Summary
Apresentado aqui é um protocolo para localização de nódulos pulmonares usando marcação de corante via acesso a agulha transtorácica navegada eletromagneticamente. A técnica aqui descrita pode ser realizada no período peri-operatório para otimizar a localização do nódulo e para a ressecção bem sucedida ao realizar cirurgias torácicas minimamente invasivas.
Abstract
O aumento do uso da tomografia computadorizada torácica (TC) levou a um aumento da detecção de nódulos pulmonares que requerem avaliação diagnóstica e/ou excisão. Muitos desses nódulos são identificados e extirpados por meio de cirurgia torácica minimamente invasiva; no entanto, nódulos subcentímetros e subsócidos são frequentemente difíceis de identificar intraoperatórios. Isso pode ser mitigado pelo uso de localização de agulhas transtorácica eletromagnéticas. Este protocolo delineia o processo passo-a-passo da localização eletromagnética do período pré-operatório para o pós-operatório e é uma adaptação da biópsia percutânea eletromagneticamente guiada anteriormente descrita por Arias et al. As etapas pré-operatórias incluem a obtenção de uma tomografia no mesmo dia seguida pela geração de um mapa virtual tridimensional do pulmão. A partir deste mapa, são escolhidas as lesões de destino e um local de entrada. Na sala de cirurgia, a reconstrução virtual do pulmão é então calibrada com o paciente e a plataforma de navegação eletromagnética. O paciente é então sedado, entubado e colocado na posição de decúbito lateral. Utilizando uma técnica estéril e visualização a partir de múltiplas visões, a agulha é inserida na parede torácica no local de entrada da pele pré-escolhida e levada até a lesão alvo. O corante é então injetado na lesão e, em seguida, continuamente durante a retirada da agulha, criando um trato para visualização intraoperatória. Este método tem muitos benefícios potenciais quando comparado com a localização guiada pela TC, incluindo uma diminuição da exposição à radiação e diminuição do tempo entre a injeção de corante e a cirurgia. A difusão de corante da via ocorre ao longo do tempo, limitando assim a identificação do nódulo intraoperatório. Ao diminuir o tempo de cirurgia, há uma diminuição no tempo de espera para o paciente, e menos tempo para a difusão de corante ocorrer, resultando em uma melhora na localização do nódulo. Quando comparada à broncoscopia eletromagnética, a arquitetura das vias aéreas não é mais uma limitação, pois o nódulo alvo é acessado através de uma abordagem transparenquimal. Os detalhes deste procedimento são descritos de forma passo a passo.
Introduction
Com o uso crescente de tomografias computadorizadas do tórax para fins de diagnóstico e triagem1, há um aumento na detecção de nódulos pulmonares subcentímetros que requerem avaliação diagnóstica2. A biópsia percutânea e/ou transbronquial tem sido usada com sucesso para amostrar nódulos indeterminados e de alto risco. Essas lesões muitas vezes fazem alvos desafiadores devido à sua localização descatal parenchymal e tamanho pequeno3. Quando indicado, deve ser realizada a excisão cirúrgica dessas lesões, utilizando-se uma ressecção poupadora de pulmão por meio de cirurgia torácica minimamente invasiva (MITS), como cirurgia toracoscópica assistida por vídeo ou robô (VATS/RATS)4. Mesmo com os avanços na técnica cirúrgica, permanecem desafios intra-operacionais para a ressecção, apesar da visualização direta do parenchyma pulmonar durante o MITS. Esses desafios estão principalmente relacionados às dificuldades com a localização do nódulo, especialmente com nódulos de vidro/semisólidos, lesões subcentímetros e aqueles a mais de 2 cm da pleura5,6 visceral. Esses desafios são exacerbados durante o MITS devido à perda de feedback tátil durante o procedimento e podem levar a métodos cirúrgicos mais invasivos, incluindo lobectomia diagnóstica e/ou toracotomia aberta5. Muitos desses problemas com a localização de nódulos intraoperatórios podem ser mitigados pelo uso de métodos de localização de nódulos adjuntos por meio da navegação eletromagnética (EMN) e/ou localização guiada por CTGL. Este protocolo destacará primeiro os benefícios do uso da localização do nódulo transtorácico eletromagnético (EMTTNL). Em segundo lugar, ele vai delinear de forma passo a passo como replicar o processo antes do MITS.
A navegação eletromagnética ajuda a atingir lesões pulmonares periféricas, sobrepondo a tecnologia de sensores com imagens radiográficas. A EMN consiste em usar o software disponível para converter imagens CT das vias aéreas e parenchyma em um roteiro virtual. O peito do paciente é então cercado por um campo eletromagnético (EM) dentro do qual é detectada a localização exata de um guia sensorial. Quando um instrumento-guia (por exemplo, a agulha rastreada por navegação magnética [MN] é colocado dentro do campo EM do paciente (árvore endobronquial ou superfície da pele), o local é sobreposto no roteiro virtual, permitindo a navegação até a lesão alvo identificada no software. O EMN pode ser realizado através da abordagem da agulha transtorácica ou da broncoscopia. A broncoscopia EMN já foi descrita para uso tanto na biópsia quanto na localização fiduciária/tingiônica7,8,9,10,11. Uma série de outras técnicas de localização foram desenvolvidas com diferentes taxas de sucesso, incluindo colocação fiduciária guiada por TC, injeção guiada por TC de corante ou radiotracer, localização ultrassonográfica intraoperatória e broncoscopia EMN12. Uma plataforma EMN recentemente introduzida incorporou uma abordagem transtorácica guiada eletromagneticamente em seu fluxo de trabalho. Usando o roteiro da CT, o sistema permite que o usuário defina um ponto de entrada na superfície da parede torácica através do qual passará um guia de agulha com sentido EMN na parte pulmonar e lesão em questão. Através deste guia de agulha, biópsias e/ou localização de nódulos podem então ser realizadas7.
Antes da localização emn de nódulos para MITS, CTGL utilizando marcação de corante ou fiduciário (por exemplo, microcoils, lipoidal, gancho-fio) foi o método principal empregado. Uma metanálise recente de 46 estudos de localização fiduciária mostrou altas taxas de sucesso entre os três fiduciais; no entanto, pneumotórax, hemorragia pulmonar e desalojamento de marcadores fiduciários permaneceram complicações significativas13. Uma injeção de rastreador guiado por TC com azul de metileno teve taxas semelhantes de sucesso, mas com menos complicações quando comparada com a colocação fiduciária de arame gancho14. Uma das principais limitações do uso de corante para localização de nódulos pulmonares foi a difusão ao longo do tempo15. Os pacientes submetidos à CTGL com marcação de corante têm a localização realizada na suíte de radiologia, seguida de transporte para a sala de cirurgia, durante o qual pode ocorrer difusão de corante, tornando essa técnica menos atrativa. Alguns centros têm mitigado esse lapso de tempo com o uso de salas de operação híbridas com CTs 16,17 robóticos de braço C; no entanto, a exposição à radiação pode ser maior com as imagens repetidas e o uso de fluorosocope15. O uso de broncoscopia EMN permite a localização do nódulo peri-operatório. Isso, no entanto, tem sido atormentado por tempos prolongados de broncoscopia e uma incapacidade de navegar para essas lesões sem acesso às vias aéreas. O EMTTNL permite uma rápida localização do nódulo percutâneo seguido pelo MITS em um único local (ou seja, a sala de cirurgia), diminuindo o tempo entre a localização e a cirurgia18. Além da broncoscopia emn, Arias et al. descrito usando EMN para biópsia percutânea7. Uma adaptação deste procedimento para localização de nódulos é descrita abaixo.
Descobriu-se que um homem de 79 anos com 40 anos de história de uso de tabaco e câncer de bexiga tenha um novo nódulo pulmonar de fluorodeoxicoglucose pet de tamanho 1,0 cm x 1,1 cm no lobo inferior esquerdo por imagem de vigilância (Figura 1). Dado o tamanho e a posição da lesão, a ressecção da cunha foi considerada desafiadora e a reserva pulmonar do paciente fez dele um candidato menos que ideal para lobectomia diagnóstica. Foi decidido que ele se submeteria à EMTTNL para ajudar na ressecção do MITS do nódulo pulmonar.
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Protocol
O procedimento é realizado de acordo com as expectativas de cuidado padrão e segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana na Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill.
1. Preparação pré-operatória
- Revise a tomografia computadorizada anterior (TC) para garantir que o paciente submetido à localização do nódulo tenha um nódulo pulmonar periférico adequado para cirurgia torácica minimamente invasiva (MITS).
- No dia ou um dia antes do procedimento, realize uma tomografia torácica não-contrária com o paciente na posição de decúbito lateral com o ipsilateral pulmonar ao nódulo posicionado para imitar a posição durante a injeção de corante. Obtenha imagens expiratórias e inspiratórias para explicar o movimento do nódulo.
NOTA: O CT deve ser formatado pelas especificações do sistema EMTTNL7. - Use o software de planejamento do sistema de navegação para segmentar digitalmente a lesão alvo.
- Se a lesão alvo for de natureza radiograficamente "pura", o software de segmentação pode não identificar adequadamente a lesão. Neste caso, coloque um alvo virtual no centro da lesão alvo.
- Uma vez que a lesão alvo tenha sido marcada com sucesso, use o software de planejamento para delinear o local percutâneo para a entrada da agulha. O local de entrada percutâneo deve estar localizado entre duas costelas, tomando cuidado para evitar o feixe neurovascular intercostal na borda inferior da costela, e representar a faixa mais curta desde a entrada da pele até a aquisição de nódulos.
2. Preparação e Registro Peri-operatório
- Transfira o paciente para a sala de cirurgia e que o pessoal adequado induza anestesia geral com paralisia.
NOTA: A anestesia geral só deve ser administrada por pessoal certificado e a dosagem dos medicamentos fica a critério do provedor de anestesia. - Uma vez alcançada a anestesia e a paralisia (confirmadas pela perda do tônus muscular e pela cessação do movimento espontâneo da parede torácica), estabeleça uma via aérea inserida oralmente usando um tubo endotraqueal de lumen duplo (DL-ETT) em oposição a um tubo endotraqueal único tradicional.
NOTA: Isso é colocado pelos provedores de anestesia, e qualquer tamanho necessário com base nas especificações do paciente é aceitável. Isso permitirá o posicionamento processual, a ventilação uni pulmão para a ressecção cirúrgica e o registro do sistema EMN. - Realize um exame de broncoscopia de luz branca (WLB) da árvore traqueobronquial ao nível segmental, avaliando a doença endobronquial oculta.
- Após a realização de um exame WLB das vias aéreas, posicione o paciente na posição de decúbito lateral, espelhando o mais próximo possível o posicionamento do paciente durante a tomografia. Anexar três almofadas eletrônicas de referência ao peito do paciente, colocando-os na parede do peito ipsilateral ao nódulo e fora do caminho do ponto de entrada escolhido (Figura 2).
- Por exemplo, se o ponto de entrada escolhido for o tórax anterior esquerdo, coloque as almofadas no peito esquerdo, a pelo menos 5 cm do ponto de entrada. Em seguida, conecte as almofadas ao sistema EMN.
- Realize o registro do sistema para o paciente com calibração do sistema, posicionando primeiro o gerador de campo EMN sobre as almofadas de referência. Ajuste a posição usando prompts fornecidos pelo sistema EMN. Uma vez que o gerador de campo esteja em posição, usando a plataforma EMTTNL, tire um "instantâneo" virtual das almofadas de referência.
- Seguindo o instantâneo, insira o cateter de escopo descartável rastreado pela EMN (DSC, 3,2 mm de diâmetro externo, canal de trabalho 2.0) em cada lúmen do DL-ETT, a fim de gerar uma nuvem de ponto de dados delineando a extensão das principais vias aéreas (Figura 3). Alinhe o cateter na carina principal e, em seguida, puxe lentamente para trás na traqueia até que o sistema pare (marca verde). Em seguida, dirija o DSC para o pulmão direito especificamente, o lob-until inferior direito solicitado a parar (marca de verificação verde).
- Uma vez que a coleta de pontos de dados seja interrompida, remova o DSC do lúmen pulmonar direito do DL-ETT e insira-o no lúmen pulmonar esquerdo do tubo. Dirija o DSC para o brônquio da rede esquerda 2 - 3 cm proximal à sua bifurcação nos lóbulos superiores e inferiores esquerdos. Retome a coleta de dados neste momento e conduza o DSC para o lobo inferior esquerdo até que seja solicitado a parar (marca de verificação verde). Uma vez coletada a nuvem completa do ponto de dados, prossiga para o EMTTNL.
3. Procedimento
- Alinhe uma agulha percutânea rastreada no local de entrada da pele da parede do peito usando a plataforma EMN para orientação. Marque a pele no ponto de entrada da cavidade torácica, tomando cuidado para que o ponto de entrada seja apenas superior à costela e evite qualquer vasculatura conhecida ou estruturas osseosas (por exemplo, clavícula, vasos subclávios).
- Limpe e prepare a pele com uma solução de clorexidina de 2% para um mínimo de 15 s e deixe secar por um mínimo de 30 s. Drape o campo usando técnica estéril.
- Uma vez criado um campo estéril, doe luvas estéreis e um vestido estéril e injete 1 - 2 mL de 1% de lidocaína subcutânea no ponto de entrada para anestesia local. Use um bisturi cirúrgico de lâmina #10 para fazer uma incisão superficial da pele (5 mm) no local de entrada através da epiderme.
- Coloque a agulha eletromagnética estéril de 19 G no ponto de entrada marcado. Utilizando as visões transversais e coronal na tela do sistema eletromagnético, ajuste o ângulo de entrada para que ele se a linha com o centro da lesão alvo (Figura 4).
NOTA: As marcas de mira devem se sobrepor em pelo menos dois planos diferentes. - Uma vez confirmado o ângulo de entrada, estabilize a agulha rastreada pelo EMN contra a parede do peito e avance firmemente através da parede do peito, enquanto a equipe de anestesia segura o paciente em expiração. A pressão final-expiratória positiva (PEEP) é mantida em 5 cm de água.
- Uma vez que atinja o lado distal (da parede do peito) da lesão do alvo, remova o estografo rastreado sem mover a agulha e cubra o cubo da agulha com um dedo. Tenha extrema cautela para não desalojar a agulha. Se, a qualquer momento durante as etapas seguintes, houver preocupação com o movimento da agulha, reinserir o estilo rastreado para confirmar a colocação da agulha.
- À agulha, conecte uma seringa contendo 2 - 3 mL de azul metileno não diluído, ou 2 - 3 mL de uma mistura de 1:1 de azul metileno e sangue do paciente.
NOTA: O sangue do paciente deve ser extraído pouco antes de misturá-lo para minimizar a coagulação e pode ser retirado com uma intravenosa periférica ou de uma venipuntura de agulha fresca. A mistura é recomendada pois engrossa a solução e limita a difusão de corante e/ou "respingos" de corante dentro do espaço pleural durante a retração da agulha. - Injete 0,5 mL do corante ou do corante: mistura sanguínea dentro da lesão alvo. Deposite gradual e continuamente outros 0,5 mL do corante ou da mistura de corante:sangue enquanto retira lentamente a agulha para criar uma faixa.
4. Procedimento pós-procedimento
- Após a EMTTNL (Figura 3), realize o MITS utilizando a marca de corante para localização e ressecção do nódulo pulmonar19,20,21,22,23.
NOTA: O atendimento ao paciente pós-procedimento ficará a critério do cirurgião torácico, pois este protocolo não possui requisitos pós-operatórios específicos.
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Representative Results
O paciente foi preparado de acordo com o protocolo acima observado. Na sequência, o EMTTNL foi realizado com uma injeção de um total de 1 mL de uma mistura de sangue de 1:1 methyleno:mistura sanguínea do paciente. Após a remoção da agulha, o paciente foi preparado e coberto para MITS. A cirurgia torácica assistida por robôs foi realizada utilizando a técnica de quatro braços com um sistema cirúrgico robótico usando cinco portas totais. Quatro portas são colocadas ao longo do oitavo espaço intercostal (cada 9 cm de distância) anteriormente da linha midclavicular que se estende posteriormente até a ponta escapular usando uma porta de grampeamento robótica de 12 mm (a mais porta anterior) e três portas robóticas de 8 mm. Uma porta robótica adicional de 12 mm é colocada posteriormente um espaço intercostal acima do diafragma para o assistente. O sistema cirúrgico robótico é ancorado ao paciente usando todos os quatro braços robóticos para condução de câmera com um escopo de 8 mm, 30°, um braço direito e esquerdo para energia bipolar e dissecção, e o "terceiro" braço para retração pulmonar. Após a deflação do pulmão, foi identificada a marcação de corante de localização e a ressecção da cunha diagnóstica (Figura 5). Uma seção patológica congelada revelou carcinoma de células transitórias (câncer de bexiga), as margens foram consideradas limpas, e nenhuma ressecção adicional foi realizada.
Figura 1: O nódulo esquerdo do lóbulo esquerdo fDG-ávido que requer localizações antes da excisão cirúrgica. (A) Tomografia de emissão de pósitrons (PET); (B) Tomografia computadorizada torácica. Observe o nódulo fdg-ávido esquerdo do lóbulo inferior (seta). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação eletrônica do bloco de referência. Três almofadas de referência devem ser colocadas na parede do peito ipsilateral ao nódulo, e fora do caminho do ponto escolhido de entrada da agulha. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Renderização virtual das vias aéreas reconstruídas a partir da tomografia do procedimento. Esta imagem é re-construída usando dados da tomografia computadorizada após a coleta de pontos de dados dentro das vias aéreas. Observe os pontos de dados dentro da árvore das vias aéreas, bem como marcas de verificação que denotam a conclusão da coleta de dados das vias aéreas Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Instantâneo com alinhamento da entrada percutânea da agulha em visões transversais, coronárias e sagidas. Esta captura de tela do sistema eletromagnético mostra um exemplo de alinhamento da agulha em múltiplas visualizações com a lesão alvo centrada pouco antes da inserção da agulha (imagem cortesia da Veran Medical). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Imagens do pulmão durante e após a ressecção. (A) Imagens intraoperatórias do pulmão após injeção de mistura azul/sangue de metileno 1:1. A seta identifica o ponto de saída da agulha de corante percutânea. (B) Ressecção de cunha bem sucedida do pulmão localizado de corante. Fórceps identificam o ponto de saída da agulha de corante percutânea. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A localização do nódulo transtorácico da peri-operatória sob orientação da EMN é um novo aplicativo de uma plataforma EMN recém-introduzida. Os passos críticos no desempenho do EMTTNL são um registro de nuvem de ponto adequado do dispositivo e atenção ao local de inserção percutânea e à angulação da agulha. A visualização e manutenção do ângulo de entrada em vários planos da tomografia computadorizada (HUD, oblíqua 90 e oblíquo) são cruciais para o sucesso do procedimento.
Algumas das modificações a seguir foram adaptadas devido a problemas frequentes. Uma modificação nesta técnica inclui a TC realizada na posição de decúbito lateral em vez do supino. Essa alteração foi adotada devido a erros de registro após o reposicionamento e/ou deslocamento dos blocos de referência. Outra modificação é a mistura do corante em uma concentração de 1:1 com o sangue do paciente. Durante os esforços iniciais, houve respingo excessivo de corante dentro da cavidade torácica, bem como difusão de corante, apesar de intervalos curtos para colocação do porto cirúrgico. A mistura, desde então, levou à diminuição da difusão e menos ao solo de tingimento do espaço pleural.
Limitações desta técnica podem incluir a localização de nódulos múltiplos (oligometastases) devido à possibilidade de desenvolvimento de pneumotórax entre passes de agulha. Um pneumotórax após a primeira passagem da agulha distorceria a anatomia e resultaria em injeção de corante inadequada. Dito isto, superamos essa limitação em pelo menos um caso em que deixamos a agulha de localização inicial ancorada no lugar por um médico assistente e, em seguida, localizamos outro alvo com uma agulha separada. Uma vez localizados os dois alvos, a injeção do corante e a retração da agulha foram realizadas simultaneamente, resultando no sucesso emTTNL de dois alvos ipsilaterais separados. Outra limitação é a localização do nódulo em si. EMTTNL é uma excelente opção para nódulos periféricos; no entanto, a abordagem transtorácica não é ideal para lesões centrais, nem para aquelas inacessíveis devido à escápula ou outras estruturas ósseas/vasculares. Limitações adicionais da técnica incluem erros de usuário e sistema, como o potencial de injeção excessiva de corante causando derramamento de corante e/ou uma incapacidade do cirurgião de identificar o local da lesão. Erros também podem ocorrer com o uso do sistema EMN, incluindo má representação e malposição pad de referência.
Esta técnica se baseia na prática existente da CTGL. O EMTTNL é um avanço significativo devido à sua capacidade de ser realizado no ambiente peri-operatório. O uso prévio do CTGL foi limitado devido a complicações, exposição à radiação, tempo de CTGL para transporte para cirurgia, e difusão de corante14,15. A marcação de corante bronchoscópico também foi descrita com diferentes graus de sucesso10,11,18; no entanto, o acesso broncoscópico aos nódulos é limitado pela arquitetura das vias aéreas24. Isso normalmente não é um problema com a EMTTNL, pois a abordagem transtorácica não se restringe às vias aéreas.
As aplicações futuras do EMTTNL podem incluir o uso de outros agentes de marcação, incluindo fiduciários de ouro, plugues de hidrogel ou verde indocyanina, juntamente com fluorescência quase infravermelha. Ensaios prospectivos multicêntricos de EMTTNL para auxiliar no MITS seriam úteis para determinar o nódulo ideal e as características do paciente para a aplicação desta técnica.
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Disclosures
Jason Akulian e Jason Long receberam bolsas educacionais institucionais para atividades da CME e taxas de consultoria da Veran Medical Technologies. Não foi prestada assistência financeira para o desenvolvimento deste manuscrito. Sohini Ghosh, David Chambers, Adam R. Belanger, Allen Cole Burks, Christina MacRosty, Anna Conterato, Benjamin Haithcock e M. Patricia Rivera não têm revelações relacionadas a este projeto.
Acknowledgments
Este trabalho é apoiado por T32HL007106-41 (para Sohini Ghosh).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
