استهداف كومونيكانتيس رامي الرمادية في الأوردة القطنية الكيميائية انتقائية

Summary

نقدم بروتوكول لانتقائية الكيميائية القطني الأوردة (CLS), التي يحللها فقط رمادي رامي كومونيكانتيس ولا يتعاطف مع الجذع. CLS انتقائية يمكن أن يساعد في تحقيق الفعالية العلاجية في توسع الأوعية وعرق تخفيض الألم الإغاثة التي تماثل CLS التقليدية، ويمكن الحد من مضاعفات خطيرة، لا سيما الأضرار أوريتيروبيلفيك،.

Abstract

الكيميائية الأوردة القطنية (CLS) إجراء كسبها، وتستخدم عادة لمعالجة الأوضاع بما في ذلك الأمراض الدماغية السفلية، وفرط التعرق، إلخ. هو ممارسة شائعة ضع تلميح ثقب الإبرة أمام لفافة الأمامي من العضلات الرئيسية بسواس وحقن عامل إيناكتيفاتينج حول الجذع متعاطفة، الذي يعرف بأنه CLS التقليدية. على الرغم من النادر نسبيا، أوريتيروبيلفيك الضرر هو تعقيد أكثر ما يبلغ عنه من CLS التقليدية ويمكن أن يسبب ضررا خطيرا للمرضى. لقد وجدنا أن الحقن وكيل إيناكتيفاتينج وراء اللفافة الأمامي، التي تستهدف فقط رمادي كومونيكانتيس رامي، ساعدت في تحقيق الفعالية العلاجية في توسع الأوعية وعرق تخفيض الألم الإغاثة يماثل CLS التقليدية، وخطورة وخفضت إلى حد كبير مضاعفات. نحدد هذا الإجراء ك CLS انتقائية. نقدم هنا، بروتوكول CLS انتقائية. المسالك إبرة دقيقة وتقييم دقيق لنشر عامل تباين أمرا حاسما لضمان أن يتم حقن المخدرات وراء اللفافة الأمامي من العضلات الرئيسية بسواس. تلميح إبرة في حوالي ثلث الخط الفاصل من الجسم الفقري الجانبية ويرى الأشعة السينية القطنية. ويقتصر التباين أساسا حول تلميح إبرة وينتشر إلى الخارج والهبوط على طول ألياف العضلات بسواس. وبهذه الطريقة، فآسيا الأمامي يوفر حاجزاً طبيعيا لمنطقة أوريتيروبيلفيك، والعضلات الرئيسية بسواس يوفر حاجزاً طبيعيا لجذر العصب القطني. وهناك يسلط الضوء على العديد من هذه المادة، بما في ذلك 1) وصفاً مفصلاً للإجراءات CLS انتقائية و 2) شرحاً للأساس التشريحية لتنفيذ CLS انتقائية 3) شرح الاختلافات بين انتقائية و CLS التقليدية.

Introduction

وقد ثبت الأوردة القطنية الكيميائية (CLS) علاج فعال ل^3،2،،من¹الأمراض الدماغية^4،5 بما في ذلك ثرومبوانجييتيس أوبليتيرانس (في بعض الأحيان يسمى مرض بورجر 's)، القدم السكرية الدماغية ومرض رينود و فرط التعرق بارموبلانتار⁶، اريثروميلالجيا^7،،من⁸⁹والتشبك الرصاصي¹⁰. وقد حلت محل الجراحة المفتوحة بسبب عدد من المزايا. أنها كسبها وجاذبية من الناحية الاقتصادية، فإنه لا يتطلب التخدير العام والعلاج في المستشفيات، ويمكن أداؤها مرارا وتكرارا. الدقة رائعة غير حاسمة. على سبيل المثال، أبلغ عن الشلل النصفي في CLS باستخدام تقنية المكفوفين¹¹. إلى حد كبير تحسين دقة الإجراء مع التوجيه راديوجرافيكال للتحكم في الموضع الدقيق من طرف إبرة ثقب وثقب المسار والعمق، ومن خلال استخدام وسائل الإعلام على النقيض لتصور مجالات العلاج. ومع ذلك، حتى مع التوجيه راديوجرافيكال، الأضرار متجاورة الأجهزة، لا سيما أوريتيروبيلفيك الأجهزة^12،13،،من^{1415،16، 17،18،19}، لا يزال أبلغ.

هو ممارسة شائعة أن موقف طرف الإبرة خارج رباط الأمامي لعضلة كبيرة بسواس وحقن المخدرات حول الجذع متعاطفة مع^{8،12،13،،}من¹⁴¹⁵، الذي نحدد ك CLS التقليدية. بيد يخمد وكلاء قد امتدت إلى الحالب نظراً لموقع الجذع متعاطفة والحالب سواء أمام لفافة الأمامي، وتتسبب في أضرار. في التقارير عن الأضرار أوريتيروبيلفيك التي تعرض الصور الشعاعية^12،13،،من¹⁴¹⁵، تم حقن المخدرات أمام لفافة الأمامي، وفقا لتباين ينتشر.

استناداً إلى تجربتنا السابقة القيام بإجراءات CLS، وجدنا أن استهداف رامي رمادي كومونيكانتيس الفعالة والآمنة نسبيا مقارنة باستهداف الجذع متعاطفة. كومونيكانتيس رامي الرمادية هي ألياف متعاطفة postganglionic يقع خلف جذع متعاطفة وأمام جذر العصب الخشب، يعمل على طول الحافة الجانبية للجسم العمود الفقري، ومعظمها داخل العضلات الرئيسية بسواس. وهكذا، فآسيا الأمامي يوفر حاجزاً جيدة لمنطقة أوريتيروبيلفيك، والعضلات الرئيسية بسواس يوفر حاجزاً جيدة لجذر العصب القطني. علينا أن نحدد هذا الإجراء ك CLS انتقائية، ويرد وصف تفاصيل تقنية CLS انتقائية في هذا البروتوكول.

Protocol

البروتوكول أقرته اللجان الطبية والأخلاقية المحلية. ويستمر هذا الإجراء حوالي 15 دقيقة لكل جانب.

1-المؤشرات

1. التأكد من المريض يعاني من المؤشرات التالية ل CLS: ثرومبوانجييتيس أوبليتيرانس (المرض بورجر)، القدم السكرية الدماغية، مرض رينود، فرط التعرق بارموبلانتار، erythromelalgia، فانتوم أطرافهم الألم أو قد التشبك من الأقل الحدود القصوى.

2-موانع

1. استبعاد المريض إذا كان يتم الوفاء بأي من موانع التالية: تشوه العمود الفقري، نزيف ميل، أي عدوى في مجالات ينطوي الإجراء أو علامات حيوية غير مستقرة أو الحمل أو أي الشروط التي تجعل القدرة على الامتثال الإجراء.

3-قبل الجراحة إعداد

1. التأكد من وجود دلائل على عدم وجود موانع يستند والسريرية والنتائج المختبرية.
2. الحصول على موافقة خطية، وعلم من المريض/النسبية.

4-العلاج الداخلي

1. موقف المريض: التأكد من أن المريض في وضع استلقاء جانبية مع الجهة التي تواجه المعالجة صعودا والسفلية استعرضوا جعل ظهره ممدد قدر الإمكان.
2. التطهير: تطهير الجلد في موقع ثقب الإبرة المخططة (تقريبا قطرها 30 سم) مع انتويوديني 2%، مرتين. ثم تغطي مرة أخرى مع المناشف الجراحية للمريض.
3. أنيسثيتيزاتيون المسالك إبرة تحت إرشاد التنظير الأفقي: تخدير الجلد والمسالك إبرة كاملة مع 5-8 مل من 0.5% ليدوكائين (ليدوكائين 2% المخفف في المحلول الملحي 0.9 في المائة) دون فاسوكونستريكتورس. دفع الإبرة تحت التخدير الموضعي على سطح جسم العمود الفقري تدريجيا. ضع طرف إبرة في منطقة الحقن الأمثل.
   ملاحظة: النقطة ثقب في الجلد حوالي 7 – 8 سم من الخط دورسوميديال، تبعاً لشكل الجسم. الشكل 1 أ يظهر المسالك الإبرة. الشكل 1 ب يبين منطقة الحقن الأمثل، وفي حوالي ثلث الخط الفاصل من الجسم الفقري الجانبية ويرى الأشعة السينية القطنية.
4. تأكيدا لدقة موقف إبرة مع عامل تباين: بعد التأكد من أن طرف الإبرة في منطقة الأمثل الأفقي ويرى الأشعة السينية القطني، حقن 0.5 مل عامل التباين مواصلة تقييم الموقف الصحيح من طرف الإبرة.
   ملاحظة: الهدف هو الحفاظ على عامل تباين تنحصر أساسا في منطقة الأمثل ثم ينتشر على طول العضلات الرئيسية بسواس. والتوزيع للتباين على طول ألياف العضلات بسواس هو علامة نجاح الحقن وراء اللفافة الأمامي (الشكل 2).
5. الحقن بتعطيل عامل، الفينول 5%: بعد الشفط، للتأكد من أية حوادث ثقب، حقن 2 مل محلول مائي 5% من الفينول في منطقة الأمثل (ضبط اتجاه الحافة إبرة لضمان 1 مل من الفينول ينتشر باتجاه الرأس ثم 1 مل من الفينول في اتجاه القدم). ثم تسحب الإبرة من الجلد وضغط وتغطية الموقع ثقب مع الشاش لتحقيق الأرقاء.
   ملاحظة: تم تنفيذ الخطوات 4.3 إلى 4.5 في L3 و L4، على التوالي.
6. تقييم مدى فعالية متعاطفة مع انقطاع: تعريف انقطاع متعاطفة مرضية كارتفاع درجة حرارة الجلد 5 دقائق على الأقل 2 درجة مئوية بعد انتهاء الخطوة 4، 5. وإذا لم يتحقق انقطاع مرضية، إجراء حقن تكميلية لمجال آخر المثلى أو L5، بحجم إجمالي فينول ليس أكبر من 10 مل لكلا الجانبين. تنفيذ الجانب الآخر بنفس الطريقة إذا لزم الأمر. قياس درجة حرارة الجلد باستخدام حرارة الأشعة تحت حمراء، وحساب المتوسط بين ارتفاع درجات الحرارة في القدم شين، أخمص القدم، والظهريه.

5-بعد العملية الجراحية الرعاية

1. تشجيع المريض على شرب الماء وأمبولاتي بعد الانتهاء من هذا الإجراء. فحص المريض اليوم التالي لأي إزعاج، لا سيما في الخاصرة والفخذ، والفخذ، وتحسن أعراض وأي علامات على المرض الأساسي. قياس درجة حرارة الجلد كما هو موضح في الخطوة 4، 6. المتابعة مع المريض تبعاً لذلك.

Representative Results

ينبغي أن يكون طرف الإبرة في منطقة الأمثل كما هو مبين في الشكل 1. في CLS انتقائية، يتم حقن على النقيض من وراء اللفافة الأمامي عضلة رئيسية بسواس، استهداف كومونيكانتيس رامي الرمادية. وترد مقارنة بين التباين الآخذة في الانتشار في CLS الانتقائي (A) و CLS التقليدية (ب) في الشكل 2.

الآثار السريرية المتوقعة هي توسع الأوعية (لعلاج متلازمة رينود، التشبك الرصاصي، أوبليتيرانس ثرومبوانجييتيس، والقدم السكرية الدماغية و erythromelalgia؛ الشكل 3)، عرق الحد (لعلاج فرط التعرق)، والألم الإغاثة (لعلاج اريثروميلالجيا وألم أطرافهم الوهمية).

الشكل 1 : العلاقة بين ثقب الإبرة وأجهزة/الأنسجة المحيطة بها- (أ) بالرسم التخطيطي من الخشب المحوري الأشعة المقطعية على مستوى المسالك إبرة. ويمثل خط أبيض المسالك الإبرة. تجدر الإشارة إلى أن نصيحة إبرة تصل إلى مقربة من، ولكن عدم اختراق، فآسيا الأمامي عضلة بسواس (قوس أحمر). A = الشريان الاورطي البطني، V = أدنى الوريد الأجوف. الجانبية (ب) عرض الأشعة القطنية. يوضح المنطقة الخضراء منطقة الأمثل، يقع بجوار السفن القطني (عادة ما تقع في منتصف العمود الفقري الجسم أفقياً)، خلف اللفافة الأمامي عضلة بسواس وبعيدا عن جذر العصب القطني خلف الجسم الفقري. هذا موقع أمن، أقرب إلى كومونيكانتيس رامي الرمادية. A = الشريان القطني، V = الوريد القطني. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 2 : مقارنة بين عامل تباين تنتشر في الأشعة السينية وجهات النظر بين CLS الانتقائي (A) و CLS التقليدية (ب)- (أ) CLS انتقائية. تم حقن عامل تباين وراء اللفافة الأمامي من العضلات بسواس. طريقة العرض الأفقي أظهرت أن عامل تباين تنتشر حول وخلف طرف الإبرة. طريقة العرض الأمامي الخلفي (أ فب) أظهرت أن عامل تباين تنتشر إلى الخارج وإلى الأسفل على طول المسافات بين ألياف العضلات بسواس وشكلت شرائح رقيقة، توجز كفاف ألياف العضلات. (ب) CLS التقليدية. تم حقن عامل تباين أمام لفافة الأمامي من العضلات بسواس. طريقة العرض الأفقي أظهرت أن التباين يتركز في الأنسجة فضفاض أمام طرف الإبرة. رأي وكالة اسوشييتد برس أظهر أن عامل تباين تركزت على طول العمود الفقري الجسم، وبالتالي تداخل مع الجسم العمود الفقري في عرض رأي X، وغير منتشر إلى الخارج. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 3 : الملاحظة الإكلينيكية بعد CLS انتقائية على الجانب الأيمن للمريض مع اريثروميلالجيا- الأوعية الدموية للمريض المتوسعة، درجة حرارة الجلد، زيادة، وكان الجلد وردية وجاف في الجزء الأيمن. وفي المقابل، كان الجلد رطبة وباردة مع لون البشرة للحطاطات طفيف على الجانب الأيسر بدون علاج. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 4 : التوضيح التشريحية الجذع متعاطفة ورامي رمادي كومونيكانتيس. (أ) تشريحيا، العضلات بسواس موصولة إلى الجهة الجانبية من الجسم الفقري والقرص القطني (دينار). في هذا الرسم التوضيحي، تتم إزالة معظم اللفافة الأمامي من العضلات بسواس، تعريض عضلة بسواس. القطني متعاطفة مع الجذع، يقع أمام لفافة الأمامية والمتاخمة للشريان الاورطي البطني (الجذع المتاخمة لأدنى الوريد الأجوف، لم تبد متعاطفة مع الحق القطني). أيضا مرئية ganglia متعاطفة القطني الموسع (سان جرمان). (ب) مع العضلات بسواس إزالتها من خارج الجسم الفقري القطني الأوعية الدموية ورامي الرمادي تتعرض كومونيكانتيس المشمولة في الجانب العميق من العضلات بسواس. كومونيكانتيس رامي رمادي تنبع من ganglia متعاطفة ويمتد عبر اللفافة الأمامي وتمتد إلى الخلف على طول الحافة الجانبية للجسم الفقري، تحيط الأوعية الدموية القطنية وأخيراً الانضمام إلى جذور الأعصاب القطنية. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Discussion

هنا نحن تصنيف CLS ك CLS التقليدية أو انتقائية، مع فارق كبير يجري استهداف الجذع متعاطفة مقابل رامي رمادي كومونيكانتيس (حقن الفينول أمام مقابل. وراء اللفافة الأمامي من العضلات الرئيسية بسواس). وقد نفذنا CLS انتقائية في المرضى الصغار، والإناث مع التشبك الرصاصي¹⁰، والأطفال مع اريثروميلالجيا^7،9، ومرضى خرف مع نهاية مرحلة تصلب الشرايين أوبليتيرانس وكانوا المعرضة للخطر، وقد أكدنا لها تأثيرات طويلة الأمد، والمنفعة والسلامة.

أضرار أوريتيروبيلفيك من مضاعفات أكثر ما يبلغ عنه من CLS. كان هناك أكثر من 10 حالات^{12،13،14،15،،}من^1618،،من¹⁷¹⁹. في تقرير واحد، ذكر أن حالات الإصابة 1.24 في المائة (التضيق الحالب تليفية 3 من أصل 241 ط م تسترشد CLS)¹⁶، وخلص صاحب البلاغ إلى أن الأضرار التي لحقت الحالب قد اتبع حتى عندما يكون الإجراء مرضيا من الناحية الفنية. على الرغم من النادر نسبيا، هذه المضاعفات الخطيرة ويسبب ضررا كبيرا للمريض. في CLS انتقائية، فآسيا الأمامي يمكن أن توفر حاجزاً واقيا طبيعية من الأجهزة الهامة مثل الحالب والشريان الاورطي البطني، وأدنى الوريد الأجوف. في مستشفانا، حدث الضرر أوريتيروبيلفيك ابدأ في أكثر من 300 CLS الإجراءات.

قد تم التعرف على مخاطر الجذع متعاطفة مع المنظمة في الأوردة الصدرية، وتم إبلاغ انتقائية سيمباثيكوتومي (راميكوتومي) تحت الصدري الفيديو مساعدة جراحة^20،،من²¹²² . توزيع التشريحية للأعصاب متعاطفة مع الخشب يختلف عن الأعصاب والصدر، مما يجعل التنفيذ الانتقائي CLS الممكنة (انظر الشكل 4 والشرح أدناه).

جذع متعاطفة القطني يقع أمام لفافة الأمامي من العضلات بسواس، وهذا الموقع هو ثابت نسبيا (الشكل 1و الشكل 4). ومع ذلك، قد ganglia متعاطفة القطني الاختلافات الكبيرة في مواقعها النسبية للجسم العمود الفقري وفي الأرقام (2 – 6 في عامة السكان، الأكثر شيوعاً من 4، حد أقصى 8) بين مختلف الأفراد. حتى داخل الفرد نفسه، والتوزيع للعقد ليس بالضرورة متماثلة. وفي بعض الحالات، ganglia تقع بجوار جثث العمود الفقري، وفي حالات أخرى، فتقع بجوار الأقراص القطنية. كومونيكانتيس رامي رمادي تنبع من ganglia متعاطفة، والمواضع النسبية للجسم الفقري من حيث أنها تنشأ متغير جداً، جداً جداً. المواضع النسبية للهيئات العمود الفقري من حيث دمج كومونيكانتيس في جذور الأعصاب القطنية تميل إلى أن تكون متسقة، لأنه يتم إصلاح مواقع الجذور العصبية القطنية. وهذا يجعل من الممكن لاستهداف كومونيكانتيس رامي الرمادي دون الجراحة المفتوحة.

ويتجنب منطقة الحقن الأمثل (الشكل 1) أيضا بنجاح القطني الشرايين والاوردة عبر الجسم العمود الفقري، والحد من خطر النزيف من المنطوق وبعد العملية الجراحية. الأهم من ذلك، يصبح العضلات بسواس تعلق على الجهة الجانبية من الجسم الفقري حاجزاً واقيا طبيعية من جذر العصب القطني، حماية جذر العصب القطني خلف العضلات بسواس وضمان حدوث لا تلف الأعصاب الرئيسية.

كانت هناك لا مضاعفات خلاف العصبي جينيتوفيمورال عابرة خفيفة، التي وقعت في أقل من 20 في المائة من جميع الحالات التي عولجت من CLS مختارة، وكل حل تلقائياً في غضون بضعة أيام في المستشفى. الإصابة، وكثافة، والمدة التي ذكرت في الأدبيات كانت الغاية متغير، يتراوح بين 5 و 66 في المائة، من معتدل إلى أيام كبيرة، ودائم لسنوات^2،،من^{2324،25، 26،،}من²⁷²⁸. العصب جينيتوفيمورال تنبع من قطاعات L1/L2 الضفيرة القطنية، ثم يمر أسفل ويرسل على طول العضلات بسواس وعن طريق رباط الأمامي لعضلة بسواس على المستوى L3 تقريبا. حقن كمية صغيرة من المخدرات وراء اللفافة الأمامي في L3/L4 نظرياً سينخفض إلى فرصة ودرجة تلف الأعصاب جينيتوفيمورال.

أن ألقيت الألياف كونتز لفشل العمليات الجراحية ل الأوردة اندوثوراسيك²⁹. هناك لا تقارير منشورة على الألياف كونتز في العصب متعاطفة مع الخشب. للتأكد من توقف متعاطفة مرضية والمستمرة في CLS، يوصي بحقن 2 مل الفينول في منطقة الأمثل (الشكل 1ب) في اتجاهات كل من الرأس والقدمين. وعلاوة على ذلك، إذا لم تكن متعاطفة مع انقطاع مرضية، من المستحسن لحقن الفينول تكميلية إلى منطقة أخرى المثلى أو L5، والمفضل على حقن جرعة أعلى في نفس المنطقة. وفي هذا الصدد، يمكن زيادة فرص يخمد كومونيكانتيس رامي رمادي درجة عالية، ويمكن تحقيق درجة أعلى من الأمان.

كومونيكانتيس رامي الرمادية هي الأعصاب أونميليناتيد، والتي أكثر عرضه للفينول مقارنة بالاعصاب ميليناتيد. في تجربتنا، 2 مل فينول 5% كافية عادة لكل موقع الحقن. وقد استخدمنا حقن 4 مل في قضية سابقة، ونحن تدريجيا خفض المبلغ إلى 2 مل.

وباختصار، يمكننا وصف إجراء CLS الانتقائي، الذي يستهدف كومونيكانتيس رامي رمادي ولا يتعاطف مع الجذع، ونشدد على اللفافة الأمامي من العضلات الرئيسية بسواس كحاجز وقائي عند أداء CLS انتقائية. إبرة دقيقة المسالك، وتقييم دقيق لعامل تباين ينتشر، وكل دور حاسم في ضمان نجاح CLS انتقائية حقنات متعددة بجرعات صغيرة من الفينول.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352