Summary
Замена клапана с полным корнем аортального клапана без ксенотрансплантации без стентирования аорты является жизнеспособным вариантом у пациентов с небольшими корнями аорты. Мы описываем метод полного корневого имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линией и коронарными анастомозами и обсудим ее ограничения и альтернативные варианты.
Abstract
У пациентов с небольшими корнями аорты, которые нуждаются в замене аортального клапана с биологическими заместителями клапана, имплантация стентированного перикардиального клапана может не соответствовать функциональным потребностям. Имплантация слишком малого стентированного перикардиального клапана, приводящая к эффективной площади отверстия, индексированной до площади поверхности тела менее 0,85 см 2 / м 2 , рассматривается как несоответствие между протезом и пациентом (PPM). РРМ отрицательно влияет на регрессию гипертрофии левого желудочка и, таким образом, на нормализацию функции левого желудочка и облегчение симптомов. Постоянная гипертрофия левого желудочка связана с повышенным риском аритмий и внезапной сердечной смерти. В случае предсказуемого PPM существует три варианта: 1) принять PPM в результате имплантации стентированного перикардиального клапана, когда сопутствующие заболевания пациента запрещают более технически сложную оперативную технику имплантации более крупного протеза, 2) увеличиваютКорневой аорты для размещения более крупного стентированного заместителя клапана, или 3) имплантировать безстентовый биологический клапан или гомограф. По сравнению с классической заменой аортального клапана с помощью стентированных перикардиальных клапанов, полная имплантация ксенотрансплантатов без стентирования аорты дает возможность имплантировать клапан 3-4 мм большего размера у данного пациента, что позволяет значительно снизить трансвалюлярные градиенты. Тем не менее, ряд кардиохирургов неохотно трансформируют классическую замену клапана аортального клапана стентированными перикардиальными клапанами в более технически сложную полнокорневую имплантацию ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Учитывая потенциальные гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты, мы приняли полнокорневую имплантацию, чтобы избежать ППМ у пациентов с небольшими корнями аорты, требующих замены аортального клапана. Здесь мы подробно опишем методику полной имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линиейD коронарных анастомозов. Обсуждаются ограничения этой техники и альтернативные варианты.
Introduction
Замена биологического аортального клапана рекомендуется пациентам старше 65 лет 1 . У пациентов с небольшими корнями аорты имплантация стента биологического замещающего клапана на основе маркированного размера, указанного производителем, может не соответствовать функциональным потребностям. В этой ситуации Рахимтула впервые описал несоответствие протеза и пациента (PPM) следующим образом: « несоответствие можно считать присутствующим, когда эффективная площадь клапана протеза после введения в пациента меньше, чем у нормального человеческого клапана » 2 , Эффективная площадь отверстия в протезе клапана должна быть связана с размером тела пациента и, чаще, с площадью поверхности тела пациента. Гемодинамическое последствие слишком малого клапана протеза является аномально высоким трансвалюлярным градиентом 3 . Было показано, что связь между трансвалюлярным градиентом и эффектомПлощадь отверстия, проиндексированная к площади поверхности тела (EOAI), является криволинейной и что градиенты экспоненциально возрастают, когда индексированный EOA составляет менее 0,8-0,9 см 2 / м 2 . Исходя из этого соотношения, EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 обычно рассматривается как пороговое значение для PPM в положении 4 аорты. Воздействие ПМП на ранние и поздние клинические исходы является спорным. Однако сообщалось, что PPM отрицательно влияет на регрессию гипертрофии левого желудочка и, таким образом, нормализует функцию левого желудочка и облегчает симптомы. 4 . Персистирующая гипертрофия левого желудочка связана с повышенным риском аритмий и внезапной сердечной смерти. 5 .
Поэтому рекомендуется избегать PPM как можно больше. 4 . В случае прогнозируемого ППМ для запланированной замены аортального клапана биоломВозможные варианты: 1) принять ППМ в результате имплантации стентированного перикардиального клапана, когда сопутствующие заболевания пациента запрещают более технически сложную операционную технику для имплантации более крупного протеза, 2) для увеличения корня аорты для размещения Больший стент-замещающий клапан 6 или 3), чтобы имплантировать не имеющий стента биологический клапан 7 или гомограф 8 .
Сообщается, что увеличение корня аорты увеличивает периоперационное кровотечение, что требует повторной стернотомии и увеличения ранней смертности 9 . Головные боли аорты могут иметь отличные гемодинамические профили и хорошие отдаленные результаты при имплантации опытными хирургами 8 . Однако их ограниченная доступность и ускоренная скорость кальцификации делают аортальные гомотрансплантаты менее подходящими биологическими заместителями клапана, чем их аналог, свиной стент-аорты хЭнотрансплантаты 10 .
Недостаток и недостатки гомотрансплантатов вызвали концепцию и развитие альтернативных биологических заместителей клапана. С этой целью в клиническую практику были введены ксенотрансплантаты без стента аорты 11 . С одной стороны, благодаря устранению громоздкого швейного кольца, ксенотрансплантаты без стентирования аорты могут воспроизводить гемодинамические преимущества гомотрансплантатов. С другой стороны, в результате применения технологии анти-кальцификации была оптимизирована долговечность ксенотрансплантатов без стентирования аорты, чтобы соответствовать и даже превышать долговечность гомографтов 11 . Гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты полностью достигаются при имплантации с полным корнем 12 . В отличие от подкоронарных и корневых методов включения, полнокорневая имплантация размещает ксенотрансплантат без стента аорты поверх кольцевого пространства аорты, а не внутри него. Этот факт иОбъясняет обоснование выбора метода имплантации с полным корнем, который предоставляет реализацию самого большого внутреннего функционального диаметра замены стент-клапана. Кроме того, сохранение пазух синусов Вальсальвы с помощью клапанных листочков способствует более физиологическому открытию и закрытию движений и, следовательно, увеличению продолжительности жизни листочков. Это преимущество дополнительно способствует улучшению долгосрочных результатов 12 .
Тем не менее, опасения в отношении повышенного потенциала кровотечения и возможного искажения коронарных анастомозов ostia не позволяют ряду кардиохирургов перейти от замены классического аортального клапана с помощью стентированного биологического клапана к более технически сложной процедуре, представленной полной корневой заменой Ксенотрансплантаты без стентирования аорты.
Учитывая потенциальные гемодинамические преимущества ксенотрансплантатов без стентирования аорты, мы приняли полный роуТ, чтобы избежать ППМ у пациентов с небольшими корнями аорты, требующих замены аортального клапана ( табл. 1 ). У этих пациентов целью является достижение прогнозируемого EOAI более 0,85 см 2 / м 2 для вновь имплантированного аортального клапана. Это намерение основано на отчетах Пибаро и его коллег, демонстрирующих неприемлемо высокие трансварукулярные градиенты для заместителей клапанов, имеющих прогнозируемый EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 , с последующим неполным устранением симптомов и постоянным риском неблагоприятных исходов 3 , 4 . После первоначальной идентификации взрослых пациентов с диаметром аортального кольца менее 20 мм на их предоперационной эхокардиографии пациенты, кроме того, выбираются так, чтобы их площадь поверхности тела составляла более 1,6 м 2 . В этой подгруппе больных имплантация 19-мм стентированного перикардиального аортального клапана (EOA: 1,28 см 2 2 / м 2 . В этом протоколе эти пациенты являются кандидатами на полнокорневую имплантацию ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Окончательное решение принимается во время операции после удаления аортального клапана. Если 19-миллиметровый просеиватель клапана для стентированного перикардиального аортального клапана проходит слишком плотно через кольцевой зазор аорты, а пациент гемодинамически стабилен и может терпеть более длительную операцию, выполняется полная корневая имплантация ксенотрансплантата без стента аорты.
Для ксенотрансплантатов без стента аорты мы используем два коммерчески доступных заменителя клапана взаимозаменяемо (подробности см. В таблице материалов ). Оба клапана получают из корня аорты свиньи с аортальным клапаном. Их готовят с использованием процесса фиксации при низком давлении (0-2 мм рт.ст.), с антиобледенительной обработкой ( например, XenoLogiX) для одного клапана и анти-ca альфа-аминоолеиновой кислоты (АОА)Для другого. У тех пациентов, у которых 19-миллиметровый просеиватель для стентированных перикардиальных клапанов слишком плотно проходит через кольцевое пространство аорты, 23-миллиметровый сизер для ксенотрансплантата без стентирования аорты, который хорошо крепится в кольцевом пространстве аорты, означает, что размер ксенотрансплантата без стента 23 мм Быть выбранным. Этот протокол детально описывает методику полнокорневой имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты с акцентом на управление проксимальной шовной линией и коронарных анастомозов. Обсуждаются ограничения этой техники и альтернативные варианты.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол следует руководящим принципам комитета по этике исследований человека.
1. Предварительный отбор пациента
- Используя предоперационную эхокардиографию, определите пациентов с предполагаемым диаметром кольцевого аорты менее 20 мм. Имейте в виду, что при сильно кальцифицированных клапанах аорты и кольцах предоперационная эхокардиография может иногда вводить в заблуждение.
- Выберите у этих пациентов подгруппу с площадью поверхности тела более 1,6 м 2 .
- Проверьте на графике, предоставленном производителем клапана, что замененный аортальный клапан перистальтического клапана с маркировкой 19 мм имеет эффективную площадь отверстия 1,28 см 2 .
- Убедитесь, что имплантация стентированного аортального клапана перикарда с маркировкой 19 мм в вышеупомянутую подгруппу пациентов приведет к EOAI менее 0,85 см 2 / м 2 (1,28 см 2, деленному на 1,6 м 2 = 0,8См 2 / м 2 ).
- Сообщите персоналу о возможности имплантации ксенотрансплантата без стента без стента.
- Принимать окончательное решение во время операции после удаления аортального клапана. Убедитесь, что коронарная ostia не сильно кальцинирована и что 19-миллиметровый просеиватель клапана для стентированного подвздошного клапана аортального клапана перистальтики проходит слишком туго через кольцевое отверстие аорты.
2. Подготовка к операции
Примечание. Подготовка к операции выполняется в соответствии с рекомендациями и рекомендациями для взрослых пациентов с кардиохирургией.
- Чистота и подготовка хирургического набора в обычном порядке. Чтобы облегчить общение между хирургом и перфузионистом, поместите машину сердечного легкого слева от пациента, напротив хирурга.
- Предварительно лечите пациента пероральным приемом 5 мг мидазолама, за 30-60 мин до начала анестезии.
- MoNitor пациент согласно стандартным рекомендациям с прямым доступом артериального и центрального венозного давления анестезиологами. Вызвать анестезию, используя начальную внутривенную инъекцию 0,5-1,5 мг / кг пропофола, 1-2 мкг / кг фентанила и 0,6 мг / кг рокурония.
- Проведите интубацию трахеи и затем поддерживайте анестезию путем внутривенной инфузии пропофола 100-150 мкг / кг / мин, фентанила 0,015-0,03 мкг / кг / мин и рокурония 0,6-1,2 мкг / кг / мин, если необходимо.
- Установите пациента в положении лежа на спине и задрапируйте его / его стерильным способом, оставив грудь, живот и пах свободными в операционном поле.
3. Хирургия
- Получите доступ к сердцу через медианную стернотомию.
- Втирайте кожу продольно на 15 см ножом 18 лезвий, начиная с 1 см ниже надсерверной выемки. Позаботьтесь о том, чтобы находиться посередине ширины грудины.
- Видел грудинку с осциллойТори увидел. Позаботьтесь о том, чтобы находиться посередине ширины грудины.
- Захватите перикард с помощью щипцов для рассечения Карпентье и разрежьте его ножницами Метценбаума. Продолжайте резать перикард до линии его отражения по восходящей аорте с помощью электрокоагуляции.
- Дайте 300 МЕ гепарина / кг (концентрация: 5000 ЕД / мл) через линию IV.
- Канюлируйте дистальную восходящую аорту, используя имеющиеся в продаже артериальные канюли 13 .
- Канюлируйте правое предсердие, используя коммерчески доступную предсердную венозную канюлю 13 .
- Запустите кардиопульмональный шунт. Охладите пациента до 32 ° C.
- Поместите коммерчески доступное отверстие через правую верхнюю легочную вену и митральный клапан в левом желудочке, чтобы разгрузить левое сердце 13 . Закрепите его с помощью плетеной полиэфирной лигатуры 2/0 с полибутиленовым покрытием.
- Вставьте коммерчески доступный ретроградныйКардиоплегическая канюля через коронарный синус. Закрепите его с помощью плетеной полиэфирной лигатуры 2/0 с полибутиленовым покрытием.
- Вставьте коммерчески доступную антеградную кардиоплегическую канюлю в корень аорты в синотубулярном соединении. Закрепите его с помощью плетеной полиэфирной лигатуры 2/0 с полибутиленовым покрытием.
- Зажмите дистальную восходящую аорту ниже места катетеризации артерий.
- Доставить антеградную хладнокровную кардиоплегию через антеградную канюлю в корне аорты и повторять ее ретроградно каждые 20 мин. После завершения коронарных остиальных анастомозов повторите антеградную кардиоплегию холодной крови непосредственно в коронарную ostia, используя имеющуюся в продаже коронарную кардиоплегическую канюлю.
- Подготовьте корень аорты для имплантации.
- Снимите антеградную кардиоплегическую канюлю. Захватите восходящую аорту с помощью щипцов для рассечения Карпентьера с каждой стороны отверстия, оставленного после бэшаОвал кардиоплегической канюли.
- Увеличьте отверстие с помощью ножа с 18 лезвиями. Закончите перерезку аорты ножницами Метценбаума. Убедитесь в наличии правильного коронарного устья и левого коронарного устья.
- Возьмите верхний левый синус Вальсальвы с помощью щипцов для рассечения Карпентье и рассекайте свободный левый коронарный устье и проксимальную главную левую коронарную артерию пациента от стенки аорты с окружающим пятном 5 мм, используя ножницы Метценбаума. Положите шовный материал из полипропилена 5/0 через верхнюю часть пятна вокруг левого коронарного устья.
- Возьмите верхний правый синус Вальсальвы с помощью щипцов для рассечения Карпентье и рассекайте свободный правый коронарный устье и проксимальную правую коронарную артерию пациента от стенки аорты с окружающим участком 5 мм, используя ножницы Метценбаума. Положите шовный материал из полипропилена толщиной 5/0 через верхнюю часть патча вокруг правого коронарного устья.
- Подтвердите патологоанатомЛьные изменения створки аортального клапана.
- Захватите правый коронарный листок с помощью щипцов для рассечения Карпентье и вырежьте его ножницами Метценбаума. Захватите не коронарный листок с помощью щипцов для рассечения Карпентье и вырежьте его ножницами Метценбаума.
- Захватите левый коронарный листок с помощью щипцов для рассечения Карпентье и вырежьте его ножницами Метценбаума. Захватите не коронарную стенку синуса Вальсальвы с помощью щипцов для рассечения Карпентье и сделайте перпендикулярный разрез от вершины к основанию синуса. Оставьте на расстоянии 1 см от кольца аорты.
- Откалибруйте кольцевое уплотнение аорты с помощью имеющегося в продаже клапана. Убедитесь, что 19-мм просеиватель для стентированных перикардиальных клапанов проходит слишком плотно через кольцевой зазор аорты и что 23-миллиметровый сизайзер для ксенотрансплантатов без стента аорты хорошо помещается в верхней части кольцевого пространства аорты.
- Распакуйте клапан, как только будет определен его размер.
- Начните промывать клапан, поместив его как минимум на 750Мл стерильного физиологического солевого раствора. Убедитесь, что солевой раствор полностью закрывает клапан. Аккуратно закрутите клапан назад и вперед на минимум 1 мин. Выбросьте раствор для полоскания. Повторите этот процесс, по крайней мере, два раза, используя новый солевой раствор, в общей сложности три полоскания по 1 мин каждый.
- Создайте левый коронарный нео-устье в ксенотрансплантате без стента аорты, расширив нативный левый коронарный устье или лигированную левую коронарную артерию ксенотрансплантата без стентирования аорты по направлению к спайной связи между левыми и некоронарными пазухами. Приспособите размер этого нео-устика к размеру левого коронарного устья пациента с окружающим участком.
- Позвольте помощнику удерживать стент-стент ксенотрансплантата без стентирования между большим и указательным пальцами, чтобы левое неокоронарное устье трансплантата было ориентировано вверх.
- Начните имплантацию ксенотрансплантата без стента аорты с проксимальным швом.
- Положите шовный материал из полипропилена 4/0 над каждой спайкой аорты. Вытяните эти тяговые швы, чтобы лучше обнажить кольцо аорты пациента.
- Начните первый шов проксимального анастомоза в середине левого коронарного кольца для шитья ксенотрансплантата без стентирования аорты ниже левого коронарного неоостиума с использованием полипропиленового шва 4/0. Передайте этот первый стих с внешнего аспекта ксенотрансплантата во внутренний аспект.
- Пропустите первый стежок в середине левого коронарного синуса в кольцо аорты пациента, от желудочка наружу, используя держатель иглы Райдера и щипцы для вскрытия Карпентье. Убедитесь, что левое отверстие коронарной пуповины ксенотрансплантата точно обращено к левому коронарному устью пациента.
- Осторожно возьмите гребень швейного кольца ксенотрансплантата без стента аорты с помощью щипцов для рассечения Карпентье. Пропустите второй слой 2 мм слева от первого, от внешнего вида ксенотрансплантата до внутреннегоаспект. Вытяните шов аккуратно через трансплантат, чтобы получить его полную длину.
- Возьмите стенку аорты в верхней части спайки между левым и некоронарным синусами (с помощью щипцов для рассечения Carpentier) и потяните ее вверх, чтобы растянуть левую синусовую часть кольца аорты пациента.
- Пропустите второй стежок в левом коронарном синусе аортального кольца пациента на 2 мм слева от первого, из желудочка наружу. Используйте игольчатый держатель Ryder и щипцы для рассечения Карпентье.
- Сдвиньте ксенотрансплантат без стентирования аорты, осторожно потянув два конца первого шва. Поместите правый конец первого работающего шва на сцепление.
- Возьмите стенку аорты в верхней части спайки между левым и правым коронарным синусом ксенотрансплантата без стента аорты с помощью щипцов для рассечения Карпентье и аккуратно потяните трансплантат вправо, чтобы открыть левую половину левого коронарного синуса пациента.
- Проходи третийStich 2 мм слева от второго, от внешнего аспекта до внутреннего аспекта ксенотрансплантата без стента.
- Пусть первый помощник плотно удерживает левый конец первого шва и захватывает стенку аорты в верхней части спайки между левым и правым коронарным синусами пациента с помощью щипцов для рассечения Карпентье. Пусть второй помощник аккуратно развернет правый коронарный синус пациента с помощью легкого рефрактора.
- Пропустите третий стежок в левом коронарном синусе аортального кольца пациента на 2 мм слева от второго, из желудочка наружу. Используйте игольчатый держатель Ryder и щипцы для рассечения Карпентье.
- Пропустите первый шов до спайки между левой и правой коронарных синусов пациента. Поместите левый конец первого шва на сцепление.
- Начните второй шовный материал из полипропилена 4/0, поместив первый стежок на 2 мм в сторону последнего стежка в пошивочное кольцо аорты без стента xEnograft, снаружи внутрь.
- Пропустите первый шов второго работающего шва в правом коронарном синусе кольца аорты пациента на 2 мм справа от последнего, от желудочка наружу, используя держатель иглы Райдера и щипцы для рассечения Карпентье.
- Поместите второй шов второго 4/0 полипропиленового ходового шва в швейное кольцо ксенотрансплантата без стента аорты, 2 мм в сторону от первого. Позвольте первому помощнику свободно удерживать ходовой конец шва.
- Пропустите второй шов второго 4,0 полипропиленового работающего шва в правый коронарный синус кольца аорты пациента, на 2 мм справа от первого, из желудочка наружу. Используйте игольчатый держатель Ryder и щипцы для рассечения Карпентье.
- Поместите третью строчку второго шовного материала из полипропилена 4/0 в швейное кольцо ксенотрансплантата без стента аорты, 2 мм в сторону от второго. Пусть первый помощник свободно1d - ходовой конец шва.
- Пропустите третий шов второго 4,0 полипропиленового работающего шва в правый коронарный синус кольца аорты пациента, на 2 мм справа от второго, из желудочка наружу. Используйте игольчатый держатель Ryder и щипцы для рассечения Карпентье.
- Пропустите второй шов до середины правого коронарного синуса аортального кольца пациента. Медленно потяните два конца второго работающего шва, чтобы плотно прижать трансплантат и кольцевое уплотнение аорты. Поместите два конца второго работающего шва на сцепление.
- Поместите первый шов третьего 4,0 полипропиленового ходового шовного материала на 2 мм в сторону последнего шва в швейном кольце ксенотрансплантата без стента аорты снаружи внутрь. Позвольте первому помощнику свободно удерживать ходовой конец шва.
- Пропустите первый шов третьего 4,0 полипропиленового ходового шовного материала 2 мм в сторону последнего стежка в правом коронарном грехеНас от кольца аорты пациента.
- Запустите третий шов полипропилена 4/0 на спайку между правой и некоронарной пазухой пациента. Положите оба конца третьего шва на сцепление.
- Поместите четвертый 4/0-полипропиленовый ходовой шов с 2 мм места на обеих сторонах трансплантата и аортального кольца, начиная с спайки между правой и некорональной синусами и до середины не коронарного синуса. Сначала пусть первый помощник держит шов свободно.
- Медленно потяните два конца четвертого ходового шва, чтобы плотно свести трансплантат и кольцевое уплотнение аорты пациента. Позвольте первому помощнику схватить трансплантат с помощью щипцов для рассечения Карпентье и привести его к кольцу аорты пациента. Поместите два конца четвертого ходового шва на сцепление.
- Поместите пятый 4/0 полипропиленовый ходовой шов с 2 мм пространства как на трансплантат, так и на стороны аортального кольца, начинаяВ середине не коронарного синуса и бегут к спайной связи между не коронарным и левым коронарным синусом. Сначала пусть первый помощник держит шов свободно.
- Медленно потяните два конца пятого работающего шва, чтобы плотно свести трансплантат и кольцевое уплотнение аорты пациента. Позвольте первому помощнику схватить трансплантат с помощью щипцов для рассечения Карпентье и привести его к кольцу аорты пациента. Поместите два конца пятого работающего шва на сцепление.
- Поместите шестой полипропиленовый шов 4/0, имеющий 2 мм пространства на обеих сторонах кольца трансплантата и аорты, начиная с спайки между не коронарным и левым синусами и проходящей к середине левого коронарного синуса, чтобы встретить Правый конец первого 4/0 полипропиленового ходового шва. Сначала пусть первый помощник держит шов свободно.
- Медленно потяните два конца шестого работающего шва, чтобы плотно соединить трансплантат иАортальное кольцо пациента. Позвольте первому помощнику схватить трансплантат с помощью щипцов для рассечения Карпентье и привести его к кольцу аорты пациента. Поместите два конца шестого работающего шва на сцепление.
- Свяжите два конца смежных ходовых швов вместе. Убедитесь в отсутствии любого зазора между укусами после всасывания вокруг проксимальной линии шва и коронарной ости.
- Повторно соедините левый коронарный устье пациента с левым коронарным неоостимом трансплантата.
- Поместите первый шов полиамидного шовного материала из полипропилена 6/0 в самую глубокую точку левого коронарного неоостима трансплантата, изнутри наружу. Используйте держатель микроиглы и щипцы для диссекции ДеБейки.
- Пропустите первый шов полиамидного шовного материала из полипропилена 6/0 в самую глубокую точку левого коронарного устья пациента, снаружи внутрь. Медленно потяните два конца полипропиленовой ленты 6/0Шов для плотного соединения левого коронарного неоостима трансплантата и левого коронарного устья пациента.
- Поместите второй шов шва справа от первого, с внутренней стороны на внешнюю сторону трансплантата.
- Принесите шов до середины правого гребня левого коронарного анастомоза. Поместите этот конец шва на сцепление.
- Продолжайте, пропуская левый конец шва в левый коронарный нео-устье трансплантата, извне вовнутрь, а затем в левый коронарный устье пациента, изнутри наружу.
- Аккуратно захватите трансплантат и гребень левого коронарного устья, чтобы свести их вместе каждый раз, когда прошивают шов.
- Принесите шов на другой конец. Затем завяжите два конца вместе.
- Подсоедините правый коронарный устье пациента к правому коронарному неоостию трансплантата.
- грейферЛигированный правый коронарный устье трансплантата с щипцами для диссекции ДеБейки. Создайте правый коронарный нео-усть в трансплантате, исправив перевязанную правую коронару трансплантата и увеличив отверстие горизонтально, в направлении спайки между правым и некоронарным синусами трансплантата , используя скальпель ( например, шарпойнт).
- Поместите первый шов полиамидного шовного материала из полипропилена 6/0 в левый край нижнего гребня правого коронарного устья пациента, изнутри наружу. Используйте держатель микроиглы и щипцы для диссекции ДеБейки.
- Пропустите первый шов полиамидного шовного материала из полипропилена 6/0 на левом конце нижнего гребня правого коронарного неоостима трансплантата снаружи вовнутрь. Медленно потяните два конца полипропиленового ходового шовного материала 6/0, чтобы плотно прижать правый коронарный нео-устье трансплантата и правый коронарный устье пациента вместе.
- Поместите второй шов сутураE справа от первой, от внутренней до наружной части правого коронарного устья пациента, а затем снаружи внутрь правого коронарного неоостима трансплантата.
- Принесите шов в середину правого гребня правого коронарного анастомоза. Поместите этот конец шва на сцепление.
- Продолжайте левый конец шва, поместив стежки снаружи внутрь правой коронарной артерии пациента и изнутри наружу правого коронарного неоостиния трансплантата.
- Позвольте первому помощнику аккуратно втянуть правый отводной тракт в левое втягивающее устройство, чтобы улучшить экспозицию оперативного поля.
- Принесите левый конец шва к правому концу и завяжите их вместе.
- После завершения коронарных анастомозов положите канюлю коронарной артерии на 45 ° в левом коронарном устье и в остиальную канюлю коронарной артерии на 90 ° вправоКоронарный устье пациента. Повторите антеградную кардиоплегию холодной крови прямо в коронарные артерии.
- Заполните дистальный анастомоз.
- Поместите первый шов полиэфирного шовного материала из полипропилена 5/0 в левый край нижнего края трансплантата, изнутри наружу, а затем в сторону передней дистальной восходящей аорты, извне вовнутрь.
- Оставьте присоску насоса рядом с правым флангом анастомоза для относительно свободного от крови операционного поля.
- Положите следующий стежок справа от предыдущего. Продолжайте шов изнутри наружу в трансплантат и снаружи внутрь дистальной восходящей аорты с помощью держателя микроиглы и щипцов для рассечения Карпентье.
- С помощью щипцов для рассечения Карпентье, захватите адвентицию на правом конце нижнего края дистальной восходящей аорты и вытяните ее горизонтально вправо, чтобы развернуть нижний аспект аnastomosis. Повторите этот маневр для каждого прохода от внешней стороны до внутренней части аорты.
- Следуйте и размещайте каждый стежок на заднем крае анастомоза изнутри так, чтобы все швы располагались регулярно на расстоянии 2 мм друг от друга. Принесите шов в середину правого края анастомоза. Положите конец шва на сцепление.
- Продолжайте левый конец шва. В то же время начните оказывать ретроградную сердечную кардиоплегию. Положите стежки на равном расстоянии от переднего аспекта анастомоза, снаружи внутрь на стент-графт и изнутри наружу на дистальную восходящую аорту.
- Принесите левый конец шва к правому концу и завяжите их вместе.
- Пусть операционный стол наклонен в положении Тренделенбурга. Пусть поток насоса снижается до 50% от полного расхода. Медленно удаляйте перекрестный зажим аорты при мягкой аспирации левого желудочка.
- Промойте пациента до 37 ° C и отделите пациента от сердечно-легочного шунтирования. К моменту достижения стабильного артериального давления нейтрализовать гепарин с IV протамина в соотношении 1: 1 (3 мг / кг, что соответствует 300 ед / кг гепарина). Проверьте гемостаз и используйте дренаж грудной клетки при необходимости. Закройте сундук стандартным способом.
4. Послеоперационная забота о пациенте
- Переведите пациента в отделение интенсивной терапии.
- Оставьте пациента под наркозом внутривенным вливанием пропофола 100-150 мкг / кг / мин, фентанила 0,015-0,03 мкг / кг / мин и рокурония 0,6-1,2 мкг / кг / мин, если необходимо.
- Снизьте интенсивность анестезии, когда температура тела пациента достигает 37 ° C.
- Экстубируйте патиКогда артериальное парциальное давление кислорода больше 9 кПа и парциальное давление артериального давления СО 2 составляет менее 5 кПа при фракции вдохновенного кислорода 0,3.
- Убедитесь в отсутствии чрезмерного кровотечения, ежедневно проверяя дренаж грудной клетки в течение первых 3 ч (менее 100 мл / ч) и 6, 12 и 24 ч (общий дренаж менее 30 мл / ч).
- Убедитесь в отсутствии ишемии миокарда, проверив ЭКГ и ферменты миокарда по прибытии в отделение интенсивной терапии и через 6, 12 и 24 ч.
- Мобилизовать экстубированный пациент, как только будет зафиксировано отсутствие кровотечений и ишемии миокарда.
- Перенесите пациента в палату к моменту достижения стабильной гемодинамики.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
статистический анализ
Значения прогнозируемой эффективной площади отверстия, индексированной по площади поверхности тела (EOAI, см 2 / м 2 ) для имплантированных ксенотрансплантатов без стентирования аорты размером 23 мм, выражены в виде средних ± SD и сравниваются с расчетным значением EOAI стентированных перикардиальных клапанов на 4 мм меньше ( Т.е. 19 мм) с использованием непараметрического теста Манна Уитни. В Таблице 2 непрерывные переменные сравниваются с использованием непараметрического теста Манна Уитни и категориальных переменных с помощью критерия Хи-квадрат. Статистический анализ проводится с использованием коммерчески доступного программного обеспечения, статистическая значимость которого установлена при p <0,05.
Индексирование эффективной площади отверстия
У пациентов с небольшими корнями аорты ( рис. 1 ) имплантация стента размером 19 ммTed перикардиальный клапан привел бы к умеренному и тяжелому PPM 4 с помощью EOAI 0,7 ± 0,09 (диапазон 0,55 - 0,84) см 2 / м2 ( рис. 1 ). При этом методе имплантация ксенотрансплантата без стента аорты у этих пациентов дала значительно более высокий ЭОАИ, равный 1,09 ± 0,14 см 2 / м2 (диапазон 0,87-1,31 см 2 / м 2 , p <0,0001), таким образом устраняя любой ППМ ( рис. 2 ).
Интраоперационные и ранние послеоперационные данные
Как и ожидалось, перекрестный зажим, сердечно-легочный шунт и оперативное время для полного корневого имплантации ксенотрансплантатов без стента аорты у наших пациентов были более длительными, чем при изолированной замене аортального клапана стентными клапанами 13 , 14 . Тем не менее, периоперационная заболеваемостьИ смертность были очень низкими и не пострадали от продления оперативного времени ( Таблица 2 ) 13 .
Рисунок 1: Внутренняя анатомия сердца. Передний аспект сердца частично удален, чтобы изобразить четыре кардиальные камеры и клапаны. Передний листок митрального клапана находится в непрерывности с левым и некоронарным остриями аортального клапана. Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Индексированная эффективная площадь отверстия. У пациентов с небольшими корнями аорты (N = 22) прогнозируемый индекс эффективной площади отверстияD к площади поверхности тела (EOAI, см 2 / м 2 ) для имплантированных ксенотрансплантатов без стентирования аорты размером 23 мм значительно выше расчетного EOAI, если они получили стентированный перикардиальный клапан на 4 мм меньше ( т.е. 19 мм). Прогнозируемый показатель EOAI рассчитывается путем деления эффективной площади отверстия (см 2 ) замены клапана, предоставленной изготовителем площадью поверхности тела пациента (м 2 ). Значения выражаются в виде средних ± стандартных отклонений.
| Полный ксенотрансплантат без стента | |
| N | 22 |
| Возраст, лет (среднее ± SD) | 63 ± 10 |
| Женский пол | 18 (82%) |
| Площадь поверхности тела, м 2 (среднее ± SD) | |
| Фракция выброса (%) (среднее ± SD) | 53 ± 11 |
| Аортальная регургитация | 5 (22%) |
Таблица 1: Характеристики пациентов. Характеристики пациентов показаны в этой таблице. Решение о внедрении ксенотрансплантата без стентирования аорты с полным корнем основано на площади поверхности тела, чтобы избежать проекции эффективной площади отверстия менее <0,85 см 2 / м2, что считается несоответствием протеза и пациента.
| Безстентовые ксенотрансплантаты 23 мм | Изолированная замена аортального клапана стентированными перикардиальными клапанами 1 | п | |
| N | | 36 | | |
| Время поперечного зажима (мин) | 83 ± 9 | 62,3 ± 9,4 | 0,0001 |
| Время CPB (мин) | 134 ± 32 | 101 & plusmn; 27,2 | 0,0001 |
| Время OP (мин) | 242 ± 48 | 191,7 ± 53,2 | 0,0001 |
| Повторное исследование кровотечения | 0 | 1 (3%) | нс |
| Пейсмейкер | 0 | 0 | нс |
| Инсульт | 1 (4,5%) | 1 (3%) | нс |
| Заражённая инфекция | 0 | 0 | нс |
| Ранняя смертность | 0 | 1 (3%) | нс |
| 1 Адаптировано с разрешения Biomed Central из ссылки 13 | </ TR> | ||
| Ns = незначительное |
Таблица 2: Сравнение интраоперационных данных и 30-дневной заболеваемости и смертности по ранее сообщенным данным. Сообщается о перекрестном зажиме, сердечно-легочном шунтировании (CPB) и оперативном времени (средние значения ± стандартное отклонение), а также 30-дневная заболеваемость и смертность в представленной группе пациентов и сравниваются с ранее сообщаемыми данными для стентированного перикардиального Аортальные клапаны. Адаптировано с разрешения Biomed Central из ссылки 13 .
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В этом исследовании представлено подробное описание хирургической техники полной замены корневых аортальных клапанов с использованием ксенотрансплантатов без стентирования аорты у пациентов с небольшими корнями аорты. Ранняя заболеваемость и смертность очень низки и выгодно отличаются от других отчетов 7 . Тяжёлый кальцифицированный коронарный остеарий является анатомическим ограничением этой методики. Другим недостатком этой методики являются пациенты с плохим общим состоянием, которые не терпят более продолжительного оперативного вмешательства. В этих случаях стандартная стентированная замена периардиального аортального клапана с или без увеличения аортального корня должна быть предпочтительнее более требовательной имплантации ксенотрансплантата без стента без аортата 6 .
Этот протокол предусматривает шесть идущих полипропиленовых швов 4/0 для проксимального анастомоза. Подобно многократным прерывистым швам, используемым другими авторами 14 ,S = "xref"> 15, этот метод для проксимального анастомоза приводит к лучшему распределению напряженности в проксимальном анастомозе и, таким образом, позволяет избежать складок линии шва. По сравнению с многократными прерывистыми швами использование шести полунепрерывных швов немного экономит время. Кроме того, он делает использование арматуры шовной линии полосками перикарда или политетрафторэтилена для контроля послеоперационного кровотечения 7 , 12 , 14 не нужно. У этих пациентов рестенотомия не требовалась для кровотечения. Потенциальным недостатком одиночного работающего шва для проксимального анастомоза, защищаемого некоторыми авторами 7 , 12, является риск образования складок в замене клапана и в левом желудочке.
Помимо потенциального увеличения послеоперационного кровотечения, проблемы с коронарным анастомозом coДругой важной проблемой кардиохирургов, не желающих использовать полный корневой метод для имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Возможные проблемы с коронарным анастомозом могут возникнуть: от перекручивания коронарных артерий пациента после повторной имплантации в слезу от ткани, связанной с чрезмерным натяжением анастомоза. Чтобы адаптировать размещение коронарной неоостии трансплантата к коронарной ostia пациента, левый коронарный нео-устье сначала создается в трансплантате, расширяя существующее левое коронарное отверстие или лигированную артерию по направлению к спайке между левым и Не коронарный синус без стентирования. После завершения проксимальной линии шва и повторного соединения левого коронарного анастомоза место повторного соединения правого коронарного устья пациента корректируется в соответствии с правом коронарным синусом трансплантата. Чтобы сделать это, правый коронарный нео-устье в трансплантате создается путем расширения существующего правого коронарного отверстия или лигированной артерии В направлении спайки между правым и не коронарным синусом без стентирования. Проксимальная мобилизация на расстоянии 1-2 см от основных коронарных артерий также помогает в устранении чрезмерного напряжения в коронарных анастомозах и, следовательно, в потенциале для разрыва и кровотечения в тканях. Этот метод позволяет избежать вращения без стентирования трансплантата, предложенного другими авторами 12 .
Ожидается, что перекрестный зажим, сердечно-легочный шунт и оперативное время для этой методики будут более длительными, чем при стандартных заменах клапанов аорты с помощью стентированных клапанов 16 . Однако они выгодно отличаются от тех, о которых сообщал Kunihara et al. 7 для полнокорневой имплантации ксенотрансплантатов без стентирования аорты. Несмотря на продление оперативного времени у наших пациентов, периоперационная заболеваемость и смертность не подвергаются неблагоприятному воздействию по сравнению с данными, приведенными в базе данных STS Adult Cardiac SurgeryLass = "xref"> 17 для изолированной замены аортального клапана. В частности, частота повторного исследования кровотечений, полная блокада сердца, требующая имплантации имплантата имплантата, инсульта, глубокой грудной инфекции или ранней смертности, очень низки и сходны с таковыми, описанными Kunihara et al. 7 для полнокорневой имплантации ксенотрансплантатов без стента аорты и нами для замены изолированного аортального клапана стентированными перикардиальными клапанами 13 .
Маркированный размер всех коммерчески доступных механических и биологических заменителей клапанов указывает на глобальный (внешний) диаметр клапана. Однако для стент-заместителей клапанов, включая механические и биологические стентированные перикардиальные клапаны, швейное кольцо клапана занимает от 3 до 4 мм от общего (внешнего) диаметра клапана и соответственно уменьшает функционально полезный внутренний диаметр. Биологический ксенот без аортыПлоты лишены подобных обструктивных швейных колец. Следовательно, функционально полезный внутренний диаметр этих заместителей клапана очень близок к их глобальному (внешнему) диаметру, как коммерчески обозначенный. В результате, для данного меченого размера биологические стент-клапаны имеют функционально полезный внутренний диаметр, больший, чем биологические стентированные перикардиальные клапаны. Большой функционально полезный внутренний диаметр обеспечивает большую площадь открытия клапана, называемую эффективной площадью отверстия клапана. Лучшая площадь открытия клапана с поправкой на площадь поверхности тела, известную как площадь эффективного отверстия с индексом, обеспечивает превосходную гемодинамику и потенциально лучший функциональный рельеф пациента. В связи с этим сравнение 23-мм стентированных и стент-клапанов, имплантированных методом полного корня, показало лучшую гемодинамику у последних с точки зрения трансвалюлярных градиентов. Как следствие, лучшие результаты лечения пациентов наблюдались с точки зрения регрессии leЖелудочковая гипертрофия 18 .
Выбор взрослых пациентов с небольшими корнями аорты для имплантации ксенотрансплантата без стента без аортального клапана аорты был основан на прогнозируемом ( т.е. предоперационно ожидаемом) EOAI. Конкретно, у пациентов с диаметром кольцевого отверстия аорты менее 20 мм, оцененным на предоперационной эхокардиографии, была выявлена подгруппа с площадью поверхности тела более 1,6 м 2 . Эти пациенты подвергаются риску ППМ, если получают стентированный перикардиальный клапан с эффективной площадью отверстия 1,28 см 2 с результирующей индексированной площадью отверстия 0,8 см 2 / м 2 . Было показано, что прогнозируемая ЭОАИ менее 0,85 см 2 / м 2 предсказывает ППМ с неблагоприятным воздействием на послеоперационные долгосрочные трансвальные градиенты и исходы у пациентов 3 , 4 .
Другой вариант для размещенияДата более крупного протеза аортального клапана в небольшой корень аорты представлена расширением паттерна кольцевого кольца аорты 6 . Однако этот метод не лишен недостатков даже у опытных рук. 9 . Соммерс и Дэвид сообщили о увеличении послеоперационного кровотечения, требующего повторной тономии и увеличенной ранней смертности после расширения участка кольцевого зазора аорты.
В заключение, у пациентов с небольшими корнями аорты мы рекомендуем полностью имплантировать ксенотрансплантаты без стентирования аорты во избежание ППМ. Эта методика может быть выполнена без неблагоприятного воздействия на раннюю заболеваемость или смертность. Таким образом, дополнительное время, необходимое для полной имплантации стентов без стентирования, по сравнению с имплантацией стента в перикардиальный клапан, не наносит ущерба ранним клиническим результатам и может быть вознаграждено лучшими средне- и долгосрочными результатами. Ограничения этого методаE представлены сильно кальцифицированными коронарными остиями и пациентами с плохим общим состоянием, которые не будут терпеть более длительное оперативное время.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана грантом Швейцарского фонда сердечно-сосудистых заболеваний в РТ.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23 mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23 mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
- Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
- Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
- Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
- Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
- Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
- Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
- Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
- El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
- Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
- Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
- Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15 (2015).
- Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
- Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
- Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
- D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).
