Summary
Эндоскопическая пластика носовой перегородки является time-honored хирургическая процедура с несколькими изменениями. Этот документ посвящен хирургической поэтапно выполнять изменение предоперационный процедуры, известной как ограниченной две линии резекции. Эта хирургическая техника может применяться исправить отклонился носовой перегородки в отсутствие внешнего носовой деформации.
Abstract
Эндоскопическая пластика носовой перегородки является хирургическая процедура в отоларингологии, которая обычно выполняется для лечения носовой обструкции, вызванных носовой перегородки отклонение. Он имеет долгую историю с несколькими изменениями. В этой статье изменение эндоскопической предоперационный процедура, с помощью метода ограниченной резекции две линии (2LoRs) на задней и нижней стыке хрящевые и костные перегородки представлен на основании эмбриологических и анатомических знаний носовые перегородки и биомеханики хрящевой поведения. С этой процедурой Четырехугольный хрящ может быть сохранена как можно больше, что полезно в сохранении поддержки рамки и жесткость перегородки. 2LoRs была доказана эффективной и надежной для коррекции носовой перегородки отклонения с редкими осложнениями. Эта измененная процедура может применяться для устранения отклонился носовой перегородки в отсутствие каких-либо внешних носовой деформации для улучшения проходимости носовых или для улучшения доступа к середине слухового прохода или Подмышечная область средней раковины. Он может также использоваться для расширения признаки предоперационный для детей и подростков из-за его минимально инвазивной подход.
Introduction
Эндоскопическая пластика носовой перегородки является часто выполняемых хирургическая процедура в отоларингологии для лечения носовой обструкции, вызванных носовой перегородки отклонение1. Предоперационный с указанием носовой обструкции призван обеспечить функциональные улучшения в носовую проходимость, и принцип заключается в том, чтобы исправить межжелудочковой перегородки отклонение с минимальной хирургической вторжения2.
В начале предоперационный, процедура, которая все еще используется сегодня, восходит к технике Фрир и Killian, опубликованная в начале XX века, который был вызван субмукозной резекция (SMR)3. SMR характеризуется его прямого удаления носовой хрящевой отклонения в subperichondrial плоскости, оставляя L-образные стойки конструктивно поддерживать внешний вид носа4,5. SMR показал преимущества над предыдущих методов в свое время, поэтому он постепенно получила признание. В 1990-х эндоскопии был применен к предоперационный1. Освещение и визуализация хирургического поля высоко были улучшены, и может быть выполнена резекция, прямо и точно6. После этого признаки SMR были расширены, и были разработаны различные методы предоперационный. Хотя эти методы могут диверсифицировать в разрез, лоскут фасада, иссечение, шов или упаковка, суть прямого удаления не изменилась. Поэтому когда хрящ значительно резецируется, осложнения, такие как большие отверстия межжелудочковой перегородки или деформации Нос седловины произойдет7,8.
Как Котл и Лоринг, предложил в 1948 году резекция наклонно хряща должна быть консервативной9. В отличие от прямого удаления хрящевых отклонения, биомеханики хрящей применительно к предоперационный требуют использования присущих упругие свойства хряща выпрямить хрящевой отклонение Limited, хирургические вмешательство, как частичное разрезов (например, царапины или тонкими ломтиками) и полный разрезов (например, полный порезы или дольки). В 1958 году Гибсон и Дэвис впервые сообщил, что хряща имеет систему внутреннего самоуправления заблокированных стресс в результате его роста шаблон10. Частичные надрезы на вогнутой стороне освободит стресса, тем самым уменьшая кланяясь хряща, в то время как надрезы на выпуклой стороне увеличит кланяясь. В 1963 году, Kenedi, Гибсон, и Абрахамс подтверждается системе самостоятельно закрывается стресса через серию исследований, касающихся картирования распределения сил в поперечном сечении реберный хрящ11. В том же году Стенстрем проверить эффект частичного надрезы на antihelix12. Несколько лет спустя, Фрай опубликовал результаты на человека носовой перегородки хряща, которые были последовательно13. Другими словами биомеханики хряща может использоваться для изменения морфологии хряща, выпустив силы в пределах хряща. Основываясь на этом теоретический фундамент, хирургическая процедура, которая использует преимущества биомеханические особенности хряща было развитых14.
Сочетание предыдущих хирургических процедур с эмбриологических и анатомических знаний носовой перегородки, здесь, изменение эндоскопической предоперационный процедуры с техникой ограниченной резекции две линии (2LoRs) на стыке задней и нижней Хрящевые и костные перегородки (рис. 1) представлена в деталях. Эта процедура рекомендуется для устранения отклонился носовой септы, когда внешние носовые деформации отсутствуют, для улучшения проходимости носовых или для улучшения доступа к середине слухового прохода или подмышечных региона средней раковины как дооперационном операции. Эта процедура может также использоваться в детей исправить межжелудочковой перегородки отклонения из-за его минимально инвазивной подход.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Эта процедура, которая участие человеческие субъекты, был утвержден Советом по рассмотрению институциональных глаз и ЛОР госпиталя, Университет Фудань, Китай. Всех зачисленных пациентов условии письменного информированного согласия.
1. Подготовка к операции
- До операции изучите носовой полости пациента с передней rhinoscopy, эндоскопии и компьютерная томография (КТ) сканирования для подтверждения и обнаружения отклонений и определить признаки15.
- Попросите пациента оценить проходимость их нос в целом и указать это в масштабах визуальных аналоговых (VAS) до операции.
Примечание: Общая длина шкалы был 10 см, с одной крайности совсем ясно нос (т.е., 0 см, забив 0%), другая крайность полностью заблокированных нос (10 см скоринга 100%) и центр нос с засорением 50%. - Удаление вибриссов в обоих носовой прихожих 1 день до операции.
- В день операции Администрирование общей анестезии пациенту после размещения их на эксплуатации таблица16.
Примечание: Побудить анестезии с 2-2,5 мг/кг пропофола, 0,2 мкг/кг sulfentanyl и 0,6 мг/кг рокурония. Поддержание анестезии с непрерывного внутривенного вливания ремифентанил 0,1 мкг/кг/мин и ингаляции севофлурана (0.8 минимальной альвеолярной концентрации). - Наклоните операционный стол 30° (чтобы спинной возвышенности) и положил голову пациента в нейтральном положении (ни согнуты, ни расширенный).
2. хирургическая процедура
Примечание: Используйте 0 градусов эндоскоп в течение всей операции.
- Крутые 8 штук с смешанного решения 20 мл 1% тетракаин и 4 мл 0,1% эпинефрина Марли (6 см х 60 см). Положите 1 пропитанный кусок Марли в каждый носовой полости для 5 минут сжать слизистой оболочки носа.
- Положите нижней носовой раковины к боковой стенке носовой полости с лифтом в конце процедуры.
- Проникновения носовой перегородки, с помощью иглы придает шприц 5 мл с несколькими миллилитрами смешанного раствора 20 мл 0,9% NaCl и 0,05 мл 0,1% адреналина в subperichondrial и Поднадкостничный самолетов обеих сторон перегородки.
Примечание: Если для обеих сторон был отклонился носовой перегородки, мы определили выпуклой стороной как на стороне передней отклонения. - Сделать Киллиан разрез на перекрестке кожно-слизистый ипсилатерально на стороне максимальное отклонение (то есть, выпуклая сторона) и межжелудочковой перегородки хряща с лезвием № 15. Запустите вертикальный разрез на перегородки, как высоко, насколько это возможно, продолжать дно носовой полости и кривая кзади, как он достигнет дно носовой полости.
Примечание: Разрез должен проникнуть слизистой Надхрящница носовой перегородки. - Поднимите слизистой лоскут в плоскости subperichondrial с всасывания лифтом при кровотечении. Без кровотечения, приподнять клапан с лифтом 2 мм или 5 мм. Расширить высота как можно выше вверх и на дно носовой полости вниз, чтобы полностью разоблачить хрящевые и костные перегородки на выпуклой стороне.
- Сделать нижней вертикальный разрез, используя острый конец Лифт 2 мм или номер 15 лезвие на хрящ спинку и предшествовавшие перекрестка четырехугольного хряща и перпендикулярно пластине решетчатой кости (то есть, первая строка 2LoRs). Аналогичным образом, сделать горизонтальный разрез на хрящ превосходит стыке четырехугольного хряща, сошник кости и челюстной гребень (т.е., вторая линия) (рис. 2A).
Примечание: Таким образом, межжелудочковой перегородки хряща мобилизуется из его задней и нижней привязанность к костлявая перегородка, и передней и Улучшенный вложение хранится нетронутыми. - Поднимите контралатеральной mucoperiosteum подвергать костлявая перегородка на двусторонней основе с всасывания Лифт.
- Иссечения две полоски заднего и нижнего краев межжелудочковой перегородки хряща и прилегающих костлявая перегородка (Рисунок 1B).
- Иссечения 1/4 до 1/3 (иногда 1/3 до 1/2) от исходной ширины хряща в переднезаднем измерение в первой строке (рис. 2B).
- Иссечения 1/4 до 1/3 (иногда 1/3 до 1/2) первоначальная высота хряща в вертикальном измерении во второй строке (рис. 2 c).
- Удалите утолщение костной межжелудочковой перегородки отклонений и выполнять частичный перелом перемещения для перемещения отклонение от средней линии.
Примечание: Обширные удаление задней и нижней костлявая перегородка-очистить все толщины и деформаций в этом регионе. - Управления интраоперационная кровотечения, электрокоагуляция.
- Приблизительный слизистой закрылки, два прервал швы с рассасывающиеся материалов (Рисунок 2D).
- Запустите швы кзади разрез, передавать их через перегородки на противоположной стороне и затем вытащить их обратно из кожи предшествовавшие разрез сайта.
- Узел швы на самих себя, соответственно. Поместите два параллельных, швы, один над другим.
3. Процедура и оценка после операции
- Пакет полости носа с nasopore.
- Обзор пациента 1 неделю после операции, чтобы проверить, если есть гематомы или инфекции перегородки.
- Изучение полости носа с передней rhinoscopy и 0 градусов эндоскопии и просят пациента, чтобы оценить проходимость их нос с VAS 6 месяцев после операции.
- Записи послеоперационного перегородки гематомы, переходных зубной боли, гипестезия, Синехии, носовое кровотечение, абсцесса перегородки, перегородки качели, межжелудочковой перегородки перфорация и спинку крах как хирургических осложнений.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Взрослые пациенты (> 18 лет) с носовой перегородки отклонение в этом исследовании были включены. У больных с носовой перегородки отклонение в сопровождении хронических риносинуситов, опухоли придаточных пазух носа, наружного носа уродства, и те с предыдущей хирургических истории предоперационный были исключены. У больных с прямой спинке, но кто имел хвостового хряща вывихнул покинуть больше Алар который торчали в одну из носа прихожие были также исключены.
Тридцать два пациентов были включены в этом исследовании. Средний возраст пациентов 44.7 лет (с диапазоном 19-72 лет) и 68% были мужчины и 32% составляли женщины. Оценка по VAS был показан как среднее ± стандартное отклонение. Сравнения между группами были сделаны с студентом паре t-теста. VAS сократилось с 7,67 ± 1,13 до операции до 1.84 ± 1,17 на 6 месяцев после операции, которая была статистически значимой (P < 0.01) (рис. 3A). Отклонение вернулись к срединной полости носа в большинстве случаев, как показано в представительных CT изображения (рис. 3B).
Только одна перегородка гематомы был записан как осложнение после операции. Без случаев переходных зубной боли, гипестезия, Синехии, носовое кровотечение, абсцесса перегородки, перегородки качели, межжелудочковой перегородки перфорация или седло нос были записаны в последующие визиты в 6 месяцев после операции.
Рисунок 1: расположение двух линии и области резекции. (A) первой строки расположен на стыке четырехугольного хряща и перпендикулярно пластине решетчатой кости, и второй линии на стыке четырехугольного хряща, сошник кости и челюстной гребень. (B) двух разрезов были проведены через четырехугольного хряща. Две полоски межжелудочковой перегородки хряща и прилегающих костлявая перегородка были резецируется. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: интраоперационная эндоскопической фотографии. (A) после слизистой оболочки был повышен на выпуклой стороне, разрезы были сделаны на межжелудочковой перегородки хряща предшествовавшие первой линии и Улучшенный на вторую строку и затем был возведен контралатеральной mucoperiosteum. (B) полоса межжелудочковой перегородки хряща и прилегающих костлявая перегородка была резецируется из первой строки. (C) A газа межжелудочковой перегородки хряща и прилегающих костлявая перегородка была резецируется из второй строки. (D) два прервал швы были сделаны для reapproximate закрылки. QC = четырехугольного хряща; ПДК = mucoperichondrium; NS = носовой перегородки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: эффект 2LoRs. В этом исследовании были включены в общей сложности 32 больных с указанием носовой обструкции, вызванные межжелудочковой перегородки отклонение. Ни один из пациентов был предыдущей истории пластика носовой перегородки. Для ликвидации носовой обструкции, вызванные другими заболеваниями, больных с хроническими синуситами, носовые опухоли, межжелудочковой перегородки перфорация, или деформаций наружного носа были исключены из этого исследования. (A) означает VAS оценка снизилась с 7,67 ± ± 1,13 до 1.84 1,17 (P < 0.01). (B) перегородки была смещена влево носовой полости до операции (B1, B2) и был возвращен к срединной полости носа после операции (B3, B4). Данные выражаются как среднее ± стандартное отклонение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
2LoRs процедура основана на эмбрионального и анатомических знаний отклонился носовой перегородки. Носовая перегородка состоит из трех различных компонентов: передняя мембрана, хряща в середине и кости задней и нижней. В ходе разработки носовой перегородки различные компоненты окостенеть в разных временных последовательностей. Обычно проводится, что кости заканчивает его расширение в то время как все еще растет хряща. Таким образом подчеркивает накапливаются на полях хряща, прилегающих к костной септум, повлекшие первоначальный силы, которые могут деформировать носовой перегородки. Как следствие в большинстве случаев, Носовая перегородка отклоняется в некоторой степени от срединной позиции14. Таким образом принцип 2LoRs является изменить анатомию носовой перегородки, выпустив силы на стыке хрящевой и костной перегородки, которые вызывают носовой перегородки отклонение и те, которые препятствуют формированию и перепозиционирования хряща.
В этой процедуре предоперационный две полоски межжелудочковой перегородки хряща и его смежные межжелудочковой перегородки кости были резецируется удалить избыток хрящей и костей и освободить напряжений, которые накопились на двух линиях. Степень удаления зависит от значимости хрящевой отклонения. Вообще говоря тем более значительное отклонение, больше избыток был удален. Основываясь на наших клинических наблюдений, в большинстве случаев, вертикальный размер полосы резецированный хряща на второй линии был от 1/4 до 1/3 первоначальной высоты межжелудочковой перегородки хряща и похож на измерении переднезаднем хряща резекции на Первая линия. Для тех, кто с межпредсердной перегородки хряща аномальные толщины и/или отсутствие эластичности были скорректированы размеры 1/3 до 1/2 первоначального высоты хряща. Как сообщает Меувис et al., частичную резекцию поля межжелудочковой перегородки хряща, как большой, как степени в 2LoRs не влияет на послеродовой период роста спинку носа17. Таким образом 2LoRs может быть выполнена на детей и подростков с носовой обструкции неудачу лечения и проводить хирургическое вмешательство.
Предоперационный технику с 2LoRs, представленные здесь довольно низкий показатель осложнений и удовлетворены субъективной и объективной оценки результатов. Это должно присваиваться следующие хирургические советы. Во-первых следует позаботиться при повышенных слизистой оболочки, как полное рельефа слизистой оболочки помогает освободить силы, которые могут препятствовать формированию и репозиционирования хряща18. С этой целью Киллиан разрез был начат как высокий, как возможно и продолжение на дно носовой полости. Затем мы полностью возведен одностороннее mucoperichondrium на выпуклой стороне и двусторонних mucoperiosteum, вертикально от переднего края четырехугольного хряща на дно носовой полости и горизонтально от перекрестка кожно-слизистый для степени, что костные деформации были полностью подвергается и визуализированы. Кроме того, как это предлагается в биомеханических принципов, применяемых в предоперационный высота mucoperichondrium с выпуклой стороны луков хряща к неповрежденной поверхности, тем самым перемещение обратно к срединной18. Кроме того нетронутыми mucoperichondrial насадку на вогнутой стороне стабилизирует хряща и потенциально обеспечивает кровоснабжение пользу заживление процесс19. Во-вторых Прерванный швов используются приблизительное слизистой закрылки и стабилизировать межжелудочковой перегородки хряща и обволакивающие слизистой оболочки; Это может предотвратить послеоперационных осложнений, таких как межжелудочковой перегородки гематомы, кровотечение и перфорация. В-третьих основанные на клинических наблюдений, прямо жесткими рамками помогает вернуться межжелудочковой перегородки хряща к срединной через фиксацию хряща и слизистую оболочку. Это, вероятно, потому, что изучали случаи исключены аномальные внешний вид носа (например, кривым носом и хвостового дислокации), так что весь окружающих анатомических структуры прилегающих к обочине межжелудочковой перегородки хряща был на средней линии после Коррекция костлявая перегородка.
Следует отметить, что, в редких случаях, там были еще видны остаточных отклонений в течение оставшихся четырехугольного хряща после 2LoRs в нашем исследовании. Обычно это объясняется высокой передней или Улучшенный изгибы и тяжелой присущие отклонение четырехугольного хряща. В этой ситуации вогнутой поверхности отклонения должны быть предоставлены, и может потребоваться несколько царапин на этой стороне для адекватного репозиционирования четырехугольного хряща к средней линии.
Необходимо признать два предостережения настоящего исследования. Во-первых было бы более всеобъемлющей, если группа управления традиционных septoplasties, таких как SMR, который имеет эффективные результаты в коррекции морфологии и функционального улучшения. Таким образом эффект сравнения 2LoRs и традиционные septoplasties заслуживает дальнейшего изучения, особенно с помощью перспективных рандомизированное контролируемое исследование. Во-вторых более длительный период последующих может потребоваться записать такие осложнения, как нос седловины.
Короче говоря, 2LoRS обеспечивает эффективная и безопасная процедура, которая может использоваться для исправления отклонился носовой перегородки в отсутствие внешнего носовой деформации для улучшения проходимости носовых или для улучшения доступа к середине слухового прохода или Подмышечная область средней раковины как дооперационном операции. Эта процедура помогает свести к минимуму удаление четырехугольного хряща и может расширить указанием предоперационный у детей и подростков.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Эта работа финансировалась Национальный фонд природы науки Китая для молодых ученых (№ 81300810), Шанхай молодой доктор учебной программы (№ 20141057), Шанхай фонда естественных наук (№ 16ZR1405100) и Шанхайской муниципальной Комиссия здравоохранения и планирования семьи (№ 201740187). Мы хотели бы поблагодарить LetPub (www.letpub.com) для обеспечения языковой помощи в ходе подготовки этой рукописи.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
- Chung, B. J., Batra, P. S., Citardi, M. J., Lanza, D. C. Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes. The American Journal of Rhinology. 21 (3), 307-311 (2007).
- Hwang, P. H., McLaughlin, R. B., Lanza, D. C., Kennedy, D. W. Endoscopic septoplasty: indications, technique, and results. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 120 (5), 678-682 (1999).
- Fettman, N., Sanford, T., Sindwani, R. Surgical management of the deviated septum: techniques in septoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (2), 241-252 (2009).
- Killian, G. The submucous window resection of the nasal septum. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 14, 363-393 (1905).
- Freer, O. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum of traumatism. The Journal of The American Medical Association. 38, 636-642 (1902).
- Aaronson, N. L., Vining, E. M. Correction of the deviated septum: from ancient Egypt to the endoscopic era. International Forum of Allergy & Rhinology. 4 (11), 931-936 (2014).
- Bloom, J. D., Kaplan, S. E., Bleier, B. S., Goldstein, S. A. Septoplasty complications: avoidance and management. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (3), 463-481 (2009).
- Rettinger, G., Kirsche, H. Complications in septoplasty. Facial Plastic Surgery. 22 (4), 289-297 (2006).
- Cottle, M. H., Loring, R. M. Newer concepts of septum surgery; present status. Eye, Ear, Nose & Throat Monthly. 27 (9), 403-406 (1948).
- Gibson, T., Davis, W. The distortion of autogenous cartilage grafts: Its causes and prevention. British Journal of Plastic Surgery. 10, 257-274 (1958).
- Kenedi, R. M., Gibson, T., Abrahams, M. Mechanical characteristics of skin and cartilage. Human Factors. 5, 525-529 (1963).
- Stenstroem, S. J. A "natural" technique for correction of congenitally prominent ears. Plastic and Reconstructive Surgery. 32, 509-518 (1963).
- Fry, H. J. Interlocked stresses in human nasal septal cartilage. British Journal of Plastic Surgery. 19 (3), 276-278 (1966).
- Wang, T., et al. A modified septoplasty with three high tension lines resection. Acta Oto-Laryngologica. 130 (5), 593-599 (2010).
- Trimarchi, M., Bellini, C., Toma, S., Bussi, M. Back-and-forth endoscopic septoplasty: analysis of the technique and outcomes. International Forum of Allergy & Rhinology. 2 (1), 40-44 (2012).
- Kilicaslan, A., Acar, G. O., Tekin, M., Ozdamar, O. I. Assessment the long-term effects of septoplasty surgery on olfactory function. Acta Oto-Laryngologica. 136 (10), 1079-1084 (2016).
- Meeuwis, J., Verwoerd-Verhoef, H. L., Verwoerd, C. D. Normal and abnormal nasal growth after partial submucous resection of the cartilaginous septum. Acta Oto-Laryngologica. 113 (3), 379-382 (1993).
- Lopatin, A. S. Do laws of biomechanics work in reconstruction of the cartilaginous nasal septum. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 253 (4-5), 309-312 (1996).
- D'Ascanio, L., Manzini, M. Quick septoplasty: surgical technique and learning curve. Aesthetic Plastic Surgery. 33 (6), 814-818 (2009).
