Summary
Структурированные протоколы необходимо дать ответы на вопросы исследования в тяжелобольных пациентов. Простые исследования интенсивной терапии (SICS) предоставляет инфраструктуру для повторных измерений в тяжелобольных пациентов, включая клиническое обследование, биохимический анализ и УЗИ. ШИЦ проекты имеют конкретную направленность, но структура гибкой для других расследований.
Abstract
Продольные оценок тяжелобольных пациентов путем сочетания диспансеризация, биохимический анализ и интенсивной УЗИ (CCUS) может обнаружить неблагоприятных событий мероприятий таких как жидкости перегрузки на ранней стадии. Простые исследования интенсивной терапии (SICS) является исследование линия, которая фокусируется на Прогностическое и диагностическое значение сочетания клинических переменных.
ШИЦ-я специально направлены на использование клинических переменные, полученные в течение 24 h острого приема сердечного выброса (CO) и смертности для прогнозирования. Его продолжение, SICS-II, фокусируется на повторных оценок во время приема СИС. Первое клиническое обследование, подготовленных исследователями производится в течение 3 ч после приема, состоящий из физического осмотра и образованные гадать. Второй диспансеризация осуществляется в течение 24 ч после приема и включает в себя осмотр и образованные гадать, биохимический анализ и оценки CCUS сердца, легких, нижней полой вены (IVC) и почек. Эта оценка повторяется в течение 3 и 5 дней после приема. CCUS изображения проверяются независимым экспертом, и все данные зарегистрирована в онлайн защищенной базы данных. Последующая деятельность на 90 дней включает в себя регистрацию осложнений и выживания статус согласно медицинской карты пациента и реестр муниципальных человек. Основное внимание SICS-II является связь между венозный застой и полиорганной недостаточности.
Цель публикации этот протокол должен предоставить подробную информацию о структуре и методы этого продолжается Проспективное когортное обсервационное исследование позволяет ответить на несколько вопросов исследования. Дизайн коллекции данных комбинированных клинического обследования и оценок CCUS тяжелобольных пациентов социальных. ШИЦ-II открыт для других центров участвовать и открыт для других вопросов исследования, которые можно ответить с нашими данными.
Introduction
Пациентов, госпитализированных в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) являются наиболее критически болен с высокими показателями co - и мульти заболеваемости, независимо от их приема диагноз. Таким образом СИС является параметром для расследования co - и мульти заболеваемости, их негативного воздействия на результаты лечения пациентов и как критических заболеваний может привести к осложнениям, которые способствуют дополнительные мульти заболеваемости. Чтобы разобраться в этой неоднородной группе пациентов подробное изучение каждого пациента вызывает огромный интерес.
Линии исследований простые исследования интенсивной терапии (SICS) разработан с целью оценки Прогностическое и диагностическое значение широкий выбор клинических и гемодинамических и биохимические переменные в пациентов ОРИТ собрана команда студентов исследователей координируется медицинскими экспертами. Одной из основных целей SICS-я — расследовать сочетание результатов клинического обследования лучших связанные с шоком, определяется сердечного выброса (CO) измеряется интенсивной УЗИ (CCUS)1. ШИЦ-II использует структуру SICS-я, но добавляет неоднократные клиническое обследование, биохимический анализ и CCUS. Основное внимание SICS-II является количественно венозный застой и определить переменные, которые могут способствовать его развитию. Повторные измерения обеспечивают динамическую информацию о болезни пациента. Исследования показывают, что жидкости перегрузки присутствует в тяжелобольных пациентов и жидкости перегрузки ассоциируется с новой заболеваемости. Таким образом, мы сосредоточены на венозный застой в этих больных. Кроме того некоторые исследования предложили возможные негативные последствия чрезмерной жидкости администрации2,3,4,5,6. Жидкости перегрузка может быть воспринято как венозный застой или венозной жидкости перегрузки, которая может наблюдаться повышение центрального венозного давления (ПВД) или периферические отеки. Повышенное давление в Центральной венозной системе может способствовать сокращению орган перфузии, следуют полиорганной недостаточности, но существует не точное определение венозный застой.
Предыдущие исследования, которые предложили негативные последствия, связанные с чрезмерной жидкости администрирования используется одной суррогатной измерения венозный застой, например CVP, collapsibility мкВ, баланс жидкости или периферические отеки7,8 , 9 , 10. в меру наших знаний, SICS-II является первым исследованием для выполнения повторяющихся CCUS нескольких органов, в сочетании с результатами клинического обследования для оценки гемодинамики статуса пациентов ОРИТ. Основное внимание на этой технике УЗИ мульти орган имеет важное значение как полиорганной недостаточности или функция уменьшилось органа всегда влияет на всю систему гемодинамики. Мы ожидаем, что данные от повторных экзаменов в SICS-II поможет разгадать патофизиологии и последствия венозный застой. Следовательно это может помочь улучшить ранее выявление тяжелобольных пациентов риску венозный застой и направлять оптимизации жидкости администрации. Кроме того можно изучить связь между венозный застой и кратко - и долгосрочной перспективе полиорганной недостаточности. И наконец успешное осуществление протокола SICS-II бы очевидным, что проведение большого проспективного исследования с преданной командой студентов-исследователей возможно и может принести качественных данных для изучения клинических проблем.
Здесь показана процедура для выполнения всеобъемлющих клиническое обследование пациентов ОРИТ с целью измерения венозный застой. Краткий протокол SICS-II был опубликован на clinicaltrials.gov11. После первых первоначальных диспансеризация, максимум три дополнительных клинических обследований, проводятся биохимические анализы и CCUS. Физическое обследование состоит из переменных, которые отражают периферийных перфузии/микроциркуляции как капиллярные пополнения время (CRT) или крапчатость, а также переменные macrocirculation как кровяного давления, пульса и мочи. Кроме того, регистрируются стандартной медицинской лаборатории значения (например, лактат, pH). Впоследствии для получения информации о перфузии осуществляется CCUS сердца, легких, мкВ и почек. Дополнительные методы будут разрабатываться в рамках нашего плана статистического анализа, как это было сделано в рамках-я12.
На основании 138 больных, включенных между 14-05-2018 и 15-08-2018, повторные измерения широкий спектр клинических переменных в рамках этой структуры кажется возможным. Мы также показывают, что независимая проверка является возможным. ШИЦ-II является примером ценный методология позволяет точно регистрировать изменения в переменных интерес исследователей и таким образом может выступать в качестве руководства для проведения исследований, что отражает переход в состояние пациентов, как видно в повседневной практике. ШИЦ-II исследование осуществляется ежедневно команда 2-3 студентов исследователей во все времена, с старший руководитель на вызов. При выполнении физического осмотра и CCUS обучаются этих студентов исследователей. Они выполняются все шаги следующие протокола и отвечают за пациента включения как в рабочее, так и в выходные дни. Кроме того больше СИС Студенческая команда около 30 студентов участвуют в вечерние и ночные смены, для проведения первоначального клиническое обследование (в течение 3 ч допуска) новых пациентов. Рисунок 1 представляет схематическое изложение протокол исследования, и Рисунок 2 и 3 отображения случае формы доклада (ОФД) используется для регистрации данных по коллекции.
Protocol
Это исследование проводится в соответствии с принципами Декларации Хельсинки (64 версия, Бразилия 2013) и в соответствии с медицинских исследований с участием человека предметов закон (ВМО), руководящими принципами надлежащей клинической практики и местных институциональных Наблюдательный Совет (члена Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).
1. пациент приема СИС и скрининг
Примечание: Для скрининга, цифровой список с минимальным пациента данных обновляется в течение дня, и регистрируются включений и исключений. Скрининг список хранится в электронной системе обеспеченных больницы с эксклюзивным доступом для исследователей. Для защиты конфиденциальности пациентов, все физические копии списков уничтожаются в конце дня. Критерии включения являются: острый и незапланированные приема; и пациентов в возрасте старше 18.
- Экран системы пациента управления для всех новых пропусков и проверить ли пациенты отвечают критериям включения.
- Немедленно исключить повторной госпитализации, выборные пропусков, пациентов моложе 18 лет и те, кто не будет в состоянии дать осознанное согласие.
Примечание: Мы также исключить пациентов с причиной неврологических приема-травмы, как мы создали несколько групп пациентов в SICS-I, в котором эта группа была гемодинамически стабильной и приема СИС касались главным образом неврологического лечения1. - Добавьте возможного включения в список постоянно обновляется пациента. Используйте этот список для планирования новых и повторных измерений, ежедневно на основе времени приема/включения.
2. клиническое обследование 1
Примечание: Первое клиническое обследование проводится у всех больных, которые отвечают критериям включения в течение 3 ч после приема. Эта экспертиза осуществляется студентов исследователей, если пациент допускается во время дневной смены. Для пациентов, госпитализированных в вечернее или ночное время это первое клиническое обследование проводится членом СИС Студенческая команда и данные обрабатываются и доработан следующий день студента исследователя. Полное описание протокола первое клиническое обследование clinicaltrials.gov13см. Если возможно, в постели, пациенты просят, если они согласие диспансеризация в тот момент. Написанных информированного согласия позже: увидеть шаг 1.2 инструкции и шаг 7.
-
Физическое обследование
- Начните путем обеспечения необходимых безопасности/изоляции правила для пациента: продезинфицируйте руки и запястья, после процедуры стандартного больницы с 70% спирта и нестерильные Перчатки и пластиковый фартук или дополнительные меры предосторожности, например изоляция платье во время пациент контакт.
- Представить себя и попросить пациента для разрешения провести экспертизу, если они не воздействовали, сознательного и адекватной. Объясните пациенту, что делается.
Примечание: Формального информированного согласия предлагается на более позднем этапе во время приема СИС или после выгрузки Уорд, либо от пациента себя или от следующего Кин, если пациент не в состоянии. Это описано более подробно в шаге 7. - Зарегистрировать гемодинамики переменных пульс, частоту дыхания, систолическое давление (СПР), диастолического артериального давления (БРФ), означает артериального давления (карта) и центрального венозного давления (ПВД) от прикроватных монитора.
- Насыщение кислородом (SpO2) и является ли пациент получает неинвазивной респираторной поддержки или механически вентилируемых зарегистрируйте. Если это так, зарегистрируйте положительное конец экспираторного давления (ПИП) и фракция вдохновили O2 (FiO2).
- Определить реперфузии колена и грудины, нажав 10 s на кожу и отпустить, затем подсчитывать количество секунд до полной реперфузии.
- Определяется субъективным кожи температуры пальпируя конечностей с руками и оценить, если они являются холодной или теплой.
- Рекорд температуры мочевого пузыря от монитора, который показывает температуру измеряется датчиком придает пребывает мочевой катетер.
- Определите температуру кожи на тыльной поверхности стопы, поместив дополнительный датчик на середине тыльной поверхности и его подключения к монитору. Подключите датчик температуры мочевого пузыря на монитор после этого измерения.
- Оценка степени крапчатость если наблюдаемый объект с помощью МТА-уфелла колено масштаб14.
- Регистрировать ли пациент получает седативный эффект и, если да, который наркотики, с какой скоростью насоса и в какой дозировке.
- Определить и зарегистрировать пациента по шкале комы Глазго (GCS)15.
- Оцените выживания пациента в больнице, 6 месяцев выживания и возможность возвращения их первоначального проживания, основанный на образованных догадываться и результаты клинического обследования16,17. Попросите их оценок, а также врач и медсестра и зарегистрировать всех оценок на ОФД.
3. клиническое обследование 2
Примечание: Второй клиническое обследование проводится в течение 24 часов после приема и включает CCUS измерения. Этот экзамен проводится всегда студентов исследователей, обучение в CCUS, а не членов СИС студенческие команды. Кроме того у больных, которые отвечают критериям включения в обзор и получил клиническое обследование 1 но показаны позже страдают исключительно от неврологического состояния (например, не травматическое субарахноидальное кровоизлияние), повторные измерения, включая CCUS являются не выполняется, и в конечном итоге они исключаются.
- Получения осознанного согласия.
Примечание: положениями Университета Гронингена медицинский центр (UMCG) для наблюдений измерения, заst 1 января 2016 года, ультразвуковых изображений, собранных во время клинического обследования могут использоваться без выраженного согласия. Однако это политика SICS-II исследования обратиться информированного согласия от пациентов в ближайшее время, одновременно поддерживая принципы минимизации «стресс» пациента, увеличение общего принятия решений и дать достаточно терпеливы время, чтобы рассмотреть вопрос об участии. Так как большинство пациентов не способны обеспечить согласие в начале проживания СИС, «задержки» согласия обычно получается. Если, наоборот, они способны предоставить или отказать в согласии до или после экзаменов, они либо не будет осуществляться или все уже полученных данных удаляется, соответственно.- Перед началом изучения, определите, является ли пациент оповещения/сознательного и возможность взаимодействовать с студент исследователи, определяя их оценка ВЗК. Предоставить объяснение относительно экспертиза проводиться способен больным и оставить стандартизированных, письменного письмо, которое они должны подписать.
- Пациент не сможете консультации для согласия (в связи с нарушением сознания, ограниченные умственные способности и т.д.), контролировать их оценка GCS ежедневно и рассмотреть возможность получения согласия семьи, если члены семьи доступны (как описано в шаге 7.1).
- Выполните следующие шаги, описанные для клинического обследования 1 медосмотр.
- Выполняют CCUS сердца и легких.
Примечание: этот протокол является допустимым при использовании машины УЗИ в Таблице материалов, сердечной датчика для представления длинной оси парастернальной (УТИЛИТ) и сердца постепенно массива преобразователей для апикальной четыре и пять камерных представлений (AP4CH, AP5CH ). Для других ультразвуковых систем пользователям следует проконсультироваться по эксплуатации подсоединяемого их конкретного устройства.- Включите машину. Зарегистрировать идентификатор анонимного исследования пациента, начать новый экзамен и ждать для режима автоматического 2D изображения для отображения на экране.
- Если пациент одетые, расстегните их платье подвергать грудь. Поместите новые наклейки электрокардиограммы (ЭКГ) и подключите их к УЗИ машины при необходимости.
- Подключите кабель ЭКГ от машины к прикроватный монитор пациента. Ждать для того стабилизировать и зарегистрировать пульса измеряется ЭКГ в ОФД.
- Когда это возможно, положение пациента слегка наклоненный влево на левой стороне. Это улучшает качество сердца и почек томография.
Примечание: Технические соображения: Прежде чем начать рассмотрение, нажмите кнопку настроить и установите параметры изображения для пяти циклов сердца, на глубину 10-15 см, ширина изображения 65 ° и частотой 1.7/3.4 MHz. проверить, если выбран правильный зонд нажав кнопку « зонд ». - Положите достаточное количество геля УЗИ на ультразвукового датчика и место датчика на боковой слева от грудины, между 3 и 5 межреберные пространства, для получения представления УТИЛИТ в 2D режиме. Отрегулируйте глубину для записи изображений для измерения тракта левого желудочка отток и сохранить изображение.
Примечание: Максимальная ширина левого желудочка должны быть видны с максимального открытия митрального клапана. Нет мышц клапана должен быть виден. Перед размещением датчика на груди пациента, предупредить их, что гель Холодная и может чувствовать себя неловко, и что они будут чувствовать некоторое давление (особенно вокруг грудины при записи изображений для левого желудочка отток тракта (LVOT). Помните у пациентов, которые имеют реберного переломы, которые некоторые места следует избегать, поскольку это может быть неудобно для пациента). - В 2D-режиме отрегулируйте глубину до 15 – 20 см и поместите датчик верхушки сердца, хвостовой левого соска. По мнению AP4CH получается, со всех четырех камер четко визуализируется. Сохраните изображение.
- Крен trackball, таким образом, что курсор находится на границе между трехстворчатого клапана и правый желудочек стены для получения трехстворчатого кольцевой плоскости систолической экскурсии (TAPSE). Нажмите кнопку M-режим , чтобы получить правильное изображение и сохранить его при определении синус волны видны. Сохраните изображение.
- Поместите курсор над трехстворчатого клапана с trackball. Уменьшение ширины изображения, чтобы увеличить количество кадров в во-вторых, необходимые для RV S качества. Нажмите сначала кнопку TVI и затем PW кнопку, чтобы получить правильное изображение для RV S и сохранить его.
- С AP4CH зрения, наклона датчика вверх (то есть, свести его) для получения представления AP5CH и получить корня аорты на экране. Сохраните изображение.
- Поместите курсор вправо выше аортального клапана и нажмите кнопку PW для получения LVOT импульсная волна Doppler. Поместите курсор в том же месте где была измерена LVOT диаметр. Сохраните изображение с высоким качеством (острые Допплер волной границ, полые внутри и хорошо различимы от потока ретроградного или митрального клапана). Позднее они будут использоваться для расчета составной время скорость (VTI) и впоследствии CO.
Примечание: Всегда старайтесь получить по крайней мере тремя волнами потока для каждого измерения. В случае нерегулярных ритм должна быть сохранена по крайней мере пять волн. - Перейти к УЗИ легких с использованием же фазированных сердца датчика и изменения параметров к частоте 3.7 МГц, глубина до 15 см и записывать образы только во время 2 цикла сердца. Поместите датчик в 6 различных местах, с свет датчика в 12 часов, согласно синий протокол18. Убедитесь в том, чтобы всегда получать изображения в той же последовательности, чтобы избежать путаницы при просмотре изображения позже.
- Получите Улучшенный спереди середину ключицы легких, поместив датчик на межреберное пространство 2-й и 3rd ребра с обеих сторон. Сохранение изображений для каждой стороны.
- Получите нижней передней середину ключицы представление легких, поместив датчик 2-3 нижних ребер. Сохранение изображений для каждой стороны.
- Получите середине осевой представление легких, поместив датчик под пациента руку ямы. Сохранение изображений для каждой стороны.
- После завершения сердечной и легочной изображения сотрите избыток геля грудь пациента.
- Выполняют CCUS МКВ и почки.
- Нажмите кнопку « зонд » и используйте trackball для того чтобы изменить активный зонд на выпуклой/криволинейных массив (живота) датчика для рассмотрения МКВ и почек. Свет датчика, который может быть использован для ориентации, должны быть в 12 часов для обоих измерений.
- Используя режим 2D и с настройки на глубине 10-20 см и частотой 2,5/5,0 МГц, место датчика чуть ниже мечевидного отростка и сместить его приблизительно в 2 см справа пациента. IVC должен стать видимым. Сохраните изображение.
- Поместите курсор над Улучшенный стены МКВ и за ее пределами люмен, используя trackball и нажмите на кнопку M-режим . Сохраните изображение.
- УЗИ почек Начните с 2D-режиме и отрегулировать параметры на глубину 10-15 см и частотой 2,2/4.4 MHz. место датчика, спинной и хвостовой грудной клетки. Получить выбранный почек центрального изображения и сохраните его.
Примечание: Убедитесь, что место датчика как спинной как можно отфильтровать печени ткани и кишечника петли. Для надежного измерения длины почек границы почки должны быть четко видны, а расстояние между Центральной синуса комплекс (более эхогенная центр почек) и коры должна быть аналогичной по всему изображению. - Нажмите кнопку Цвет , чтобы получить цветное изображение Допплер почек и определить поток в почечной сосудистую. Поместите курсор над любой артерии на corticomedullary перекрестке в центре почки где Doppler поток четко видны с использованием trackball.
- Отрегулируйте угол курсор и нажмите на кнопку PW . При необходимости отрегулируйте амплитуда сигнала и контраста в Активном режиме . Сохраните изображение.
- Определите, если есть достаточно венозной сигнал (т.е., поток видимых негативных пополам по оси y), которая необходима для последующих измерений. Если нет, повторите шаг 3.4.5 и поместите курсор над Вену на стыке corticomedullary в середине, где видна венозного кровотока. Сохраните изображение.
- После завершения всех изображений, отсоедините все кабели, стереть избыток геля у пациента и преобразователя, исправления или покрытия пациента и очистите датчик с УЗИ утвержденного дезинфицирующие салфетки.
4. клинические экзамены 3 и 4
Примечание: Третий и четвертый клинические экзамены проводятся на 3 и 5 дни после приема, если пациент все еще находится в отделении интенсивной терапии (т.е., не смерти или передачи в палате состоялась).
-
Физическое обследование
- Проводить осмотр следующие шаги, описанные для клинического обследования 1.
-
CCUS сердца и легких
- Проведение ультразвукового обследования сердца и легких согласно шагу 3.3. Получите LVOT только один раз, поскольку он представляет собой статическое измерение и поэтому не должны быть записаны в клинической экспертизы 3 и 4.
-
CCUS МКВ и почек
- Проводить ультрасонографическое обследование МКВ и почек по шаг 3.4. Получите длину почки только один раз, поскольку это статическое измерение и поэтому не должны быть записаны в клинической экспертизы 3 и 4.
5. измерение и анализ УЗИ
Примечание: Изображения, сохраненные во время клинического обследования используются после каждого обследования для измерения желаемого переменные. Измеренные значения регистрируются на ОФД и транскрипции для системы управления онлайн клинических данных о пациенте. Изображения, в которых измерений, выполненных и видны также должен быть сохранен, помимо оригинального изображения, которые позже будут использоваться для проверки.
-
LVOT измерение
- Нажмите кнопку зонд для выбора сердца датчика для измерения.
- Использование изображения, сохраненного на шаге 3.3.5, приостановите изображение, когда клапаны полностью открыты.
- Нажмите кнопку измерения , а затем выберите параметры Сердца-измерения-LVOT в меню справа, чтобы начать измерение.
- После того, как появится курсор, выберите две точки на базе аортального клапана, один на каждой стороне люмен, от внутренней к внутреннему краю, в конце диастола. Сохраните изображение.
Примечание: Измерение LVOT должно быть сделано и сохранены до измерения CO, так что это может быть определено автоматически, на машине.
-
Измерения CO
- Использование изображения, сохраненного на шаге 3.3.10, левого желудочка вывода трассировки. Настройка горизонтальной развертки до 100 см/сек.
- Выберите три стройные, полые волны с четкой границы, которые соответствуют ЭКГ. Нажмите кнопку измерения и использовать трекбол для выбора параметров Трассировки сердца-аорты-LVOT .
- Проследить линии сигнала, начиная и заканчивая базовой, и ультразвуковая машина автоматически вычисляет CO. повторить это для трех волн и сохранить этот образ.
Примечание: В случае нерегулярных ритм запишите среднее значение CO, полученные для пяти волн.
-
TAPSE
- Использование М-режим изображения, сохраненные на шаге 3.3.7, нажмите кнопку измерения и использовать трекбол для выбора Сердца-измерения-TAPSE параметры в правой части меню.
- Сначала поместите курсор на самой низкой точке четко синус волны и затем на самой высокой точке. Разница между двумя (TAPSE) появится в верхнем левом углу экрана. Сделать это в три волны синуса и взять среднее из трех измерений TAPSE. Сохраните изображение.
-
Право вентрикулярной систолической экскурсии (RV S')
- Использование изображения, сохраненного на шаге 3.3.8, нажмите кнопку суппорта и поместите курсор на самый высокий пик кривой четко. Сделать это в трех кривых и взять среднее. Сохраните изображение.
-
Керли B-линия артефакт оценки
Примечание: горизонтальные A-линии, которые представляют поверхность обычных легких может использоваться для ссылки в обнаружении B-линий. Они возникают от плевры и гиперэхогенные, по сравнению с A-линий.- Контрастности изображения и/или выгоды. B-линии не всегда видны сразу в сохраненные изображения.
- Определять и регистрировать количество Керли B-линии для каждого из шести изображений, полученных. Поскольку количество B-линий сохраняется не в машине, он должен быть немедленно зарегистрирован на ОФД (между 0 и 5).
-
IVC диаметр и collapsibility
- Нажмите кнопку зонд , чтобы выбрать брюшной полости датчика для измерения.
- Используя 2D изображения, сохраненные на шаге 3.4.2, нажмите на кнопку суппорта и измерить расстояние между двумя стенами мкВ на 2 см от где он входит в правое предсердие. Это диаметр IVC, сохранить этот образ.
- С помощью M-режим изображения, сохраненные на шаге 3.4.3, нажмите на кнопку суппорта и измерить IVC выдоха и вдоха диаметр. Сохраните этот образ.
Примечание: Выдоха и вдоха диаметры мкВ являются максимального и минимального диаметра, видели в M-режиме изображения, соответственно.
-
Почки длиной и потока крови
- Используя 2D изображения, сохраненные на шаге 3.4.4, нажмите на кнопку суппорта и длинной линии, охватывающих из хвостового черепной концы почечной коры. Это длина почек в см, зарегистрировать этот вывод в ОФД. Сохраните этот образ.
- С помощью доплеровского изображения, сохраненные на шаге 3.4.6, анализа линии венозного кровотока, считается непрерывной, Монофазные или двухфазные ниже базовой линии. Регистрировать результаты в ОФД.
- Использование изображения, сохраненного на шаге 3.4.6, нажмите кнопку измерения и использовать трекбол для выбора параметров Брюшной стенки-почек-PS/ED/ри в меню справа.
- Поместите курсор на вершине и на самой низкой точке волны пульсирующего потока в положительных половине оси y.
Примечание: G6 машина может вычислить Допплер почек резистивный индекс (НСИ) автоматически если сохраняется непрерывный поток ударные волны, используя формулу: RRI = (пиковой систолической скорости — конец диастолической скорости) / пиковой систолической скорости. Сохраните изображение с измерением из машины УЗИ на экране. - С помощью изображения, сохраненного на шаге 3.4.6 или 3.4.7, нажмите на кнопку суппорта и поместите курсор, во-первых, за пик максимальная скорость потока, а затем скорость максимального потока Надир (т.е., конец диастолического)19. Сохраните изображение после измерения.
Примечание: Венозная импеданс индекс (VII) рассчитывается от: VII = (пиковой систолической скорости — конец диастолической скорости) / пиковая систолическая скорость20,21. VII не регистрируется в случае монофазные потока, как то виден только один пик и не диастолической и систолической фазы отличаются.
6. данные регистрации, хранения и проверки ультразвуковых изображений
Примечание: Как показано на рисунке 1 , регистрация данных выполняется после каждого клинического обследования. Ниже процедура ввода данных, полученных в результате измерений, клиническое обследование, и биохимические данные (Таблица 2), полученные из электронных медицинских записей в теме Исследование анонимных онлайн файл описан.
- Доступ к онлайн обеспеченных системы пациента управления и откройте досье недавно включены пациента. Регистрация значений Анализ газа крови, переменные общего сыворотки, сыворотка почечной переменные и анализ мочи 24 h. Список всех переменных, которые получаются и инструкции для этого представлены в таблице 2.
-
Проверка сердца CCUS изображений.
Примечание: эта проверка выполняется независимыми экспертами сердечно Imaging Core лаборатории в соответствии с EACVI рекомендации22. Оценку качества изображения, полученные от студентов исследователей и измерений повторяются для обеспечения требуемого качества размерных измерений и Прориси профилей скорости.- Проводить измерения LVOT в конце диастола, как видно на ЭКГ сигнала, просто под аортального клапана.
- Отслеживать сигнал PW, взяты из LVOT в AP5CH режиме для получения левого желудочка ударный объем и левого желудочка CO.
- Проверьте все изображения и измерения МКВ и почек. Это должно выполняться независимой опытных брюшной радиолог. Следует ли проблемы с получением желаемого изображения во время диспансеризации, независимых брюшной радиолог может быть вызвана для выполнения CCUS, в этом случае никаких дополнительных проходит проверку.
7. пациент последующая деятельность
-
Регистрация осознанного согласия
- Если пациент или семейного согласия во время любого из клинических обследований или после завершения протокол клинических обследований, но пациент все еще поместили в больницу, это зарегистрироваться в системе управления данными пациентов и загрузить стороны подписали формы согласия.
- Если согласие было отказано, это зарегистрироваться в системе управления данными пациентов с указанием причины не получения согласия и уведомлять координатор исследования, который будет удалять все данные пациента.
-
Данные о смертности
- Для больных, которые умерли во время приема регистрации смертности непосредственно из электронная запись пациентов и связанные причиной смерти.
- Для пациентов без смертности в больнице получите данные о смертности от муниципальных реестра в Нидерландах, который обновляется каждые 90 дней.
Representative Results
Цель этих представительных результатов заключается в том, чтобы проиллюстрировать возможности протокола.
Пациентам
В общей сложности 663 пациентов были допущены к СИС между 14-05-2018 и 15-08-2018. Из них 208 больных были критериям включения (причины исключения отображаются на рис. 4). Количество 49 пациентов были исключены, поскольку не было возможности для выполнения CCUS вследствие продолжающихся реанимации усилия. Семь больных отказались участвовать (без осознанного согласия) и четырех больных CCUS было невозможно, например, благодаря подверженных позиционирования для искусственной вентиляции легких или вакуум помощь закрытие крупных ран, что приводит к 138 включены пациенты с данными для анализа.
CCUS проверки и качество изображения
Планируется провести тщательную проверку кардиологическим. УЗИ почек проверки был начат. До настоящего времени были проверены изображения 21 пациент (15%). В 18 больных (86%) изображения появились достаточно высокого качества. Все причины для неодобрения изображений были перечислены и возвращается для обратной связи для исследователя, который исполнил УЗИ. Чтобы иметь возможность ослов наблюдателя и внутри изменчивости с помощью внутриклассовой коэффициент корреляции (ICC) записывается имя исследователя, который исполнил УЗИ. Точные статистические методы будут описаны в нашем плане статистического анализа, как это было сделано в рамках-я12.
Пример: пациент X, среднем возрасте девушки
Больной X был принят после того, как она была найдена с нарушением сознания и низкое кровяное давление. Все полученные измерения приводятся в таблице 1. Все переменные были получены в установленные сроки без недостающие данные, иллюстрирующие возможные возможности настоящего Протокола. В течение 3 часов после приема было проведено первое клиническое обследование. В ходе этого обследования пациент был под наркозом, интубированных и необходимо вазопрессорная лечение. Второй диспансеризация осуществляется через десять часов и показал стабильный DGK TI светлый после 700 мл инфузия жидкости. Vasopressors были сокращены. CCUS и биохимический анализ показал нормальной сердечной, мкВ и функции почек (Рисунок 5, Рисунок 6 и рис. 7). В T3, два дня спустя, vasopressors были остановлены, но совокупный положительный баланс жидкости до 6 литров, сопровождается повышенной CO, шире IVC и уменьшилась почечная перфузия и функции отражено повышение сывороточного креатинина. На Т4 5 дней после приема, баланса жидкости и креатинина сыворотки возросло даже дальше, где пациент разработала этап 3 Аки. Пациент скончался 2 дней спустя из-за multi полиорганной недостаточности с неясным происхождение, в 7 дней после приема.
Рисунок 1 : Обзор исследования SICS II. Хронология SICS-II исследование от пациента прием интенсивной терапии к заключительному этапу регистрации данных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : Дело форме доклада (ОФД) для клинического обследования 1. ОФД быть заполнены СИС команда студентов или студентов исследователей при проведении первого экзамена по клинической практике. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: Формы случай доклада (ОФД) для клинических исследований, 2, 3 и 4. ОФД для заполнения СИС команда студентов или студентов исследователей, при проведении второй, третий и четвертый клинических осмотров. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4: Пациента включения и исключения диаграмма SICS-II. Блок-схемы, описывающие критерии для пациента включения и исключения SICS-II исследования до 15-08-2018. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 5 : Верхушечный просмотров показаны изменения в сердечной функции. (A) изображение сердца на представление AP4CH во время CCUS проведены клиническое обследование 2 (T = 2); (B) изображение сердца VTI импульса волны сигнала на T = 2, показаны CO 5,6 Л/мин; (C) изображение сердца на представление AP5CH во время CCUS проведены клиническое обследование 3 (T = 3); (D) изображение сердца VTI импульса волны сигнала на T = 3, показаны CO 8,3 Л/мин пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 6 : M-режим изображения нижней полой вены (IVC) для измерения диаметра. Изображение показывает, на вершине, мкВ в режиме реального времени и ниже, M-режим изображения, представляющие IVC изменения диаметра, от которого collapsibility можно вычислить. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 7 : Различные элементы УЗИ почек. (A) изображение правой почки во время CCUS; (B) изображением, на вершине, допплерография потока в почечных артерий и ниже, волны поток, из которого вычисляется почечной резистивный индекс; (C) изображением, на вершине, допплерография потока в почечных вен и ниже, волны поток, из которого рассчитывается индекс венозной сопротивление; (D) изображения, иллюстрирующие измерение длины почек. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
| Переменная | T1 День 1, 00:38 |
T2 День 1, 10:53 |
T-3 День 3, 10:14 |
T-4 День 5, 10:20 |
| ЧСС (уд/мин) | 110 | 124 | 122 | 98 |
| Частота дыхания (вдохов / мин) | 24 | 15 | 26 | 12 |
| Систолическое давление (мм.рт.ст.) | 100 | 115 | 130 | 118 |
| Диастолическое давление (мм.рт.ст.) | 61 | 69 | 66 | 65 |
| Среднее артериальное давление (мм.рт.ст.) | 73 | 80 | 84 | 81 |
| Совокупный баланс жидкости (мл) | 0 | 704 | 7272 | 12338 |
| Механическая вентиляция | ПЕЭП 5, FiO2 40% | ПЕЭП 5, FiO2 40% | ПЕЭП 5, FiO2 30% | ПЕЭП 5, FiO2 30% |
| CRT грудины (секунд) | 1.5 | 2 | 4 | 3 |
| Центральный температура (◦ C) | 37,6 | 37,5 | 38.0 | 37,4 |
| Мочевых вывода предыдущего часа (мл) | 117 | 60 | 0 | 10 |
| Ведении инотропных препаратов | Норадреналин 0,1 мг/мл 3,0 мл/ч |
Норадреналин 0,1 мг/мл 1,0 мл/ч |
нет | нет |
| Осуществляется седативного агентов | Пропофол 20 мг/мл 5,0 мл/ч |
нет | нет | нет |
| Оценка по APACHE IV | 92 | 88 | 87 | 90 |
| Оценка диван | 8 | 8 | 5 | 8 |
| LVOT (см) | Н.А. | 2.4 | 2.4 | 2.4 |
| Сердечный выброс (Л/мин) | Н.А. | 5.6 | 8.34 | 9.89 |
| TAPSE (мм) | Н.А. | 25 | 26 | 21 |
| Р (см/сек) | Н.А. | 14 | 15 | 12 |
| IVC вдоха диаметр (см) | Н.А. | 1.14 | 1.24 | 1.10 |
| IVC выдоха диаметр (см) | Н.А. | 1.27 | 1.38 | 1.50 |
| B Керли линии (всего) | Н.А. | 6 | 2 | 4 |
| Почечная Длина (см) | Н.А. | 10.59 | Н.А. | Н.А. |
| Шаблон внутрипочечной венозного кровотока | Н.А. | Непрерывный | Непрерывный | Непрерывный |
| Допплерография почечных ри | Н.А. | 0,61 | 0.75 | 0,70 |
| VII | Н.А. | 0,33 | 0.56 | 0,68 |
Таблица 1: случайный пациент SICS-II. Больной X, среднего возрасте девушки признался в реанимации после нахождения с нарушением сознания. Сокращения: bpm = ударов в минуту, CRT = капиллярного пополнения время, LVOT = левого желудочка отток тракт, TAPSE = трикуспидального плоскости кольцевой систолической экскурсии, RV S = правого желудочка систолической экскурсии, IVC = нижней полой вены, НСИ = почечной резистивный индекс, VII = венозная импеданс индекс, н.а. = не применимо.
| Переменная | Единица | Источник | Получить в |
| Лактат | ммоль/Л | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Хлорид | ммоль/Л | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| pH | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 Хо разница | |
| ЦУП2 | кПа | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| PaO2 | кПа | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| HCO3– | ммоль/Л | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Гемоглобин | ммоль/Л | Анализ газов артериальной крови | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Лейкоциты | 10 x 10-9/л | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Trombocytes | 10 x 10-9/л | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| HS Troponine | нг/Л | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| ПКО | U/L | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| АЛАТ | U/L | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Билирубин | uoml/Л | Анализ сыворотки | От стандартного ухода как можно ближе слишком каждое клиническое обследование, Макс 12 h разница |
| Креатинин | моль/Л | Анализ сыворотки | Все измерения от начала приема СИС |
| Объем мочи | ML | Сбор мочи 24 ч | Все измерения от начала приема СИС |
| Креатинин | ммоль/24 h | Анализ мочи | Все измерения от начала приема СИС |
Таблица 2: список биохимических переменных получены. Здесь перечислены все переменные пациента биохимических, собранных в ходе исследования.
Discussion
Все экзамены должны быть выполнены согласно протоколу. Физическое обследование имеет значение, только если выполняется согласно предварительно заданного определения23. Лабораторные значения должны быть собраны согласно протоколу для получения всех значений. Четкие, интерпретируемых CCUS изображения являются ключевыми для ответа на вопрос исследования этого исследования, как описано в шаге 3.3. Если плохое качество изображения получены, измерений и анализа, описанной в шаге 5 не может быть выполнена, и цель повторных измерений истекает. Три важных мер для сведения к минимуму риск получения изображения низкого качества. Во-первых опытный врач-кардиолог реаниматолог проходят обучение студентов исследователей, которые выполняют CCUS в нашем исследовании. Литературы показывает, что короткие учебные программы хорошо подходит для получения основной компетенции в CCUS24. Во-вторых исследователи студент контролируются старший студент исследователь во время их первых 20 экзаменов так они могут получить руки на обратной связи. Наконец все приобретенные сердца и почек изображения будут пересмотрены и проверены независимым экспертом сердечной Imaging Core лаборатории и опытный брюшной радиолог, соответственно, для обеспечения надежности данных.
Для обеспечения качества изображения, исследователи также должны обратить внимание на другие аспекты. Чтобы обеспечить оптимальное качество изображения иногда требуется повторного применения ультразвука гель или репозиционирования зонд, так что он делает лучше контакт с кожей пациента. Важно также принять достаточно времени, чтобы получить наиболее оптимальное изображение и если есть сомнения старший научный сотрудник, т.е., контроль кардиолог реаниматолог или ядро лаборант, следует обращаться прежде чем клиническое обследование завершено. Непрерывной оценки и проверки всех ультразвукового изображения обеспечивается соблюдение protocolized шаги, отображены на рисунке 1. Кроме того студент исследователи и эксперты часто обмен обратной связи, что делает его легко быстро осуществить протокол изменений для дальнейшего повышения качества изображений и измерения. Частые проверки делает систематические ошибки легко обнаружить, так что можно соответствующим образом адаптировать CCUS подготовки для будущих студентов исследователей. Кроме того, ежемесячные заседания, открытые для всех членов команды позволяет тщательной оценки и (при необходимости) изменения протокола.
Круглые сутки доступность для пациента скрининг и включение является еще одним ключевым элементом для успешного осуществления данного исследования. Это достигается только путем иметь команда студентов исследователей, большая команда студентов для оказания поддержки и хорошей координации с воспитателями СИС. Эта координация осуществляется путем регулярного низкой доли контакта между воспитателями и исследователей о возможных улучшений для оптимизации сотрудничества со стандартной медицинской.
Ограничение этого протокола является зависит доступность предварительно заданных позиций, где размещается зонд успешно проводит CCUS. Во время SICS-я, уже было показано, что сердечная CCUS не может быть выполнено, когда пациенты требуют канализацию, сетки или повязки, которые препятствуют теоретически оптимальным эхокардиографические окно1. Кроме того возможность получения надлежащего онкогорошину окна через Трансторакальная эхокардиография, которая необходима для измерения IVC, ранее было показано потенциально ограниченным в общей сис населения25. 24/7 доступности необходимых настоящим Протоколом для выполнения различных экзаменов в разное время точках является также потенциальным ограничением, как некоторые центры могут отсутствовать способность сделать это. Даже в большой академической больницы например UMCG обеспечивая это привело к задержкам в начале исследования. Еще одним ограничением присущи ультразвукового измерения является межучрежденческой наблюдателя вариативности измерений. Для пациента включения гарантируется 24/7 это невозможно для одного исследователя для проведения всех клинических обследований всех включенных пациентов. Это исследование стремится иметь же исследователь выполнять все измерения ультразвука в одной же пациента, чтобы минимизировать изменчивость на индивидуальном уровне, но для всей когорты, изменчивость между наблюдателей остается проблемой.
Ультразвукового изображения нескольких органов может быть быстрой, безопасной и эффективной структуры для визуализации перфузии органов и функции. Это удобный инструмент, который все медицинские работники должны быть в состоянии использовать, и для которых несколько измерений на основе простой, стандартизированный протокол должен обычно предоставляют надежные измерения.
Кроме того самые наблюдательные исследования, оценку использования УЗИ и особенно эхокардиографии, ретроспективный характер или включить только небольшое количество пациентов. 26 этот протокол позволяет структурных 24/7, скрининг невыбранном когорты тяжелобольных пациентов, из которых могут быть определены субпопуляций интерес, позволяя одновременно расследование нескольких исследований вопросов.
Кроме того несмотря на это, известно, что клинические переменные в реанимации высокодинамичные и взаимно влияют друг на друга, большинство исследований только исследовали Аддитивные значения сингулярных ультразвукового измерения конкретных органов27, 28. Это первый протокол, чтобы сосредоточиться на неоднократные мерах, ультразвука всего тела и венозный застой. Мы ожидаем, что SICS-II будет обеспечить более точное отражение гемодинамических статус пациентов во время приема СИС.
Используется в рамках нынешней структуры могут быть применены к большое количество параметров, и в настоящее время изучается добавления других элементов. Его сила заключается в сочетании фундаментальных исследований линии и адаптивной линии, в котором новые переменные могут легко быть добавлены к CRFs так, что новые вопросы для исследования могут быть расследованы. Пример этой адаптации является добавление оценки обширные желудочков стены деформации изображения, то есть, нагрузку на короткий срок, на очередной протокол в определенное подмножество пациентов.
Кроме того пациента включение происходит в настоящее время исключительно в СИС и теперь пропустили часть пациентов уход траектории. СИС пациентов часто первым признался в отделение неотложной помощи (Эд) и остаться в регулярных больничной палате после выписки СИС. Таким образом SICS стремится включать больных на ранней стадии, включая больных по прибытии Эд и зарегистрировать вмешательства и гемодинамический функцией от первоначальной госпитализации начиная. Кроме того планы проведения CCUS после СИС разряда в регулярных палаты осуществляются также так, что все пациенты могут быть измерены на каждом предопределенные время изучения. Другим важным аспектом является расширяемость протокола в другие центры: его простота позволяет легко адаптационных центров, которые могут начать включение сами.
И наконец разработка и успешное осуществление структурированных CCUS протокола могут также иметь клинические последствия. Несмотря на используется для исследовательских целей, это могли бы осуществляться для клинических CCUS врачей после предлагаемого краткого учебного периода. То было бы интересно оценить, если содействие CCUS обучение для врачей (неопытных) будет уменьшаться дополнительного диагностического тестирования.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Мы хотели бы поблагодарить всех членов SICS-исследовательской группы, которые были вовлечены в пределах SICS-я и приняли участие в сессиях мозгового штурма о текущем протоколе, особенно Хидде Pelsma за то, что наш пациент в видео. Мы также хотели бы поблагодарить Бюро исследований нашего Critical Care отдела и его координаторов за их поддержку; д-р W. Dieperink и M. Onrust. Кроме того мы хотели бы поблагодарить СИС Studentsteam и студентов исследователей, которые структурно включали больных в SICS-II до сих пор; Ю. а. де Бруин, б. е. Кенинг, drs. K. сель.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 0144VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 3507VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | 0630VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
| Ultrasound gel | Parker | 01-08 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
| Temperature probe | DeRoyal | 81-010400EU | Skin Temperature Sensor |
References
- Hiemstra, B., et al. Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I. BMJ open. 7 (9), 017170 (2017).
- Lee, J., et al. Association between fluid balance and survival in critically ill patients. Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).
- Perner, A., et al. Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).
- Balakumar, V., et al. Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill. Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).
- Hjortrup, P. B., et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Medicine. 42 (11), 1695-1705 (2016).
- Prowle, J. R., Kirwan, C. J., Bellomo, R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nature reviews. Nephrology. 10 (1), 37-47 (2014).
- Gambardella, I., et al. Congestive kidney failure in cardiac surgery: the relationship between central venous pressure and acute kidney injury. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 23 (5), 800-805 (2016).
- Chen, K. P., et al. Peripheral Edema, Central Venous Pressure, and Risk of AKI in Critical Illness. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 11 (4), 602-608 (2016).
- Song, J., et al. Value of the combination of renal resistance index and central venous pressure in the early prediction of sepsis-induced acute kidney injury. Journal of critical care. 45, 204-208 (2018).
- Zhang, L., Chen, Z., Diao, Y., Yang, Y., Fu, P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 30 (4), (2015).
- Simple Intensive Care Studies II - Full Text View. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03577405? term=simple+intensive+care+studies (2018).
- Wetterslev, J. Statistical analysis plan Simple Intensive Care Studies-I DETAILED STATISTICAL ANALYSIS PLAN (SAP) 1. Administrative information 1.1. Title, registration, versions and revisions. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/24/NCT02912624/SAP_000.pdf (2018).
- van der Horst, I. C. C. Simple Observational Critical Care Studies - Full Text View - ClinicalTrials.gov. ClinicalTrials.gov. , Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03553069 (2018).
- Ait-Oufella, H., et al. Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock. Annals of Intensive Care. 3 (1), 31 (2013).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Detsky, M. E., et al. Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. JAMA. 317 (21), 2187 (2017).
- Lipson, A. R., Miano, S. J., Daly, B. J., Douglas, S. L. The Accuracy of Nurses' Predictions for Clinical Outcomes in the Chronically Critically Ill. Research & reviews. Journal of nursing and health sciences. 3 (2), 35-38 (2017).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 147 (6), 1659-1670 (2015).
- Tang, W. H. W., Kitai, T. Intrarenal Venous Flow: A Window Into the Congestive Kidney Failure Phenotype of Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 683-686 (2016).
- Jeong, S. H., Jung, D. C., Kim, S. H., Kim, S. H. Renal venous doppler ultrasonography in normal subjects and patients with diabetic nephropathy: Value of venous impedance index measurements. Journal of Clinical Ultrasound. 39 (9), 512-518 (2011).
- Iida, N., et al. Clinical Implications of Intrarenal Hemodynamic Evaluation by Doppler Ultrasonography in Heart Failure. JACC: Heart Failure. 4 (8), 674-682 (2016).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 16 (3), 233-271 (2015).
- Hiemstra, B., Eck, R. J., Keus, F., van der Horst, I. C. C. Clinical examination for diagnosing circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 293-301 (2017).
- Vignon, P., et al. Basic critical care echocardiography: validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Critical care medicine. 39 (4), 636-642 (2011).
- Jensen, M. B., Sloth, E., Larsen, K. M., Schmidt, M. B. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology. 21 (9), 700-707 (2004).
- Koster, G., van der Horst, I. C. C. Critical care ultrasonography in circulatory shock. Current opinion in critical care. 23 (4), 326-333 (2017).
- Haitsma Mulier, J. L. G., et al. Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study. PloS one. 13 (6), 0197967 (2018).
- Micek, S. T., et al. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Critical care. 17 (5), London, England. 246 (2013).
