Summary
Settoplastica endoscopica è una procedura chirurgica "classica" con molteplici variazioni. Questa carta si concentra su un approccio chirurgico passo-passo per eseguire una procedura di settoplastica modificato conosciuta come resezione limitata due-linea. Questa tecnica chirurgica può essere applicata per correggere un setto nasale deviato in assenza di una deformità nasale esterna.
Abstract
Settoplastica endoscopica è una procedura chirurgica in otorinolaringoiatria che viene comunemente eseguita per trattare l'ostruzione delle vie aeree nasali causata dalla deviazione del setto nasale. Ha una lunga storia con più varianti. In questo articolo, una procedura di Settoplastica endoscopica modificate utilizzando la tecnica di resezione limitata a due righe (2LoRs) allo svincolo posteriore e inferiore del setto cartilagineo ed osseo è presentata sulla base delle conoscenze embriologiche ed anatomiche delle vie nasali setto e la biomeccanica del comportamento cartilaginosa. Con questa procedura, la cartilagine quadrangolare possa essere conservata per quanto possibile, che è utile a mantenere la struttura portante e la rigidità del setto. 2LoRs è stato dimostrato efficace e sana per la correzione delle deviazioni del setto nasale con complicazioni rare. Questa procedura modificata può essere applicata per correggere il setto nasale deviato in assenza di qualsiasi deformità nasale esterna per migliorare la pervietà nasale o per migliorare l'accesso al meato medio o nella regione ascellare di turbinate centrale. Può essere utilizzato anche per espandere le indicazioni della settoplastica a bambini e adolescenti a causa del suo approccio mini-invasivo.
Introduction
Settoplastica endoscopica è una procedura chirurgica comunemente effettuata in otorinolaringoiatria per trattare l'ostruzione delle vie aeree nasali causata da deviazione del setto nasale1. Lo scopo della settoplastica con l'indicazione dell'ostruzione delle vie respiratorie nasali è di fornire un miglioramento funzionale in pervietà delle vie aeree nasali, e il principio è quello di correggere la deviazione settale con l'invasione chirurgica minima2.
L'inizio della settoplastica, una procedura che viene usata ancora oggi, riconduce la tecnica che più liberi e Killian pubblicato a inizio del Novecento, che si chiamava resezione submucous (SMR)3. SMR è caratterizzata dalla sua rimozione diretta di una deviazione nasale cartilaginea in un piano di subperichondrial, lasciando un puntone a forma di L per supportare strutturalmente l'aspetto del naso4,5. SMR ha mostrato vantaggi rispetto le precedenti tecniche a suo tempo, così essa gradualmente guadagnato consensi. Nel 1990, l'endoscopia è stato applicato a settoplastica1. L'illuminazione e la visualizzazione del campo chirurgico altamente sono stati migliorati e la resezione può essere eseguita direttamente e precisamente6. Da allora in poi, le indicazioni di SMR sono state estese, e sono state sviluppate diverse tecniche di settoplastica. Mentre queste tecniche possono essere diversificate in incisione, altezza falda, l'asportazione, sutura o l'imballaggio, l'essenza della rimozione diretta non è cambiata. Pertanto, una volta che la cartilagine è stata resecata in modo significativo, le complicazioni quali grandi perforazioni settali o una deformità del naso di sella si verificherebbe7,8.
Come Cottle e Loring suggerito nel 1948, la resezione della cartilagine deviata deve essere conservatore9. Diverso dalla rimozione diretta di deviazione cartilaginoso, la biomeccanica della cartilagine applicata alla settoplastica richiede l'utilizzo della proprietà elastica intrinseca della cartilagine per raddrizzare la deviazione cartilaginosa di un limited chirurgica intervento, quali incisioni parziali (per esempio, graffi o fette sottili) e incisioni completo (ad esempio, tagli completo o cunei). Nel 1958, Gibson e Davis prima riferito che la cartilagine ha un sistema di sforzo interno auto-bloccato a seguito del suo modello di crescita10. Parziale incisioni sul lato concavo libererebbe lo stress, diminuendo in tal modo l'inchino della cartilagine, mentre le incisioni sul lato convesso aumenterebbe l'inchino. Nel 1963, Kenedi, Gibson, e Abrahams ha dimostrato ulteriormente il sistema di auto-bloccato lo stress attraverso una serie di studi sulla mappatura la distribuzione della forza in una sezione trasversale di rib cartilagine11. Nello stesso anno, Stenstrom verificato l'effetto di parziale incisioni sui ipoplastico12. Pochi anni dopo, Fry pubblicato i risultati sulla cartilagine del setto nasale umana che erano coerenti13. In altre parole, la biomeccanica della cartilagine può essere utilizzata per alterare la morfologia della cartilagine rilasciando le forze all'interno della cartilagine. Basato su questo fondamento teorico, una procedura chirurgica che sfrutta le caratteristiche biomeccaniche della cartilagine è stato sviluppato14.
Combinando le procedure chirurgiche precedenti con le conoscenze embriologiche ed anatomiche del setto nasale, qui, una procedura di Settoplastica endoscopica modificate con la tecnica di resezione limitata a due righe (2LoRs) allo svincolo posteriore e inferiore della setto cartilagineo ed osseo (Figura 1) è presentato in dettaglio. Questa procedura è consigliata per correggere setti nasali deviati quando deformità nasali esterne sono assenti, per migliorare la pervietà nasale o per migliorare l'accesso al meato medio o nella regione ascellare di turbinate centrale come un'operazione preoperatoria. Questa procedura può essere utilizzata anche nei bambini per correggere la deviazione settale a causa del suo approccio mini-invasivo.
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Protocol
Questa procedura, che ha coinvolto soggetti umani, è stata approvata da Institutional Review Board dell'occhio ed ENT ospedale, Fudan University, China. Tutti i pazienti arruolati forniti scritto consenso informato.
1. preparazione per la chirurgia
- Prima dell'intervento chirurgico, esaminare la cavità nasale del paziente con rhinoscopy anteriore, endoscopia ed esplorazioni di tomografia computata (CT) per confermare e individuare le deviazioni e per identificare le indicazioni15.
- Chiedere al paziente di valutare la pervietà del loro naso nel suo complesso e per questo indicare su una scala analogica visiva (VAS) prima dell'intervento chirurgico.
Nota: La lunghezza totale della scala era 10 cm, con un estremo è un naso tutto chiaro (cioè, 0cm Punteggio 0%), a altro estremo un naso completamente bloccato (10 cm 100% di punteggio) e al centro un naso con un blocco di 50%. - Rimuovere le vibrisse in entrambi vestiboli nasali 1 giorno prima dell'intervento chirurgico.
- Il giorno dell'intervento chirurgico, amministrare l'anestesia generale al paziente dopo la loro immissione sul funzionamento tabella16.
Nota: Inducono anestesia con 2-2.5 mg/kg di propofol, 0,2 µ g/kg di sulfentanyl e 0,6 mg/kg di rocuronio. Mantenere l'anestesia con un'infusione endovenosa continua di remifentanil di 0,1 µ g/kg/min e un'inalazione del sevoflurano (concentrazione alveolare minima 0,8). - Inclinare il tavolo operatorio 30° (alla posizione elevata dorsale) e mettere la testa del paziente in posizione neutra (né flessa né esteso).
2. intervento chirurgico
Nota: Utilizzare un endoscopio 0 gradi durante l'intera operazione.
- Ripida 8 pezzi di garza (6 x 60 cm) con una soluzione mista di 20 mL di 1% tetracaina e 4 mL di epinefrina 0.1%. Mettere 1 pezzo imbevuto di garza ogni cavità nasale per 5 min compattare la mucosa nasale.
- Mettere il inferior turbinate verso la parete laterale della cavità nasale con l'ascensore alla fine della procedura.
- Infiltrare il setto utilizzando un ago collegato ad una siringa da 5 mL con diversi millilitri di una soluzione mista di 20 mL di 0,9% NaCl e 0,05 mL di epinefrina 0.1% nel subperichondrial e subperiosteal aerei di entrambi i lati del setto.
Nota: Se il setto è stato deviato su entrambi i lati, abbiamo definito il lato convesso come il lato della deviazione anteriore. - Praticare un'incisione Killian presso la giunzione mucocutaneous ipsilaterally dal lato la deviazione massima (cioè, il lato convesso) della cartilagine settale con una lama n ° 15. Iniziare l'incisione verticale sul setto come in alto possibile, continuare al pavimento della cavità nasale e curva posteriormente come raggiunge il pavimento della cavità nasale.
Nota: L'incisione deve penetrare la mucosa pericondrio del setto nasale. - Sollevare il lembo della mucosa nel subperichondrial piano con l'ascensore di aspirazione in caso di sanguinamento. Senza sanguinamento, sollevare il lembo con un ascensore di 2 mm o 5 mm. Estendere l'elevazione più in alto possibile verso l'alto e al pavimento della cavità nasale, verso il basso per esporre completamente il setto cartilagineo ed osseo sul lato convesso.
- Praticare un'incisione verticale usando l'estremità tagliente di una lama numero 15 o l'ascensore di 2 mm sulla cartilagine inferiore al dorsum e anteriore al bivio della cartilagine quadrangolare e piastra perpendicolare dell'osso ethmoid (vale a dire, la prima linea della 2LoRs). allo stesso modo, fare un'incisione orizzontale sulla cartilagine superiore fino al bivio di cartilagine quadrangolare, osso vomere e cresta mascellare (cioè, la seconda linea) (Figura 2A).
Nota: In questo modo, la cartilagine settale è mobilitata dal relativo collegamento posteriore ed inferiore al setto ossuto, e l'allegato anteriore e superiore è mantenuto intatto. - Elevare la mucoperiosteum controlaterale per esporre il setto ossuto bilateralmente con l'elevatore di aspirazione.
- Tagliare due strisce dei margini inferiori e posteriori della cartilagine settale e setto ossuto adiacente (Figura 1B).
- Resecare 1/4 a 1/3 (occasionalmente 1/3 o 1/2) della larghezza originale della cartilagine nella dimensione anteroposteriore sulla prima riga (Figura 2B).
- Resecare 1/4 a 1/3 (occasionalmente 1/3 o 1/2) dell'altezza originale della cartilagine nella dimensione verticale sulla seconda riga (Figura 2).
- Rimuovere le deviazioni del setto ossuto di ispessimento ed eseguire uno spostamento di frattura parziale per spostare indietro la deviazione alla linea mediana.
Nota: La vasta rimozione del setto ossuto posteriore e inferiore è di eliminare tutte le spessore e deformità in questa regione. - Controllare qualsiasi sanguinamento intraoperatorio di elettrocoagulazione.
- Ravvicinare i lembi di mucosa attraverso due suture interrotte con materiali assorbibili (Figura 2D).
- Avviare le suture posteriore all'incisione, farli passare attraverso il setto verso il lato opposto e poi li tirare indietro dalla pelle anteriore al sito di incisione.
- Annodare le suture su se stessi, rispettivamente. Posto il parallelo di due suture, uno sopra l'altro.
3. procedura e valutazione dopo la chirurgia
- Imballare la cavità nasale con nasopore.
- Esaminare il paziente 1 settimana dopo l'intervento chirurgico per verificare se vi è un ematoma o infezione del setto.
- Esaminare la cavità nasale con rhinoscopy anteriore e l'endoscopia di 0 gradi e chiedere al paziente di valutare la pervietà del loro naso con VAS 6 mesi dopo l'intervento chirurgico.
- Record setto postoperatoria ematoma, dolore dentale transitorio, ipoestesia, sinechie, epistassi, ascesso del setto, oscillazione del setto, perforazione settale e dorsum crollo come complicazioni chirurgiche.
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Representative Results
Pazienti adulti (> 18 anni di età) con deviazione del setto nasale sono stati inclusi in questo studio. Pazienti con deviazione del setto nasale accompagnata da rinosinusite cronica, tumori sinonasal, naso esterno deformità, e quelli con una storia precedente di chirurgica di settoplastica sono esclusi. Pazienti con un dorso dritto ma chi ha avuto caudale della cartilagine slogata off maggiore dell'alar che aveva sporto in uno dei vestiboli nasali sono stati esclusi pure.
Trentadue pazienti sono stati inclusi in questo studio. Età media dei pazienti era di 44,7 anni (con una gamma di 19-72 anni) e 68% erano maschi e 32% erano femminili. Il punteggio VAS è stato indicato come la media ± deviazione standard. Confronti tra gruppi sono state fatte con un accoppiato dello studente t-test. La VAS è diminuito da 7.67 ± 1.13 prima dell'intervento chirurgico a 1,84 ± 1.17 a 6 mesi dopo la chirurgia, che era statisticamente significativo (P < 0.01) (Figura 3A). La deviazione era tornato alla linea mediana della cavità nasale nella maggior parte dei casi, come mostrato nelle immagini CT rappresentative (Figura 3B).
Solo un ematoma del setto è stato registrato come complicazione postoperatorio. Nessun caso di dolore dentale transitorio, ipoestesia, sinechie, epistassi, ascesso del setto, oscillazione del setto, perforazione settale o naso a sella sono stato registrato nel corso delle visite di follow-up a 6 mesi dopo l'intervento chirurgico.
Figura 1: posizione della due-linea e l'area di resezione. (A) la prima linea si trova alla giunzione della cartilagine quadrangolare e la piastra perpendicolare dell'osso etmoide, e la seconda riga è all'incrocio tra la cartilagine quadrangolare, osso vomere e cresta mascellare. (B) due incisioni sono state effettuate attraverso la cartilagine quadrangolare. Due strisce di cartilagine settale e setto ossuto adiacente sono stati resecati. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: fotografie endoscopiche Intraoperative. (A) dopo la mucosa è stata elevata sul lato convesso, le incisioni sono state fatte sulla cartilagine settale anteriore la prima riga e superiore alla seconda riga e quindi la mucoperiosteum controlaterale è stata elevata. (B), una striscia di cartilagine settale e setto ossuto adiacente è stato resecato da prima linea. (C), A striscia di cartilagine settale e setto ossuto adiacente è stata resecata dalla seconda riga. (D) due suture interrotte sono state fatte alla sinfisi i lembi. QC = cartilagine quadrangolare; MPC = mucopericondrio; NS = setto nasale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: l'effetto di 2LoRs. In questo studio sono stati inclusi un totale di 32 pazienti con l'indicazione dell'ostruzione delle vie aeree nasali causata dalla deviazione settale. Nessun dei pazienti hanno avuti una storia precedente di settoplastica. Per eliminare l'ostruzione nasale causata da altre malattie, i pazienti con rinosinusite cronica, un tumore nasale, perforazione settale o deformità del naso esterno sono esclusi da questo studio. Punteggio (A) la media VAS è diminuito da 7.67 ± ± 1.13 a 1,84 1.17 (P < 0,01). (B), il setto è stato deviato per la cavità nasale di sinistra prima della chirurgia (B1, B2) e tornò alla linea mediana della cavità nasale dopo la chirurgia (B3, B4). I dati sono espressi come media ± deviazione standard. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
La procedura di 2LoRs si basa su conoscenze embriologiche ed anatomiche dei setti nasale deviati. Il setto nasale è costituito da tre diverse componenti: l'anteriore della membrana, cartilagine nel mezzo e inferiore e posteriore dell'osso. Durante lo sviluppo del setto nasale, i diversi componenti ossificare in sequenze temporali diverse. È comunemente dato che l'osso termina la sua estensione mentre la cartilagine cresce ancora. Pertanto, sottolinea si accumula ai margini della cartilagine adiacente al setto osseous, conseguente le forze iniziali che possono deformare il setto nasale. Di conseguenza, nella maggior parte dei casi, il setto nasale devia in una certa misura dalla posizione del midline14. Pertanto, il principio della 2LoRs è quello di modificare l'anatomia del setto nasale rilasciando le forze allo svincolo della cartilagine e setto osseous che causano la deviazione del setto nasale e quelli che ostacolano la modellatura e riposizionamento della cartilagine.
In questa procedura di settoplastica, due strisce di cartilagine settale e relativo osso settale adiacente sono stati resecati per rimuovere l'eccesso cartilagine e dell'osso e rilasciare lo stress che si è accumulate sulle due linee. Le dimensioni della rimozione dipendevano il significato della deviazione cartilaginosa. In linea generale, più significativo la deviazione, l'altro eccesso è stato rimosso. Basato su nostra osservazione clinica, nella maggior parte dei casi, la dimensione verticale della cartilagine resecato striscia sulla seconda riga era da 1/4 a 1/3 dell'altezza originale della cartilagine settale e simile alla dimensione anteroposteriore della resezione della cartilagine sul prima riga. Per quelli con la cartilagine settale di spessore anormale e/o mancanza di elasticità, le dimensioni sono state regolate a 1/3 a 1/2 dell'altezza originale della cartilagine. Come riportato da Meeuwis et al., la resezione parziale dei margini della cartilagine settale grande quanto la misura in 2LoRs non ha alcun effetto sulla crescita postnatale del dorsum nasale17. Pertanto, 2LoRs potrebbe essere eseguita su bambini e adolescenti con l'ostruzione delle vie aeree nasali che fallire trattamenti medici e perseguono l'intervento chirurgico.
La tecnica di settoplastica con 2LoRs presentato qui ha avuto un tasso abbastanza basso di complicazioni e soddisfatto i risultati della valutazione soggettiva e oggettiva. Questo dovrebbe essere attribuito ai seguenti suggerimenti chirurgici. In primo luogo, deve prestare attenzione quando la mucosa è elevata, come un'elevazione massima di mucosa aiuta a liberare le forze che possono ostacolare la modellatura e il riposizionamento della cartilagine18. A tal fine, l'incisione Killian era iniziato più in alto possibile e ha continuato a pavimento della cavità nasale. Abbiamo quindi elevata completamente il mucopericondrio unilaterale sul lato convesso e il mucoperiosteum bilaterale, in verticale dal margine anteriore della cartilagine quadrangolare al pavimento della cavità nasale e orizzontalmente dalla giunzione mucocutanea per la misura che la deformità ossee erano completamente esposti e visualizzati. Inoltre, come suggerito nei principi biomeccanici applicati alla settoplastica, l'elevazione del mucopericondrio dal lato convesso si inchina la cartilagine verso la superficie intatta, riportando la linea mediana18. Inoltre, l'allegato mucoperichondrial intatto il lato concavo stabilizza la cartilagine e potenzialmente fornisce un apporto di sangue a favore del processo curativo19. In secondo luogo, i suturare interrotti vengono utilizzati per approssimare le falde mucose e stabilizzare la cartilagine settale e sovrastante mucosa; Questo può impedire le complicazioni postoperatorie, quali l'ematoma del setto, sanguinamento e perforazione. In terzo luogo, basato su osservazioni cliniche, quadro rigido diritto aiuta a riportare la cartilagine settale alla linea mediana, tramite la fissazione della cartilagine e delle mucose. Questo è probabilmente perché i casi studiati escludono l'aspetto anomalo del naso (ad esempio, un naso storto e dislocazione caudale), così l'intera che circondano anatomico struttura adiacente ai margini della cartilagine settale era sulla linea mediana dopo il correzione del setto ossuto.
Si deve osservare che, in rari casi, c'erano ancora visibili deviazioni residue all'interno della cartilagine quadrangolare rimanente dopo 2LoRs nel nostro studio. Di solito, ciò è dovuto l'alte anteriore o superiore piegature e la grave deviazione inerente della cartilagine quadrangolare. In questo caso, la superficie concava della deviazione deve essere esposto e graffi multipli potrebbero essere necessario su questo lato per il riposizionamento adeguato della cartilagine quadrangolare alla linea mediana.
Due aspetti di questo studio devono essere riconosciuti. In primo luogo, sarebbe più completo se ci fosse stato un gruppo di controllo di septoplasties tradizionali, come ad esempio SMR, che ha risultati efficaci in morfologia correzione e miglioramento funzionale. Pertanto, il confronto di effetto di 2LoRs e septoplasties tradizionale necessita di ulteriore indagine, soprattutto per mezzo di uno studio prospettico studio controllato randomizzato. In secondo luogo, potrebbe essere necessario un periodo di follow-up più lungo per registrare le complicazioni quali naso a sella.
Per riassumere, 2LoRS fornisce una procedura efficace e sicura che può essere utilizzata per correggere il setto nasale deviato in assenza di deformità nasale esterna per migliorare la pervietà nasale o per migliorare l'accesso al meato medio o alla regione ascellare del turbinate come un'operazione preoperatoria. Questa procedura aiuta a minimizzare la rimozione della cartilagine quadrangolare e può espandere l'indicazione della settoplastica nei bambini e negli adolescenti.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato finanziato dal National Foundation natura di scienza della Cina, per giovani studiosi (No. 81300810), il programma di formazione di Shanghai il giovane dottore (No. 20141057), la Fondazione di scienze naturali di Shanghai (n. 16ZR1405100) e il comunale di Shanghai Commissione della salute e della pianificazione familiare (No. 201740187). Vorremmo ringraziare LetPub (www.letpub.com) per fornire assistenza linguistica durante la preparazione di questo manoscritto.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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