Summary
Цель настоящего Протокола заключается в подробно описать технику минимально инвазивной аортального клапана замена через право передняя мини-торакотомия и Центральный катетеризации аорты. Этот метод потенциально может повысить комфорт пациентов и уменьшение послеоперационного заболеваемости, способствовать снижение продолжительности пребывания и глобальных издержек.
Abstract
Стеноз аортального клапана стал наиболее распространенных пороки сердца в развитых странах и из-за старения населения. С ростом возраста после 65 лет увеличивается число случаев патологии. Замена обычных хирургических аортального клапана через срединной стернотомии был золотой стандарт стационар для стеноз симптоматическая аортального клапана. Однако как профиль риска больных ухудшается, другие терапевтические стратегии были введены в попытке сохранить отличные результаты, полученные с установленным хирургического лечения. Один из этих подходов представлена транскатетерного имплантация клапана аорты. Хотя результаты высокого риска пациентов, проходящих лечение симптоматическое аортального клапана стеноз улучшились с транскатетерного замена аортального клапана, многих пациентов с этим заболеванием остаются кандидатов для замены хирургического аортального клапана. Для того, чтобы уменьшить хирургической травмы у больных, которые являются кандидатами для хирургических аортального клапана, миниинвазивная подходы получил интерес в последнее десятилетие. С момента введения правой передней торакотомия для замены аортального клапана в 1993 году прямо передняя мини-торакотомия и верхняя hemi стернотомии стали преобладает инцизионная подходов среди кардиохирургов выполняет минимальный доступ аорты Замена клапана. Помимо расположения разрез артериальной катетеризации сайт представляет второй крупной вехой минимальный доступ методы для замены аортального клапана. Два наиболее часто используемых артериальной катетеризации сайты включают в себя центральный аорты и периферических бедренной подходы. С целью снижения хирургической травмы у этих больных, мы выбрали подход правой передней мини-торакотомия с узлом Центральной катетеризации аорты. Этот протокол подробно описывает технику для малоинвазивных аортального клапана и предоставляет рекомендации по критерии отбора пациентов, включая сердца компьютерная томография измерения. Показания и ограничения этой техники, а также его альтернатив, обсуждаются.
Introduction
Среди пороков сердца клапан диагнозом гемодинамически актуальной и клинически принимающих особое внимание стеноз аортального клапана является наиболее распространенным клапанной патологии в Соединенных Штатах и развитых стран1,2. В исследовании сердечно-сосудистой системы здравоохранения, 2% пациентов имели откровенный аортальный стеноз, с четкой увеличение распространенности с ростом возраста: 1,3% больных в возрасте от 65-75 лет, 2,4% в возрасте 75-85 лет и 4% больных старше 85 лет1. Для симптоматическая больных с тяжелой аортального клапана стенозом, замена аортального клапана представляет собой класс я рекомендацию, содержащуюся в руководящих принципах американской ассоциации сердца для ведения больных с пороки сердца3.
Замена обычных хирургических аортального клапана через средний полный стернотомия, (FS) была создана как золотой стандарт для лечения аортального клапана стеноз с отличные результаты с точки зрения заболеваемости и смертности4. Эти результаты способствовали расширение показания для пожилых пациентов и больных с более высокой степенью риска. Были выполнены ряд стратегий лечения в этих пациентов подмножества для поддержания же хорошие результаты, достигнутые путем замены обычных хирургических аортального клапана в общей численности населения. Среди этих методов альтернативного лечения транскатетерного аортального клапана имплантации (Тави) была введена в 2002 году Cribier и его коллеги5. Первоначально выступал в умирающих больных, Тави быстро возникла как препаратом выбора для пациентов с тяжелой аортальным стенозом, которые не подходят для обычных хирургических аортального клапана замена6,7, или как менее инвазивных подход для хирургии для пациентов при высоких рисков8,9.
Несмотря на улучшение результатов Тави в выбранных пациентов подмножеств многие пациенты с симптомами аортального клапана стенозом по-прежнему являются кандидатами для замены хирургического аортального клапана. У этих больных замена аортального клапана FS является наиболее часто используется подход кардиохирургов. Тем не менее были разработаны различные «минимально инвазивной» методы с обоснованием сокращения хирургической травмы10. Все эти методы минимальный доступ нацелены на улучшение комфорта пациента путем снижения послеоперационной боли и ускорения восстановления пациента путем сокращения продолжительности пребывания в больнице и потенциально экономя глобальные затраты10. Среди подходов минимально инвазивным инцизионная преобладающим методы, сообщили в литературе11стали верхняя hemi стернотомии (UHS) и правой передней мини-торакотомии (театре). Benetti et al. первоначально сообщили правой передней мини-торакотомия для замены аортального клапана 12и верхняя hemi стернотомии был впервые описан ряд авторов11. Помимо инцизионная альтернатив, в настоящее время используются два артериальной перфузии стратегии: i) периферических бедренной артерий катетеризации, который используется более часто чем ii) Центральный катетеризации аорты.
Несмотря на сообщения о улучшение исходы после малоинвазивных аортального клапана озабоченность по поводу недостатков ограничения операционного поля и периферической артериальной перфузии стратегии13 привести многие кардиохирургов для не позволяйте своим пациентам воспользоваться потенциальными преимуществами минимальный доступ подходов для замены аортального клапана. Цель настоящего Протокола заключается в подробно описать этот метод минимально инвазивной аортального клапана замена через право передняя мини-торакотомия без резекции/перелом ребра и с центральным катетеризации аорты для артериальной перфузии. Следуя этот протокол, большее количество кардиохирургов можно выполнять прямо передняя мини-торакотомия для замены аортального клапана в определенных групп пациентов. Обсуждаются отбора пациентов и ограничения метода. Первые результаты сравниваются с тех из когорты больных, перенесших изолированных аортального клапана замена полный стернотомии.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол следует наши организационные руководящие принципы Комитета по этике исследований человеческого.
1. пациент выбора (таблица 1)
- Выявления больных, требующих изолированных аортального клапана замена14.
- Выберите среди этих больных подгруппы без крупных груди деформации (Kypho сколиоз), предыдущей истории облучения или хирургии право hemi-грудной клетки, потребность в чрезвычайной операции и операции для активного эндокардит.
- Выполните сканирование компьютерная томография (КТ) груди исключать пациентов с восходящим аневризма аорты ≥4.5 см.
- Примите окончательное решение по данным измерений, представленной в грудь КТ (рис. 1 и 2 и Таблица 1). Выбор между второй или третий межреберное пространство, основанный на дистанции на сайт катетеризации аорты и аортального кольца.
2. Подготовка к операции
- Подготовка пациентов хирургии после организационные руководящие принципы и рекомендации для больных сердечной хирургии для взрослых, как описано выше14.
- Установите внешний дефибриллятор прокладки на спине и левой груди кпереди до Ниспадающий складками.
3. хирургия
- Доступ к сердцу через право передняя мини-торакотомия
- Надрезать кожу трансверсально более 8 см с 18-лезвие ножа над выбранной межреберное пространство, начиная 1 см справа от края правой грудной.
- Вырежьте большую грудную и поверхностные слои межреберные мышцы с помощью электрокаутер. Чтобы избежать травмы правого легкого, сначала введите правильный плевры с Metzenbaum ножницами. Затем увеличьте открытие межреберные мышцы с электрокоагуляции.
- Сохранить правой внутренней грудной ножке, освобождая его от фасции и мягких тканей вокруг него с помощью ножниц Metzenbaum.
- Вставьте втягивающее устройство мягких тканей в правой плевральной и исправить его на рану. Будьте осторожны, чтобы не травмировать правой внутренней грудной ножке.
- Поместите минимальный доступ втягивающее устройство втягивающее устройство мягких тканей и открыть его осторожно и постепенно.
- Grab краниально вышележащих жира пинцетом Карпентьеру и сократить его с electrocautery. Будьте осторожны, чтобы не травмировать право диафрагмальный нерв.
- Откройте перикарда над правое предсердие с электрокоагуляции и место 2/0 полиглактин пребывания швы на обеих сторонах открытия с целью распространения перикарда.
- Продолжайте открытие перикарда краниально восходящей части аорты и каудально правого предсердия. Место 2/0 полиглактин пребывания швы на обеих сторонах открытия распространить перикарда.
- Проверьте дистальной перикарда отражение линии над восходящей части аорты и основа корня аорты подготовить для размещения кошелька катетеризации аорты.
- Проверка анатомии право Улучшенный легочной вены для размещения левого желудочка дефлектора.
- Подвергать дистальной части восходящей части аорты, осторожно надавите восходящей части аорты с использованием арахиса марлей монтируется на креплении Эллис.
- Поместите первый кошелек строка для катетеризации аорты чуть ниже линии дистальной перикарда отражения восходящей части аорты с использованием полипропиленовых шовные 4/0. Завершите подготовку для катетеризации аорты, добавив вторую кошелек строку вокруг первой с использованием полипропиленовых шовные 4/0.
- Дают 300 И.Ю гепарин/кг (концентрация 5000 ед/мл) через линию IV.
- Подключения пациента для искусственного кровообращения
- Впервые проколу правой бедренной вены и место проволочного проводника через иглу в Вену. Увеличьте кожи Открытие с 11-лезвие ножа. Разбавить сайт пункция с последовательными расширители и ввести чрескожно бедренной венозный катетер через проволочного проводника под контролем чреспищеводной эхокардиографических (рис. 3).
- Аккуратно прижмите восходящей части аорты с использованием арахиса марлей монтируется на креплении Эллис и прокол восходящей части аорты в середине кошелька. Иглу аорты над проволочного проводника.
- Запустите искусственного кровообращения и охладить вниз пациента до 30 ° C (рис. 4). Чтобы улучшить венозный возврат, пусть perfusionnist помощь отрицательное давление-50 мм рт.ст..
- Аккуратно нажмите верхней полой вены в левую сторону и место кошелька строки на правой верхней легочной вены с швом полипропиленовой мононити 4/0. Вставьте левого желудочка дефлектора через кошелек строки для выгрузки левого желудочка.
- Подготовка к резекции клапан и замена
- Кросс зажим восходящей части аорты чуть ниже аорты канюля, используя гибкий зажим с убирающимся жесткий вал.
- Выполните Перевернутый L aortotomy параллельно и на уровне перекрестка китайско трубчатые, расширяя-коронарного синуса Вальсальвы. Убрать хребет уступает aortotomy с Эллис зажим.
- В случае аортальной регургитации доставить кристаллоидных Кардиоплегия антеградная непосредственно в коронарных Остии.
- Расширение aortotomy через не коронарного синуса на 1 см выше аортального кольца. Проверьте левой и правой коронарной Остии.
- Место полипропиленовые шва 5/0 на хребте уступает aortotomy и исправить это поверхностно на передней аспект правого желудочка для повышения воздействия аортального клапана.
- Место еще 5/0 полипропилен шов на хребте Улучшенный aortotomy и исправить это поверхностно перикарда для повышения воздействия аортального клапана.
- В свою очередь захватить правой, не коронарного и левой коронарной параболических Эндо-пинцетом и акцизных их с Эндо ножницы. Проверьте митрального клапана через aortotomy.
- Используйте коммерчески доступных клапан Размерники для определения помеченных размер клапана для вставки. Выберите ММД, который удобно проходит через перекрестка аорто желудочковая.
- Место первого Плетеный полиэстер 2/0 с pledget U-шов на спайки между левой и правой коронарной пазух, с использованием Эндо-иглодержателя. Пройти шов из желудочка вверх так, что pledget на стороне желудочка.
- Продолжать размещение Плетеный полиэстер 2/0 с pledget U-швы по часовой стрелке до завершения правом коронарного синуса.
- Место по часовой стрелке Плетеный полиэстер 2/0 с pledget U-швы на коронарного синуса.
- Заполните швы кольце, поставив по часовой стрелке Плетеный полиэстер 2/0 с pledget U-швы на левой коронарного синуса, начиная спайки между правой и левой коронарной пазух.
- Передайте Плетеный полиэстер 2/0 швы на пошив кольцо протеза клапана с помощью Райдер иглодержателя.
- Сползают вниз Протезирование клапана и снимите держатель клапана. Галстук швы и проверить любые разрыв между ними и аортального кольца. Убедитесь, что левой и правой коронарной Остии беспрепятственным.
- Вырежьте связали швы с помощью ножниц Metzenbaum. Удаление швов воздействия 5/0 на хребет уступает и Улучшенный aortotomy.
- Закройте aortotomy, две 5/0 полипропилен работает hemi швы. Поместите на Надир первый из aortotomy в не коронарного синуса и связать его. Затем подошел к угол Перевернутый L-aortotomy. Положите конец шва небольшим натяжением.
- Продолжить, второй 5/0 полипропиленовые работает hemi шов на левом конце и следовавший в направлении с правой стороны встретиться в конце первого hemi шовные закрытие aortotomy. Связать два конца вместе и вырежьте их.
- Место желудочков электрокардиостимуляции провода на правый желудочек перед зажимом аорты.
- Пусть операционный стол опрокинуть в положение Тренделенбурга. Уменьшить поток насоса до 50% от полного потока. Под мягким стремление левого желудочка дефлектора медленно извлеките аорты кросс зажим14.
- Резюме полного потока сердечно легочной обойти. Проверьте гемостаз закрытия aortotomy. Удаление левого желудочка дефлектора и связать его кошелек строки. Проверка на гемостаз.
- Согревать пациента до 37 ° C. Отдельного пациента от сердечно легочных обойти. Когда достигается стабильное артериальное давление, нейтрализовать гепарина с протамин проникнуты IV в соотношении 1:1 (3 мг/кг соответствует U/300кг гепарина)14.
- Подготовьте для удаления аорты канюля, связывая вниз первый кошелек строки. Пусть помощник аккуратно удалить канюлю аорты и закончить, связывая кошелька.
- Двухместный безопасный катетеризации аорты сайт с рисунок из восьми 4/0 полипропилен швом. Вырежьте швы.
- Удаление бедренной венозный катетер и зафиксируйте гемостаз, ручное сжатие для 20 мин.
- Поместите один перикарда и один правой плевральной грудь трубки. Адаптировать перикарда с тремя слабо связаны плетеный полиглактин 2/0 швами.
- Адаптировать ребра с двумя плетеные 0 полиглактин швы. Закройте рану в слоях стандартным образом.
4. послеоперационного ухода за пациентами
- После передачи в отделении интенсивной терапии обеспечивают пациента с стандартным послеоперационного ухода для сердца хирургических операций14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Статистический анализ делается для непрерывных (представлено как средства ± SD) в таблице 2, таблицы 3 и Таблица 4 с использованием непараметрических тестов Манна-Уитни. Категориальных переменных представляются как проценты в таблице 2, таблицы 3 и Таблица 4и сравниваются с хи-квадрат тест. Статистические анализы выполняются с использованием имеющегося программного обеспечения, с порогом статистической значимости в p< 0,05.
Таблица 2 изображает больного характеристик. Замена аортального клапана было сделано согласно описанной протокол правой передней мини-торакотомия в 196 пациентов, которые удовлетворяют критериям отбора (Таблица 1). Характеристики пациентов были похожи на 171 пациентов, перенесших замена аортального клапана через полное стернотомии за тот же период. Принятие подхода был продиктован выбор пациента и выполнение критериев отбора, включая техническую осуществимость по данным КТ измерения (Таблица 1).
Intra оперативные данные приводятся в таблице 3. На основании предварительного оперативного планирования CT, доступ к плевральной полости и сердце было обеспечено через третий межреберное пространство в 80%, а второй в 20% пациентов. В один пациент после начала сердечно легочной шунтирования, наблюдалось увеличение периметра живота и объем потери. С подозрением брюшной проблемы лапаротомия была выполнена и ятрогенные слезы в подвздошной вены чрескожно канюлированной стороны было отремонтировано. Для того, чтобы сократить время постановляющей части сердца и глобальной, разрез был продлен поперечная стернотомии и замена аортального клапана выполнена потом стандартным образом. Пациент сделал хорошо постоперационно. В группе торакотомия справа мини включены данные из этого пациента. Как и ожидалось, по сравнению с полной стернотомии подход, право передняя мини-торакотомия потребовало значительно больше ишемических, сердечно легочной и оперативное раз. Доля биологического против механического клапана заменителей не отличались между группами.
Таблица 4 демонстрирует ранних послеоперационных результатов. Несмотря на более длительное время операции, за исключением периферийных катетеризации осложнение прямо передняя мини-торакотомия не увеличить скорость основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных по сравнению с полной стернотомии разрез. Пациенты проходят прямо передняя мини-торакотомия как правило экстубацию ранее и остался на более короткий период в отделении интенсивной терапии, чем те, которые действуют через полное стернотомия, хотя различия не были статистически значимыми. Однако по сравнению с полной стернотомия, правой передней мини-торакотомия значительно сократить потребность в боль лекарства и переливания требования, заболеваемости новым наступлением фибрилляции предсердий и глубокой раневой инфекции, а также глобальной длина пребывания в больнице. Кроме того пациенты сообщили большое удовлетворение результатами косметические (рис. 5).
Рисунок 1:груди 3-D CT реконструкции для предоперационного планирования. Размеры от линии середины ключицы к сайту катетеризации аорты (происхождение правой безымянной артерии) и аортального клапана, втором и третьем межреберных пространств (ICS), сообщается на этот образ (1 мм в масштабе = 2,9 мм). В этом случае второй ICS выбирается для инцизионная подход мини-торакотомия с сопоставимых расстояниях до аортального клапана, расстояние до сайта катетеризации короче для второго, по сравнению с третьим ICS. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : CT измерения для предоперационного планирования из той же пациентки как в Рисунок 1. (A) кольце калибровки. Крупнейший и короткий аортального кольца являются более чем 20 мм критерий для отбора пациентов, приведенные в таблице 1. ()B) расстояние от устья левой коронарной до аортального кольца. Это расстояние превышает 12 мм критерий для отбора пациентов, приведенные в таблице 1. (C) расстояние от правой коронарной устья аорты кольце. Это расстояние превышает 12 мм критерий для отбора пациентов, приведенные в таблице 1 (1 мм в масштабе = 2,9 мм). CT измерения этого пациента соответствует CT критерии отбора пациентов для правой передней мини-торакотомия с плевральной вход в втором ICS. RV = правый желудочек, LA = левое предсердие, dAo = нисходящей аорты, LMCA = левый главный коронарной артерии, LV = левый желудочек, RCA = правой коронарной артерии, Ao = восходящей части аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3 : Bi предсердная мнение Чреспищеводная эхокардиография. Венозная канюля чрескожно вставляется через правой бедренной вены и размещены через нижней полой вены (IVC) до происхождения верхней полой вены (SVC) (1 мм в масштабе = 2,9 мм). LA = левое предсердие, RA = правое предсердие. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4 : Глобальное представление кардиопульмональной set-up. Глава пациента заключается в левой части картины. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 5 : Рана косметической. Через одну неделю после замены аортального клапана через право передняя мини-торакотомия, общий внешний вид раны является удовлетворительным. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Отсутствие: | |
| деформации грудной клетки | |
| ранее право hemi грудной хирургии или облучения | |
| аневризмы восходящей аорты | |
| Чрезвычайная операция | |
| Активные эндокардита | |
| Оптимальные размеры рассчитываются от груди CT | |
| Межреберное пространство для аортального клапана | < 120 мм |
| Межреберное пространство для катетеризации аорты сайта * | < 120 мм |
| Диаметр кольца клапана аорты | > 20 мм |
| Право коронарного устья в кольце аортального клапана | > 12 мм |
| Левой коронарной устья в кольце аортального клапана | > 12 мм |
| * Происхождение правой безымянной артерии | |
Таблица 1: критерии отбора для правой передней мини-торакотомия для изолированных аортального клапана. После исключения больных крупные груди деформаций, предыдущего облучения правый hemi-грудной клетки или хирургии и возрастанию аневризмы аорты, оптимального измерения, предоставляемый грудь КТ позволяют выбор пациента для процедуры и выбор межреберное пространство для разреза.
| Право передняя мини-торакотомия | Полное стернотомия | значение p | |
| N | 196 | 171 | |
| Возраст, лет | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| ФИЛЖ < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| Гематокрит % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Родной клапана болезнь | 0.16 | ||
| КАК | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| ХОБЛ (%) | 13 (6,6) | 14 (8.2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9,4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6,4) | 0,14 |
| Сахарный диабет (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0.42 |
| Артериальная гипертензия (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4,7) | 0.26 |
| EUROSCORE * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| ФИЛЖ: фракция выброса левого желудочка | |||
| AS: аортальный стеноз | |||
| AI: недостаточность аортального клапана | |||
| ХОБЛ: хроническая обструктивная болезнь легких | |||
| Сердечно-сосудистых заболеваний: церебрально сосудистые заболевания | |||
| PVD: заболевания периферических сосудов | |||
| CHF: застойная сердечная недостаточность | |||
| * Ссылка 15 | |||
Таблица 2: характеристики пациентов. Предоперационное состояние пациентов, перенесших правой передней мини-торакотомия сопоставим с пациентов, оперированных подход полностью стернотомии.
| Право передняя мини-торакотомия | Полное стернотомия | значение p | |
| N | 196 | 171 | |
| Время (мин) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| КПБ время (мин) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Кросс зажим время (мин) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Биологических клапанов (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| КПБ: искусственного кровообращения | |||
Таблица 3: интраоперационная данных. Время операции и тип клапана заменить две когорты правой передней мини-торакотомия и полный стернотомии подходов.
| Право передняя мини-торакотомия | Полное стернотомия | значение p | |
| N | 196 | 171 | |
| Ранняя смертность (%) | 3 (1.5) | 3 (1,8) | 0.1 |
| Re-op. кровотечений (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| Пери op. ми (%) | 1 (0,5) | 2 (1.2) | 0,3 |
| Инсульт (%) | 5 (2.6) | 6 (3.5) | 0,7 |
| Время вентиляции (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| СИС пребывания (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| Новые начала Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| РБК (пакет/пациента) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (мг/день) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Глубокие раневые инфекции (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| Пребывание в стационаре (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| МИ: инфаркт миокарда | |||
| СИС: отделение интенсивной терапии | |||
| Afib: фибрилляции предсердий | |||
| РБК: красные кровяные клетки | |||
| MS: Морфин для первых 5 дней послеоперационного | |||
| * для первых 3 дней | |||
Таблица 4: ранние исходы. Несмотря на время операции прямо передняя мини-торакотомия привели к более ранних результатов без увеличения основных неблагоприятных событий.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В этом протоколе мы подробно описать техника правой передней мини-торакотомия для изолированных аортального клапана и выделить критерии отбора пациентов для этой процедуры. Что касается других терапевтического вмешательства надлежащего отбора пациентов является ключом к успешному осуществлению процедуры. Оптимальное CT измерений для рассмотрения пациентов для этой техники точно описаны в настоящем Протоколе и основаны на опыте и рассмотреть обширную работу доктора Glauber и коллегами в этой области10. Эти оптимального измерения CT добавить некоторые ценные критерии, т.е., размер кольца, расстояния коронарного Остии от аорты кольце, рекомендации Глаубер et al., которые находят пациентов для этот метод только если: (1) восходящей аорты вправо (более чем наполовину расположен на право в отношении границы право грудины) на уровне главных легочной артерии, (2) расстояние между восходящей части аорты и грудины не превышает 10 см и (3) угол между больше чем 45°10срединной линии и углы наклона восходящей аорты (α угол). Эти критерии отбора CT, отличаются от тех, рекомендованный Глаубер et al. 10. Во-первых, реконструкция 3-D CT расстояние от линии середины ключицы второго и третьего пробелов межреберные происхождения правой безымянной артерии имеет первостепенное значение в этом протоколе. Короче, это расстояние, тем безопаснее Центральной артериальной катетеризации. Во-вторых Кроме конфигурации груди 3-D CT измерения расстояния от линии середины ключицы втором и третьем межреберных пространств до аортального клапана кольце являются обязательными для оценки легкость самой процедуры клапан. Таким образом отбор пациентов для этот протокол основан на двух ключевых расстояния, т.е. рабочие расстояния до аортального клапана и сайт Центральной артериальной катетеризации. Как следствие критерии расстояние от межреберное пространство до аортального кольца и катетеризации аорты сайта дать более точную информацию и более полезны для отбора и предоперационное планирование пациентов, чем формулировка расстояния восходящей части аорты к грудине, используемые Глаубер и коллег-10. Другие группы не регулярно использовать CT измерений для отбора пациентов для правой передней мини-торакотомия16,17,18. Однако с тем чтобы компенсировать пропустить этот шаг, эти авторы управлять вывиха ребра во время въезда в плевральную полость, следуют рефиксация вывих электропроводностью с тарелкой в конце операции16,17 , 18. Тем не менее, эта стратегия может уменьшить комфорт пациента и потенциально может привести к более кровотечения с поверхности сломанная кость.
Важным аспектом настоящего Протокола является, что артериального кровоснабжения осуществляется через Центральный катетеризации аорты. На сайте артериальной перфузии во время минимальный доступ сердечный клапан хирургии в целом и во время правой передней мини-торакотомия в частности, остается спорным. Хотя ряд центров и хирургов сообщили повышенный риск инсульта, после периферийных бедренных артерий катетеризации по сравнению с Центральной катетеризации аорты19,20, другие авторы сообщили повышенный риск между двумя стратегиями22сообщается инсульта, после21центрального катетеризации аорты, или никакой разницы. Это несоответствие может быть обусловлена не только различные определения хода, но и связанные сопутствующих заболеваний, таких как старшего возраста и заболевания периферических артериальных сосудов20,23. Другие потенциальные осложнения связанные с периферической бедренной артериальной перфузии являются инфекции, лимфоидных свищей, артериальной стенки диссекции и Дистальная конечностей ишемии24. В отличие от Глаубер и коллег, которые используются короткие накренилась аорты канюли для Центральной катетеризации аорты25, мы использовали коммерчески доступных артериальной канюли, достаточно долго, так, что кончик канюлю могут быть помещены в начале координат по убыванию аорты. Суть этой стратегии является избежание струю артериального кровоснабжения в аорты с потенциальными вывихов и эмболизации сосудов арки.
В этом протоколе мы получаем доступ к плевральной полости и сердца без преднамеренной перелом или вывих ребер, в отличие от других протоколов по16,17,18. Основываясь на опыте обильное, нежный и постепенное открытие разбрасыватель избегает случайного перелом ребер. В той же строке сохранности ткани мы систематически не перевязать правой внутренней грудной судов и зарезервировать перевязки для анатомические варианты этих судов, где они являются горизонтали более чем на 1 см справа от края грудины. Систематические перелом ребер может потенциально увеличить количество кровотечения с переломом костей поверхностей и вызывают дискомфорт, несмотря на фиксацию в конце операции25больных.
Ранняя смертность больных, оперированных согласно настоящему Протоколу правой передней мини-торакотомии (1,5%) выгодно те проходят полный стернотомии (1,8%) (Таблица 4) и с описанным исходам для замены изолированной аортального клапана в STS базы данных (2,4%)26. По сравнению с полной стернотомия, правый мини-торакотомия не увеличивается ранних послеоперационных осложнений, в том числе повторная операция для кровотечение и инсульта. Скорость повторная операция в двух группах больных (театре 2%, FS 2,3%) был немного меньше, чем в базе STS (3,9%), тогда как число случаев инсульта был несколько выше (театре 2,6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. Причина этого различия может лежать в определении инсульта, используемых в этих больных и в базе данных службы STS. В этом протоколе все клинически диагностированных периоперационную цереброваскулярные события, включая реверсивные временный дефицит вычислялись как инсульт, в то время как база данных STS сообщили о постоянных инсульта26. Кроме того, в исследуемых больных, заболеваемости новым наступлением фибрилляции предсердий был сокращен театре подход (18%), по сравнению с группой FS (30%, p= 0.02) и база данных службы STS (31%)26. Этот вывод согласуется с изучения Глаубер et al. отчетности 18,1% и 27,9% нового появления мерцательной аритмии в театре против FS пациентов (p = 0,03)27. Эта разница может быть из-за ликвидации прямых катетеризации правого предсердия в театре, по сравнению с подходом FS. В самом деле шрам на сайте катетеризации правого предсердия может быть местного происхождения мерцательной аритмии. Эта гипотеза заслуживает дальнейшего изучения. Еще одно улучшение в начале исходы, достигнутые театре (0%), по сравнению с подходом FS (1,2%, p= 0.02) было исчезновение глубоких раневой инфекции. По сравнению с FS театре доступа значительно снижен потребность боль лекарства и переливания требования в этом протоколе. Вследствие сокращения числа случаев послеоперационные нового наступления фибрилляции, переливание требования и глубокой раневой инфекции, а также повышения комфорта пациента путем уменьшения боли лекарства, театре подход значительно сократить длину пребывания в стационаре по сравнению с подход FS. Это наблюдение в соответствии с другими исследованиями, отчетности аналогичное сокращение продолжительности пребывания в стационаре, которые потенциально могут способствовать стоимости сбережений16,27.
В этом протоколе иссечение аортального клапана и имплантация протеза нового клапана остаются неизменными по сравнению с полной стернотомии. Это может объяснить достижения же хорошие результаты обычных AVR через полное стернотомия и делает этот подход привлекательной альтернативой Тави в подгруппе промежуточного риска пациентов28.
Ограничения сопоставления между театре и FS когорт в этом протоколе обусловлены ретроспективный характер этих данных. Хотя профили рисков двух групп отражено Euroscore15 были сопоставимы между этими группами, другие неконтролируемые параметры могли пострадать сообщил сравнение. Ограничения метода сообщил в этом протоколе представлены оптимальные Габариты CT и другие критерии, сообщается в таблице 1. У этих больных замена аортального клапана должен осуществляться доступ обычных полное или частичное стернотомии.
В заключение право передняя мини-торакотомия как описано в настоящем протоколе можно сделать у отдельных больных описанных критериям с сравнительно хорошие результаты, достигнутые с подходом полное стернотомии. Дополнительные постановляющей части раз требуется не вредны для пациентов и вознаграждены улучшения комфорта пациента и ускоренного восстановления на ранних этапах. Это минимально инвазивной подход может быть жизнеспособной альтернативой Тави в промежуточных риска популяциях пациентов, нуждающихся в замене аортального клапана.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Эта работа была поддержана Грант (N ° 32119) швейцарского фонда сердечно-сосудистой системы в рт.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
