Summary
Septoplastia endoscópica es un procedimiento quirúrgico tradicional con múltiples variaciones. Este trabajo se centra en un abordaje paso a paso para realizar un procedimiento de septoplastia modificado conocido como resección limitada de dos líneas. Puede aplicarse esta técnica quirúrgica para corregir un tabique nasal desviado en la ausencia de una deformidad nasal externa.
Abstract
Septoplastia endoscópica es un procedimiento quirúrgico en otorrinolaringología que se realiza con frecuencia para tratar la obstrucción nasal por desviación septal nasal. Tiene una larga historia con múltiples variaciones. En este artículo, se presenta un procedimiento de septoplastia endoscópica modificada usando la técnica de resección limitada de dos líneas (2LoRs) en el cruce posterior e inferior del tabique cartilaginoso y óseo basado en el conocimiento embriológico y anatómico de la nasal septo y la biomecánica del comportamiento cartilaginosa. Con este procedimiento, el cartílago cuadrangular se puede preservar lo más posible, que es útil en la retención en el marco de apoyo y rigidez del tabique. 2LoRs se ha demostrado eficaz y sano para la corrección de la desviación septal nasal con complicaciones raras. Este procedimiento modificado puede aplicarse para corregir el tabique nasal desviado en ausencia de cualquier deformidad nasal externa para mejorar la permeabilidad nasal o mejorar el acceso al meato medio y la región axilar del cornete medio. También puede ser utilizado para ampliar las indicaciones de la septoplastia a niños y adolescentes debido a su acercamiento como mínimo invasor.
Introduction
Septoplastia endoscópica es un procedimiento quirúrgico comúnmente en Otorrinolaringología para el tratamiento de la obstrucción nasal por desviación septal nasal1. El objetivo de la septoplastia con la indicación de la obstrucción nasal es proporcionar una mejora funcional en la permeabilidad de la vía aérea nasal, y el principio es para corregir la desviación septal con una mínima invasión quirúrgica2.
Principios de la septoplastia es un procedimiento que todavía se utiliza hoy en día, se remonta a la técnica que Freer y Killian publican a principios del siglo XX, que fue llamada resección submucosa (SMR)3. SMR se caracteriza por su extracción directa de una desviación cartilaginosa nasal en un plano de subperichondrial, dejando un puntal en forma de L para apoyar estructuralmente el aspecto de la nariz4,5. SMR demostró ventajas sobre las técnicas anteriores en su tiempo, así que poco a poco ganó aceptación. En la década de 1990, la endoscopia se aplicó a septoplastia1. Muy mejoraron la iluminación y visualización del campo quirúrgico y la resección puede realizarse directamente y con precisión6. Después de eso, las indicaciones de la SMR se ampliaron y se desarrollaron diversas técnicas de septoplastia. Mientras que estas técnicas pueden ser diversificadas en incisión, la elevación del colgajo, supresión, sutura o embalaje, no ha cambiado la esencia de la directa. Por lo tanto, una vez que el cartílago significativamente fue resecado, complicaciones tales como perforación septal grande o una deformidad de la nariz de silla de montar ocurriría7,8.
Cottle y Loring sugerida en 1948, la resección del cartílago desviado debe ser conservador9. A diferencia de la eliminación directa de la desviación cartilaginosa, la biomecánica del cartílago a septoplastia requiere la utilización de la inherente propiedad elástica del cartílago para enderezar la desviación cartilaginosa por una cirugía limitada intervención, como incisiones parciales (por ejemplo, rayado o lonchas finas) e incisiones completos (p. ej., cortes completos o cuñas). En 1958, Gibson y Davis primero divulgado que el cartílago tiene un sistema de tensión interna uno mismo-bloqueado como resultado de su patrón de crecimiento10. Parciales incisiones en el lado cóncavo quisiera liberar el estrés, disminuir la inclinación del cartílago, mientras que las incisiones en el lado convexo aumentaría la inclinación. En 1963, Kenedi, Gibson, y Abrahams demostraron aún más el sistema de estrés uno mismo-bloqueado a través de una serie de estudios sobre cartografía de la distribución de la fuerza en una sección de cartílago de costilla11. En el mismo año, Stenstrom verifica el efecto de incisiones parciales el antihelix12. Unos años más tarde, Fry publicó resultados sobre el cartílago septal nasal humano que fueron constantes13. En otras palabras, la biomecánica del cartílago puede utilizarse para alterar la morfología del cartílago liberando las fuerzas dentro del cartílago. Partiendo de esta base teórica, un procedimiento quirúrgico que se aprovecha de las características biomecánicas del cartílago fue desarrollado14.
Combinación de procedimientos quirúrgicos previos con el conocimiento embriológico y anatómico de tabique nasal, aquí, un procedimiento de septoplastia endoscópica modificada con la técnica de resección limitada de dos líneas (2LoRs) en el cruce posterior e inferior de la tabique cartilaginoso y óseo (figura 1) se presenta en detalle. Este procedimiento se recomienda para corregir el septo nasal desviado cuando deformidades nasales externas están ausentes, para mejorar la permeabilidad nasal o mejorar el acceso al meato medio o a la región axilar del cornete nasal como una operación preoperatoria la media. Este procedimiento también puede ser usado en niños para corregir la desviación septal debido a su acercamiento como mínimo invasor.
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Protocol
Este procedimiento, que participan sujetos humanos, fue aprobada por la Junta de revisión institucional del ojo y el Hospital de otorrinolaringología, Universidad de Fudan, China. Todos los pacientes inscritos siempre por escrito el consentimiento informado.
1. preparación para la cirugía
- Antes de la cirugía, examinar la cavidad nasal del paciente con exploraciones de la tomografía computada (TC) para confirmar y localizar las desviaciones e identificar las indicaciones15, rinoscopia anterior y endoscopia.
- Pida al paciente para evaluar la permeabilidad de la nariz en su conjunto y para indicar Esto en una escala analógica visual (VAS) antes de la cirugía.
Nota: La longitud total de la escala de 10 cm, con un extremo siendo una nariz totalmente clara (es decir, 0 cm puntuación 0%), el otro extremo una nariz completamente tapada 10 cm (100% de puntuación) y el centro de una nariz con una obstrucción de 50%. - Retire los vibrissae en ambos vestíbulos nasales 1 día antes de la cirugía.
- En el día de la cirugía, administrar anestesia general al paciente después de poner el funcionamiento de la tabla16.
Nota: Inducir anestesia con 2-2.5 mg/kg de propofol, 0,2 μg/kg de sulfentanyl y 0.6 mg/kg de rocuronio. Mantener la anestesia con una infusión intravenosa continua de remifentanilo de 0,1 μg/kg/min y una inhalación de sevoflurano (concentración alveolar mínima 0,8). - Inclinación de la mesa de operaciones 30° (a la posición elevada dorsal) y poner la cabeza del paciente en una posición neutra (no flexionada ni extendida).
2. quirúrgico
Nota: Utilizar un endoscopio de 0 grados durante toda la operación.
- Empapar 8 pedazos de Gasa (6 x 60 cm) con una solución mixta de 20 mL de tetracaína 1% y 4 mL de epinefrina 0,1%. Poner 1 pedazo empapado de gasa en cada cavidad nasal durante 5 minutos reducir la mucosa nasal.
- Poner al inferior cornete nasal hacia la pared lateral de la cavidad nasal con el ascensor al final del procedimiento.
- Infiltrarse en el tabique mediante una aguja conectada a una jeringa de 5 mL con varios mililitros de una solución mixta de 20 mL de 0.9% NaCl y 0,05 mL de epinefrina 0,1% en el subperichondrial y subperiósticos aviones de ambos lados del tabique.
Nota: Si el tabique estaba desviado a ambos lados, nos define el lado convexo como el lado de la desviación anterior. - Hacer una incisión de Killian en la Unión mucocutánea ipsilaterally en el lado de la desviación máxima (es decir, el lado convexo) del cartílago septal con cuchilla Nº 15. Iniciar la incisión vertical sobre el tabique alto como sea posible, el piso de la cavidad nasal, y posteriormente la curva que alcanza el piso de la cavidad nasal.
Nota: La incisión debe penetrar la mucosa pericondrio del tabique nasal. - Levante el colgajo mucoso en el plano de subperichondrial con el elevador de succión en caso de sangrado. Sin sangrado, levante la tapa con un ascensor de 2 mm o 5 mm. Ampliar la elevación tan alta como sea posible hacia arriba y el piso de la cavidad nasal hacia abajo para exponer totalmente el tabique cartilaginoso y óseo en el lado convexo.
- Haga una incisión vertical con el extremo afilado del elevador de 2 mm o con una hoja número 15 en el cartílago inferior del dorso y anterior a la Unión del cartílago cuadrangular y la placa perpendicular del hueso etmoide (es decir, la primera línea de la 2LoRs). Asimismo, hacen una incisión horizontal en el cartílago superior a la Unión del cartílago cuadrangular, hueso vomer y la cresta maxilar (es decir, la segunda línea) (figura 2A).
Nota: De esta manera, el cartílago septal se moviliza de su fijación posterior e inferior al septo huesudo, y el accesorio anterior y superior se mantiene intacto. - Elevar el mucoperiostio contralateral para exponer el tabique óseo bilateralmente con el elevador de succión.
- Resecar dos tiras de los márgenes inferior y posteriores del cartílago septal y el tabique óseo adyacente (figura 1B).
- Resección 1/4 a 1/3 (de vez en cuando 1/3 a 1/2) de la anchura inicial del cartílago en la dimensión anteroposterior en la primera línea (figura 2B).
- Resección 1/4 a 1/3 (de vez en cuando 1/3 a 1/2) de la altura original del cartílago en la dimensión vertical en la segunda línea (figura 2).
- Quitar las desviaciones septales huesuda de espesamiento y efectuar un desplazamiento de la fractura parcial para volver a la línea media de la desviación.
Nota: El retiro extenso del septo óseo posterior e inferior es limpiar todo el grueso y deformidades en la región. - Controlar el sangrado intraoperatorio por electrocoagulación.
- Aproximado de las aletas de la mucosa por dos suturas interrumpidas con materiales absorbibles (Figura 2D).
- Iniciar la sutura posterior a la incisión, atravesar el tabique al lado opuesto y tire hacia atrás de la piel anterior a la incisión.
- Anudar las suturas en sí mismos, respectivamente. Lugar del paralelo de dos suturas, una sobre la otra.
3. procedimiento y evaluación después de la cirugía
- El paquete de la cavidad nasal con nasopore.
- Revisar al paciente 1 semana después de la cirugía para comprobar si hay un hematoma o infección de la membrana.
- Examinar la cavidad nasal con rinoscopia anterior y endoscopia de 0 grados y pida al paciente para evaluar la permeabilidad de la nariz con VAS 6 meses después de la cirugía.
- Registro de tabique postoperatorio hematoma, dolor transitorio dental, hipoestesia, sinequias, epistaxis, absceso de tabique, tabique swing, la perforación septal y dorso colapsan como complicaciones quirúrgicas.
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Representative Results
Pacientes adultos (> 18 años de edad) con desviación septal nasal se incluyeron en este estudio. Pacientes con desviación septal nasal acompañan de la rinosinusitis crónica, tumores sinonasal, nariz externa deformidades, y se excluyeron aquellos con una historia previa de cirugía de septoplastia. Pacientes con un dorso recto, pero que tenía caudal cartílago dislocado fuera mayor alar que había resaltado en uno de los vestíbulos nasales fueron excluidos también.
Treinta y dos pacientes fueron incluidos en este estudio. Edad media de los pacientes fue de 44,7 años (con un rango de 19-72 años) y 68% eran hombre y 32% eran mujer. El puntaje de la VAS fue demostrado como la media ± la desviación estándar. Se hicieron comparaciones entre grupos con pares del estudiante t-pruebas. El Eva disminuyó de 7.67 ± 1.13 antes de la cirugía a 1.84 ± 1.17 a los 6 meses después de la cirugía, que fue estadísticamente significativa (P < 0,01) (Figura 3A). La desviación había vuelto a la línea media de la cavidad nasal en la mayoría de los casos, como se muestra en las imágenes representativas del CT (figura 3B).
Solamente un hematoma de tabique se registró como complicación después de la operación. Ningún caso de dolor dental transitoria, hipoestesia, sinequias, epistaxis, absceso de tabique, oscilación de tabique, perforación septal o nariz de silla de montar se registraron en las visitas de seguimiento a los 6 meses después de la cirugía.
Figura 1: ubicación de la línea de dos y la zona de resección. (A) la primera línea se encuentra en la Unión del cartílago cuadrangular y la placa perpendicular del hueso etmoide, y el segundo es en el cruce del cartílago cuadrangular, hueso vomer y la cresta maxilar. (B) dos incisiones se llevaron a cabo a través del cartílago cuadrangular. Dos tiras de cartílago septal y el tabique óseo adyacente fueron resecadas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: fotografías endoscópicas intraoperatorias. (A) después de la mucosa fue elevada en el lado convexo, las incisiones se hicieron en el cartílago septal anterior a la primera línea y superior a la segunda línea, y luego fue elevado el mucoperiostio contralateral. (B) una tira de cartílago septal y el tabique óseo adyacente fue resecada desde la primera línea. (C) A la tira de cartílago septal y el tabique óseo adyacente fue resecada de la segunda línea. (D) dos suturas interrumpidas se hicieron para reapproximate las aletas. QC = cartílago cuadrangular; MPC = mucoperichondrium; NS = tabique nasal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: efecto de 2LoRs. Un total de 32 pacientes con la indicación de la obstrucción nasal por desviación septal se incluyeron en este estudio. Ninguno de los pacientes tenían una historia anterior de septoplastia. Para eliminar la obstrucción nasal causada por otras enfermedades, los pacientes con rinosinusitis crónica, un tumor nasal, perforación septal, o con deformidades de la nariz externa se excluyeron de este estudio. (A) la media VAS puntaje disminuyó de 7.67 ± 1.13 a 1.84 ± 1.17 (P < 0.01). (B) el tabique estaba desviado a la cavidad nasal izquierda antes de la cirugía (B1, B2) y fue devuelto a la línea media de la cavidad nasal después de la cirugía (B3, B4). Los datos se expresan como la media ± la desviación estándar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
El procedimiento de 2LoRs se basa en el conocimiento embriológico y anatómico del septo nasal desviado. El tabique nasal consta de tres componentes diferentes: la membrana anterior, cartílago en el medio y hueso posterior e inferior. Durante el desarrollo del tabique nasal, los diferentes componentes se osifican en secuencias de tiempo diferentes. Se sostiene comúnmente que el hueso termina su extensión mientras el cartílago todavía crece. Por lo tanto, las tensiones se acumulan en los márgenes del cartílago adyacente al septo óseo, dando como resultado las fuerzas iniciales que pueden deformar el tabique nasal. Como consecuencia, en la mayoría de los casos, el tabique nasal se desvía a un cierto grado de la línea media posición14. Por lo tanto, el principio de 2LoRs es cambiar la anatomía del tabique nasal por la liberación de las fuerzas en el cruce del cartílago y el tabique óseo que provocan la desviación septal nasal y los que impiden la formación y reposicionamiento de los cartílagos.
En este procedimiento de septoplastia, dos tiras de cartílago septal y su hueso septal adyacente fueron resecadas para quitar el exceso cartílago y hueso y liberar las tensiones que se han acumulado en las dos líneas. La magnitud de la retirada dependía de la importancia de la desviación cartilaginosa. En términos generales, más significativa la desviación, el exceso más fue quitada. Basado en nuestra observación clínica, en la mayoría de los casos, la dimensión vertical de la tira de cartílago resecado en la segunda línea fue de 1/4 a 1/3 de la altura original del cartílago septal y similar a la dimensión anteroposterior de la resección del cartílago en la primera línea. Para aquellos con el cartílago septal de grosor anormal o falta de elasticidad, se ajustaron las dimensiones a 1/3 a 1/2 de la altura original del cartílago. Según informó Meeuwis et al., la resección parcial de los márgenes del cartílago septal tan grande como la medida en 2LoRs no tiene efecto sobre el crecimiento postnatal del dorso nasal17. Por lo tanto, 2LoRs puede realizarse en niños y adolescentes con la obstrucción nasal que fallan los tratamientos médicos y llevar a cabo la intervención quirúrgica.
La técnica de la septoplastia con 2LoRs presentada aquí tenía una tasa muy baja de complicaciones y satisfecho de los resultados de la evaluación subjetiva y objetiva. Esto debe atribuirse a los siguientes consejos quirúrgicos. En primer lugar, se debe tener cuidado cuando se eleva la mucosa, como una elevación completa de la mucosa ayuda a liberar las fuerzas que pueden impedir la formación y el reposicionamiento del cartílago18. Con este fin, la incisión de Killian se inició como alta como sea posible y continua hasta el piso de la cavidad nasal. Entonces completamente elevado el mucoperichondrium unilateral en el lado convexo y el mucoperiostio bilateral, verticalmente desde el margen anterior del cartílago cuadrangular al piso de la cavidad nasal y horizontalmente desde la Unión mucocutánea a la medida que las deformidades óseas fueron completamente expuestas y visualizadas. Además, como se sugiere en los principios biomecánicos aplicados a la septoplastia, la elevación de la mucoperichondrium del lado convexo arcos de cartílago hacia su superficie intacta, lo que desplaza a la línea media18. Por otra parte, el mucoperichondrial intacto en el lado cóncavo estabiliza el cartílago y potencialmente proporciona un suministro de sangre a favor de la curación del proceso19. En segundo lugar, las suturas interrumpidas se utilizan para aproximar las aletas de la mucosa y a estabilizar el cartílago septal y que recubre la mucosa; Esto puede prevenir las complicaciones postoperatorias, tales como hematoma septal, hemorragia y perforación. En tercer lugar, basado en observaciones clínicas, el marco recto rígido ayuda a retroceder el cartílago septal a la línea media a través de la fijación del cartílago y mucosa. Esto es probablemente debido a los casos estudiados exclusión el aspecto anormal de la nariz (por ejemplo, una nariz torcida y la dislocación caudal), por lo que todo el entorno anatómico la estructura adyacente a los márgenes de cartílago septal en la línea media después de la corrección del tabique óseo.
Cabe señalar que, en casos raros, hubo desviaciones residuales visibles dentro del cartílago cuadrangular restante después de 2LoRs en nuestro estudio. Por lo general, esto es debido a las alta curvas anteriores o superiores y la grave desviación inherente del cartílago cuadrangular. En esta situación, se debe exponer la superficie cóncava de la desviación, y múltiples rasguños pueden ser necesarios en este lado de la reposición adecuada del cartílago cuadrangular a la línea media.
Hay que reconocer dos advertencias de este estudio. En primer lugar, sería más completo si hubiera habido un grupo control de septoplasties tradicionales, como el SMR, que tiene resultados eficaces en la corrección de la morfología y la mejoría funcional. Por lo tanto, la comparación del efecto de 2LoRs y septoplasties tradicionales requiere más investigación, especialmente por medio de un estudio prospectivo aleatorizado estudio controlado. En segundo lugar, un período de seguimiento más largo se podría necesitar para grabar las complicaciones tales como la nariz de silla de montar.
Para resumir, 2LoRS proporciona un procedimiento eficaz y seguro que puede utilizarse para corregir el tabique nasal desviado en ausencia de deformidad nasal externa para mejorar la permeabilidad nasal o mejorar el acceso al meato medio y la región axilar del cornete medio como una operación preoperatoria. Este procedimiento ayuda a minimizar la remoción del cartílago cuadrangular y podrá ampliar la indicación de septoplastia en niños y adolescentes.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por la naturaleza ciencia Fundación de China nacional para jóvenes académicos (Nº 81300810), el programa de formación de médico joven de Shangai (Nº 20141057), la Fundación de Ciencias naturales de Shanghai (Nº 16ZR1405100) y la Shanghai Municipal Comisión de salud y planificación familiar (núm. 201740187). Nos gustaría dar las gracias a LetPub (www.letpub.com) para prestar asistencia lingüística durante la preparación de este manuscrito.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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