제한 된 2 선 절제술과 내 시경 Septoplasty: Septal 편차에 대 한 최소 침 습 수술

Summary

내 시경 septoplasty 여러 유사 영광 수술입니다. 이 문서는 제한 2 선 절제술으로 알려진 수정된 septoplasty 절차를 수행 하는 단계별 외과 접근에 집중 한다. 이 수술 방법 이탈된 비 강 심장 외부 비 강 기형의 부재에서를 해결 하기 위해 적용할 수 있습니다.

Abstract

내 시경 septoplasty 코 기도 방해 코 septal 편차로 인 한 치료에 일반적으로 수행 되는 이비인후과에서 수술입니다. 그것은 여러 유사 오랜 역사를가지고. 이 문서에서는, 연골 및 뼈 심장의 후부 및 하 부 접합에서 제한 2 선 절제술 (2LoRs) 기법을 사용 하 여 수정 된 내 시경 septoplasty 프로시저 비음의가 해부학 지식을 바탕으로 제공 됩니다. 심장 및 연골 행동의 역학입니다. 이 절차로 변형 연골 수 유지 가능한 만큼 많이 지원 프레임 워크 및 심장의 rigidness 유지 하는 데 도움이 됩니다. 2LoRs은 효과적이 고 사운드의 드문 합병증으로 비 강 septal 편차 보정에 대 한 입증 되었습니다. 이 수정된 절차 이탈된 비 강 심장 코 patency 개선 하거나 중간 도관 이나 액 비 중간 영역을 개선 하기 위해 어떤 외부 비 강 기형의 부재에서를 해결 하기 위해 적용할 수 있습니다. 그것은 또한 최소한 침략 적 접근 방식 때문에 어린이 청소년에 게 septoplasty의 표시를 확장을 사용할 수 있습니다.

Introduction

내 시경 septoplasty 코 septal 편차¹에 의해 발생 하는 비 강 기도 방해를 치료 하는 이비인후과에서 일반적으로 수행된 수술입니다. 코 기도 방해의 표시는 septoplasty의 목적은 비 강 기도 patency에 기능 향상을 제공 하는 그리고 원리 최소한의 수술 침공²septal 편차를 수정 하는 것입니다.

Septoplasty, 아직도 오늘 사용 되는 프로시저의 시작 Killian과 Freer 라는 submucous 절제술 (SMR)³초기 20 세기에 출판 기술을 다시 추적 한다. SMR은 구조적으로 코^4,5의 외관을 지원 하기 위해 L-모양의 스트럿을 떠나 코 연골 편차 subperichondrial 평면에서의 직접 제거 특징 이다. SMR은 점차적으로 합격을 얻었다 그래서 그것의 시간에 이전 방법에 비해 장점이 보였다. 1990 년대, 내 시경 septoplasty¹에 적용 되었습니다. 조명 및 외과 분야의 시각화 매우 개량 되었다, 그리고 절제는 직접 고 정확 하 게 수행할 수⁶. 그 후, SMR의 표시 했다 확장 하 고 다양 한 septoplasty 기법 개발 되었다. 이러한 기술을 절 개, 플랩 상승, 절단, 봉합, 또는 포장에는 다양 한 수 있습니다, 하는 동안 직접 제거의 본질 변경 되지 않았습니다. 따라서, 연골 절제 크게 했다, 일단 큰 septal 구멍 또는 안장 코 기형 등의 합병증^7,8발생 합니다.

Cottle와 1948 년에 제안 하는 우리의 이탈된 연골의 절제는 보수적인⁹이어야 한다. 다른 연골 편차의 직접적인 제거에서 septoplasty에 적용 하는 연골의 역학 필요 제한 수술에 의해 연골 편차를 연골의 고유의 탄성 속성의 활용 부분 절 개 (예를 들어, 긁힘 또는 얇은 조각) 등 (예를 들어, 전체 컷 또는 웨지) 완전 절 개입. 1958 년 깁슨과 데이비스 처음 보고 연골의 성장 패턴¹⁰결과로 내부 자체 잠긴된 스트레스 시스템 있다. 오목한 측에 부분 절 개 볼록한 쪽에 절 개는 굴복을 증가 시킬 것입니다 하는 동안 연골의 굴복 감소 스트레스를 풀어 것입니다. 1963, Kenedi, 깁슨, 그리고 아브라함 추가 매핑 갈비뼈 연골¹¹의 단면에 힘 분배에 대 한 연구의 시리즈를 통해 자체 잠긴된 스트레스 시스템을 시연. 같은 해에 Stenstrom antihelix¹²에 부분 절 개 효과 확인합니다. 몇 년 후, 프라이 일관 된¹³인간의 코 septal 연골에 결과 출판. 즉, 연골의 역학은 연골 내의 힘을 방출 하 여 연골의 형태를 변경 사용할 수 있습니다. 이 이론적 토대를 바탕으로, 수술 연골의 biomechanical 기능을 활용 하는 개발된¹⁴이었다.

제한 2 선 절제술 (2LoRs)의 기법으로 비 강 심장, 여기, 수정된 내 시경 septoplasty 프로시저의가 해부학 지식을 이전 수술 절차를 결합 하 여의 후부 및 하 부에 연골과 뼈 다 귀 심장 (그림 1) 자세히 제공 됩니다. 이 절차는 외부 비 강 기형 결 석, 코 patency 개선 하거나 중간 도관 이나 겨드랑이 수술 작업으로 비 중간 영역을 향상 하는 때 일탈된 코 격 막 수정 하는 것이 좋습니다. 이 절차는 최소한 침략 적 접근 인해 septal 편차를 수정 하 아이 들에서 사용할 수 있습니다.

Protocol

인류의 주제를 포함,이 절차는 눈 및 이비인후과 병원, 복 단 대학, 중국 기관 검토 위원회에 의해 승인 되었다. 제공 하는 모든 등록된 환자 동의 작성.

1입니다. 수술을 위한 준비

1. 수술 전에 환자의 비 강 앞쪽 rhinoscopy, 내 시경, 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 검사는 편차를 찾아서 확인 하 고 식별 표시¹⁵를 검사 합니다.
2. 전체적으로 그들의 코의 patency 평가 하 고 수술 하기 전에 시각적 아날로그 규모 (VAS)에 이것을 나타내는 환자를 부탁 드립니다.
   참고: 규모의 총 길이 10 cm, 한 익 스 트림 되는 완전히 분명 코 (즉, 0 cm 득점 0%), 다른 극단 완전히 차단 된 코 (100% 점수 10 cm), 및 센터 50% 막힘으로 코.
3. 수술 전에 1 일 두 코 홀에는 털을 제거 합니다.
4. 수술 당일 운영 표¹⁶에 그들을 배치 후 환자에 게 전신 마 취를 관리 합니다.
   참고: propofol, sulfentanyl의 0.2 µ g/k g 및 0.6 mg/kg rocuronium의 2-2.5 mg/kg으로 마 취 유도. 0.1 µ g/kg/min의 remifentanil의 지속적인 정 맥 주입 및 sevoflurane (0.8 최소한의 치조 농도)의 흡입 마 취를 유지 합니다.
5. 운영 테이블 (지 느 러 미 상승 된 위치)을 30 ° 기울기와 중립 위치 (근육이 수축도 확장)에 환자의 머리를 넣어.

2. 수술

참고: 0도 내 시경을 사용 하 여 전체 작업 중.

1. 가파른 1 %tetracaine 및 4 mL의 0.1% 피 네 프 린 20 mL의 혼합 솔루션 8 조각의 거 즈 (6 cm x 60 cm). 비 강 점 막 축소를 5 분 각 비 강에 1 젖된 조각의 거 즈를 넣어.
2. 열 등 한 비의 프로시저의 끝에 엘리베이터와 비 강 측면 벽 쪽으로 넣어.
3. 0.9 20 mL의 혼합된 솔루션의 몇 밀리 리터와 5 mL 주사기에 부착 된 바늘을 사용 하 여 심장에 침투 %NaCl 및 0.1%는 subperichondrial에 피 네 프 린의 0.05 mL와 심장의 양쪽 모두의 subperiosteal 비행기.
   참고: 경우 심장 양쪽에 이탈 했다, 우리 정의 볼록 사이드 앞쪽 편차의 측으로.
4. 15 번 블레이드와 septal 연골의 최대 편차 (즉, 볼록한 측) 측에 ipsilaterally mucocutaneous 접속점에 Killian 절 개를 확인 합니다. 심장 가능, 높은 코 구멍의 바닥에 계속 하 고 코 구멍의 바닥에 도달 하면 뒤로 커브에 수직 절 개를 시작 합니다.
   참고: 절 개 비 강 심장 perichondrium 점액 침투 해야 합니다.
5. 출혈의 경우 흡입 엘리베이터가 subperichondrial 평면에서 점 막 플랩을 올립니다. 출혈, 하지 않고 2 mm 또는 5mm 엘리베이터와 플랩을 올립니다. 위쪽으로 그리고 아래쪽으로 볼록한 쪽에 연골 및 뼈 심장 완전 노출 코 구멍의 바닥에 가능한 높은 고도 확장 합니다.
6. 만들고 연골에 2 mm 엘리베이터 또는 15 잎의 날카로운 끝을 사용 하 여 수직 절 개를 열 등 하는 등 변형 연골의 접점과 수직 플레이트 사 골 뼈의 앞쪽 (즉,의 첫 번째 줄은 2LoRs). 마찬가지로, 수평 절 개에 게 연골 변형 연골, vomer 뼈 및 상 악 크레스트 (즉, 두 번째 줄)의 접합에 우수한 (그림 2A).
   참고:이 방법에서는, septal 연골은 동원 뼈 심장, 후부 및 열 등 첨부 파일에서 그리고 앞쪽에 및 우수한 첨부 파일 그대로 유지 됩니다.
7. 흡입 엘리베이터와 양측 뼈 심장 노출 contralateral mucoperiosteum을 상승 합니다.
8. Septal 연골과 인접 한 뼈 다 귀 심장 (그림 1B)의 후부 및 열 등 한 마진의 두 스트립 resect
   1. 1/4 ~ 1/3 (때때로 1/3 ~ 1/2) (그림 2B) 첫 줄에 anteroposterior 차원에서 연골의 원래 너비의 resect
   2. 1/4 ~ 1/3 (때때로 1/3 ~ 1/2) (그림 2C) 두 번째 줄에 수직 차원에 연골의 원래 높이의 resect
9. 두껍게 뼈 septal 편차를 제거 하 고 수행 하는 중간에 편차를 다시 이동 하려면 부분 골절 변위.
   참고: 후부 및 열 등 한 뼈 다 귀 심장의 광범위 한 제거는 모든 두께이 지역에서 기형을 취소.
10. 어떤 자가 출혈 응고에 의해 제어.
11. 흡수 재료 (그림 2D)와 2 개의 중단된 봉합에 의해 점 막 플랩 대략적인.
    1. 절 개에 후부는 봉합을 시작 하 고 심장 반대 측에 그들을 통과 한 다음 다시 절 개 사이트 앞쪽 피부에서 그들을 당겨.
    2. 각각,에 봉합 매듭. 두 개의 봉합 병렬, 다른 위에 하나를 배치 합니다.

3. 절차와 수술 후 평가

1. Nasopore와 비 강 팩.
2. 환자는 혈 종 또는 심장의 감염 인지 확인 하는 수술 후 1 주 검토 합니다.
3. 비 강 앞쪽 rhinoscopy와 0도 내 시경 검사 하 고 절제와 그들의 코의 patency 수술 후 6 개월을 평가 하기 위해 환자에 게.
4. 기록 수술 후 심장 혈, 일시적인 치과, hypesthesia, 주위의 비 출혈, 심장 농 양, 심장 스윙, septal 구멍 뚫 기, 통증과 등 수술 합병증으로 축소.

Representative Results

성인 환자 (> 18 세) 코 septal 편차와 함께이 연구에 포함 됐다. 환자 코 septal 편차와 함께 만성 rhinosinusitis, sinonasal 종양, 외부 코 기형, 그리고 septoplasty의 이전 수술 병력 제외 했다. 직선 등만 있던 꼬리 연골 탈 구 환자에서 더 큰 alar 뿐만 제외는 비 강 홀 중 하나로 protruded 했다.

30-2 환자는이 연구에 포함 됐다. 환자의 평균 연령은 44.7 년 (19-72 년의 범위) 및 68% 남성 되었고 32%는 여성 이었다. VAS 점수 평균 ± 표준 편차 표시 했다. 그룹 간의 비교 되었다 쌍된 학생의 t-테스트. 중이 야 했다 통계적으로 중요 한 수술 후 6 개월에서 1.84 ± 1.17 수술 전에 7.67 ± 1.13에서에서 감소 (P < 0.01) (그림 3A). 편차는 대표적인 CT 이미지 (그림 3B)와 같이 대부분의 경우, 코 구멍의 중간에 돌아왔다.

단 하나의 심장 혈 postoperatively 합병증으로 기록 되었다. 과도 치과 통증, hypesthesia, 주위의 비 출혈, 농 양 심장, 심장 스윙, septal 구멍 뚫 기, 또는 안장 코의 없음의 경우는 수술 후 6 개월에서 후속 방문에 기록 되었다.

그림 1: 두 줄의 절제 영역 위치. (A) 첫 번째 줄 사각형 연골의 접합 및 사 골 뼈의 수직 격판덮개 이며 사각형 연골, vomer 뼈 및 상 악 크레스트의 교차점에서 두 번째 줄은. (B) 2 절 개 변형 연골을 통해 실시 했다. Septal 연골과 인접 한 뼈 다 귀 심장의 두 스트립 절제 했다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 2: 자가 내 시경 사진. (A)는 점 막에 볼록 상승 했다, 절 두 번째 줄에 첫 번째 줄 및 우수한 앞쪽 septal 연골에 만들어진 후 다음 contralateral mucoperiosteum 상승 했다. (B) A 스트립 septal 연골과 인접 한 뼈 다 귀 심장의 첫 번째 줄에서 절제 했다. (C) A 스트립 septal 연골과 인접 한 뼈 다 귀 심장의 두 번째 줄에서 절제 했다. Reapproximate는 플랩 (D) 두 중단된 봉합 되었다. 품질 관리 = 사각형 연골; MPC = mucoperichondrium; NS = 비 강 심장. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 3: 2LoRs의 효과. 총 32 환자 septal 편차로 인 한 비 강 기도 방해의 표시와 함께이 연구에 포함 됐다. 어떤 환자는 septoplasty의 이전 역사를 했다. 다른 질환에 기인한 코 방해를 제거 하려면 만성 rhinosinusitis, 비 강 종양, septal 구멍 뚫 기, 또는 외부 코 기형 환자가이 연구에서 제외 되었다. (A) 평균 VAS 점수 감소 7.67 ±에서 1.13 1.84 ± 1.17 (P < 0.01). (B) 심장 수술 (B1, B2) 전에 왼쪽된 코 구멍을 이탈 했다 고 (B3, B4) 수술 후 코 구멍의 중간에 반환 했다. 데이터는 의미로 표현 됩니다 ± 표준 편차. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Discussion

2LoRs 프로시저 이탈된 코 격 막의 embryological 및 해부학 지식을 기반으로 합니다. 세 가지 다른 구성 요소가 구성 되어 비 강 심장: 앞쪽 막, 연골, 중간에 및 후부 및 열 등 한 뼈. 비 강 심장의 발달 동안에 다른 구성 요소는 다른 시간 시퀀스에 굳. 그것은 일반적으로 뼈에 그것의 확장 완료 연골 여전히 성장 하는 동안 개최 됩니다. 따라서, 스트레스는 뼈가 있는 심장, 비 강 심장 변형 수 있습니다 초기 세력에 따른 인접 연골의 여백에 축적. 결과적으로, 대부분의 경우, 비 강 심장 일탈 한다 어느 정도 중간 위치¹⁴에서. 따라서, 2LoRs의 원리는 코 septal 편차 원인과 형성을 방해 하는 즉 연골과 뼈가 있는 심장의 교차점에서 세력 연골의 재배치 하 여 비 강 심장의 해부학을 변경 하는.

이 septoplasty 절차에서 septal 연골 및 그것의 인접 한 septal 뼈의 두 스트립 초과 연골과 뼈를 제거 하 고 두 줄에 누적 된 스트레스를 릴리스를 절제 했다. 제거의 정도 연골 편차의 의미에 달려 있었다. 일반적으로 말하자면, 더 큰 편차, 더 많은 초과 제거 되었습니다. 우리의 임상 관찰, 대부분의 경우에서에 따라 두 번째 줄에 절제 연골 스트립의 세로 크기는 1/4에서 septal 연골과 연골 절제술에의 anteroposterior 차원에 유사한 원래 높이의 1/3는 첫 번째 라인입니다. 그 이상 두께의 septal 연골 또는 신축성의 부족, 크기는 1/3는 연골의 원래 높이의 1/2로 조정 되었다. Meeuwis 그 외 여러분에 의해 보고, 2LoRs에 범위 만큼 큰 septal 연골의 여백 부분 절제술은 코 등¹⁷의 출생 후 성장에 효과가 없습니다. 따라서, 2LoRs 어린이 의료 치료를 실패 하 고 외과 개입을 추구 코 기도 방해와 청소년에 수행할 수 있습니다.

여기에 제시 된 2LoRs와 septoplasty 기술은 합병증의 아주 저속 고 주관적이 고 객관적인 평가 결과 만족. 이것 다음 수술 팁을 표시 한다. 첫째, 점 막, 점 막 세력을 형성 하는 것을 방해 수 있습니다 해제 하는 데 도움이 전체 상승 및¹⁸연골 재배치로 상승 하는 때 배려가지고 한다. 이 위해, Killian 절 개 가능 하 고 코 구멍의 바닥에 계속 높은 시작 되었다. 다음 완전히 일방적인 mucoperichondrium 볼록한 측 및 양측 mucoperiosteum, 코 구멍의 바닥에 사각형 연골의 앞쪽 여백에서 수직으로 그리고 수평으로 mucocutaneous 교차점에서에 상승 된 우리는 뼈 다 귀 기형은 완벽 하 게 노출 하 고 시각 범위. 더하여, septoplasty에 적용 된 biomechanical 원칙에 제안으로 볼록 측면에서 mucoperichondrium 상승 함으로써 중간¹⁸이동 그대로 표면으로 연골 리본. 또한, 오목한 측에 그대로 mucoperichondrial 첨부 연골을 안정화 하 고 잠재적으로 치유 과정¹⁹에 찬성 하 여 혈액 공급을 제공 한다. 둘째, 중단된 봉합 하 데 사용 됩니다 점 막 플랩 대략적인 septal 연골 그리고 점 막; overlying 안정 이 septal 혈 종, 출혈, 천공 등의 수술 후 합병증을 방지할 수 있습니다. 셋째, 임상 관찰을 바탕으로, 똑바로 단단한 프레임 워크 도움이 됩니다 septal 연골 다시 이동 중간 선 연골과 점 막의 정착을 통해. 이것은 아마도 공부 경우 제외 (예를 들면, 비뚤어진된 코 및 꼬리 전위) 코의 비정상적인 모양 때문에, 그래서 해부학을 둘러싼 전체 구조 옆의 여백에 septal 연골 후 중간에는 뼈 다 귀 심장의 정정입니다.

그것은, 드문 경우에, 후에 있었다 나머지 사각형 연골 내에서 여전히 볼 수 잔류 편차 2LoRs 우리의 연구에 주목 한다. 일반적으로, 이것은 높은 앞쪽 또는 우수한 굴절과 변형 연골의 심각한 고유의 편차 이다. 이 상황에서 편차의 오목한 표면 노출 되어야 합니다, 그리고 여러 스크래치는 중간에 사각형 연골의 적절 한 위치에 대 한이 측면에 필요할 수 있습니다.

이 연구의 두 가지 경고를 인정 해야 합니다. SMR, 형태 수정 및 기능 개선에 효과적인 결과가지고 같은 전통적인 septoplasties의 제어 그룹 왔다 경우 첫째, 그것은 더 포괄적인 것입니다. 따라서, 2LoRs 및 전통적인 septoplasties의 효과 비교 영장 추가 조사, 특히는 예비에 의하여 무작위로 제어 연구. 둘째, 후속 장기간 합병증 안장 코 등을 기록 하는 데 필요할 수 있습니다.

정리해 보면, 2LoRS 이탈된 비 강 심장 코 patency 개선 하거나 중간 도관 이나 액 비 중간 영역을 개선 하기 위해 외부 비 강 기형의 부재에서를 해결 하는 데 사용할 수 있는 효과적이 고 안전한 절차를 제공 합니다. 로 수술 작업. 이 절차 변형 연골의 제거를 최소화 하 고 어린이 청소년에 septoplasty의 표시를 확장 수 있습니다.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Nasal Endoscopy (0o)	Karl Storz-Endoskope	7230 AA
Tetracaine	Eye & ENT Hospital of Fudan University	180130
Epinephrine Hydrochloride Injection	Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd	10170405
Number 15 blade	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd	35T1205
Suction Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2117.1	Width: 4 mm
Electrocoagulation	Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd	GD350-B5
4-0 Brided Absorbable Suture	Covidien Healthcare	SL-691
Rongeur forcep	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2300.3
Nasopore	Nasopore, Stryker, USA		Lengh: 8 cm
Gauze	Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd		6 cm x 60 cm
5mm Elevator	Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd	B2067	Width: 5 mm
2mm Elevator	Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory	HBL020	Width: 2 mm