Summary
Vi presenterer en protokoll for selektiv kjemiske lumbale sympathectomy (CLS), som deaktiverer bare grå rami communicantes og ikke sympatisk bagasjerommet. Selektiv CLS å oppnå terapeutiske effekten i vasodilatasjon svette reduksjon og smerte lettelse at sammenlignes med konvensjonelle CLS og alvorlige komplikasjoner, spesielt ureteropelvic skader, reduseres.
Abstract
Kjemisk lumbale sympathectomy (CLS) er en brukte, minimalt invasiv prosedyre for behandling av inkludert iskemiske sykdommer i de nedre ekstremiteter, hyperhidrose, etc. Det er ofte praktisert å plassere punktering pinne-spissen foran fremre fascia av Indrefilet og injisere inactivating agent rundt sympatisk stammen, som er definert som konvensjonelle CLS. Selv om relativt sjeldne, ureteropelvic skader er de hyppigst rapporterte komplikasjonen av konvensjonelle CLS og kan forårsake alvorlig skade på pasienter. Vi fant at sprøytebruk inactivating agent bak fremre konseptkjedene som eneste mål grå rami communicantes, hjalp oppnå terapeutiske effekten i vasodilatasjon svette reduksjon og smerte lindring sammenlignes med konvensjonelle CLS, og alvorlige komplikasjoner ble hovedsakelig redusert. Vi definerer denne prosedyren som selektiv CLS. Her presenterer vi protokollen selektiv CLS. Presis nål luftveiene og nøyaktig vurdering av spredning av kontrast agent er avgjørende for å sikre at stoffet injiseres bak fremre fascia av Indrefilet. Pinne-spissen er omtrent en tredjedel skillet av ryggvirvel kroppen etter lateral en lumbale X-ray. Kontrasten er hovedsakelig begrenset rundt pinne-spissen og sprer seg utover og nedover langs psoas muskelfibre. På denne måten fremre fascia gir en naturlig barriere for området ureteropelvic, og Indrefilet gir en naturlig barriere for lumbale nerve rot. Det er flere høydepunktene i denne artikkelen, inkludert 1) en detaljert beskrivelse av de selektive CLS prosedyrene, 2) en forklaring av anatomiske grunnlaget for implementering av selektiv CLS og 3) en forklaring på forskjellene mellom selektiv og konvensjonelle CLS.
Introduction
Kjemisk lumbale sympathectomy (CLS) har vist seg å være en effektiv behandling for iskemiske sykdommer1,2,,3,4,5 , er blant annet thromboangiitis obliterans (noen ganger kalt Buergers sykdom), iskemiske diabetisk fot, Raynauds sykdom, parmoplantar hyperhidrosis6, erythromelalgia7,8,9og livedo reticularis10. Den har erstattet åpen kirurgi på grunn av en rekke fordeler. Det er minimal invasiv og økonomisk attraktive, den krever ikke narkose og sykehusinnleggelse, og det kan utføres flere ganger. Men er utsøkt presisjon kritiske. For eksempel har paraplegia blitt rapportert i CLS med blind teknikk11. Presisjonen for prosedyren er kraftig forbedret radiographical veiledning til å kontrollere den nøyaktige plasseringen til punktering pinne-spissen og punktering banen og dybde, ved hjelp av kontrast media å visualisere behandlingsområder. Men selv med radiographical veiledning, skader til tilstøtende organer, spesielt ureteropelvic organer12,13,14,15,16, 17,18,19, fortsatt er rapportert.
Det er ofte praktisert å plassere pinne-spissen utover fremre fascia av Indrefilet og injisere narkotika rundt sympatisk bagasjerommet8,12,13,14,15, som vi definerer som konvensjonelle CLS. Men fordi plasseringen av sympatiske stammen og ureter er både foran fremre fascia, kan inaktivere agenter spre seg til ureter og skade. I rapporter ureteropelvic skade som presentert røntgen bilder12,13,14,15, ble stoffet injisert foran fremre konseptkjedene ifølge kontrast sprer seg.
Basert på vår erfaring CLS prosedyrer, har vi funnet at målretting grå rami communicantes sammenlignbare effektive og tryggere sammenlignet målretting sympatisk bagasjerommet. Grå rami communicantes er postganglionic sympatisk fibre ligger bak sympatisk bagasjerommet og trelast nerve rot, kjører langs lateral ryggvirvel kroppen, hovedsakelig i indrefilet. Dermed fremre fascia gir en god barriere for området ureteropelvic, og Indrefilet gir en god barriere for lumbale nerve rot. Vi definerer denne prosedyren som selektiv CLS de tekniske detaljene for selektiv CLS er beskrevet i denne protokollen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen er godkjent av de lokale medisinske og etikk-komiteene. Prosedyren varer ca 15 minutter per side.
1. indikasjoner
- Sikre pasienten har følgende indikasjoner for CLS: thromboangiitis obliterans (Buergers sykdom), iskemiske diabetisk fot, Raynauds sykdom, parmoplantar hyperhidrosis, erythromelalgia, phantom lem smerter, eller livedo reticularis i nederst ekstremiteter.
2. kontraindikasjoner
- Utelukke pasienten hvis noen av følgende kontraindikasjoner er oppfylt: spinal misdannelse, blødning tendens, noen infeksjon i prosedyre-involvert områdene, ustabil vitale, graviditet eller betingelsene som gjengi muligheten for overholdelse av prosedyre.
3. preoperativ forberedelse
- Bekrefte tilstedeværelse av indikasjoner og mangel på kontraindikasjoner basert på klinisk og laboratorie resultater.
- Innhente skriftlig, informert samtykke fra pasient/slektning.
4. behandlingen prosedyren
- Pasienten posisjon: Kontroller at pasienten er i laterale liggesår posisjon med side å være behandlet vendt oppover og beinlidelser bøyes for å gjøre baksiden som strekkes som mulig.
- Desinfeksjon: rense huden på planlagte nålen punktering området (ca 30 cm diameter) med 2% entoiodine, to ganger. Deretter dekk pasientens tilbake med kirurgisk håndklær.
- Anesthetization av nålen skrift under laterale fluoroscopy veiledning: bedøve huden og hele p tarmkanalen med 5-8 mL 0,5% lidocaine (2% lidocaine fortynnet i 0,9% saltvann) uten vasoconstrictors. Forhånd nålen under lokalbedøvelse til ryggvirvel kroppen overflaten gradvis. Plasser pinne-spissen i optimal injeksjonsstedet området.
Merk: Punktering punktet på huden er ca 7-8 cm fra dorsomedial linjen, avhengig av kroppsfasong. Figur 1 En viser p-skrift. Figur 1 B viser optimale injeksjonsstedet området, som er omtrent en tredjedel skillet av ryggvirvel kroppen etter lateral en lumbale X-ray. - Bekreftelse av nøyaktigheten av nålen posisjon med kontrast agent: Kontroller at pinne-spissen er i det optimale området etter lateral en lumbale X-ray, injisere 0,5 mL av kontrast agent ytterligere vurdere riktig posisjon av pinne-spissen.
Merk: Målet er å holde kontrast agent hovedsakelig begrenset til optimal området så spre langs indrefilet. Fordelingen av kontrasten langs psoas muskelfibre er markør for vellykket injeksjon bak fremre fascia (figur 2). - Injeksjon av inaktivere agent, 5% fenol: etter aspirasjon, for å sikre at ingen punktering ulykker, injisere 2 mL 5% vannoppløsning av fenol i det optimale området (Juster pinne tips retning for å sikre 1 mL av fenol sprer retning av hodet så 1 mL fenol i retning av foten). Deretter trekke nålen fra huden og komprimere og dekker området punktering med gasbind å oppnå hemostasen.
Merk: Trinn 4.3 til 4,5 ble utført på L3 og L4, henholdsvis. - Evaluering av effekten av sympatiske avbrudd: definere tilfredsstillende sympatisk avbrudd som en økning av minst 2 ° C i huden temperatur 5 min etter ferdigstillelse av trinn 4.5. Hvis tilfredsstillende avbrudd ikke er oppnådd, utføre supplerende injeksjon til en optimal området eller L5, med totalt fenol volum større enn 10 mL for begge sider. Utføre den andre siden på samme måte hvis nødvendig. Måle huden temperaturen ved hjelp av en infrarød termometer, og beregne gjennomsnittet blant temperaturen øker i shin, plantar og dorsal foten.
5. postoperativ pleie
- Oppmuntre pasienten å drikke vann og ambulate etter ferdigstillelse av prosedyren. Når pasienten dagen ubehag, særlig i loin, lyske og lår, og forbedring av symptomer og tegn på primære sykdom. Måle huden temperaturen som beskrevet i trinn 4.6. Oppfølging med pasienten tilsvarende.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Pinne-spissen skal være i det optimale området som vist i figur 1. I selektiv CLS injiseres kontrasten bak fremre fascia av Indrefilet, målretting grå rami communicantes. En sammenligning av kontrast sprer seg i selektiv CLS (A) og konvensjonelle CLS (B) er vist i figur 2.
Forventet kliniske effekten er vasodilatasjon (for behandling av Raynauds syndrom, livedo reticularis, thromboangiitis obliterans, iskemiske diabetiker foten og erythromelalgia; Figur 3), svette reduksjon (for behandling av hyperhidrose) og smerte lindring (for behandling av erythromelalgia og phantom lem smerte).
Figur 1 : Forholdet mellom punktering nål og omkringliggende organer/vev. (A) A diagram av en aksial trelast CT-skanning på nivå med p-skrift. Den hvite linjen representerer den p tarmkanalen. Det bør bemerkes at pinne-spissen når nær, men ikke bryte gjennom, anterior fascia av psoas muskel (rød arc). A = abdominal aorta, V = dårligere vena cava. (B) Lateral Vis av en lumbale X-ray. Det grønne området illustrerer det optimale området, ligger lumbale fartøyene (vanligvis plassert i selve ryggvirvel horisontalt), bak fremre fascia psoas muskelen og fra lumbale nerve rot bak ryggvirvel kroppen. Dette er et trygt sted, nærmest den grå rami communicantes. A = lumbale arterie, V = lumbale blodåre. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : Sammenligning av kontrast agent sprer seg i X-ray synspunkter mellom selektiv CLS (A) og konvensjonelle CLS (B). (A) selektiv CLS. Kontrast agent ble injisert bak fremre fascia av psoas muskel. Visningen lateral viste at kontrast agent spredt rundt og bak pinne-spissen. Visningen anterior-posterior (AP) viste at kontrast agent spredt utover og nedover langs mellomrom blant psoas muskel fiber og dannet tynne strimler, skisserte konturene av muskelfibre. (B) konvensjonelle CLS. Kontrast agent ble injisert foran fremre fascia av psoas muskel. Visningen lateral viste at kontrasten var konsentrert i løs vev foran pinne-spissen. Visningen AP viste at kontrast agent var konsentrert langs ryggvirvel kroppen, dermed overlapper med ryggvirvel kroppen i røntgen-visning, og ikke spre utover. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 : Klinisk observasjon etter selektiv CLS på høyre side av en pasient med erythromelalgia. Pasientens blod fartøy dilated, hud temperaturen økt, og huden var rosenrød og tørr på høyre lem. Derimot var huden fuktig og kaldt med en liten violaceous hudfarge til venstre uten behandling. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4 : Anatomisk illustrasjon av sympatiske stammen og grå rami communicantes. (A) anatomisk, psoas muskelen er knyttet til den laterale siden av ryggvirvel kroppen og lumbar platen (LD). I denne illustrasjonen mesteparten av fremre fascia av psoas muskelen er fjernet, utsette psoas muskelen. Lumbale sympatisk bagasjerommet, ligger foran fremre fascia og tilstøtende abdominal aorta (rett lumbale sympatisk trunk ved siden dårligere vena cava, ikke vist). Forstørret lumbale sympatisk Ganglion (SG) er også synlige. (B) med psoas muskler fjernet fra utsiden av ryggvirvel kroppen, lumbale blodkar og grå rami communicantes dekket i dyp side av psoas muskelen er utsatt. De grå rami communicantes kommer fra de sympatiske Ganglion, strekker fremre fascia, utvide bakover langs lateral ryggvirvel kroppen, omgir lumbale blodkar og endelig bli lumbale nerve røttene. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her klassifiserer vi CLS som konvensjonelle eller Selektiv CLS, med den store forskjellen er målretting av sympatiske bagasjerommet vs grå rami communicantes (injeksjon av fenol foran vs. bak fremre fascia av Indrefilet). Vi har implementert selektiv CLS unge, kvinnelige pasienter med livedo reticularis10, barn med erythromelalgia7,9og senil pasienter med sluttstadiet arteriosklerose obliterans og høy risiko samtidige, og vi har bekreftet sin varige, gunstige effekter og sikkerhet.
Ureteropelvic skader er hyppigst rapporterte komplikasjon til CLS. Det har vært mer enn 10 tilfeller rapportert12,13,14,15,16,17,18,19. Forekomsten ble rapportert som 1.24% (3 fibrotiske ureter stenoses av 241 CT-guidede CLS)16i én rapport, og forfatteren konkluderte med at skade ureter kan følge selv når prosedyren er teknisk tilfredsstillende. Selv om relativt sjeldne, denne komplikasjonen er alvorlig og forårsaker stor skade på pasienten. I selektiv CLS, kan anterior fascia gi en naturlig beskyttende barriere av viktige organene som ureter, abdominal aorta og mindreverdig vena cava. I vårt sykehus oppstod ureteropelvic skaden aldri mer enn 300 CLS prosedyrer.
Risikoen for sympatisk bagasjerommet inaktivering har vært anerkjent i thorax sympathectomy og selektiv sympathicotomy (ramicotomy) har rapportert under video-assistert thoracoscopic kirurgi20,21,22 . Anatomisk fordelingen av trelast sympatiske nerver er forskjellig fra thorax nerver, som gjør gjennomføringen av selektiv CLS mulig (se Figur 4 og forklaringen nedenfor).
Lumbale sympatisk stammen ligger foran fremre fascia av psoas muskel, og beliggenheten er relativt faste (figur 1, Figur 4). Men har de lumbale sympatisk Ganglion store variasjoner i deres relative posisjoner til ryggvirvel kroppen og i tall (2-6 i den generelle befolkningen, vanligvis 4, maksimalt 8) mellom ulike individer. Selv innenfor samme individ er fordeling av Ganglion ikke nødvendigvis symmetrisk. I noen tilfeller Ganglion ligger ved ryggvirvel likene, og andre, de er plassert ved lumbale platene. De grå rami communicantes kommer fra de sympatiske Ganglion, og de relative plasseringene til ryggvirvel kroppen fra hvor de stammer er svært variabel, også. De relative plasseringene til ryggvirvel organer fra hvor communicantes møtes i lumbal nerve røttene pleier å være konsekvent, fordi plasseringen av lumbale nerverøtter er løst. Dette gjør det mulig å målrette grå rami communicantes uten åpen kirurgi.
Optimal injeksjonsstedet området (figur 1) unngår også lykkes lumbale arteriene og venene over ryggvirvel kroppen, redusere risikoen for operative og postoperative blødninger. Enda viktigere, blir psoas muskelen knyttet til den laterale siden av ryggvirvel kroppen en naturlig beskyttende barriere av lumbale nerve rot, beskytte lumbale nerve rot bak psoas muskelen og sikre at ingen store nerveskader oppstår.
Det er ingen komplikasjoner enn mild forbigående genitofemoral neuralgi, som skjedde i mindre enn 20% av alle tilfeller behandlet av valgte CLS og alle spontant løst innen få dager i vårt sykehus. Den forekomsten, intensitet og varighet rapportert i litteraturen var svært variabel, med områder mellom 5 og 66%, fra mild til betydelig og varig dager til år2,23,24,25, 26,27,28. Genitofemoral nerve hører til L1/L2 segmentene av den lumbale plexus, og går nedover og videresender langs psoas muskelen og gjennom fremre fascia av psoas muskel på ca L3 nivå. Injisere litt narkotika bak fremre fascia på L3/L4 ville teoretisk redusere sjansen og grad av genitofemoral nerveskader.
Kuntzs fiber har skylden for kirurgiske feil endothoracic sympathectomy29. Det er ingen publiserte rapporter på Kuntzs fiber i trelast sympatiske nerve. For å sikre tilfredsstillende og vedvarende sympatisk avbrudd i CLS, anbefales det å injisere den 2 mL fenol i det optimale området (figur 1B) i retning av både hodet og føtter. Videre, hvis sympatisk avbrudd ikke er tilfredsstillende, det anbefales å injisere supplerende fenol til en optimal området eller i L5, som er foretrukket over injeksjon av en høyere dose i samme område. I denne forbindelse, økes svært sjansene for inaktivere grå rami communicantes, og en høyere grad av sikkerhet som kan oppnås.
Grå rami communicantes er unmyelinated nerver, som er mer utsatt for fenol sammenlignet myelinated nerver. I vår erfaring er 2 mL 5% fenol vanligvis tilstrekkelig for hver injeksjonsstedet. Vi har brukt en 4 mL injeksjon i en tidligere sak, og vi senket gradvis beløpet til 2 mL.
I sammendraget, vi beskriver prosedyren for selektiv CLS, som mål grå rami communicantes og ikke sympatisk bagasjerommet, og vi fremheve fremre fascia av Indrefilet som en beskyttende barriere når selektiv CLS. Den presise nål tarmkanalen, nøyaktig vurdering av kontrast agent sprer seg, og flere injeksjoner med små doser av fenol er alle viktige å sikre suksess for selektiv CLS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet er finansiert gjennom tilskudd fra Peking University tredje sykehus vitenskapelige Research Foundation returnerte utenlandske forskere (Grant No: 77434-01, lang Zhang) og Beijing høyere utdanning unge Elite lærer prosjekt (Grant No: YETP0072, Wen-Hui Wang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm 9# puncture needle | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 7# for children |
| 5% Phenol diluted in aqueous solution | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 10 mL |
| Aseptic puncture kit | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc. |
| Infrared frontal thermometer | OMRON health care (China) Co.,Ltd. | MC-720 | |
| Iodophors skin disinfectants | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 20180404 | |
| Sterile surgical gloves | Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd. | 2018070352 |
References
- Karanth, V. K., Karanth, T. K., Karanth, L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, 011519 (2016).
- Kothari, R., Maharaj, A., Tomar, T. S., Agarwal, P., Sharma, D. Percutaneous chemical lumbar sympathectomy for Buerger's disease: Results in 147 patients. Indian Journal of Vascular Endovascular Surgery. 4, 185-190 (2017).
- Dong, G. X.
- Dong, G. X., Zhao, J., Luan, J. Y. Chemical lumbar sympathectomy for the treatment of lower limb ischemia. Chinese Journal of General Surgery. 1, 30-32 (2002).
- Dong, G. X., Zhao, J. Chemical sympathectomy for ischemia of lower extremity. Journal of Beijing Medical University. 1, 59-60 (1998).
- Yoshida, W. B., Cataneo, D. C., Bomfim, G. A., Hasimoto, E., Cataneo, A. J. Chemical lumbar sympathectomy in plantar hyperhidrosis. Clinical Autonomic Research. 20 (2), 113-115 (2010).
- Zhang, L., Wang, W. H., Li, L. F., et al. Long-term remission of primary erythermalgia with R1150W polymorphism in SCN9A after chemical lumbar sympathectomy. European Journal of Dermatology. 20 (6), 763-767 (2010).
- Cerci, F. B., Kapural, L., Yosipovitch, G. Intractable erythromelalgia of the lower extremities successfully treated with lumbar sympathetic block. Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (5), 270-272 (2013).
- Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of recalcitrant erythromelalgia. Journal of Vascular Surgery. 0741 (18), 31639-31642 (2018).
- Wang, W. H., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of idiopathic livedo reticularis. Journal of Vascular Surgery. 62 (4), 1018-1022 (2015).
- Burn, J. M., Langdon, L.
- Wijeyaratne, S. M., Seneviratne, L. N., Umashankar, K., Perera, N. D. Minimal access is not maximal safety: pelviureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. British Medical Journal Case Reports. , (2010).
- Antao, B., Rowlands, T. E., Singh, N. P., McCleary, A. J. Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovascular Surgery. 11 (1), 42-44 (2003).
- Ranjan, P., Kumar, J., Chipde, S. S. Acute renal failure due to bilateral ureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. Indian Journal of Nephrology. 22 (4), 292-294 (2012).
- Cutts, S., Williams, H. T., Lee, J., Downing, R. Ureteric injury as a complication of chemical sympathectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19 (2), 212-213 (2000).
- Ernst, S., Heindel, W., Fischbach, R., et al. Complications of CT guided lumbar sympathectomy: our own experiences and literature review. Rofo. 168 (1), 77-83 (1998).
- Daschner, H., Allgayer, B. Ureteral obstruction following CT-guided lumbar sympathetic exclusion. Rofo. 161, 85-87 (1994).
- Ryttov, N., Boe, S., Nielsen, H., Jacobsen, J. Necrosis of ureter as a complication to chemical lumbar sympathectomy. Report of a case. Acta Chirurgica Scandinavica. 147 (1), 79-80 (1981).
- Benchekroun, A., Lachkar, A., Soumana, A., et al. Ureter injuries. Apropos of 42 cases. Annals of Urology. 31 (5), 267-272 (1997).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., et al. Robotic selective postganglionic thoracic sympathectomy for the treatment of hyperhidrosis. Annals of Thoracic Surgery. 95 (1), 269-274 (2013).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., Wisselink, W. Selective sympathectomy for hyperhidrosis: technique of robotic transthoracic selective postganglionic efferent sympathectomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 43 (2), 428-430 (2013).
- Akil, A., Semik, M., Fischer, S. Efficacy of Miniuniportal Video-Assisted Thoracoscopic Selective Sympathectomy (Ramicotomy) for the Treatment of Severe Palmar and Axillar Hyperhidrosis. Thoracic Cardiovascular Surgery. , (2018).
- Sanderson, C. J. Chemical lumbar sympathectomy with radiological assessment. Annals of the Royal College Surgeons of England. 63 (6), 420-422 (1981).
- Lee, K. S., Su, Y. F., Lieu, A. S., et al. The outcome of percutaneous computed tomography-guided chemical lumbar sympathectomy for patients with causalgia after lumbar discectomy. Surgical Neurology. 69 (3), 274-280 (2008).
- Reid, W., Watt, J. K., Gray, T. G.
- Haynsworth, R. F. Jr, Noe, C. E. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 74 (3), 459-463 (1991).
- Boas, R. A.
- Duncan, J. A.
- Marhold, F., Izay, B., Zacherl, J., Tschabitscher, M., Neumayer, C. Thoracoscopic and anatomic landmarks of Kuntz's nerve: implications for sympathetic surgery. Annals of Thoracic Surgery. 86 (5), 1653-1658 (2008).
