Summary
Presentert her er en protokoll for lunge nodule lokalisering ved hjelp av fargemerking via elektromagnetically navigert transthoracic nål tilgang. Teknikken beskrevet her kan oppnås i peri-operativ periode for å optimalisere nodule lokalisering og til vellykket reseksjon når du utfører minimal invasiv thorax kirurgi.
Abstract
Økt bruk av brystberegnet tomografi (CT) har ført til økt påvisning av lungeknutler som krever diagnostisk evaluering og/eller eksisjon. Mange av disse knutene er identifisert og utskilt via minimal invasiv thoraxkirurgi; Subcentimeter og subsolid knuter er imidlertid ofte vanskelig å identifisere intraoperativt. Dette kan reduseres ved bruk av elektromagnetisk transthoracic nål lokalisering. Denne protokollen avgrenser den trinnvise prosessen med elektromagnetisk lokalisering fra den preoperative perioden til den postoperative perioden og er en tilpasning av den elektromagnetisk veiledede perkutane biopsien som tidligere er beskrevet av Arias et al. Preoperative trinn inkluderer å oppnå en samme dag CT etterfulgt av generering av et tredimensjonalt virtuelt kart over lungen. Fra dette kartet velges mållesjonen(e) og et oppføringssted. I operasjonsrommet blir den virtuelle rekonstruksjonen av lungen deretter kalibrert med pasienten og den elektromagnetiske navigasjonsplattformen. Pasienten blir deretter bedøvet, intubert og plassert i lateral decubitus-stilling. Ved hjelp av en steril teknikk og visualisering fra flere visninger settes nålen inn i brystveggen på det førskole hudinngangsstedet og kjøres ned til mållesjonen. Fargestoff injiseres deretter i lesjonen og deretter kontinuerlig under nåleavvenning, og skaper en kanal for visualisering intraoperativt. Denne metoden har mange potensielle fordeler sammenlignet med CT-veiledet lokalisering, inkludert redusert strålingseksponering og redusert tid mellom fargeinjeksjonen og operasjonen. Fargediffusjon fra banen skjer over tid, og begrenser dermed intraoperativ knuteidentifikasjon. Ved å redusere tiden til kirurgi, er det en nedgang i ventetiden for pasienten, og mindre tid for fargestoffdiffusjon, noe som resulterer i en forbedring i nodule lokalisering. Sammenlignet med elektromagnetisk bronkoskopi er luftveisarkitektur ikke lenger en begrensning, da målnørelen nås via en transparenchymal tilnærming. Detaljer om denne prosedyren er beskrevet trinnvis.
Introduction
Med den økende bruken av CT-skanninger av brystet for diagnostiske og screeningformål1, er det en økt påvisning av subcentimeter lungeknutler som krever diagnostisk evaluering2. Perkutan og/eller transbronkial biopsi har blitt brukt til å prøve ubestemte og høyrisiko knuter. Disse lesjonene gir ofte utfordrende mål på grunn av deres distale parenchymale plassering og liten størrelse3. Når det er indikert, bør kirurgisk eksisjon av disse lesjonene utføres ved hjelp av en lungesparende reseksjon via minimal invasiv thoraxkirurgi (MITS), for eksempel video- eller robotassistert thoracoskopisk kirurgi (VATS / RATS)4. Selv med fremskritt innen kirurgisk teknikk forblir det intraoperative utfordringer for reseksjon, til tross for direkte visualisering av lungeparenchyma under MITS. Disse utfordringene er først og fremst knyttet til vanskeligheter med nodule lokalisering, spesielt med bakken glass / semisolid knuter, subcentimeter lesjoner, og de mer enn 2 cm fra den viscerale pleura5,6. Disse utfordringene forverres under MITS på grunn av tap av taktil tilbakemelding under prosedyren og kan føre til mer invasive kirurgiske metoder, inkludert diagnostisk lobektomi og / eller åpen thoracotomy5. Mange av disse problemene med intraoperativ nodule lokalisering kan reduseres ved bruk av adjunkt nodule lokaliseringsmetoder via elektromagnetisk navigasjon (EMN) og / eller CT-guidet lokalisering (CTGL). Denne protokollen vil først markere fordelene ved å bruke elektromagnetisk transthoracic nodule lokalisering (EMTTNL). For det andre vil den avgrense på en trinnvis måte hvordan du replikerer prosessen før MITS.
Elektromagnetisk navigasjon bidrar til å målrette perifere lungeskader ved å overlappe sensorteknologi med radiografiske bilder. EMN består først av å bruke tilgjengelig programvare for å konvertere CT-bilder av luftveiene og parenchyma til et virtuelt veikart. Pasientens bryst er deretter omgitt av et elektromagnetisk (EM) felt der den nøyaktige plasseringen av en sensorisk guide oppdages. Når et føringsinstrument (f.eks. magnetisk navigasjon [MN]-sporet nål) plasseres innenfor pasientens EM-felt (endobronkialt tre eller hudoverflate), legges plasseringen over det virtuelle veikartet, noe som muliggjør navigering til mållesjonen som er identifisert på programvaren. EMN kan utføres via enten transthoracic nål tilnærming eller bronkoskopi. EMN bronkoskopi er tidligere beskrevet for bruk i både biopsi og fiducial/dye lokalisering7,8,9,10,11. En rekke andre lokaliseringsteknikker er utviklet med varierende suksessrate, inkludert CT-guidet fiducial plassering, CT-guidet injeksjon av fargestoff eller radiotracer, intraoperativ ultrasonografisk lokalisering og EMN bronkoskopi12. En nylig introdusert EMN-plattform har innlemmet en elektromagnetstyrt transthoracic tilnærming i arbeidsflyten. Ved hjelp av CT-veikartet lar systemet brukeren definere et inngangspunkt på brystveggoverflaten der de vil passere en spisssporet EMN-sanset nåleføring inn i den aktuelle lungeparenchymaen og lesjonen. Gjennom denne nåleføreren kan biopsier og/eller nodule lokalisering utføres7.
Før EMN-lokaliseringen av knuter for MITS var CTGL ved hjelp av fargemerking eller fiducial (f.eks. mikrokyler, lipoidal, kroktråd) plassering den primære metoden som ble brukt. En nylig metaanalyse av 46 studier av fiducial lokalisering viste høye suksessrater blant alle tre fiducials; Imidlertid forble pneumothorax, lungeblødning og løsrivelse av fiducial markører betydelige komplikasjoner13. En CT-guidet tracerinjeksjon med metylenblå har hatt lignende suksessrater, men med færre komplikasjoner sammenlignet med kroktrådfidusiell plassering14. En av de viktigste begrensningene ved bruk av fargestoff for lunge nodule lokalisering har vært diffusjon over tid15. Pasienter som gjennomgår CTGL med fargemerking har lokaliseringen utført i radiologipakken, etterfulgt av transport til operasjonsrommet, i løpet av hvilken tid fargestoffdiffusjon kan oppstå, noe som gjør denne teknikken mindre attraktiv. Noen sentre har redusert denne tiden med bruk av hybride operasjonsrom med robotiserte C-arm CTs16,17; Strålingseksponering kan imidlertid være høyere med gjentatte bilder og bruk av fluorosokope15. Bruken av EMN bronkoskopi muliggjør peri-operativ nodule lokalisering. Dette har imidlertid vært plaget av langvarige bronkoskopitider og manglende evne til å navigere til disse lesjonene uten tilgang til luftveiene. EMTTNL tillater en rask perkutan nodule lokalisering etterfulgt av MITS på ett sted (dvs. operasjonsrommet), og reduserer derfor tiden mellom lokaliseringen og operasjonen18. I tillegg til EMN bronkoskopi, Arias et al. beskrevet ved hjelp av EMN for perkutan biopsi7. En tilpasning av denne prosedyren for nodule lokalisering er beskrevet nedenfor.
En 79 år gammel mann med en 40-års historie med tobakksbruk og blærekreft ble funnet å ha en ny PET fluorodeoxyglucose-avid lunge knute av størrelse 1,0 cm x 1,1 cm i venstre nedre lobe ved overvåking avbildning (Figur 1). Gitt lesjonens størrelse og posisjon, ble kile reseksjon ansett som utfordrende, og pasientens lungereserve gjorde ham til en mindre enn ideell kandidat for diagnostisk lobektomi. Det ble besluttet at han ville gjennomgå EMTTNL for å hjelpe til med MITS-reseksjonen av lungenullen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Prosedyren utføres i samsvar med standard omsorgsforventninger og følger retningslinjene til den menneskelige forskningsetiske komiteen ved University of North Carolina ved Chapel Hill.
1. Preoperativ forberedelse
- Gjennomgå tidligere brystberegnet tomografi (CT) avbildning for å sikre at pasienten som gjennomgår nodule lokalisering har en perifer lunge nodule egnet for minimalt invasiv thorax kirurgi (MITS).
- På dagen for eller en dag før prosedyren, utfør en ikke-kontrast bryst CT-skanning med pasienten i lateral decubitus-stilling med lungen ipsilateral til knuten plassert opp for å etterligne posisjonen under fargeinjeksjonen. Få både ekspiratoriske og inspirerende bilder for å gjøre rede for nodule bevegelse.
MERK: CT skal formateres i henhold til EMTTNL-systemspesifikasjoner7. - Bruk programvaren for planlegging av navigasjonssystem til å segmentere mållesjonen digitalt.
- Hvis mållesjonen er radiografisk "rent" malt glass i naturen, kan segmenteringsprogramvaren ikke identifisere lesjonen riktig. I dette tilfellet plasserer du et virtuelt mål i midten av mållesjonen.
- Når mållesjonen er merket, bruker du planleggingsprogramvaren til å avgrense det perkutane stedet for nåleinngang. Det perkutane inngangsstedet skal være plassert mellom to ribber, pass på å unngå intercostal nevrovaskulær bunt på ribbens underlegne kant, og representerer det korteste sporet fra hudinngang til knuteoppkjøp.
2. Peri-operativ forberedelse og registrering
- Overfør pasienten til operasjonsrommet og få riktig personell til å indusere generell anestesi med lammelse.
MERK: Generell anestesi skal kun administreres av sertifisert personell, og doseringen av legemidlene er etter anestesileverandørens skjønn. - Når anestesi og lammelse er oppnådd (som bekreftet av tap av muskelton og opphør av spontan brystveggbevegelse), etablere en oralt innsatt luftvei ved hjelp av et dobbelt lumen endotrakealrør (DL-ETT) i motsetning til et tradisjonelt enkelt lumen endotrakealrør.
MERK: Dette er plassert av anestesileverandørene, og enhver størrelse som kreves basert på pasientens spesifikasjoner er akseptabelt. Dette vil tillate prosedyreposisjonering, enkelt lungeventilasjon for kirurgisk reseksjon og EMN-systemregistrering. - Utfør en hvit lys bronkoskopi (WLB) undersøkelse av tracheobronchial treet til segmental nivå, vurderer for okkult endobronchial sykdom.
- Etter å ha utført en WLB-undersøkelse av luftveiene, plasser pasienten i lateral decubitus-stilling, speiling så nært som mulig pasientens posisjonering under CT. Fest tre elektroniske referansepunktputer til pasientens bryst, plasser dem på den ipsilaterale brystveggen til knuten og ut av veien for det valgte inngangspunktet (figur 2).
- For eksempel, hvis det valgte inngangspunktet er venstre fremre thorax, plasser padsene på venstre bryst, minst 5 cm fra inngangspunktet. Koble deretter padsene til EMN-systemet.
- Utfør systemregistrering for pasienten med systemkalibrering ved først å plassere EMN-feltgeneratoren over referanseputene. Finjuster posisjonen ved hjelp av ledetekster fra EMN-systemet. Når feltgeneratoren er på plass, ved hjelp av EMTTNL-plattformen, ta et virtuelt "øyeblikksbilde" av referanseputene.
- Etter øyeblikksbildet setter du inn det proprietære EMN-sporede engangsutstyrskateteret (DSC, 3,2 mm i ytre diameter, arbeidskanal 2.0) i hver lumen i DL-ETT for å generere en datapunktsky som avgrenser omfanget av hovedveiene (figur 3). Juster kateteret på hovedkarinaen, og trekk deretter sakte tilbake i luftrøret til systemet ber om å stoppe (grønn hake). Kjør deretter DSC inn i høyre lunge-spesifikt, høyre nedre lob-til bedt om å stoppe (grønn hake).
- Når datainnsamlingen er stoppet, fjerner du DSC fra høyre lungelumen på DL-ETT og setter den inn i rørets venstre lungelumen. Kjør DSC inn i venstre mainstem bronchus 2 - 3 cm proksimal til bifurkasjonen inn i venstre øvre og nedre lober. Fortsett datainnsamlingen på dette tidspunktet og kjør DSC inn i venstre nedre lobe til du blir bedt om å stoppe (grønn hake). Når hele datapunktskyen er samlet inn, fortsetter du til EMTTNL.
3. Prosedyre
- Juster en sporet perkutan nål på inngangsstedet for brystvegghud ved hjelp av EMN-plattformen for veiledning. Merk huden ved inngangspunktet til brysthulen, pass på at inngangspunktet skal være bare overlegen ribben og unngå kjente vaskulatur- eller osseøse strukturer (f.eks. krageben, subklavisiske kar).
- Rengjør og forbered huden med en 2% klorhexidinoppløsning i minst 15 s og la den tørke i minst 30 s. Draper feltet ved hjelp av steril teknikk.
- Når et sterilt felt er opprettet, må du ikke sterile hansker og en steril kjole og injisere 1 - 2 ml 1% lidokain subkutant ved inngangspunktet for lokalbedøvelse. Bruk en #10 blad kirurgisk skalpell for å lage et overfladisk hud snitt (5 mm) på inngangsstedet gjennom epidermis.
- Plasser den sterile 19 G elektromagnetiske nålen på det markerte inngangspunktet. Bruk tverr- og koronavisningene på skjermbildet for elektromagnetisk system til å justere inngangsvinkelen slik at den er på linje med midten av mållesjonen (figur 4).
MERK: Trådkorsmarkeringer bør overlappe i minst to forskjellige plan. - Når inngangsvinkelen er bekreftet, stabiliserer du den EMN-sporede nålen mot brystveggen og går fast gjennom brystveggen, mens anestesiteamet holder pasienten i utånding. Positivt sluttutløpstrykk (PEEP) opprettholdes ved 5 cm vann.
- Når du har nådd den distale siden (fra brystveggen) av mållesjonen, fjern den sporede stileten uten å flytte nålen og dekk nålnavet med en finger. Vær svært forsiktig for ikke å løsne kanylen. Hvis det på noe tidspunkt i løpet av de følgende trinnene er bekymring for nålebevegelsen, setter du inn den sporede stilekten på nytt for å bekrefte nåleplasseringen.
- Til nålen, koble en sprøyte som inneholder enten 2 - 3 ml ufortynnet metylenblå, eller 2 - 3 ml av en 1:1 blanding av metylenblå og pasientens blod.
MERK: Pasientens blod bør trekkes like før blanding for å minimere koagulering og kan trekkes av med enten en perifer IV eller fra en frisk nål venipuncture. Blandingen anbefales da det tykkere løsningen og begrenser fargediffusjon og / eller "sprut" av fargestoff i pleuralrommet under nåletrekk. - Injiser 0,5 ml fargestoff eller fargestoff:blodblanding i mållesjonen. Gradvis og kontinuerlig deponere ytterligere 0,5 ml fargestoff eller fargestoff: blodblanding mens du sakte trekker nålen for å lage et spor.
4. Prosedyre etter innlegg
- Etter EMTTNL (figur 3) utfører du MITS ved hjelp av fargemerkingen for å lokalisere og resect lung nodule19,20,21,22,23.
MERK: Pasientbehandling etter prosedyren vil være etter thoraxkirurgens skjønn, da denne protokollen ikke har noen spesifikke postoperative krav.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Pasienten ble utarbeidet i henhold til protokollen nevnt ovenfor. Etter dette ble EMTTNL utført med en injeksjon på totalt 1 ml av en 1:1 metylenblå: pasientblodblanding. Ved fjerning av nålen ble pasienten preppet og drapert for MITS. Robotassistert thoraxkirurgi ble utført ved hjelp av firearmsteknikken med et robotisert kirurgisk system ved hjelp av fem totale porter. Fire porter plasseres langs det åttende intercostalrommet (hver 9 cm fra hverandre) fremre fra midtklisk linje som strekker seg bakre til den scapular spissen ved hjelp av en 12 mm robotbåndport (de fleste fremre port) og tre 8 mm robotporter. En ekstra 12 mm robotport er plassert bakre ett intercostal plass over membranen for assistenten. Det robotiske kirurgiske systemet er forankret til pasienten ved hjelp av alle fire robotarmer for kamerakjøring med et 8 mm, 30 ° omfang, en høyre og en venstre arm for bipolar energi og disseksjon, og den "tredje" armen for lungetrekk. Etter deflasjon av lungen ble lokaliseringsfargemerkingen identifisert, og diagnostisk kile reseksjon ble utført (figur 5). En patologisk frossen seksjon avslørte overgangscellekarsinom (blærekreft), marginene ble ansett som rene, og det ble ikke utført ytterligere reseksjon.
Figur 1: FDG-ivrig venstre nedre lobe nodule som krever lokaliseringer før kirurgisk eksisjon. (A) Positron Emission Tomography (PET) skanning; (B) Brystberegnet tomografi. Legg merke til den FDG-ivrige venstre nedre lobe nodule (pil). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Plassering av elektronisk referansepute. Tre referanseputer skal plasseres på brystveggen ipsilateral til knuten, og ut av veien for det valgte nålepunktet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Virtuell gjengivelse av luftveier rekonstruert fra prosedyren CT-skanning. Dette bildet er laget på nytt ved hjelp av data fra CT-skanningen etter innsamling av datapunkter i luftveiene. Legg merke til datapunktene i luftveistreet samt merker som betegner fullføring av innsamling av luftveisdata Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Øyeblikksbilde med justering av perkutan nålinngang i tverrgående, korona- og sagittalvisning. Dette elektromagnetiske systemskjermbildet viser et eksempel på nålejustering i flere visninger med mållesjonen sentrert like før nålinnsetting (Bilde med tillatelse fra Veran Medical). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Bilder av lungen under og etter reseksjon. (A) Intraoperative bilder av lungen etter injeksjon av 1:1 metylenblå/blodblanding. Pilen identifiserer utgangspunktet til den perkutane fargekanylen. (B) Vellykket kile reseksjon av fargestoffet lokalisert lunge. Tang identifiserer utgangspunktet til den perkutane fargekanylen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Peri-operativ transthoracic nodule lokalisering under EMN-veiledning er en ny anvendelse av en nylig introdusert EMN-plattform. De kritiske trinnene i ytelsen til EMTTNL er en riktig punktskyregistrering av enheten og oppmerksomhet til det perkutane innsettingsstedet og kantanguleringen av nålen. Visualisering og vedlikehold av inngangsvinkelen på flere plan i CT-skanningen (HUD, skrå 90 og skrå) er avgjørende for at prosedyren skal lykkes.
Noen av følgende modifikasjoner har blitt tilpasset på grunn av problemer med å skyte ofte oppstår problemer. En modifikasjon av denne teknikken inkluderer CT utført i lateral decubitus posisjon i stedet for supine. Denne endringen ble vedtatt på grunn av registreringsfeil etter uttalt pasientreposisjonering og/eller flytting av referanseputene. En annen modifikasjon er blandingen av fargestoffet i en 1:1 konsentrasjon med pasientens blod. Under første innsats var det overdreven splattering av fargestoff i brysthulen, samt fargediffusjon, til tross for korte intervaller til kirurgisk portplassering. Blandingen har siden ført til redusert diffusjon og mindre fargestoffsmussing av pleuralrommet.
Begrensninger i denne teknikken kan omfatte lokalisering av flere knuter (oligometastaser) på grunn av muligheten for pneumothoraxutvikling mellom nålepass. En pneumothorax etter første nålpass ville forvrenge anatomien og resultere i feil fargeinjeksjon. Når det er sagt, har vi overvunnet denne begrensningen i minst ett tilfelle der vi forlot den første lokaliseringsnålen forankret av en assisterende lege og deretter lokalisert et annet mål med en egen nål. Når begge målene var nållokalisert, ble injeksjonen av fargestoffet og nåletrekket utført samtidig, noe som resulterte i vellykket EMTTNL av to separate ipsilaterale mål. En annen begrensning er plasseringen av selve knuten. EMTTNL er et utmerket alternativ for perifere knuter; Den transthoracic tilnærmingen er imidlertid ikke ideell for sentrale lesjoner, heller ikke for de utilgjengelige på grunn av scapula eller andre benete / vaskulære strukturer. Ytterligere begrensninger i teknikken inkluderer bruker- og systemfeil, for eksempel potensialet for overflødig fargeinjeksjon som forårsaker fargestoffsøl og / eller en manglende evne til kirurgen til å finne lesjonens sted. Feil kan også oppstå ved bruk av EMN-systemet, inkludert feilregistrering og referanse PAD-malposisjon.
Denne teknikken trekker på den eksisterende praksisen med CTGL. EMTTNL er et betydelig fremskritt på grunn av dens evne til å bli utført i peri-operative omgivelser. Tidligere bruk av CTGL har vært begrenset på grunn av komplikasjoner, strålingseksponering, tid fra CTGL til transport til kirurgi, og fargediffusjon14,15. Bronkoskopisk fargestoffmarkering har også blitt beskrevet med varierende grad av suksess10,11,18; Bronkoskopisk tilgang til knuter er imidlertid begrenset av luftveisarkitektur24. Dette er vanligvis ikke et problem med EMTTNL, da den transthoracic tilnærmingen ikke er begrenset til luftveiene.
Fremtidige anvendelser av EMTTNL kan omfatte bruk av andre merkemidler, inkludert gullfiducials, hydrogelplugger eller indocyaningrønn kombinert med nær-infrarød fluorescens. Multi-sentrerte prospektive studier av EMTTNL for å hjelpe til med MITS ville være nyttig for å bestemme optimal knute og pasientegenskaper for anvendelsen av denne teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Jason Akulian og Jason Long har mottatt institusjonelle utdanningsstipender for CME-aktiviteter og konsulenthonorarer fra Veran Medical Technologies. Det ble ikke gitt økonomisk bistand til utviklingen av dette manuskriptet. Sohini Ghosh, David Chambers, Adam R. Belanger, Allen Cole Burks, Christina MacRosty, Anna Conterato, Benjamin Haithcock og M. Patricia Rivera har ingen avsløringer knyttet til dette prosjektet.
Acknowledgments
Dette arbeidet støttes av T32HL007106-41 (til Sohini Ghosh).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
