Summary
Præsenteret her er en protokol til lokalisering af lungeknuder ved hjælp af farvestofmærkning via elektromagnetisk navigeret transthoracic nåleadgang. Den teknik, der er beskrevet her, kan opnås i den perioperative periode for at optimere knudelokalisering og til vellykket resektion, når der udføres minimalt invasiv thoraxkirurgi.
Abstract
Den øgede brug af brystcomputertomografi (CT) har ført til en øget påvisning af lungeknuder, der kræver diagnostisk evaluering og / eller excision. Mange af disse knuder identificeres og udskæres via minimalt invasiv thoraxkirurgi; subcentimeter- og subfaste knuder er imidlertid ofte vanskelige at identificere intraoperativt. Dette kan afbødes ved brug af elektromagnetisk transthoracic nålelokalisering. Denne protokol afgrænser den trinvise proces med elektromagnetisk lokalisering fra den præoperative periode til den postoperative periode og er en tilpasning af den elektromagnetisk styrede perkutane biopsi, der tidligere er beskrevet af Arias et al. Præoperative trin omfatter opnåelse af en CT samme dag efterfulgt af generering af et tredimensionelt virtuelt kort over lungen. Fra dette kort vælges mållæsionen (e) og et indgangssted. På operationsstuen kalibreres den virtuelle rekonstruktion af lungen derefter med patienten og den elektromagnetiske navigationsplatform. Patienten bedøves derefter, intuberes og placeres i lateral decubitusposition. Ved hjælp af en steril teknik og visualisering fra flere visninger indsættes nålen i brystvæggen på det forudvalgte hudindgangssted og køres ned til mållæsionen. Farvestof injiceres derefter i læsionen og derefter kontinuerligt under nåleudtagning, hvilket skaber en kanal til visualisering intraoperativt. Denne metode har mange potentielle fordele sammenlignet med den CT-guidede lokalisering, herunder en nedsat strålingseksponering og nedsat tid mellem farvestofinjektionen og operationen. Farvestofdiffusion fra vejen forekommer over tid og derved begrænser intraoperativ knudeidentifikation. Ved at reducere tiden til operation er der et fald i ventetiden for patienten og mindre tid til farvestofdiffusion, hvilket resulterer i en forbedring af knudelokaliseringen. Sammenlignet med elektromagnetisk bronkoskopi er luftvejsarkitektur ikke længere en begrænsning, da målknuden er tilgængelig via en transparenkymal tilgang. Detaljer om denne procedure er beskrevet trin for trin.
Introduction
Med den stigende brug af CT-scanninger af brystet til diagnostiske og screeningsmæssige formål1 er der en øget påvisning af subcentimeter lungeknuder, der kræver diagnostisk evaluering2. Perkutan og / eller transbronchial biopsi er blevet anvendt med succes til at prøve ubestemte og højrisikoknuder. Disse læsioner giver ofte udfordrende mål på grund af deres distale parenkymale placering og lille størrelse3. Når det er angivet, skal kirurgisk udskæring af disse læsioner udføres ved hjælp af en lungebesparende resektion via minimalt invasiv thoraxkirurgi (MITS), såsom video- eller robotassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS/RATS)4. Selv med fremskridt inden for kirurgisk teknik forbliver der intraoperative udfordringer ved resektion på trods af direkte visualisering af lungeparenchymen under MITS. Disse udfordringer er primært relateret til vanskeligheder med knudelokalisering, især med jordglas / halvfaste knuder, subcentimeterlæsioner og dem mere end 2 cm fra den viscerale pleura5,6. Disse udfordringer forværres under MITS på grund af tab af taktil feedback under proceduren og kan føre til mere invasive kirurgiske metoder, herunder diagnostisk lobektomi og / eller åben thoracotomi5. Mange af disse problemer med intraoperativ knudelokalisering kan afhjælpes ved brug af supplerende knudelokaliseringsmetoder via elektromagnetisk navigation (EMN) og / eller CT-guidet lokalisering (CTGL). Denne protokol vil først fremhæve fordelene ved at bruge elektromagnetisk transthoracisk knudelokalisering (EMTTNL). For det andet vil det afgrænse trin for trin, hvordan man replikerer processen før MITS.
Elektromagnetisk navigation hjælper med at målrette perifere lungelæsioner ved at overlappe sensorteknologi med radiografiske billeder. EMN består først af at bruge tilgængelig software til at konvertere CT-billeder af luftvejene og parenchymen til en virtuel køreplan. Patientens bryst er derefter omgivet af et elektromagnetisk (EM) felt, inden for hvilket den nøjagtige placering af en sensorisk guide detekteres. Når et styreinstrument (f.eks. magnetisk navigation [MN]-sporet nål) placeres inden for patientens EM-felt (endobronchialtræ eller hudoverflade), overlejres placeringen på den virtuelle køreplan, hvilket muliggør navigation til den mållæsion, der er identificeret på softwaren. EMN kan udføres via enten transthoracic nåle tilgang eller bronkoskopi. EMN bronkoskopi er tidligere blevet beskrevet til brug i både biopsi og fiducial/farvestof lokalisering7,8,9,10,11. En række andre lokaliseringsteknikker er blevet udviklet med varierende succesrater, herunder CT-guidet fiducial placering, CT-guidet injektion af farvestof eller radiotracer, intraoperativ ultra-sonografisk lokalisering og EMN-bronkoskopi12. En nyligt introduceret EMN-platform har indarbejdet en elektromagnetisk styret transthoracisk tilgang i sin arbejdsgang. Ved hjælp af CT-køreplanen giver systemet brugeren mulighed for at definere et indgangspunkt på brystvægsoverfladen, hvorigennem de vil passere en tipsporet EMN-sensed nåleguide ind i den pågældende lungeparenkym og læsion. Gennem denne nåleguide kan biopsier og/eller knudelokalisering derefter udføres7.
Før EMN-lokaliseringen af knuder til MITS var CTGL ved hjælp af farvestofmærkning eller fiducial (f.eks. Mikrospoler, lipoidal, krogtråd) placering den primære metode, der blev anvendt. En nylig metaanalyse af 46 undersøgelser af fiducial lokalisering viste høje succesrater blandt alle tre fiducials; pneumothorax, lungeblødning og løsrivelse af fiducial markører forblev imidlertid signifikante komplikationer13. En CT-styret sporstofinjektion med methylenblåt har haft lignende succesrater, men med færre komplikationer sammenlignet med krogtrådsfiducial placering14. En af de primære begrænsninger ved at bruge farvestof til lokalisering af lungeknuder har været diffusion over tid15. Patienter, der gennemgår CTGL med farvestofmærkning, får lokaliseringen udført i radiologipakken efterfulgt af transport til operationsstuen, i hvilket tidsrum farvediffusion kan forekomme, hvilket gør denne teknik mindre attraktiv. Nogle centre har afbødet denne tidsforfald med brugen af hybride operationsstuer med robot-C-arm CT'er16,17; strålingseksponeringen kan dog være højere med de gentagne billeder og brugen af fluorosocope15. Anvendelsen af EMN-bronkoskopi muliggør perioperativ knudelokalisering. Dette har imidlertid været plaget af langvarige bronkoskopitider og en manglende evne til at navigere til disse læsioner uden luftvejsadgang. EMTTNL giver mulighed for en hurtig perkutan knudelokalisering efterfulgt af MITS på ét sted (dvs. operationsstuen), hvilket reducerer tiden mellem lokaliseringen og operationen18. Ud over EMN bronkoskopi, Arias et al. beskrevet ved anvendelse af EMN til perkutan biopsi7. En tilpasning af denne procedure til knudelokalisering er beskrevet nedenfor.
En 79-årig mand med en 40-årig historie med tobaksbrug og blærekræft viste sig at have en ny PET fluorodeoxyglucose-ivrig lungeknude af størrelse 1,0 cm x 1,1 cm i venstre nedre lap ved overvågningsbilleddannelse (figur 1). I betragtning af læsionens størrelse og position blev kileresektion betragtet som udfordrende, og patientens lungereserve gjorde ham til en mindre end ideel kandidat til diagnostisk lobektomi. Det blev besluttet, at han ville gennemgå EMTTNL for at hjælpe med MITS-resektion af lungeknuden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Proceduren udføres i overensstemmelse med standardforventningerne til pleje og følger retningslinjerne fra den humane forskningsetiske komité ved University of North Carolina i Chapel Hill.
1. Præoperativ forberedelse
- Gennemgå tidligere brystcomputertomografi (CT) billeddannelse for at sikre, at patienten, der gennemgår knudelokalisering, har en perifer lungeknude, der er egnet til minimalt invasiv thoraxkirurgi (MITS).
- På dagen for eller en dag før proceduren skal du udføre en ikke-kontrast bryst CT-scanning med patienten i lateral decubitusposition med lungen ipsilateral til knuden placeret op for at efterligne positionen under farvestofinjektionen. Få både ekspiratoriske og inspirerende billeder for at tage højde for knudebevægelse.
BEMÆRK: CT skal formateres i henhold til EMTTNL-systemspecifikationerne7. - Brug navigationssystemets planlægningssoftware til digitalt at segmentere mållæsionen.
- Hvis mållæsionen er radiografisk "ren" jordglas i naturen, kan segmenteringssoftwaren muligvis ikke identificere læsionen korrekt. I dette tilfælde skal du placere et virtuelt mål i midten af mållæsionen.
- Når mållæsionen er blevet markeret med succes, skal du bruge planlægningssoftwaren til at afgrænse det perkutane sted for nåleindgang. Det perkutane indgangssted skal være placeret mellem to ribben, idet man sørger for at undgå det interkostale neurovaskulære bundt på ribbenets nedre kant og repræsenterer det korteste spor fra hudindgang til knudeopkøb.
2. Perioperativ forberedelse og registrering
- Overfør patienten til operationsstuen og få det relevante personale til at fremkalde generel anæstesi med lammelse.
BEMÆRK: Generel anæstesi bør kun administreres af certificeret personale, og doseringen af lægemidlerne er efter anæstesiudbyderens skøn. - Når anæstesi og lammelse er opnået (som bekræftet af tabet af muskeltonus og ophør af spontan brystvægsbevægelse), etableres en oralt indsat luftvej ved hjælp af et dobbelt lumen endotrachealt rør (DL-ETT) i modsætning til et traditionelt enkelt lumen endotrachealt rør.
BEMÆRK: Dette placeres af anæstesiudbyderne, og enhver størrelse, der kræves baseret på patientens specifikationer, er acceptabel. Dette vil muliggøre proceduremæssig positionering, enkeltlungeventilation til kirurgisk resektion og EMN-systemregistrering. - Udfør en hvid lys bronkoskopi (WLB) undersøgelse af tracheobronchial træet til segmental niveau, vurdering for okkult endobronchial sygdom.
- Efter at have udført en WLB-undersøgelse af luftvejene skal du placere patienten i lateral decubitusposition og spejle så tæt som muligt patientens positionering under CT. Fastgør tre elektroniske referencepunktpuder til patientens bryst, placer dem på den ipsilaterale brystvæg til knuden og ud af vejen for det valgte indgangspunkt (figur 2).
- For eksempel, hvis det valgte indgangssted er den venstre forreste thorax, skal du placere puderne på venstre bryst, mindst 5 cm væk fra indgangsstedet. Sæt derefter puderne i EMN-systemet.
- Udfør systemregistrering for patienten med systemkalibrering ved først at placere EMN-feltgeneratoren over referencepuderne. Finjuster positionen ved hjælp af anvisninger fra EMN-systemet. Når feltgeneratoren er på plads, skal du ved hjælp af EMTTNL-platformen tage et virtuelt "øjebliksbillede" af referencepuderne.
- Efter øjebliksbilledet skal du indsætte det proprietære EMN-sporede engangskateter (DSC, 3,2 mm i ydre diameter, arbejdskanal 2.0) i hvert lumen i DL-ETT for at generere en datapunktsky, der afgrænser omfanget af hovedveje (figur 3). Juster kateteret på hovedcarinaen, og træk derefter langsomt tilbage i luftrøret, indtil systemet beder om at stoppe (grønt flueben). Kør derefter DSC ind i højre lunge - specifikt den højre nedre lob - indtil du bliver bedt om at stoppe (grønt flueben).
- Når dataindsamlingen er stoppet, skal du fjerne DSC fra DL-ETT's højre lungelumen og indsætte den i rørets venstre lungelumen. Kør DSC ind i venstre hovedstamme bronchus 2 - 3 cm proximal til dens bifurcation i venstre øvre og nedre lobes. Genoptag dataindsamlingen på dette tidspunkt, og kør DSC'en ind i venstre nederste lap, indtil du bliver bedt om at stoppe (grønt flueben). Når den fulde datapunktsky er indsamlet, skal du fortsætte til EMTTNL.
3. Fremgangsmåde
- Juster en sporet perkutan nål på brystvæggens hudindgangssted ved hjælp af EMN-platformen til vejledning. Marker huden ved indgangen til brysthulen, og pas på, at indgangspunktet skal være lige bedre end ribben og undgå kendte vaskulaturer eller osseøse strukturer (f.eks. Kravebenet, subklave kar).
- Rengør og forbered huden med en 2% chlorhexidinopløsning i mindst 15 s, og lad den tørre i mindst 30 s. Draper feltet ved hjælp af steril teknik.
- Når der er oprettet et sterilt felt, skal du iføre dig sterile handsker og en steril kjole og injicere 1 - 2 ml 1% lidokain subkutant ved indgangen til lokalbedøvelse. Brug en # 10 blade kirurgisk skalpel til at lave et overfladisk hudsnit (5 mm) på indgangsstedet gennem epidermis.
- Anbring den sterile 19-G elektromagnetiske nål på det markerede indgangspunkt. Brug de tværgående og koronale visninger på den elektromagnetiske systemskærm til at justere indgangsvinklen, så den stemmer overens med midten af mållæsionen (figur 4).
BEMÆRK: Krydshårsmarkeringer skal overlappe hinanden i mindst to forskellige planer. - Når indgangsvinklen er bekræftet, stabiliseres den EMN-sporede nål mod brystvæggen og går fast gennem brystvæggen, mens anæstesiteamet holder patienten i udånding. Positivt ende-ekspiratorisk tryk (PEEP) opretholdes ved 5 cm vand.
- Når du har nået den distale side (fra brystvæggen) af mållæsionen, skal du fjerne den sporede stylet uden at flytte nålen og dække nålenavet med en finger. Vær yderst forsigtig for ikke at løsne nålen. Hvis der på noget tidspunkt i løbet af de følgende trin er bekymring for nålens bevægelse, skal du indsætte den sporede stylet igen for at bekræfte nålens placering.
- Til nålen skal du forbinde en sprøjte indeholdende enten 2 - 3 ml ufortyndet methylenblåt eller 2 - 3 ml af en 1:1 blanding af methylenblåt og patientens blod.
BEMÆRK: Patientens blod skal trækkes lige før blanding for at minimere koagulation og kan trækkes af med enten en perifer IV eller fra en frisk nålevenipunktur. Blandingen anbefales, da den fortykker opløsningen og begrænser farvestofdiffusion og /eller "stænk" af farvestof inden for pleurrummet under nåletilbagetrækning. - Injicer 0,5 ml af farvestoffet eller farvestoffet: blodblandingen i mållæsionen. Aflejr gradvist og kontinuerligt yderligere 0,5 ml af farvestoffet eller farvestoffet:blodblandingen, mens nålen langsomt trækkes ud for at skabe et spor.
4. Efter proceduren
- Efter EMTTNL (figur 3) skal du udføre MITS ved hjælp af farvestofmærkningen for at lokalisere og resektere lungeknuden19,20,21,22,23.
BEMÆRK: Patientpleje efter proceduren vil være efter thoraxkirurgens skøn, da denne protokol ikke har nogen specifikke postoperative krav.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Patienten blev fremstillet i henhold til ovennævnte protokol. Herefter blev EMTTNL udført med en injektion på i alt 1 ml af en 1:1 methylenblå:patientblodblanding. Ved fjernelse af nålen blev patienten forberedt og draperet til MITS. Robotassisteret thoraxkirurgi blev udført ved hjælp af firearmsteknikken med et robotkirurgisk system ved hjælp af fem samlede porte. Fire porte er placeret langs det ottende interkostale rum (hver 9 cm fra hinanden) forrest fra den midtklavikulære linje, der strækker sig bagud til den scapulære spids ved hjælp af en 12 mm robothæfteport (mest forreste port) og tre 8 mm robotporte. En ekstra 12 mm robotport placeres bagud et interkostalt rum over membranen til assistenten. Det robotkirurgiske system er docket til patienten ved hjælp af alle fire robotarme til kamerakørsel med et 8 mm, 30 ° omfang, en højre og en venstre arm til bipolar energi og dissektion og den "tredje" arm til lungetilbagetrækning. Efter deflationen af lungen blev lokaliseringsfarvestofmærkningen identificeret, og diagnostisk kileresektion blev foretaget (figur 5). Et patologisk frosset afsnit afslørede overgangscellekarcinom (blærekræft), margenerne blev anset for rene, og der blev ikke udført yderligere resektion.
Figur 1: FDG-ivrig venstre nedre lobe knude, som kræver lokaliseringer før kirurgisk udskæring. A) PET-scanning (Positron Emission Tomography) (B) Brystcomputertomografi. Bemærk den FDG-ivrige venstre nedre lapknude (pil). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Placering af elektronisk referencepude. Tre referencepuder skal placeres på brystvæggen ipsilateralt til knuden og ud af vejen for det valgte nåleindgangspunkt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Virtuel gengivelse af luftveje rekonstrueret fra proceduren CT-scanning. Dette billede er rekonstrueret ved hjælp af data fra CT-scanningen efter indsamling af datapunkter i luftvejene. Bemærk datapunkterne i luftvejstræet samt flueben, der angiver færdiggørelsen af dataindsamlingen af luftveje Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: Snapshot med justering af perkutan nåleindgang i tværgående, koronale og sagittale visninger. Dette skærmbillede af det elektromagnetiske system viser et eksempel på nålejustering i flere visninger med mållæsionen centreret lige før nåleindsættelse (Billede med tilladelse fra Veran Medical). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: Billeder af lungen under og efter resektion. A) Intraoperative billeder af lungen efter injektion af 1:1 methylenblå/blodblanding. Pil identificerer udgangspunktet for den perkutane farvestofnål. (B) Vellykket kileresektion af farvestoffet lokaliseret lunge. Tang identificerer udgangspunktet for den perkutane farvestofnål. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Peri-operativ transthoracic nodule lokalisering under EMN vejledning er en ny anvendelse af en nyligt introduceret EMN platform. De kritiske trin i udførelsen af EMTTNL er en korrekt punktskyregistrering af enheden og opmærksomhed på det perkutane indsættelsessted og nålens vinkling. Visualisering og vedligeholdelse af indgangsvinklen på flere planer af CT-scanningen (HUD, skrå 90 og skrå) er afgørende for procedurens succes.
Nogle af følgende ændringer er blevet tilpasset på grund af fejlfinding af ofte forekommende problemer. En ændring af denne teknik omfatter CT udført i lateral decubitus position i stedet for liggende. Denne ændring blev vedtaget på grund af registreringsfejl efter udtalt patientrepositionering og/eller forskydning af referencepuderne. En anden ændring er blandingen af farvestoffet i en 1: 1 koncentration med patientens blod. Under den indledende indsats var der overdreven sprøjtning af farvestof i brysthulen samt farvestofdiffusion på trods af korte intervaller til kirurgisk portplacering. Blandingen har siden ført til nedsat diffusion og mindre farvestofforurening af pleurrummet.
Begrænsninger af denne teknik kan omfatte lokalisering af flere knuder (oligometastaser) på grund af muligheden for pneumothorax udvikling mellem nålepas. En pneumothorax efter det første nålepas ville forvrænge anatomien og resultere i forkert farvestofinjektion. Når det er sagt, har vi overvundet denne begrænsning i mindst et tilfælde, hvor vi lod den oprindelige lokaliseringsnål være forankret på plads af en assisterende læge og derefter lokaliserede et andet mål med en separat nål. Når begge mål var nålelokaliseret, blev injektionen af farvestoffet og nåletilbagetrækningen udført samtidigt, hvilket resulterede i den vellykkede EMTTNL af to separate ipsilaterale mål. En anden begrænsning er placeringen af selve knuden. EMTTNL er en glimrende mulighed for perifere knuder; Den transthoracic tilgang er imidlertid ikke ideel til centrale læsioner eller for dem, der er utilgængelige på grund af scapulaen eller andre benede / vaskulære strukturer. Yderligere begrænsninger af teknikken omfatter bruger- og systemfejl, såsom potentialet for overskydende farvestofinjektion, der forårsager farvestofspild og / eller kirurgens manglende evne til at lokalisere læsionsstedet. Der kan også opstå fejl ved brug af EMN-systemet, herunder fejlregistrering og fejlplacering af PAD.a.
Denne teknik trækker på den eksisterende praksis med CTGL. EMTTNL er et betydeligt fremskridt på grund af dets evne til at blive udført i den perioperative indstilling. Tidligere brug af CTGL har været begrænset på grund af komplikationer, strålingseksponering, tiden fra CTGL til transport til operation og farvestofdiffusion14,15. Bronkoskopisk farvestofmærkning er også blevet beskrevet med varierende grad af succes10,11,18; Bronkoskopisk adgang til knuder er dog begrænset af luftvejsarkitektur24. Dette er typisk ikke et problem med EMTTNL, da den transthoracic tilgang ikke er begrænset til luftvejene.
Fremtidige anvendelser af EMTTNL kan omfatte anvendelse af andre mærkningsmidler, herunder guldfiducials, hydrogelpropper eller indocyaningrøn kombineret med nær-infrarød fluorescens. Multicentrerede prospektive forsøg med EMTTNL til støtte for MITS ville være nyttige til at bestemme optimale knude- og patientegenskaber til anvendelse af denne teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Jason Akulian og Jason Long har modtaget institutionelle uddannelsesstipendier til CME-aktiviteter og konsulenthonorarer fra Veran Medical Technologies. Der blev ikke ydet økonomisk støtte til udviklingen af dette manuskript. Sohini Ghosh, David Chambers, Adam R. Belanger, Allen Cole Burks, Christina MacRosty, Anna Conterato, Benjamin Haithcock og M. Patricia Rivera har ingen afsløringer relateret til dette projekt.
Acknowledgments
Dette arbejde støttes af T32HL007106-41 (til Sohini Ghosh).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
