Summary
Målet med denne protokollen er å beskrive i detalj teknikken for minimal invasiv Aortaklaff erstatning gjennom en rett fremre mini thoracotomy og sentrale aorta cannulation. Denne teknikken kan potensielt forbedrer pasientens komfort og ved å redusere postoperativ sykelighet, fremme redusere lengden på oppholdet og globale kostnader.
Abstract
Aortaklaff stenose har blitt den mest utbredte Valvulær hjertesykdom i utviklede land, og av aldring av disse befolkningene. Forekomsten av patologi øker med økende alder etter 65 år. Konvensjonelle kirurgiske Aortaklaff erstatning gjennom median sternotomy har vært gullstandarden av pasienten omsorg for symptomatisk Aortaklaff stenose. Men som risikoprofil pasienter forverres, er andre strategier innført i et forsøk på å opprettholde gode resultatene av etablerte kirurgisk behandling. En av disse metodene er representert ved transcatheter Aortaklaff implantasjon. Selv om utfallet av høy-risiko pasienter som gjennomgår behandling for symptomatisk Aortaklaff stenose har forbedret transcatheter Aortaklaff erstatning, fortsatt mange pasienter med denne tilstanden kandidater til kirurgisk Aortaklaff erstatning. For å redusere kirurgisk trauma i pasienter som er kandidater til kirurgisk Aortaklaff erstatning, har minimal invasiv tilnærminger fått interesse i det siste tiåret. Siden introduksjonen av en fremre thoracotomy Aortaklaff erstatning i 1993, har akkurat fremre mini thoracotomy og øvre hemi-sternotomy blitt den dominerende incisional tilnærminger blant enkelte kirurger utfører minimal tilgang aorta ventil erstatning. Ved plasseringen av innsnitt representerer arteriell cannulation området andre store landemerke minimal tilgang teknikker for Aortaklaff erstatning. De to mest brukte arteriell cannulation områdene inkluderer sentrale aorta og eksterne femur tilnærminger. Å redusere kirurgisk traumer i disse pasientene, har vi valgt en rett fremre mini thoracotomy tilnærming med en sentral aorta cannulation nettsted. Dette beskriver i detalj en teknikk for minimal invasiv Aortaklaff erstatning og gir anbefalinger for pasienten utvalgskriterier, inkludert hjerte datamaskinen tomografi målinger. Indikasjonene og begrensninger av denne teknikken, samt dens alternativer, diskuteres.
Introduction
Blant hjerte ventil lesjoner diagnostisert som hemodynamisk relevante og klinisk motta spesiell oppmerksomhet, er Aortaklaff stenose den vanligste Valvulær patologien i USA og utviklede land1,2. Kardiovaskulær helse studien, 2% av pasientene hadde frank aortic stenosis, med en klar økning i prevalens med økende alder: 1,3% i alderen 65-75 år-pasienter, 2.4% i de i alderen 75-85 år og 4% i pasienter eldre enn 85 år1. Symptomatisk pasienter med alvorlig aortic ventilen stenose, Aortaklaff erstatning er en klasse jeg anbefaling i retningslinjene av American Heart Association for pasienter med Valvulær hjertesykdom3.
Konvensjonelle kirurgiske Aortaklaff erstatning gjennom median full sternotomy (FS) har blitt etablert som gullstandarden for behandling av aorta ventil stenose med gode resultater i sykelighet og dødelighet4. Disse resultatene har oppfordret forlengelse av indikasjoner for eldre pasienter og pasienter med en høyere risikoprofil. En rekke behandling strategier har implementert i disse pasienten delsett å opprettholde de samme gode resultatene oppnås ved konvensjonelle kirurgiske Aortaklaff erstatning i befolkningen generelt. Blant disse alternative behandlingsmetoder, ble transcatheter Aortaklaff implantasjon (TAVI) introdusert i 2002 av Cribier og kolleger5. Utføres først i døende pasienter, har TAVI raskt framstått som behandling av valg for pasienter med alvorlig aortic stenosis som ikke er egnet for konvensjonelle kirurgiske Aortaklaff erstatning6,7, eller som en mindre invasiv tilnærming for kirurgi for pasienter ved høy risiko8,9.
Til tross for forbedret resultatene av TAVI i valgt pasient undergrupper er mange pasienter med symptomatisk Aortaklaff stenose fortsatt kandidater til kirurgisk Aortaklaff erstatning. Hos disse pasientene er FS Aortaklaff utskifting den mest brukte tilnærmingen av enkelte kirurger. Likevel, ulike 'minimal invasiv' teknikker er utviklet med begrunnelsen for å redusere kirurgisk traumer10. Alle disse minimal tilgang teknikker har å bedre pasientens komfort ved å redusere postoperativ smerte og akselererende pasienten utvinning av kortere sykehusopphold og potensielt spare globale koster10. Blant minimal invasiv incisional tilnærminger har øvre hemi-sternotomy (UHS) og høyre fremre mini thoracotomy (RAMT) blitt den dominerende teknikker rapportert i litteraturen11. Høyre fremre mini thoracotomy Aortaklaff erstatning ble først rapportert av Benetti et al. 12og øvre hemi-sternotomy ble først beskrevet av flere forfattere11. I tillegg til incisional alternativer, to arteriell perfusjon strategier som brukes: i) perifere femur arteriell cannulation, som brukes oftere enn ii) sentrale aorta cannulation.
Til tross for rapporterte bedring i pasientens utfall etter minimal invasiv Aortaklaff erstatning, føre bekymringer om ulemper i begrenset operative og perifere arterial perfusjon strategier13 mange enkelte kirurger til ikke la sine pasienter nytte potensielle fordelene ved minimal tilgang tilnærminger Aortaklaff erstatning. Målet med denne protokollen er å beskrive i detalj denne teknikken av minimal invasiv Aortaklaff erstatning gjennom en rett fremre mini thoracotomy uten vrbord resection/brudd, og sentrale aorta cannulation for arteriell perfusjon. Ved å følge denne protokollen, kan et større antall enkelte kirurger utføre akkurat fremre mini thoracotomy Aortaklaff erstatning i gruppene pasienten. Pasienten valg og begrensninger av teknikken er diskutert. Tidlige resultater er enn de av en kohort av pasienter som gjennomgår isolert Aortaklaff erstatning av hele sternotomy.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger retningslinjene institusjonelle av den menneskelige forskning etiske komiteen.
1. pasienten valg (tabell 1)
- Identifisere pasienter nødvendiggjør isolert Aortaklaff erstatning14.
- Velg blant disse pasientene en undergruppe uten store bryst misdannelser (Kypho-skoliose), tidligere historie med bestråling eller kirurgi høyre hemi-syn, behovet for akutt operasjon, og operasjonen for aktive endokarditt.
- Skanner brystet beregnet tomografi (CT) Hvis du vil utelate pasienter med stigende aortaaneurisme ≥4.5 cm.
- Tar den endelige avgjørelsen etter målinger av brystet CT (figur 1 og 2 og tabell 1). Velge mellom den andre eller tredje interkostalrom plassen, basert på nærmere avstander til webområdet aorta cannulation og aortic ringrommet.
2. forberedelse til operasjon
- Forbered pasienter for kirurgi etter institusjonelle retningslinjer og anbefalinger for voksen kirurgi pasienter, som beskrevet tidligere14.
- Plass ekstern defibrillator pads på ryggen og venstre bryst peke før draping.
3. kirurgi
- Tilgang til gjennom en rett fremre mini thoracotomy
- Incise huden tverrgående over 8 cm med en 18-blad kniv over den valgte interkostalrom, starter 1 cm til høyre for høyre sternal kanten.
- Klipp pectoralis og overfladiske lagene interkostalrom muskler ved hjelp av electrocautery. For å unngå skade på høyre lunge, angi riktig pleura først med Metzenbaum saks. Så forstørre åpningen av interkostalrom muskler med electrocautery.
- Bevare den rett interne thorax pedicle ved å frigjøre den fra fascia og vevet rundt med Metzenbaum saks.
- Bløtvev festepunkt inn høyre pleura og fastsette den på såret. Ta vare ikke for å skade den rett interne thorax pedicle.
- Plassere minimal tilgang festepunkt over bløtvev festepunkt og åpne den gradvis og forsiktig.
- Grip cranially overliggende fat med Carpentier tang og kutt den med electrocautery. Ta vare ikke for å skade rett phrenic nerve.
- Åpne pericardium over høyre atriet med electrocautery og plasser 2/0 polyglactin opphold suturer på begge sider av åpningen spredningen pericardium.
- Fortsette å åpne pericardium cranially over stigende aorta og caudally rett atriet. Sted 2/0 polyglactin opphold suturer på begge sider av åpningen å spre pericardium.
- Kontroller den distale perikard refleksjon linjen over stigende aorta og grunnlaget for aorta roten å forberede for plassering av aorta cannulation vesken-strenger.
- Kontroller anatomi av en overlegen pulmonary venen for plassering av venstre ventrikkel ventilen.
- Å avsløre den distale del av stigende aorta, skyv ned stigende aorta bruker en peanut gasbind montert på en Allis klemme.
- Plass den første veske-strengen for aorta cannulation like nedenfor den distale perikard refleksjon linjen over stigende aorta bruker 4/0 polypropylen Sutur. Fullføre forberedelse til aorta cannulation ved å legge til en andre vesken-streng rundt den første som bruker 4/0 polypropylen Sutur.
- Gi 300 IE heparin/kg (konsentrasjon 5000 U/mL) gjennom IV linje.
- Koble pasienten til hjerte bypass
- Først punktering rett femur venen og sted guidewire gjennom nålen i venen. Forstørre huden åpning med en 11-blad kniv. Dilate punktering området med påfølgende dilators og introdusere percutaneously av femur venøs kanyle over guidewire under transesophageal echocardiographic kontroll (Figur 3).
- Forsiktig ned stigende aorta bruker en peanut gasbind montert på en Allis klemme og punktering stigende aorta i vesken-strenger. Cannulate aorta over på guidewire.
- Start hjerte bypass og kjøle ned pasienten til 30 ° C (Figur 4). For å forbedre venøs retur, la perfusionnist bruke assistert negative trykket i-50 mmHG.
- Forsiktig presse den overlegne vena cava mot venstre og Legg vesken-streng på øvre høyre pulmonary venen med en 4/0 polypropylen monofilament Sutur. Sett venstre ventrikkel ventilen gjennom vesken-strengen å losse venstre hjertet.
- Forberede ventil resection og erstatning
- Cross-klemme stigende aorta like nedenfor den aorta kanyle med en fleksibel klemme en uttrekkbar stive aksel.
- Utføre en invertert-L aortotomy parallelt og på den sino-rørformede krysset, utvide til ikke-koronar Valsalva sinus. Trekke dårligere ryggen av aortotomy med en Allis klemme.
- Ved aorta oppstøt, levere antegrade crystalloid cardioplegia direkte inn i koronar ostia.
- Utvide aortotomy gjennom ikke-koronar sinus til 1 cm over aorta ringrommet. Sjekk de venstre og høyre koronar ostia.
- Plasser en 5/0 polypropylen Sutur på dårligere ryggen av aortotomy og fikse det overfladisk til fremre aspekter av høyre hjertekammer å forbedre eksponeringen av aortic ventilen.
- Plassere en annen 5/0 polypropylen Sutur på overlegen ryggen av aortotomy og fikse det overfladisk til pericardium å forbedre eksponeringen av aortic ventilen.
- Ta igjen rett, ikke-koronar og venstre koronar spiss med endo-tang og avgiftsdirektoratet dem med endo-saks. Sjekk mitral ventil gjennom aortotomy.
- Bruke kommersielt tilgjengelige ventil sizers til å angi merket ventilen settes. Velg en størrelse som komfortabelt passerer gjennom by-pass aorto-ventrikkel krysset.
- Sted først flettet polyester 2/0 med pledget U-Sutur på commissure mellom venstre og høyre koronar bihulene, bruker en endo-nål holder. Passere suture fra ventrikkel slik at pledget på ventrikkel side.
- Fortsette plasseringen av flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer klokken å fullføre retten koronar sinus.
- Sted klokken flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer på ikke-koronar sinus.
- Fullføre ringrommet bildet ved å plassere klokken flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer på venstre koronar sinus, starter på commissure mellom høyre og venstre koronar bihulene.
- Passere flettet polyester 2/0 bildet til søm ringen av ventilen protesen bruker en Ryder nål holder.
- Skyv ned valve protesen og fjerne innehaveren av ventilen. Knytte bildet og se etter et gap mellom dem og aorta ringrommet. Kontroller at de venstre og høyre koronar ostia uhindret.
- Kuttet bundet bildet med Metzenbaum saks. Fjerne 5/0 eksponering bildet på mindreverdig og overlegen ryggen av aortotomy.
- Lukk aortotomy av to 5/0 polypropylen kjører hemi-suturer. Plasser den første en på nadir av aortotomy i ikke-koronar sinus og binde den. Deretter komme opp til vinkelen på invertert L-aortotomy. Sette slutten av suture under liten spenning.
- Fortsett nedleggelsen av aortotomy ved den andre 5/0 polypropylen kjører hemi-Sutur starter til venstre og kommer mot høyre til møte slutten av den første hemi-Sutur. Knytte de to endene sammen og skjær dem.
- Plass ventrikkel pacing ledningene på høyre ventrikkel før unclamping aorta.
- La drifts tabellen tilt i Fichte posisjon. Redusere pumpen til 50% av hele strømmen. Under mild aspirasjon av venstre ventrikkel ventilen, sakte fjerne den aorta kryss-klemme14.
- Gjenoppta full flyten av cardio-lunge omgå. Sjekk hemostasen selskapet holder stengt, aortotomy. Fjern venstre ventrikkel ventilen og knytte sin veske-streng. Sjekk for hemostasen.
- Rewarm pasienten til 37 ° C. Separat pasienten fra cardio-lunge omgå. Når et stabilt blodtrykk nøytralisere heparin av en protamine-tilført IV i en 1:1 ratio (3 mg/kg tilsvarer 300 U/kg av heparin)14.
- Forberede fjerning av aorta kanyle ved å binde den første veske-strengen. La hjelperen fjerner den aorta kanyle og slutt knytte vesken-strenger.
- Dobbel-sikre den aorta cannulation nettsted med en figur av åtte 4/0 polypropylen Sutur. Klippe bildet.
- Fjern den femur venøs kanyle og sikre hemostasen ved manuell komprimering for 20 min.
- Plass en perikard og en rett pleural brystet tube. Tilpasse pericardium med tre løst knyttet flettet 2/0 polyglactin suturer.
- Tilpasse ribbeina med to flettet 0 polyglactin suturer. Lukke såret i lag i en standard måte.
4. postoperativ pasientomsorg
- Etter å intensivavdelingen gir pasienten standard postoperativ omsorg for hjerte kirurgiske operasjoner14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analyse er gjort for kontinuerlig variabler (presentert som betyr ± SD) i tabell 2, tabell 3, og Tabell 4 ved hjelp av ikke-parametriske Mann Whitney-testen. Kategoriske variabler presenteres som prosenter i tabell 2, tabell 3, og Tabell 4og sammenlignes ved chi-kvadrat test. De statistiske analysene utføres ved hjelp av kommersielt tilgjengelig programvare, med en statistisk signifikans terskel satt på p< 0,05.
Tabell 2 viser pasienten egenskaper. Aortaklaff erstatning ble gjort i henhold til beskrevet protokollen av rett fremre mini thoracotomy i 196 pasienter som oppfylt valgkriterier (tabell 1). Pasienten egenskaper var lik 171 pasienter som gjennomgår Aortaklaff erstatning gjennom hele sternotomy i samme periode. Vedtakelsen av tilnærming ble diktert av pasient, og oppfyllelsen av utvalgskriterier, inkludert teknisk gjennomførbarhet etter CT målinger (tabell 1).
Intra operative data vises i tabell 3. Basert på preoperative planlegging CT, tilgang til pleural plass og hjertet ble sikret gjennom den tredje interkostalrom plassen i 80%, og andre 20% av pasientene. I en pasient, etter starten av cardio-lunge omkjøringsvei, ble økende omkretsen av magen og volum tap observert. Med mistanke om en mage problem, en laparotomy ble utført og en iatrogenic rive i iliaca fotsporene til percutaneously cannulated siden ble reparert. For at forkorte cardiac og global operative ganger, snittet ble forlenget med en tverrgående sternotomy og aortic ventilen utskifting utført etterpå på standard måte. Pasienten gjorde vel post-operatively. Data fra denne pasienten er inkludert i gruppen rett mini thoracotomy. Som forventet, nødvendiggjort sammenlignet med full sternotomy tilnærming, en rett fremre mini thoracotomy betydelig lenger iskemiske cardio-lunge og operativ ganger. Andelen av biologiske mot mekanisk ventil erstatter skiller ikke mellom grupper.
Tabell 4 viser tidlig postoperativ resultater. På tross av lengre operasjonstider, med unntak av en ekstern cannulation komplikasjon, økte rett fremre mini thoracotomy ikke frekvensen av store uønskede hjerte og cerebrovascular hendelser i forhold til full sternotomy snitt. Pasienter som gjennomgår rett fremre mini thoracotomy tendens til å være extubated tidligere og bodde i en kortere periode i intensivavdelingen enn de som drives gjennom hele sternotomy, men forskjellene ikke var statistisk signifikant. Men redusert sammenlignet med full sternotomy, rett fremre mini thoracotomy betydelig behov for smerte medisiner og transfusjon krav, forekomsten av ny utbruddet atrieflimmer og dype sår infeksjon samt globale lengden på sykehusopphold. I tillegg rapportert pasienter stor tilfredshet med kosmetiske resultater (figur 5).
Figur 1:3D brystet CT gjenoppbygging til preoperativ planlegging. Målinger fra kravebenet linje aorta cannulation området (opprinnelsen til høyre truncus brachiocephalicus) og aortic ventilen av andre og tredje interkostalrom områder (ICS) er rapportert på dette bildet (1 mm i størrelse = 2.9 mm). I dette tilfellet er den andre ICS valgt for incisional tilnærming av det mini thoracotomy mens med sammenlignbare avstander til aortic ventilen, avstanden til cannulation området er kortere for andre sammenlignet med den tredje ICS. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : CT mål for preoperativ planlegging fra samme pasient som i Figur 1. (A) ringrommet størrelse. Den største og korteste aorta ringrommet er større enn 20 mm criterium for valg av pasientene gitt i tabell 1. (B) avstanden fra den venstre koronar ostium til aorta ringrommet. Denne avstanden er større enn 12 mm criterium for valg av pasientene gitt i tabell 1. (C) avstanden fra den høyre koronar ostium til aorta ringrommet. Denne avstanden er større enn 12 mm criterium for valg av pasientene gitt i tabell 1 (1 mm i størrelse = 2.9 mm). CT målinger av denne pasienten oppfyller CT kriteriene for valg av pasienter for rett fremre mini thoracotomy med pleural oppføring i den andre ICS. RV = høyre ventrikkel, LA = venstre atrium, dAo = synkende Aorta, LMCA = venstre viktigste koronar, LV = venstre ventrikkel, RCA = retten koronar, Ao = stigende aorta. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 : Bi-atrial visning av transesophageal echocardiography. Den venøse kanyle inn percutaneously gjennom rett femur åre og plassert gjennom den underlegne vena cava (IVC) til opprinnelsen til den overlegne vena cava (SVC) (1 mm i størrelse = 2.9 mm). LA = venstre atrium, RA = høyre atrium. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4 : Global oversikt over hjerte opplegget. Leder av pasienten er til venstre for bildet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5 : Såret kosmetisk. En uke etter Aortaklaff erstatning gjennom rett fremre mini thoracotomy, er det generelle utseendet av såret tilfredsstillende. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Fravær av: | |
| brystet misdannelser | |
| tidligere høyre hemi-thorax kirurgi eller bestråling | |
| aneurisme stigende aortabuen | |
| akutt operasjon | |
| aktive endokarditt | |
| Optimale målinger beregnes fra brystet CT | |
| Interkostalrom plass til Aortaklaff | < 120 mm |
| Interkostalrom plass til aorta cannulation nettstedet * | < 120 mm |
| Aortaklaff ringrommet diameter | > 20 mm |
| Høyre koronar ostium til Aortaklaff ringrommet | > 12 mm |
| Venstre koronar ostium til Aortaklaff ringrommet | > 12 mm |
| * Opprinnelsen til høyre truncus brachiocephalicus | |
Tabell 1: utvalgskriterier for rett fremre mini thoracotomy isolert Aortaklaff erstatning. Etter utelukkelse av pasienter med store bryst misdannelser, tidligere høyre hemi-syn bestråling eller kirurgi og stigende aortaaneurismer, tillate optimale målinger av brystet CT valg av pasienten for prosedyren og valg av interkostalrom for snitt.
| Høyre fremre mini thoracotomy | Full sternotomy | p-verdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Alder, år | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| LVEF < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2,3) | 0,2 |
| Hematokrit % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0.09 |
| Native ventil sykdom | 0,16 | ||
| SOM | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| COPD (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9.4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6,4) | 0.14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10.5) | 0.42 |
| Arteriell hypertensjon (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4.7) | 0.26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| LVEF: venstre ventrikkel utstøting brøk | |||
| AS: aortic stenosis | |||
| AI: aorta insuffisiens | |||
| COPD: kronisk obstruktiv lungesykdom | |||
| CVD: cerebro-vaskulær sykdom | |||
| PVD: perifer karsykdom | |||
| CHF: hjertesvikt | |||
| * Referanse 15 | |||
Tabell 2: pasienter egenskaper. Pre-operative betingelsen av pasienter som gjennomgår rett fremre mini thoracotomy er sammenlignbar med pasienter drives av en full sternotomy tilnærming.
| Høyre fremre mini thoracotomy | Full sternotomy | p-verdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Operativ tid (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| CPB tid (min) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Cross-klemme tid (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Biologiske ventilen (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0.09 |
| CPB: hjerte bypass | |||
Tabell 3: intra operative data. Operasjonstider og typen ventil erstatning av to kohortene rett fremre mini thoracotomy og full sternotomy tilnærminger.
| Høyre fremre mini thoracotomy | Full sternotomy | p-verdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Tidlig dødelighet (%) | 3 (1.5) | 3 (1.8) | 0,1 |
| Re-op. for blødning (%) | 4 (2) | 4 (2,3) | 0,6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1.2) | 0,3 |
| Slag (%) | 5 (2.6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Ventilasjon tid (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0.09 |
| ICU oppholdet (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0,4 |
| Nye utbruddet Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0,02 |
| RBC (pack/pasienten) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/dag) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0.007 |
| Dype sår infeksjon (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0,02 |
| Sykehusopphold (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: hjerteinfarkt | |||
| ICU: intensivavdelingen | |||
| Afib: atrieflimmer | |||
| RBC: røde blodlegemer | |||
| MS: Morfin sulfate for de første 5 postoperativ dagene | |||
| * for de første 3 dagene | |||
Tabell 4: tidlig utfall. På tross av lengre operasjonstider resulterte rett fremre mini thoracotomy i bedre tidlig utfall uten store bivirkninger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I denne protokollen, vi beskrive i detalj teknikken for rett fremre mini thoracotomy isolert Aortaklaff erstatning og markere pasienten utvalgskriteriene for denne prosedyren. Som for annen terapeutisk intervensjon er riktig pasienten valg nøkkelen til vellykket gjennomføring av fremgangsmåten. Optimal CT målene for vurdering av pasienter for denne teknikken er nøyaktig beskrevet i denne protokollen, og er basert på erfaring og vurdere omfattende arbeidet til Dr. Glauber og kolleger i dette feltet10. Disse optimale målinger for CT legge noen verdifulle kriterier, dvs, ringrommet størrelse, avstander på koronar ostia fra aorta ringrommet, til anbefalingene av Glauber et al., som finner pasienter egnet for denne teknikken hvis: (1) den stigende aorta er rightward (mer enn en halv ligger til høyre i forhold til høyre sternal grensen) på nivå med de viktigste lungearterien, (2) avstanden mellom stigende aorta og sternum ikke overstiger 10 cm, og (3) vinkelen mellom de midtlinjen og tilbøyelighet av stigende aorta (α vinkel) er større enn 45°10. Disse CT utvalgskriterier avvike noe fra de anbefalt av Glauber et al. 10. første 3D CT gjenoppbyggingen av avstanden fra kravebenet linjen av andre og tredje interkostalrom områder til opprinnelsen til høyre truncus brachiocephalicus er av største betydning i denne protokollen. Jo kortere denne avstanden er det tryggere den sentrale arteriell cannulation. Andre foruten konfigurasjonen av brystet 3D CT målinger av avstanden fra kravebenet linjen av andre og tredje interkostalrom områder til aortic ventilen ringrommet er obligatorisk for estimering av enkel ventil selve inngrepet. Dermed er utvalg av pasienter for denne protokollen basert på to viktige avstander, dvs arbeide avstander til aortic ventilen og sentrale arteriell cannulation nettstedet. Som en konsekvens, kriteriene for avstand fra den interkostalrom plassen til aorta ringrommet og aorta cannulation nettstedet gir mer presis informasjon og er mer nyttig for valg og preoperativ planlegging av pasienter enn utformingen av avstand på stigende aorta til sternum brukes av Glauber og kolleger10. Andre grupper bruk ikke rutinemessig CT mål for valg av pasienter rett fremre mini thoracotomy16,17,18. Men for å kompensere for hopper over dette trinnet, klarer disse forfatterne en forvridning av ribben under oppføring pleural plass etterfulgt av refixation av den dislocated rib(s) med en plate på slutten av operasjonen16,17 , 18. men, denne strategien kan redusere pasientens komfort og kan føre til mer blødning fra brukket bein.
En viktig del av nåværende protokollen er at den arteriell perfusjonen er gjort gjennom sentrale aorta cannulation. Stedet for arteriell perfusjon under minimal tilgang hjertekirurgi ventil generelt, og under høyre fremre mini thoracotomy spesielt er fortsatt kontroversielt. Mens sentre og kirurger har rapportert en økt risiko for hjerneslag etter eksterne femur arteriell cannulation i forhold til sentrale aorta cannulation19,20, har andre forfattere rapportert en økt risiko for Det rapporteres hjerneslag etter sentrale aorta cannulation21, eller ingen forskjell mellom de to strategier22. Det kan hende at denne forskjellen skyldes ikke bare til ulike definisjoner av slag, men også tilknyttede samtidige som eldre alder og perifere arterial vaskulær sykdom20,23. Andre mulige komplikasjoner gjelder perifer femur arteriell perfusjon er infeksjon, lymfoide fistel, arterieveggen disseksjon og distale lem iskemi24. I motsetning til Glauber og kolleger, som brukte kort-tipped aorta cannulas for sentrale aorta cannulation25, brukt vi kommersielt tilgjengelig arteriell cannulas lenge nok slik at spissen av kanyle kan plasseres på opprinnelsen av synkende aorta. Begrunnelsen av denne strategien er å unngå jet av arteriell perfusjon i aortabuen med potensielle forvridning og embolisering av erke fartøyene.
I denne protokollen får vi tilgang til pleural plass og hjertet uten bevisst brudd eller forvridning av ribben, i motsetning til andre protokoller16,17,18. En mild og gradvis åpning av sprederen basert på store erfaring, og unngår utilsiktet brudd i ribbeina. I samme linje av vev bevaring, gjør vi ikke systematisk ligate rett interne thorax fartøyene og reservere ligation anatomiske varianter av disse fartøy der de er sideveis mer enn 1 cm til høyre for sternal kanten. Systematisk brudd i ribbeina kan potensielt øke mengden av blødning fra brukket bein og forårsake pasienter ubehag, til tross for fiksering på slutten av operasjonen25.
Tidlig dødelighet av pasienter operert på i henhold til stede protokollen av rett fremre mini thoracotomy (1,5%) sammenligner gunstig med de i full sternotomy (1,8%) (Tabell 4) og de rapporterte resultatene for isolert Aortaklaff erstatning i STS Database (2.4%)26. Sammenlignet med full sternotomy, økte høyre mini thoracotomy ikke tidlig postoperativ komplikasjoner, inkludert reoperation for blødning og slag. Hastigheten på reoperation i de to gruppene av pasienter (RAMT 2%, FS 2,3%) var litt mindre enn rapportert i STS databasen (3,9%), mens forekomsten av hjerneslag var litt høyere (RAMT 2,6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. Årsaken til denne forskjellen kan ligge i definisjonen av slag i disse pasientene og m databasen. I denne protokollen, ble klinisk diagnostisert peri-operative cerebrovascular arrangementene, inkludert reversibel forbigående underskudd beregnet som slag, mens m databasen rapportert på fast slag26. Videre i studerte pasienter, forekomsten av ny utbruddet atrieflimmer ble redusert med RAMT tilnærming (18%) sammenlignet med gruppen AS (30%, p= 0,02) og STS Database (31%)26. Dette funnet er studiet av Glauber et al. rapportering 18.1% og 27.9% av nye utbruddet atrieflimmer i RAMT versus FS pasienter (p = 0,03)27. Denne forskjellen kan skyldes eliminering av direkte cannulation av høyre atrium i RAMT sammenlignet med FS tilnærming. Faktisk kan arr av webområdet cannulation av høyre atrium være lokale opprinnelsen til atrial arytmier. Denne hypotesen garanterer videre undersøkelser. En annen forbedring i tidlig pasienten resultater oppnådd ved RAMT (0%) sammenlignet med FS tilnærming (1,2%, p= 0,02) var forsvinningen av dype sår infeksjon. I forhold til AS senket RAMT tilgang betydelig behov for smerte medisiner og transfusjon krav i denne protokollen. Som følge av å redusere forekomsten av postoperativ nye utbruddet atrieflimmer transfusjon krav og dype sår infeksjon, samt for å styrke pasientens komfort ved å redusere smerte medisiner, forkortet RAMT tilnærming i betydelig lengde sykehus opphold i forhold til FS tilnærming. Denne observasjonen er andre studier rapportering tilsvarende reduksjon i lengden på sykehusopphold, som potensielt bidrar til besparelser16,27.
I denne protokollen, excision av aortic ventilen og implantering av nye ventilen protesen forblir uendret i forhold til den fullstendige sternotomy. Dette kan forklare oppnåelse av de samme gode resultatene av konvensjonelle AVR gjennom hele sternotomy, og gjør dette nærmer et attraktivt alternativ til TAVI i middels risiko undergruppen pasienter28.
Begrensningene for sammenligninger mellom RAMT og FS kohortene i denne protokollen er grunn retrospektiv av disse dataene. Selv om risikoen profiler av de to gruppene reflektert av Euroscore15 var sammenlignbar mellom disse gruppene, kan andre ukontrollerte parametere ha påvirket rapporterte sammenligningen. Begrensningene for rapporterte teknikken i denne protokollen er representert av de optimale målingene for CT og andre kriterier rapportert i tabell 1. Hos disse pasientene, skal Aortaklaff erstatning utføres av konvensjonelle fullstendig eller delvis sternotomy access.
Avslutningsvis kan rett fremre mini thoracotomy som beskrevet i denne protokollen gjøres i pasienter i henhold til beskrevet kriterier med relativt gode resultater oppnådd med full sternotomy tilnærming. De operative gangene kreves er ikke skadelig for pasienter og blir belønnet ved bedre pasientens komfort og akselerert tidlig utvinning. Denne minimal invasiv tilnærming kan være et levedyktig alternativ til TAVI i middels risiko pasientgrupper utskifting en Aortaklaff.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av stipend (N ° 32119) av sveitsiske hjerte Foundation til RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
