン製縫合糸の第2の縫合糸を、第1の縫合糸の側に2mm配置する。最初のアシスタントが縫合糸のランニングエンドを緩く保持するようにします。
   16. 2番目の4/0ポリプロピレンの第2のステッチを、心室から外側の第1のものの右に2mmの大動脈弁輪の右冠状静脈洞に通す。 Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用してください。
   17. ステントレス大動脈異種移植片の縫合リングに2番目の4/0ポリプロピレンを使用した縫合糸を3番目の縫い目を2番目の縫合糸の側面に2 mm置きます。最初のアシスタントをゆるやかにしましょう縫合糸のランニングエンド。
   18. 第2の4/0ポリプロピレンを実行している縫合糸の第3のステッチを、心室から外側の第2のものの右に2mmの大動脈弁輪の右冠状静脈洞に通す。 Ryder針ホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用してください。
   19. 患者の大動脈弁輪の右冠状静脈洞の中央に第2の縫合を行う。ゆっくりと2番目の実行中の縫合糸の2つの端を引っ張り、グラフトと大動脈の輪を緊密につなぎます。 2番目に走っている縫合糸の両端を牽引してください。
   20. ステントレス大動脈異種移植片の縫合リングの最後のステッチの2mm外側にある第3の4/0ポリプロピレン縫合糸の第1のステッチを外側から内側に配置する。最初のアシスタントが縫合糸のランニングエンドを緩く保持するようにします。
   21. 右冠動脈洞の最後のステッチの側に2mmの第3の4/0ポリプロピレンの第1のステッチを通す私たちは患者の大動脈弁輪の
   22. 3番目の4/0ポリプロピレンランニング縫合糸を患者の右冠と非冠状静脈洞との間の交連まで動かす。 3番目の縫合糸の両端を牽引します。
   23. グラフトと大動脈周囲の両側に2mmの空間を有する第4の4/0ポリプロピレンランニング縫合糸を、右冠状動脈と非冠動脈洞との間の交連から始まり、非冠動脈洞の中央まで走らせる。最初に、第1の助手が縫合糸を緩く保持するようにする。
   24. ゆっくりと4番目のランニング縫合糸の2つの端を引っ張って、グラフトと患者の大動脈輪を緊密に結びつけます。最初のアシスタントがCarpentier解剖鉗子でグラフトをつかみ、それを患者の大動脈輪に向けさせます。第4のランニング縫合糸の2つの端部を引っ張る。
   25. グラフトと大動脈の両側に2mmのスペースを有する第5の4/0ポリプロピレン縫合糸を配置し、開始する非冠状静脈洞の中央で、非冠状静脈洞と左冠状静脈洞との間の交連に走る。最初に、第1の助手が縫合糸を緩く保持するようにする。
   26. ゆっくりと5番目のランニング縫合糸の2つの端を引っ張って、グラフトと患者の大動脈の輪を緊密につなぎます。最初のアシスタントがCarpentier解剖鉗子でグラフトをつかみ、それを患者の大動脈輪に向けさせます。 5番目に走っている縫合糸の2つの端を牽引します。
   27. グラフトと大動脈の両方の側に、冠状動脈と非冠状動脈との間の交連から始まり、左冠状静脈洞の中央まで走って、冠状静脈洞の中央まで走り、6mmのポリプロピレンを動かす縫合糸を2mmの間隔で配置する。最初の4/0ポリプロピレンを実行している縫合糸の右端。最初に、第1の助手が縫合糸を緩く保持するようにする。
   28. ゆっくりと6回目の縫合糸の2つの端を引っ張り、移植片と患者の大動脈弁輪最初のアシスタントがCarpentier解剖鉗子でグラフトをつかみ、それを患者の大動脈輪に向けさせます。 6番目のランニング縫合糸の両端を牽引します。
   29. 隣接する実行中の縫合糸の2つの端を一緒に結ぶ。近位縫合線の周りおよび冠動脈口に吸引した後に咬合間に隙間がないことを確認する。
4. 患者の左冠動脈口を移植片の左冠動脈新口に再接続する。
   1. グラフトの左冠動脈新口の最も深いところに、6/0ポリプロピレン製の縫合糸を入れて、内側から外側に最初のステッチを置きます。マイクロニードルホルダーとDeBakey解剖鉗子を使用してください。
   2. 6/0ポリプロピレンを実行している縫合糸の最初のステッチを患者の左冠動脈口の最深点に、外側から内側に通します。ゆっくりと6/0ポリプロピレンの2つの端を引きますグラフトの左冠動脈新口および患者の左冠動脈口を緊密に結びつけるための縫合糸。
   3. グラフトの内側から外側に、縫合の2番目のステッチを最初のステッチの右側に置きます。
   4. 左冠動脈吻合の右隆起の中央まで縫合糸を持ち上げる。縫合のこの終わりを牽引してください。
   5. 縫合糸の左端をグラフトの左冠動脈新口に、外側から内側に、そして患者の左冠動脈口に内側から外側に通して続ける。
   6. 縫合糸を引っ張るたびに、グラフトと左冠動脈口の尾根を静かにつかみ、一緒に持っていく。
   7. もう一方の端を満たすために縫合糸を持参してください。次に、両端を結んでください。
5. 患者の右冠動脈口を移植片の右冠動脈新口に再接続する。
   1. つかむDeBakey解剖鉗子を用いた移植片の結紮した右冠動脈口。グラフトの結紮された右冠状動脈を切除し、メス（ 例えば、シャープポイント）を使用して、移植片の右と非冠状静脈洞との間の交連に向かって水平に開口部を拡大することによって、移植術において右冠動脈新口を作成する。
   2. 患者の右冠動脈口の下稜の左端に内側から外側に6/0ポリプロピレン製縫合糸の第1のステッチを配置する。マイクロニードルホルダーとDeBakey解剖鉗子を使用してください。
   3. グラフトの右冠動脈新口の下稜の左端に、外側から内側に6/0ポリプロピレン製の縫合糸の最初のステッチを通します。ゆっくりと、6/0ポリプロピレンランニング縫合糸の2つの端を引っ張って、グラフトの右冠動脈新口と患者の右冠動脈口をしっかりと引き寄せる。
   4. 縫い目の2番目のステッチを置きます患者の右冠動脈口の内側から外側に、次に外側から移植片の右冠動脈新口の内側に向かって、第1のものの右側にある。
   5. 右冠動脈吻合の右隆起の中央に縫合糸を持参する。縫合のこの終わりを牽引してください。
   6. 縫合糸の左端を、患者の右冠状動脈の外側から内側に、そして移植片の右冠動脈新口の内側から外側に縫い合わせて配置する。
   7. 第1の助手が右心室流出路を肺リトラクタで静かに引っ込めさせて手術領域の展示を改善させる。
   8. 縫合糸の左端を右端に向けて結んでください。
   9. 冠状動脈吻合が完了したら、左冠動脈口に45°の冠状動脈カニューレを入れ、右に90°の冠状動脈カニューレを入れる患者の冠状動脈口。順行性の冷血心筋麻痺を冠動脈に直接繰り返す。
6. 遠位吻合を完了する。
   1. グラフトの下縁の左端に内側から外側に向かって、次に外側から内側に向​​かって向かい合う遠位上行大動脈に5/0ポリプロピレン製の縫合糸の第1ステッチを配置する。
   2. 比較的血液のない手術野のために、吻合の右脇のポンプ吸盤を残す。
   3. 次のステッチを前のステッチの右側に置きます。マイクロニードルホルダーとCarpentier解剖鉗子を使用して、グラフトの内側から外側へ、そして外側の上行大動脈の内側から外側へ縫合を続ける。
   4. Carpentier解剖鉗子を使用して、遠位上行大動脈の下縁の右端に外膜をつかみ、それを右に水平に引っ張って吻合。大動脈の外側から内側への各通過にこの操作を繰り返します。
   5. 従って、すべてのステッチが互いに2mmの距離で規則的に座るように、各ステッチを内側から吻合の後縁に沿って配置します。縫合糸を吻合の右縁の中央に持っていく。縫合の終わりを引っ張る。
   6. 縫合糸の左端を続けます。同時に、逆行性の温血動脈麻痺を開始する。ステントレスグラフトの外側から内側に、そして遠位上行大動脈の内側から外側に、縫合を吻合の前面に等距離に配置する。
   7. 縫合糸の左端を右端に向けて結んでください。
   8. Trendelenburgの位置で手術台を傾けてください。ポンプの流量をフルフローの50％に減少させます。左心室通気孔の穏やかな吸引下で大動脈のクロスクランプをゆっくりと外す。
   9. 患者を37℃に戻し、患者を心肺バイパスから分離する。安定した血圧に達する時までに、1：1の比率（300U / kgのヘパリンに対応する3mg / kg）のプロタミン注入IVでヘパリンを中和する。止血をチェックし、必要に応じて胸部排液を使用する。胸を標準的な方法で閉じます。

4.術後患者ケア

1. 患者を集中治療室に移送する。
2. 必要に応じて、プロポフォール100〜150μg/ kg / min、フェンタニル0.015〜0.03μg/ kg / min、ロクロニウム0.6〜1.2μg/ kg / minを静注しながら麻酔下に置いてください。
3. 患者の体温が37℃に達したときに麻酔を下げます。
4. パティを取り出す酸素の動脈分圧が9kPaより大きく、吸気酸素分率が0.3であるときの動脈分圧が5kPa未満である場合に、
5. 最初の3時間（100mL /時間未満）および6,12、および24時間後に胸管の排液を毎時点検する（30mL /時間未満の全体的な排液）ことにより、過剰な出血がないことを確認する。
6. 集中治療室に到着してから6,12,24時間後に心電図と心筋の酵素をチェックして、心筋虚血がないことを確認する。
7. 出血および心筋虚血の不在が記録されるとすぐに、抜管された患者を動員する。
8. 安定した血行動態が達成されるまで患者を病棟に移す。

Representative Results

統計分析

23mmのサイズの移植されたステントレス大動脈異種移植片の体表領域（EOAI、cm ² / m ² ）に指標付けされた投影有効面積の平均値を平均±SDとして表し、ステント付心膜弁の計算されたEOAI すなわち、 19mm）を、ノンパラメトリックマンホイットニー検定を用いて評価した。表2において、連続変数は、ノンパラメトリックマンホイットニー検定とカイ二乗検定によるカテゴリー変数を用いて比較される。統計分析は、市販のソフトウェアを用いて実施し、統計的有意性はp <0.05に設定する。

有効オリフィス面積

大動脈の根が小さい患者では（ 図1 ）、19 mmサイズのステイン0.7±0.09（範囲0.55〜0.84）cm ² / m ² （ 図1 ）のEOAIにより中等度〜重度のPPM ⁴を生じたであろう。この技術では、これらの患者にステントレス大動脈異種移植を埋め込むことにより、1.09±0.14cm ² / m ² （0.87-1.31cm ² / m ^2の範囲、p <0.0001）の有意に高いEOAIが得られ、PPMを排除した2 ）。

術中および術後のデータ

予期した通り、患者のステントレス大動脈異種移植の完全根移植のク​​ロスクランプ、心肺バイパスおよび手術時間は、ステント弁^13,14を用いた孤立大動脈弁置換術よりも長かった。それにもかかわらず、周術期の罹患率死亡率は非常に低く、手術時間の延長によって悪影響を受けなかった（ 表2 ） ¹³ 。

図1：心臓の内部構造。 4つの心室および弁を示すために、心臓の前面を部分的に除去する。僧帽弁の前方小葉は、大動脈弁の左および非冠状動脈と連続している。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2：有効オリフィス領域のインデックス。大動脈の根が小さい（N = 22）患者では、投影された有効オリフィス面積指数（ すなわち、 19mm）のステント付き心膜弁を受けた場合、計算されたEOAIよりも有意に高い。投影されたEOAIは、製造者によって提供された代替弁の実効オリフィス面積（cm ² ）を患者の体表面積（m ² ）で割ることによって計算される。値は平均±標準偏差として表される。

	完全根型ステントレス異種移植片
N	22
年齢、年齢（平均±SD）	63±10
女性の性別	18（82％）
体表面積、m 2 （平均±SD）
排出率（％）（平均±SD）	53±11
大動脈弁逆流	5（22％）

表1：患者の特徴。患者の特徴をこの表に示す。フルルートのステントレス大動脈異種移植を移植する決定は、プロテーゼ患者のミスマッチと考えられる<0.85cm ² / m ²未満の投影された有効オリフィス面積を避けるために体表面積に基づいている。

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	完全ルートステントレス異種移植片23mm	ステント付心膜弁を用いた大動脈弁置換術1	p
N		36
クロスクランプ時間（分）	83±9	62.3±9.4	0.0001
CPB時間（分）	134±32	101±27.2	0.0001
OP時間（分）	242±48	191.7±53.2	0.0001
出血のための再探索	0	1（3％）	ns
ペースメーカー	0	0	ns
ストローク	1（4.5％）	1（3％）	ns
恒常性感染症	0	0	ns
早期死亡率	0	1（3％）	ns
1参照13からBiomed Centralの許可を得て適応
ns =有意でない

表2：術中データと30日の罹患率および死亡率と以前に報告されたデータとの比較。提示された患者群における30日の罹患率および死亡率とともにクロスクランプ、心肺バイパス（CPB）および手術時間が報告され（平均値±標準偏差）、以前に報告されたステント心膜大動脈弁参照文献¹³からBiomed Centralの許可を得て適応させた。

Discussion

本研究では大動脈根の小さい患者のステントレス大動脈異種移植を用いた大動脈弁置換術の外科的手法の詳細を報告している。早期の罹患率と死亡率は非常に低く、他の報告書と比較して優れている⁷ 。高度に石灰化された冠動脈口がこの技術の解剖学的制限を構成する。この技術のもう一つの欠点は、より長い手術時間を許容しない一般的でない状態の患者であることである。これらの症例では、大動脈根拡張の有無にかかわらず、標準的なステント留置した心膜大動脈弁置換術が、より要求の厳しい全ステントレス大動脈異種移植片挿入より好ましいはずである⁶ 。

このプロトコルは、近位吻合のための6つのランニング4/0ポリプロピレン縫合糸を必要とする。他の著者¹⁴によって使用された複数の中断された縫合糸と^同様に、近位吻合のためのこの技法は、近位吻合に対する張力のより良い分布をもたらし、したがって、縫合線のプリーツを回避する。複数の中断された縫合糸と比較して、6つの半連続的な縫合糸の使用は、わずかに時間を節約する。さらに、術後出血のコントロールのために、心膜またはポリテトラフルオロエチレンストリップによる縫合ラインの補強を不要にする7,12,14。これらの患者では、出血のために再建術は必要なかった。いくつかの著者7,12によって提唱された近位吻合のための単一のランニング縫合糸の潜在的な欠点は、弁置換術および左心室流出路のプリーツングのリスクである。

術後出血の増加の可能性の他に、冠動脈吻合問題ステントレス大動脈異種移植の移植にフルルート技術を使用したくない心臓外科医の別の主要な懸念を抱く。可能性のある冠状動脈吻合の問題は、再移植後の患者の冠状動脈のねじれから吻合への過剰な緊張に関連する組織裂傷に至るまで起こり得る。患者の冠動脈口に移植片の冠動脈新生耳の配置を適合させるために、既存の左冠状動脈の穴または結紮した動脈を左側および右側の交連に向かって延長することにより、ステントレス移植片の非冠状静脈洞。近位縫合線の完成と左冠動脈吻合の再接続の際に、患者の右冠動脈口の再接続場所は、移植片の右冠状静脈洞に応じて調整される。そのためには、既存の右冠状動脈の穴または結紮した動脈を拡張することによって、移植片の右冠動脈新生児口を作成するステントレスグラフトの右冠状静脈洞と非冠状静脈洞との間の交連に向かって進行する。主冠動脈の1〜2cmを超える近位動員は、冠状動脈吻合への過度の緊張を除去し、したがって組織の裂傷および出血の可能性を排除するのにさらに役立つ。この技術は、他の著者¹²によって提案されたステントレス移植片の回転を回避する¹² 。

この技術のクロスクランプ、心肺バイパス、および手術時間は、ステント付き弁を用いた標準的な大動脈弁置換術の場合よりも長いと予想される¹⁶ 。しかし、Kunihara et al。ステントレス大動脈異種移植片の完全根移植のための^図7 。我々の患者の手術時間の延長にもかかわらず、周術期の罹患率および死亡率は、STS成人心臓手術データベースで報告されたものと比較して、悪影響を受けない孤立した大動脈弁置換術のためには、lass = "xref"> 17。特に、出血、最終的なペースメーカー移植、卒中、深い胸骨の感染、または早期死亡を必要とする完全な心臓ブロックの再探索の発生率は非常に低く、Kunihara らによって報告されたものと同様である。ステントレス大動脈異種移植の完全根移植のために⁷ 、およびステント付心膜弁による孤立大動脈弁置換のために我々自身によって行われた¹³ 。

市販されているすべての機械的および生物学的弁代替物のラベル付きサイズは、弁の全体的な（外径）直径を示す。しかし、ステント付の弁置換体（機械的および生物学的ステント付心膜弁を含む）では、弁の縫合リングは、弁の全体（外径）の3~4mmを占め、それに対応して機能的に有用な内径を減少させる。生物学的ステントレス大動脈瘤ラフトには同様の閉塞性縫合リングがない。したがって、これらの弁の代用品の機能的に有用な内径は、市販されているように、それらの全体（外径）に非常に近い。結果として、所与の標識サイズに対して、生物学的ステントレス弁は、生物学的ステント心臓弁よりも大きな機能的に有用な内径を提供する。より大きな機能的に有用な内径は、弁の有効開口面積として知られる弁のより大きい開口面積を可能にする。指標化された有効オリフィス面積として知られている体表面積に合わせて調節された、より良好な開口面積は、優れた血行力学を提供し、潜在的に患者のより良好な機能的軽減をもたらす。この点に関して、フルルート法により埋め込まれた23mmステント弁とステントレス弁との比較は、経皮的勾配の観点から、後者において良好な血行動態を示した。結果として、より良好な患者転帰が、ft心室肥大¹⁸ 。

完全根幹静脈ステントレス大動脈異形成移植のための大動脈根の小さい成人患者の選択は、予測された（ すなわち術前に期待される）EOAIに基づくものであった。具体的には、術前心エコー検査で推定された大動脈径20mm以下の患者では、体表面積が1.6m ²を超えるサブグループが同定された。これらの患者は、1.28cm 2の有効オリフィス面積を提供するステント付き心膜弁を受け、その結果として0.8cm ² / m ^2の指標オリフィス面積を有する場合、PPMのリスクがある。 0.85cm ² / m ²未満の投影EOAIがPPMを予測し、術後の長期経皮的勾配および患者転帰に悪影響を及ぼすことが示されている3,4。

accommoの別のオプション大動脈弁義歯を大動脈根に挿入すると、大動脈弁輪の拡張が示される。しかし、経験豊かな手でさえ、この技術には欠点がありません⁹ 。大動脈弁輪のパッチ拡大後の再建切開術および早期死亡率の改善を必要とする術後出血の増加は、SommersおよびDavid ⁹によって報告されている。

結論として、小動脈の根が小さい患者では、PPMを避けるためにステントレス大動脈異種移植の完全根移植を推奨します。この技術は、初期の罹患率または死亡率に悪影響を及ぼすことなく行うことができる。心筋ステント弁の移植と比較して、ステントレス弁の完全根移植に必要な追加時間は、初期の臨床結果に有害ではなく、中長期的な結果がより良いものになる可能性があります。このテクニークの限界強く石灰化した冠状動脈口と、より長い手術時間を許容しない一般的でない状態の患者によって表される。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7