Summary
Bu iletişim kuralı, minimal invaziv aort kapak replasmanı şu ön Mini Torakotomi ve orta aort cannulation tekniğini ayrıntılı olarak tanımlamak için hedeftir. Bu teknik potansiyel olarak hasta konforu artırmak ve, ameliyat sonrası morbidite azaltarak, uzunluğunu konaklama ve genel maliyetleri düşürmek teşvik.
Abstract
Aort stenozu gelişmiş ülkelerde en yaygın valvüler kalp hastalığı haline gelmiştir ve bu nüfus yaşlanma nedeniyle olduğunu. Patoloji sıklığı yaş 65 yıl sonra büyüyen ile artar. Konvansiyonel cerrahi aort kapak replasmanı ile medyan yöntemdir hasta bakımı semptomatik aort stenozu için altın standart olmuştur. Ancak, olarak hastaların risk profili kötüleşir, diğer tedavi stratejileri tarafından kurulan cerrahi tedavi elde mükemmel sonuçlar sağlamak için bir girişim tanıtılmıştır. Bu yaklaşımdan birini transcatheter aort kapak implantasyonu tarafından temsil edilir. Yüksek riskli hastalarda tedavi semptomatik aort stenozu için sonuçlar transcatheter aort kapak replasmanı ile geliştirilmiş rağmen bu durum ile birçok hasta cerrahi aort kapak replasmanı için aday kalır. Cerrahi aort kapak replasmanı için aday olan hastalarda cerrahi travma azaltmak için minimal invaziv yaklaşımlar son on yılda ilgi topladı sahip. 1993 yılında aort kapak replasmanı için hemen ön Torakotomi giriş beri şu ön Mini Torakotomi ve üst hemi-yöntemdir baskın umblikal yaklaşımlar arasında kalp cerrahları en az düzeyde erişim aort gerçekleştirme olmuştur kapak replasmanı. Belgili tanımlık kesme konumunu, Arteryel cannulation site en az düzeyde erişim teknikleri aort kapak replasmanı için ikinci büyük dönüm noktası temsil eder. İki en sık kullanılan Arteryel cannulation site orta aort ve periferik femur yaklaşım içerir. Bu hastalarda cerrahi travma azaltılması amacı ile biz orta aort cannulation sitesi ile sağ anterior Mini Torakotomi yaklaşım için seçtiniz. Bu iletişim kuralı bir teknik minimal invaziv aort kapak replasmanı için ayrıntılı olarak açıklar ve kardiyak bilgisayar tomografi ölçümleri de dahil olmak üzere hasta seçimi ölçütü için öneriler sağlar. Endikasyonlar ve sınırlamalar bu teknik, hem de onun alternatifleri ele alınmıştır.
Introduction
Kalp kapak lezyonlar hemodinamik alakalı ve klinik olarak alıcı özellikle dikkat tanısı arasında Amerika Birleşik Devletleri ve gelişmiş ülkelerde1,2en yaygın valvular patoloji aort darlığı var. Kardiyovasküler sağlık çalışmada, hastaların % 2 yaş büyüyen ile yaygınlık net bir artış ile frank aort darlığı vardı: %1,3 65-75 yaş arası hastalarda, %2.4 75-85 yaşında o yıllarda ve 85 yıl1' den büyük hastalarda % 4. Semptomatik hastalar ile şiddetli aort sunulması stenoz Vana, aort kapak replasmanı bir sınıf olduğunu ben valvüler kalp hastalığı3Amerikan Kalp Derneği hastalar yönetimi için kurallar'öneri.
Konvansiyonel cerrahi aort kapak replasmanı (FS) aort tedavisinde altın standart olarak kurulmuş olup medyan tam yöntemdir aracılığıyla stenoz4morbidite ve mortalite açısından mükemmel sonuçlar ile Vana. Bu sonuçlar büyük hasta ve hasta ile daha yüksek bir risk profili için terapötik endikasyonlar uzantısı teşvik etmiştir. Tedavi stratejileri bir dizi geleneksel cerrahi aort kapak replasmanı genel popülasyonda elde aynı iyi sonuçlar korumak için hasta bu alt kümeleri içinde hayata geçirdik. Bu alternatif tedavi yöntemleri arasında transcatheter aort kapak implantasyonu (TAVI) Cribier ve meslektaşları5tarafından 2002 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Başlangıçta can çekişen hastalarda gerçekleştirilen, TAVI hızla seçim tedavi konvansiyonel cerrahi aort kapak yerine6,7için uygun olmayan hastalarda şiddetli aortik stenoz veya daha az invaziv olarak ortaya çıkmıştır 8,9riski yüksek hastalar için cerrahi yaklaşım.
Seçili hasta alt kümeleri içinde TAVI geliştirilmiş sonuçlar rağmen birçok semptomatik aort Stenozlu hala cerrahi aort kapak replasmanı için aday olan. Bu hastalarda, FS aort kapak replasmanı kalp cerrahları tarafından en sık kullanılan yaklaşımdır. Yine de, çeşitli 'minimal invaziv' teknikleri cerrahi travma10azaltarak mantığı ile geliştirilmiştir. Bu en az düzeyde erişim teknikleri ameliyat sonrası ağrıyı ve hastanede kalış kısalma ve potansiyel olarak küresel maliyeti10tasarrufu hasta kurtarma hızlanan tarafından hasta konforu iyileştirme amaçlı. Minimal invaziv umblikal yaklaşımlar arasında üst hemi-yöntemdir (UHS) ve sağ ön Mini Torakotomi (RAMT) edebiyat11' bildirdi baskın teknikleri olmuştur. Şu ön Mini Torakotomi aort kapak replasmanı için başlangıçta Benetti vd tarafından bildirildi 12ve üst hemi-yöntemdir ilk birkaç yazarlar11tarafından açıklanan. Umblikal alternatifleri yanı sıra, şu anda iki Arteryel perfüzyon stratejileri kullanılmaktadır: daha sık II) orta aort cannulation istihdam i) periferik femoral Arteryel cannulation.
Minimal invaziv aort kapak replasmanı ardından hasta sonuçları bildirilen düzelme rağmen sınırlı operatif alan ve Periferik Arteryel perfüzyon stratejileri13 dezavantajları hakkında endişeler çok kalp cerrahlar için kurşun. hastalarını aort kapak replasmanı için en az düzeyde erişim yaklaşımların potansiyel avantajları yarar değil izin vermek. Bu iletişim kuralı minimal invaziv aort kapak replasmanı şu ön Mini Torakotomi kaburga rezeksiyon/kırık olmadan ve Arteryel perfüzyon için orta aort cannulation ile bu tekniğin ayrıntılı bir şekilde tanımlamak için hedeftir. Bu iletişim kuralı takip ederek, kalp cerrahları daha çok sayıda belirli hasta gruplarında aort kapak replasmanı için hemen ön Mini Torakotomi gerçekleştirebilirsiniz. Hasta seçimi ve teknik sınırlamaları ele alınmıştır. İlk sonuçlar bu izole aort kapak replasmanı geçiren hastalar oluşan bir kohort tarafından tam yöntemdir karşılaştırılır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol insan araştırma Etik Kurulu kurumsal bizim kuralları izler.
1. hasta seçimi (tablo 1)
- İzole aort kapak yerine14gerektiren hasta belirleyin.
- Bu hastalar arasında seçim büyük göğüs deformiteleri (Kypho-skolyoz), radyoterapi önceki geçmişi veya Toraks ve sağ hemi-, ameliyat olmadan bir alt grup için acil operasyon ve iş için etkin endokardit gerekir.
- Assandan aort anevrizması ≥4.5 cm hastalar dışlamak için bir göğüs Bilgisayarlı Tomografi (CT) taraması gerçekleştirin.
- Göğüs CT (Resim 1 ve 2 ve Tablo 1) tarafından sağlanan ölçümlere göre nihai karar. Aort cannulation site ve aort halka daha yakın mesafelerde göre ikinci veya üçüncü interkostal alan, arasından seçim yapın.
2. ameliyat hazırlığı
- Hastaların kurumsal yönergeleri ve önerileri için yetişkin kalp cerrahisi hastaların, yukarıda açıklanan14olarak aşağıdaki ameliyat için hazırlayın.
- Cihazı yastıkları arka ve sol göğüs anteriorly önce draping üzerine koyun.
3. cerrahi
- Şu ön Mini torakotomi kalbine erişim
- Cilt transversally, bir 18-bıçak bıçak ile sağdaki şu göğüs kenarından 1 cm başlangıç seçilen interkostal boşluk üzerinden 8 cm deşmek.
- Pektoralis kesip elektrokoter kullanarak interkostal kasların yüzeysel katmanları. Sağ ciğeri yaralanmayı önlemek için doğru plevra ilk Metzenbaum makasla girin. O zaman açılış elektrokoter ile interkostal kas büyütmek.
- Şu iç göğüs Transpediküler fasya ve yumuşak doku Metzenbaum makas kullanarak etrafında boşaltarak korumak.
- Yumuşak doku Retraktörü doğru plevra takın ve yara düzeltebilirim. Şu iç göğüs Transpediküler zarar değil için dikkat ediniz.
- Yumuşak doku Retraktörü üzerinde en az düzeyde erişim Retraktörü yerleştirin ve yavaşça ve yavaş yavaş aç.
- Cranially üstteki yağ Carpentier Forseps ile kapmak ve elektrokoter ile kesti. Şu frenik sinir zarar değil için dikkat ediniz.
- Elektrokoter ile Sağ atrium üzerinde kalp zarını açın ve 2/0 polyglactin kalış dikiş kalp zarını yaymak için açılış her iki tarafında yer.
- Kalp zarını cranially artan aort ve caudally Sağ atrium açmaya devam. 2/0 polyglactin kalış dikiş kalp zarını yaymak için açılış her iki tarafında yer.
- Artan aort ve aortik cannulation çantanızda dizeleri yerleşim için hazırlamak için aortik kök temeli üzerinde distal Perikardiyal yansıma satırı denetleyin.
- Şu üstün pulmoner ven sol ventrikül havalandırma yerleşim için anatomisi doğrulayın.
- Artan aort distal parçası ortaya çıkarmak için yavaşça bir Allis kelepçe monte fıstık bir gazlı bez kullanarak artan aort aşağı itin.
- İlk çanta dize sadece distal Perikardiyal yansıma satırın altındaki aort cannulation için 4/0 polipropilen sütür kullanarak artan aort yerleştirin. Aort cannulation için hazırlık ilki 4/0 polipropilen sütür kullanarak ikinci bir çanta-ip ekleyerek tamamlayın.
- Heparin/kg 300 IU vermek (konsantrasyon 5000 U/mL) damar yoluyla.
- Hastanın Kardiyopulmoner Baypasta bağlanmak
- Önce şu femoral ven ponksiyon ve embolisinin iğne damar içine yerleştirin. 11-bıçak bıçak ile açılış deri büyütmek. Art arda gelen genişleticiler ponksiyon sitesiyle dilate ve iğneyle embolisinin Transözofajiyal Ekokardiyografi kontrol (şekil 3) altında üzerinde femoral Venöz kanül tanıtmak.
- Yavaşça aşağı fıstık bir gazlı bez kullanarak artan aort basma Allis kelepçe üzerinde monte edilmiş ve artan aort çantanızda dizeleri ortasında delik. Aort embolisinin üzerinde cannulate.
- Kardiyopulmoner bypass başlar ve 30 ° c (şekil 4) hasta sakin. Venöz dönüş geliştirmek için-50 mmHG yardımlı negatif basınç uygulayın perfusionnist izin ver.
- Yavaşça üstün vena cava sol tarafa doğru itin ve sağ üst pulmoner ven ile 4/0 polipropilen monofilament dikiş çanta telli yerleştirin. Sol kalp boşaltmaya çanta dizenin sol ventrikül havalandırmadan yerleştirin.
- Vana rezeksiyon ve değiştirme için hazırlamak
- Çapraz-kelepçe artan aort sadece esnek bir kelepçe ile bir geri çekilebilir katı şaft kullanarak aort kanülü aşağıda.
- Bir ters-L aortotomy paralel ve sigara koroner Valsalva sinüs için uzanan Çin borulu Kavşağı, düzeyinde gerçekleştirin. Aortotomy alt sırt bir Allis kelepçe ile geri çek.
- Aortik Regürjitasyon durumunda antegrade crystalloid Minikardiyopleji yöntemi doğrudan koroner ostia teslim.
- Aortotomy aracılığıyla sigara-koroner sinüs aort halka üzerinde 1 cm genişletir. Sol ve sağ koroner ostia denetleyin.
- 5/0 polipropilen sütür aortotomy aşağı sırtta yerleştirin ve yüzeysel olarak aort kapak pozlama geliştirmek için sağ ventrikül anterior yönünü düzeltebilirim.
- Başka bir 5/0 polipropilen sütür aortotomy üstün sırtta yerleştirin ve yüzeysel olarak aort kapak pozlama geliştirmek için kalp zarını için düzeltebilirim.
- Sırayla değil, Sigara koroner ve sol koroner Cusp'ın endo-Forseps ile al ve onları endo-makas ile tüketim. Mitral kapak aortotomy aracılığıyla kontrol edin.
- Piyasada bulunan valf sizers valf eklenecek etiketli boyutunu belirlemek için kullanın. Konforlu Sendromlarda ventrikül kavşaktan geçen bir sizer seçin.
- Yer ilk polyester 2/0 pledget U-dikiş komissür arasında sol ve sağ koroner endo-iğne bağı kullanarak sinüsler, tarih ile örgülü. Böylece pledget ventrikül tarafında dikişi ventrikül geçmek.
- Örgülü polyester 2/0 pledget U-dikiş ile yerleşimini sağ koroner sinüs tamamlamak için saat yönünde devam.
- Yer saat yönünde polyester 2/0 pledget U-dikiş üzerinde sigara-koroner sinüs ile örgülü.
- Halka dikiş komissür sağ ve sol koroner sinüs arasında başlayan sol koroner sinüs yönünün örgülü polyester 2/0 pledget U-dikiş ile yerleştirerek tamamlayın.
- Örgülü polyester 2/0 Dikiş dikiş yüzük Ryder iğne bağı kullanarak kapak protezi üzerine geçmek.
- Vana protez kaydırın ve Vana tutucu kaldırın. Dikiş kravat ve onları ve aort halka arasında herhangi bir boşluk için kontrol edin. Sol ve sağ koroner ostia kapatılmamış olduğundan emin olun.
- Metzenbaum makas kullanarak bağlı dikiş kesti. Aortotomy inferior ve superior sırt üzerinde 5/0 pozlama dikiş kaldırın.
- Aortotomy hemi-dikiş çalışan iki 5/0 polipropilen tarafından kapatın. Birincide nadir aortotomy, Sigara-koroner sinüs içinde yerleştirin ve bağla. Sonra ters L-aortotomy açısını geldi. Dikişi hafif gerilim altında son ver.
- Aortotomy kapatılması ikinci 5/0 polipropilen çalışan hemi-sol ucunda başlayan ve ilk hemi-dikiş sonu buluşmak için sağa doğru geliyor dikişi ile devam edin. İki ucu birbirine bağlamak ve kesin.
- Ventriküler pacing teller üzerinde sağ ventrikül aort unclamping önce yerleştirin.
- Trendelenburg bulunduğu eğimli ameliyat masasına bırak. Pompa akışı tam akışı % 50 azaltmak. Sol ventrikül havalandırma nazik aspirasyon altında yavaş yavaş aortik çapraz-kelepçe14kaldırın.
- Özgeçmiş kardiyo-pulmoner tam akışını atlamak. Aortotomy kapatılması hemostaz denetleyin. Sol ventrikül havalandırma kaldırmak ve onun çanta dize kravat. Hemostazın için kontrol edin.
- Hastanın 37 ° C'ye ısıt Ayrı kardiyo-pulmoner hastadan atlamak. İstikrarlı bir kan basıncı ulaşıldığında, heparin protamine-infüzyon IV (3 mg/kg 300 U/kg ila heparin karşılık gelen) 1:1 oranında nötralize14.
- Aort kanülü kaldırılması için ilk çanta dize bağlayarak hazırlayın. Aort kanülü yavaşça çıkarın ve çantanızda dizeleri ipe bitirmek yardımcı'yı ver.
- Çift-aort cannulation site sekiz rakamı 4/0 polipropilen sütür ile güvenli. Dikiş kesti.
- Femoral Venöz kanül kaldırıp hemostaz 20 dk için el ile sıkıştırma tarafından güvenli.
- Perikardiyal bir ve bir şu plevral göğüs tüpü yerleştirin. Kalp zarını üç gevşek bağlı örgülü 2/0 polyglactin dikiş ile uyum.
- Kaburga iki örgülü 0 polyglactin dikiş ile uyum. Standart moda katmanlarda yarada kapatın.
4. ameliyat sonrası hasta bakımı
- Yoğun bakım ünitesi aktarmak hasta kardiyak cerrahi operasyonlar14için standart ameliyat sonrası Bakımı sunabilmemiz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İstatistiksel analiz için sürekli değişkenler (± SD aracı olarak sunulan) Tablo 2, Tablo 3 ve Tablo 4 parametrik olmayan Mann Whitney testi kullanılarak yapılır. Kategorik değişkenler Tablo 2, Tablo 3 ve Tablo 4' te yüzde olarak sunulur ve ki testi ile karşılaştırılır. İstatistiksel analizler set pistatistiksel anlamlılık eşik ile piyasada bulunan yazılım kullanarak gerçekleştirilen < 0,05.
Tablo 2 hasta özellikleri gösteriyor. Aort kapak replasmanı (Tablo 1) seçim kriterleri yerine 196 hastalarda sağ anterior Mini Torakotomi açıklanan protokolüne göre yapıldı. 171 hastalara aynı dönemde tam yöntemdir ile aort kapak replasmanı geçiren hasta özellikleri benzerdi. Yaklaşım kabulü hasta ve CT ölçümleri (Tablo 1) göre Teknik fizibilite dahil olmak üzere seçim kriterleri yerine getirilmesi isteyerek dikte.
Intra operatif veri Tablo 3' te gösterilmektedir. Planlama CT, plevral boşluk ve kalp erişim % 80'i üçüncü interkostal alanda ve hastaların % 20 saniyede aracılığıyla güvenli hale ameliyat öncesi temel. Kardiyo-pulmoner başlangıcı bypass sonrası bir hastada artan çevre karın ve hacim kaybı gözlendi. Karın bir sorun şüpheyle laparatomi gerçekleştirilmiş ve iğneyle cannulated yan İliak damar iyatrojenik bir yırtığı tamir edildi. Kardiyak ve küresel operatif kez kısaltmak belgili tanımlık kesme tarafından enine bir yöntemdir genişletildi ve aort kapak replasmanı, daha sonra standart şekilde yapılır. Hasta de post-operatively yaptım. Bu hastanın verileri doğru mini Torakotomi grubuna eklenir. Beklendiği gibi tam yöntemdir yaklaşım karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha fazla iskemik, kardiyo-Pulmoner ve operatif kez sağ anterior Mini Torakotomi gerektirdiği. Mekanik Vana yedekler karşı biyolojik oranda grupları arasında farklı değil.
Tablo 4 erken ameliyat sonrası sonuçları gösterir. Periferik cannulation komplikasyon dışında daha uzun çalışma süreleri rağmen sağ anterior Mini Torakotomi tam yöntemdir kesi ile karşılaştırıldığında önemli istenmeyen kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar oranı artmamıştır. Şu ön Mini Torakotomi geçiren hastalar tüpü daha önce olma eğilimi ve farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi, ancak tam yöntemdir işletilen daha yoğun bakım ünitesinde daha kısa bir süre kaldı. Ancak, tam yöntemdir için karşılaştırıldığında, şu ön Mini Torakotomi ağrı ilaç ve kan nakli gereksinimleri, yeni başlangıçlı Atriyal fibrilasyon ve derin yara enfeksiyonu sıklığı gibi küresel uzunluğu gereksinimini azaltılacağını hastanede kalış süresi. Ayrıca, hastalar kozmetik sonuçlar (şekil 5) ile büyük memnuniyet bildirdi.
Resim 1:3-b göğüs pre-operative planlama için CT imar. Aort cannulation sitesi (sağ innominate arter kökeni) ve ikinci ve üçüncü interkostal alanlarda (ICS) aort kapak ölçüleri midklavikuler üzerinden bu resmi rapor edilmektedir (ölçeğinde 1 mm = 2,9 mm). Bu durumda, ikinci ICS'ın seçili Mini Torakotomi ile karşılaştırılabilir mesafeler iken umblikal yaklaşım aort kapak için cannulation site üçüncü ICS karşılaştırıldığında saniye daha kısa mesafededir. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2 : Aynı hastada olarak gelen pre-operative planlama için CT ölçümleri Şekil 1. (A)halka boyutlandırma. En büyük ve en kısa aort halka büyük seçim tablo 1'de verilen hastaların 20 mm kriter daha vardır. ()B) aort halka sol koroner ostium mesafe. Bu mesafe 12 mm kriter seçimi tablo 1'de verilen hastaların için büyüktür. (C) mesafe sağ koroner ostium aort halka. Bu mesafe 12 mm kriter seçimi tablo 1'de verilen hastaların için büyüktür (ölçeğinde 1 mm = 2,9 mm). Bu hastayı CT ölçümleri seçimi ikinci ICS plevral giriş ile sağ anterior Mini Torakotomi için hastaların CT ölçütlerini yerine getiren. RV sağ ventrikül, LA = Sol atriyum, dAo = aort, LMCA azalan = sol ana koroner arter, LV = sol ventrikül, RCA = sağ koroner arter, Ao = artan aort =. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3 : Bi Atriyal görünüm tarafından Transözofajiyal Ekokardiyografi ile değerlendirilmesi. Venöz kanül iğneyle şu femoral ven eklenen ve inferior vena kava (IVC) üstün vena kava (SVC) kökeni kadar yerleştirilir (ölçeğinde 1 mm = 2,9 mm). LA Sol atriyum, RA = Sağ atrium =. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4 : Kardiyopulmoner set-up genel görünümünü. Hasta resmin sol başıdır. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 5 : Yara kozmetik. Bir hafta sonra aort kapak replasmanı şu ön Mini Torakotomi ile yara genel görünümünü tatmin edici. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
| Yokluğu: | |
| Göğüs deformiteleri | |
| önceki sağ hemi-göğüs cerrahi veya radyoterapi | |
| artan aort anevrizması | |
| Acil Operasyon | |
| etkin endokardit | |
| En uygun ölçüm göğüs CT hesaplanan | |
| Aort kapak için interkostal boşluk | < 120 mm |
| İnterkostal boşluk için aort cannulation sitesi * | < 120 mm |
| Aort kapak halka çapı | > 20 mm |
| Aort kapak halka için sağ koroner ostium | > 12 mm |
| Aort kapak halka için sol koroner ostium | > 12 mm |
| * Sağ innominate arter kökeni | |
Tablo 1: sağ ön Mini Torakotomi izole aort kapak replasmanı için için seçim kriterleri. Büyük göğüs deformiteleri, önceki sağ hemi-Toraks ışınlama veya cerrahi ve aort anevrizması, artan hastalarda dışlanması sonra en uygun ölçüm göğüs CT tarafından sağlanan yordamı için hasta seçimi ve seçim izin kesi interkostal alan.
| Şu ön Mini Torakotomi | Tam yöntemdir | p değeri | |
| N | 196 | 171 | |
| Yaş, yıl | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| VEF < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2,3) | 0,2 |
| Hematokrit % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Yerel kapak hastalığı | 0,16 | ||
| GİBİ | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| KOAH (%) | 13 (6,6) | 14 (8,2) | 0.8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9,4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5,1) | 11 (6,4) | 0,14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0,42 |
| Arteriyel Hipertansiyon (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| EN DÜŞÜK CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4,7) | 0,26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| VEF: Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu | |||
| AS: Aortik stenoz | |||
| AI: Aort yetmezliği | |||
| KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı | |||
| CVD: beyin-damar hastalıkları | |||
| PVD: Periferik damar hastalığı | |||
| En düşük CHF: konjestif kalp yetmezliği | |||
| * Başvuru 15 | |||
Tablo 2: hastaların özellikleri. Pre-operative sağ ön Mini Torakotomi geçiren hastaların tam yöntemdir yaklaşım tarafından işletilen hastalar karşılaştırılabilir durumdur.
| Şu ön Mini Torakotomi | Tam yöntemdir | p değeri | |
| N | 196 | 171 | |
| Ameliyat süresi (dk) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| CPB süresi (dk) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Çapraz klemp süresi (dk) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Biyolojik Vana (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CPB: Kardiyopulmoner bypass | |||
Tablo 3: intraoperatif veri. Çalışma süreleri ve sağ ön Mini Torakotomi ve tam yöntemdir yaklaşımları iki tabur Vana yedek türü.
| Şu ön Mini Torakotomi | Tam yöntemdir | p değeri | |
| N | 196 | 171 | |
| Erken ölüm oranı (%) | 3 (1.5) | 3 (1,8) | 0,1 |
| Kanama (%) Re-op. | 4 (2) | 4 (2,3) | 0,6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1.2) | 0,3 |
| Kontur (%) | 5 (2,6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Havalandırma saat (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| ICU Konaklama (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0,4 |
| Yeni başlangıçlı Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0,02 |
| RBC's (pack/hasta) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/gün) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Derin yara enfeksiyonu (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0,02 |
| Hastanede kalış süresi (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: miyokard infarktüsü | |||
| ICU: yoğun bakım ünitesi | |||
| Afib: Atriyal fibrilasyon | |||
| RBC: kırmızı kan hücreleri | |||
| MS: Morfin sülfat ameliyat sonrası ilk 5 gün | |||
| * ilk 3 gün için | |||
Tablo 4: erken sonuçları. Rağmen daha uzun işlem süreleri, şu ön Mini Torakotomi büyük olumsuz olayların artırmadan daha iyi erken sonuçlar sonuçlandı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu iletişim kuralı, biz izole aort kapak replasmanı için hemen ön Mini Torakotomi tekniği ayrıntılı bir şekilde tanımlamak ve bu yordamı hasta seçimi ölçütlerini vurgulayın. Diğer terapötik müdahale gelince, uygun hasta seçimi yordamın başarılı başarı anahtarıdır. Hastaların değerlendirilmesi için bu teknik en uygun CT ölçülerini tam olarak bu protokol için açıklanan ve deneyime dayalı ve kapsamlı çalışma arkadaşları bu alan10ve Dr Glauber düşünün. Bu en iyi CT ölçümler değerli bazı ölçütler, Yani, halka boyutu, mesafeler koroner Ostia aort halka Glauber vd., hastalar için bu tekniği yalnızca, uygun bulan ve tavsiyeleri ekleyin: (1) Aort artan rightward (birden fazla bir yarım şu sternal sınır açısından sağda bulunan) ana pulmoner artan aort ve göğüs kemiği arasındaki mesafe fazla 10 cm ve (3) arasındaki açı arter, (2) düzeyde orta hat ve aort (α açısı) artan eğim 45 °10' dan daha büyük. Bu CT seçim ölçütü biraz o Glauber vd tarafından önerilen farklı 10. ilk olarak, son derece önemlidir bu protokolündeki midklavikuler ikinci ve üçüncü interkostal mekanların uzaklığı doğru innominate arter kökeni için 3-b CT yeniden olduğunu. Bu mesafe kısadır, güvende Merkezi Arteryel cannulation. İkinci olarak, yapılandırmanın aort kapak midklavikuler ikinci ve üçüncü interkostal mekanların mesafe göğüs 3-b CT ölçümlerin yanında halka Vana yordamı kolaylığı tahmini için zorunlu. Böylece, bu iletişim kuralı için hastaların seçimi iki önemli mesafeler, Yani çalışma mesafeler Merkezi Arteryel cannulation site ve aort kapak temel alır. Sonuç olarak, interkostal alan aort halka ve aortik cannulation site mesafe ölçüt daha kesin bilgi vermek ve seçimi ve mesafe formülasyonu daha hastaların pre-operative planlama için daha faydalıdır Aort Glauber ve iş10tarafından kullanılan göğüs kemiği için artan. Diğer gruplar düzenli olarak CT ölçümleri sağ anterior Mini Torakotomi16,17,18için hasta seçimi için kullanmayın. Ancak, bu adımı atlamak için telafi etmek için kaburga yerinden çıkık rib(s) işlemi16,17 , sonundaki bir plaka ile refixation ardından plevral alana giriş yapılırken bu yazarlar yönetmek , 18. ancak, bu strateji hasta konforu azaltabilir ve daha fazla kırık kemik yüzeyler arasında kanama için yol açması olası.
Önemli bir unsuru mevcut protokolü, Arteryel perfüzyon orta aort cannulation yapılıyor. En az düzeyde erişim kalp kapak cerrahisi sırasında Arteryel perfüzyon sitenin genel olarak ve şu ön Mini Torakotomi sırasında özellikle tartışmalı kalır. Birkaç merkezleri ve cerrahlar orta aort cannulation19,20ile karşılaştırıldığında periferik femoral Arteryel cannulation takip inme riski bir rapor etmiş olsa da, diğer yazarlar riski bildirdin Orta aort cannulation21veya hiçbir fark aşağıdaki kontur arasında iki strateji22bildirilmektedir. Bu eşitsizlik değil sadece kontur farklı tanımları için aynı zamanda büyük yaş ve periferik arter vasküler hastalığı20,23gibi ilişkili comorbidities nedeniyle olabilir. Diğer potansiyel komplikasyonlar ile ilgili çevresel femoral Arteryel perfüzyon enfeksiyon, lenfoid fistül, atardamar duvarı diseksiyon ve distal uzuv iskemi24vardır. Böylece kanül ucu azalan köken yerleştirilmesi Glauber ve aort Kanüller kısa uçlu orta aort cannulation25için kullanılan, meslektaşlarına, aksine piyasada bulunan atardamar Kanüller yeterince kullandık Aort. Bu strateji mantığı Arteryel perfüzyon jet potansiyel yerinden çıkması ile aort içine ve embolizasyon kemer gemilerin kaçınmaktır.
Bu protokol için biz plevral boşluk ve kasıtlı kırık ya da çıkık Nervürlerin aksine diğer protokolleri16,17,18kalpsiz erişim. Bol deneyime dayalı, yayıcı nazik ve yavaş yavaş açılması yanlışlıkla kırık kaburga önler. Doku koruma aynı satırda biz değil sistematik olarak şu iç göğüs damarları ligate ve ligasyonu 1 cm'den fazla sternal kenar sağ yanal nerede bu gemilerin anatomik varyasyonlar için saklıdır. Sistematik kırık kaburga potansiyel olarak kırık kemik yüzeyler arasında kanama miktarını artırmak ve hasta rahatsızlık, fiksasyon işlemi25sonunda rağmen neden olabilir.
Şu ön Mini Torakotomi (% 1.5) mevcut protokole göre ameliyat hastaların erken mortalite olumlu geçiren bu tam yöntemdir (% 1,8) ile karşılaştırır (Tablo 4) ve STS Database (% 2,4)26izole aort kapak replasmanı için bildirilen sonuçlar ile. Tam yöntemdir için karşılaştırıldığında, doğru mini Torakotomi reoperation kanama ve inme için de dahil olmak üzere erken ameliyat sonrası komplikasyonlar artmamıştır. Reoperation iki gruplar halinde hasta oranı (RAMT % 2, FS % 2,3) inme insidansı biraz daha yüksek, ancak biraz daha az STS veritabanı (% 3,9), rapor edildi (RAMT % 2.6, FS % 3,5, STS % 1.1)26. Bu farkı nedeni bu hastalarda ve STS veritabanında kullanılan kontur tanımında yalan. STS veritabanı kalıcı felç26tarihinde rapor ederken bu protokol için kontur olarak geri dönüşümlü geçici açıkları da dahil olmak üzere tüm klinik tanısı peri-operatif serebrovasküler olaylar, hesaplanan. Çalışılan hastalarda, FS grubuna göre RAMT yaklaşım (% 18) tarafından yeni başlangıçlı Atriyal Fibrilasyonun sıklığı daha da azaldı (% 30, p= 0.02) ve STS Database (% 31)26. Bu bulgu Glauber vd. raporlama % 18.1 ve %27.9 yeni başlangıçlı Atriyal Fibrilasyonun RAMT FS hastalara karşı incelenmesi uygun olduğunu (p = 0,03)27. Bu fark için FS yaklaşım karşılaştırıldığında RAMT Sağ atrium doğrudan cannulation ortadan kaldırılması nedeniyle olabilir. Aslında, Sağ atrium cannulation sitesi skar Atriyal aritmiler yerel kökenli olabilir. Bu hipotez daha fazla soruşturma garanti eder. RAMT (% 0) FS yaklaşım karşılaştırıldığında elde erken hasta sonuçları başka bir düzelme (% 1.2, p= 0.02) derin yara enfeksiyonu ortadan kaybolması olduğunu. FS ile karşılaştırıldığında, RAMT erişim ağrı ilaç ve kan nakli gereksinimleri bu protokolündeki ihtiyacını önemli ölçüde düşürdü. Ameliyat sonrası yeni başlangıçlı Atriyal fibrilasyon, kan nakli gereksinimleri ve derin yara enfeksiyonu, hem de ağrı kesici azaltarak hasta konforu geliştirme görülme sıklığı azaltarak bir sonucu olarak, RAMT yaklaşım önemli ölçüde uzunluğu kısaltılmış Hastane kalış FS yaklaşım ile karşılaştırıldığında. Bu gözlem benzer potansiyel tasarruf16,27maliyet katkıda bulunabileceğini hastanede kalış uzunluğu azalma raporlama diğer çalışmalar uygun olduğunu.
Bu protokol için aort kapak eksizyon ve yeni kapak protez implantasyonu değişmeden kalır karşılaştırıldığında tam yöntemdir. Bu geleneksel AVR tam yöntemdir ile aynı iyi sonuçlar ulaşılmasına açıklayabilir ve bu hastaların28ara risk alt grubu TAVI için cazip bir alternatif yaklaşım sağlar.
Bu iletişim kuralı olan RAMT ve FS kohort arasında karşılaştırmalar bu veriler geriye dönük olarak yapısı nedeniyle sınırlamalardır. Risk profillerini Euroscore15 tarafından yansıyan iki grubun bu gruplar arasında karşılaştırılabilir olmasına rağmen kontrolsüz diğer parametreleri bildirilen karşılaştırma etkilemiş. Bu iletişim kuralı içinde bildirilen teknik sınırlamaları tarafından en iyi CT ölçümleri temsil edilir ve diğer kriterler Tablo 1' de bildirdi. Bu hastalarda, aort kapak replasmanı geleneksel tam veya kısmi yöntemdir access tarafından gerçekleştirilmelidir.
Sonuç olarak, şu ön Mini Torakotomi bu protokol için açıklandığı gibi açıklanan ölçütlere göre seçilen hastalarda nispeten iyi sonuçlar tam yöntemdir yaklaşımı ile elde ile yapılabilir. Gerekli ek operatif kez ve geliştirilmiş hasta konforu tarafından ödüllendirilir ve erken kurtarma hızlandırılmış hastalar için zararlı değildir. Minimal invaziv bu yaklaşım bir alternatif TAVI orta riskli hasta nüfus bir aort kapak replasmanı ihtiyacı olabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
Bu eser RT. için İsviçre kardiyovasküler Vakfı'nın hibe (N ° 32119) tarafından desteklenmiştir
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
