Summary
Vi præsenterer en protokol for selektiv kemiske lumbal sympathectomy (CLS), som inaktiverer kun grå rami communicantes og ikke den sympatiske stammen. Selektiv CLS kan hjælpe med at opnå terapeutisk effektivitet i vasodilatation, sved reduktion og smertelindring, der er sammenlignelige med konventionelle CLS, og alvorlige komplikationer, især ureteropelvic skader, kan reduceres.
Abstract
Kemiske lumbal sympathectomy (CLS) er et almindeligt anvendte, minimalt invasiv procedure til behandling af betingelser herunder iskæmisk sygdomme i de nedre ekstremiteter, hyperhidrosis, osv. Det er almindeligt praktiseres for at anbringe punktering nål spids foran den forreste fascia af psoas større muskler og injicere det inactivating agent omkring den sympatiske stammen, der defineres som konventionelle CLS. Selvom relativt sjældne, ureteropelvic skader er den hyppigst rapporterede komplikation af konventionelle CLS og kan forårsage alvorlig skade for patienterne. Vi fandt, at indsprøjte inactivating agenten bag de forreste fascia, som eneste mål grå rami communicantes, hjulpet opnå terapeutisk effektivitet i vasodilatation, sved reduktion og smertelindring sammenlignes med konventionelle CLS, og alvorlig komplikationer var stort set reduceret. Vi definerer denne fremgangsmåde som selektiv CLS. Vi præsenterer her, en protokol af selektiv CLS. Præcise nål tarmkanalen og præcis vurdering af spredning af kontrastmiddel er afgørende for at sikre, at narkotika er injiceres bag de forreste fascia af psoas større muskler. Needle-tip er på cirka en tredjedel skillelinjen af vertebrale kroppen i den laterale opfattelse af en lumbal X-ray. Kontrasten er hovedsageligt begrænset omkring nålen tip og breder sig udad og nedad langs psoas muskel fibre. På denne måde, den forreste fascia giver en naturlig barriere for ureteropelvic området og psoas større muskelmasse giver en naturlig barriere for Columna nerve rod. Der er flere højdepunkter i denne artikel, herunder 1) en detaljeret beskrivelse af de selektive CLS procedurer, 2) en forklaring på det anatomiske grundlag for gennemførelsen af selektiv CLS, og 3) en forklaring på forskellene mellem selektive og konventionelle CLS.
Introduction
Kemiske lumbal sympathectomy (CLS) har vist sig at være en effektiv behandling for iskæmiske sygdomme1,2,3,4,5 herunder thromboangiitis obliterans (undertiden kaldet Buergers sygdom), iskæmisk diabetiske fod, Raynauds sygdom, parmoplantar hyperhidrosis6, erythromelalgia7,8,9, og livedo reticularis10. Det har erstattet åben kirurgi på grund af en række fordele. Det er minimalt invasiv og økonomisk attraktive, det kræver ikke bedøvelse og indlæggelse, og det kan udføres flere gange. Men udsøgt præcision er kritisk. For eksempel er paraplegi blevet rapporteret i CLS ved hjælp af blinde teknik11. Præcisionen af proceduren er væsentligt forbedret med radiographical vejledning til at kontrollere den nøjagtige placering af punktering nål tip og punktere sti og dybde, ved anvendelse af kontrastmidler til at visualisere behandlingsområder. Men selv med radiographical vejledning, skader på tilstødende organer, især ureteropelvic organer12,13,14,15,16, 17,18,19, stadig er rapporteret.
Det er almindeligt praktiseres for at anbringe nål spidsen ud over den forreste fascia af psoas større muskler og injicere stof omkring den sympatiske stammen8,12,13,14,15, som vi definerer som konventionelle CLS. Men fordi placeringen af den sympatiske stammen og ureter er både foran den forreste fascia, inaktivere agenter kan sprede sig til ureter og forårsage skade. I rapporter om ureteropelvic skader, der præsenterede Radiografisk billeder12,13,14,15, var narkotika injiceres foran den forreste fascia, ifølge kontrast spredning.
Baseret på vores forudgående erfaring udfører CLS procedurer, har vi fundet, at målrette grå rami communicantes sammenligneligt effektive og sikrere i forhold til målretning den sympatiske stammen. Grå rami communicantes er postganglioniske sympatiske fibre placeret bag den sympatiske stammen og foran tømmer nerve rod og løber langs den laterale kant af vertebrale kroppen, for det meste inden for psoas store muskler. Således, den forreste fascia giver en god barriere for ureteropelvic området, og psoas større muskelmasse giver en god barriere for Columna nerve rod. Vi definerer denne fremgangsmåde som selektiv CLS, og de tekniske detaljer i selektiv CLS er beskrevet i denne protokol.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen er blevet godkendt af de lokale medicinsk og etiske udvalg. Proceduren varer ca 15 min. pr. side.
1. betegnelser
- Sikre patienten har de følgende indikationer for CLS: thromboangiitis obliterans (Buergers sygdom), iskæmisk diabetiske fod, Raynauds sygdom, parmoplantar hyperhidrosis, erythromelalgia, fantomsmerte eller livedo reticularis af lavere ekstremiteter.
2. kontraindikationer
- Udelukke patienten, hvis nogen af de følgende kontraindikationer er opfyldt: spinal deformitet, blødning tendens, enhver infektion i områderne procedure-involveret, ustabile vitale tegn, graviditet eller eventuelle betingelser, der render muligheden for overholdelse af de procedure.
3. Præoperativ forberedelse
- Bekræfte tilstedeværelsen af indikationer og manglende kontraindikationer baseret på klinisk og laboratorie resultater.
- Få skriftligt, informeret samtykke fra patienten/slægtning.
4. behandling Procedure
- Patienternes holdning: sikre, at patienten er i laterale decubitus holdning med siden at være behandlet opad og underekstremiteterne bøjet for at gøre ryggen som strakte som muligt.
- Desinfektion: desinficere huden på webstedet planlagte nål punktur (ca 30 cm i diameter) med 2% entoiodine, to gange. Derefter dække patientens tilbage med kirurgisk håndklæder.
- Anesthetization af nål tarmkanalen under laterale fluoroskopi vejledning: bedøver huden og hele nål tarmkanalen med 5-8 mL 0,5% lidocain (2% lidocain fortyndet i 0,9% saltvand løsning) uden vasoconstrictors. Forhånd nål under lokalbedøvelse til vertebrale kroppens overflade efterhånden. Placer nålen tip i området optimal injektion.
Bemærk: Punktering punkt på huden er ca 7-8 cm fra dorsomedial linjen, afhængigt af kropsform. Figur 1 A viser nål tarmkanalen. Figur 1 B viser det optimale injektion område, som er på cirka en tredjedel skillelinjen af vertebrale kroppen i den laterale opfattelse af en lumbal X-ray. - Bekræftelse af nøjagtigheden af nål holdning med kontraststof: efter at have sikret at nålen tip er i optimal område i den laterale opfattelse af en lumbal X-ray, injicere 0,5 mL af kontraststof yderligere evaluere den korrekte position af needle-tip.
Bemærk: Målet er at holde kontraststof hovedsagelig begrænset til området optimal derefter breder sig langs den psoas store muskel. Distribution af kontrasten langs psoas muskel fibre er markør for vellykket injektion bag de forreste fascia (figur 2). - Injektion af uvirksomme agent, 5% phenol: efter aspiration, for at sikre ingen punktering ulykker, injicere 2 mL 5% vandig opløsning af fenol i optimalområdet (justere nålen tip retning for at sikre 1 mL af phenol breder sig til retning af hovedet og derefter 1 mL phenol i retning af foden). Derefter, trække nålen fra huden og komprimere og dække webstedet punktering med gaze til at opnå hæmostase.
Bemærk: Trin 4.3 til 4.5 blev udført på L3 og L4, henholdsvis. - Evaluering af effekten af sympatisk afbrydelse: definere tilfredsstillende sympatisk afbrydelse som en stigning på mindst 2 ° C i hud temperatur 5 min efter afslutningen af trin 4.5. Hvis der ikke opnås tilfredsstillende afbrydelse, udføre supplerende injektion til en anden optimalområdet eller L5, med en total phenol volumen ikke større end 10 mL for begge parter. Udføre anden siden på samme måde, hvis det er nødvendigt. Måle den hud temperatur ved hjælp af et infrarødt termometer, og beregne gennemsnittet blandt temperaturstigninger i shin, plantar og dorsale foden.
5. postoperativ pleje
- Tilskynde patienten til at drikke vand og ambulate efter afslutningen af proceduren. Kontrollere patienten den følgende dag for ubehag, især i lænd, lyske og lår, og forbedring af symptomer og tegn på primær sygdom. Måle hud temperatur, som beskrevet i trin 4.6. Opfølgning med patienten i overensstemmelse hermed.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Nål tip skal være i området optimal som vist i figur 1. I selektiv CLS sprøjtes kontrast bag forreste fascia af psoas større muskel, målretning grå rami communicantes. En sammenligning af kontrast spredning i selektiv CLS (A) og konventionelle CLS (B) er vist i figur 2.
De forventede kliniske effekter er vasodilatation (til behandling af Raynauds syndrom, livedo reticularis, thromboangiitis obliterans, iskæmisk diabetiske fod og erythromelalgia; Figur 3), sved reduktion (til behandling af hyperhidrosis) og smertelindring (til behandling af erythromelalgia og fantomsmerter i lemmer).
Figur 1 : Forholdet mellem punktere nål og omkringliggende organer/væv. (A) A diagram af en aksial tømmer CT scanning på niveau med nål-tarmkanalen. Den hvide linje repræsenterer nål tarmkanalen. Det skal bemærkes, at nålen tip når tæt på, men ikke bryde gennem den forreste fascia af psoas muskel (røde bue). A = abdominale aorta, V = ringere vena cava. (B) Lateral Se af en lumbal X-ray. Det grønne område illustrerer den optimale område, som ligger ved siden af de lumbale fartøjer (normalt placeret i midten af vertebrale kroppen vandret), bag de forreste fascia af psoas-musklen og væk fra Columna nerve rod bag vertebrale kroppen. Dette er et sikkert sted, nærmest grå rami communicantes. A = lumbal arterie, V = lumbal vene. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2 : Sammenligning af kontraststof spredning i X-ray synspunkter mellem selektive CLS (A) og konventionelle CLS (B). (A) selektive CLS. Kontraststof blev sprøjtet bag forreste fascia af psoas muskel. Den lateral udsigt viste, at kontraststof spredt rundt og bag nål-spidsen. Visningen anterior-posterior (AP) viste, at kontraststof diffust udad og nedad langs rum blandt psoas muskel fibre og dannet tynde strimler, skitserer konturen af muskelfibre. (B) konventionelle CLS. Kontraststof blev sprøjtet foran den forreste fascia af psoas muskel. Den laterale opfattelse viste, at kontrasten var koncentreret i løs væv foran nål-spids. Visningen AP viste at kontraststof var koncentreret langs den vertebrale kroppen, dermed overlapper med vertebrale kroppen X ray mener, og ikke diffuse udad. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3 : Klinisk observation efter selektiv CLS i højre side af en patient med erythromelalgia. Patientens blodkarrene udspilede, hud temperatur steg, og huden var rosenrødt og tør på den rigtige led. Derimod var huden fugtig og kold med en lille violaceous hudfarve til venstre uden behandling. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4 : Anatomisk illustration af sympatiske stammen og grå rami communicantes. (A) anatomisk, psoas muskel er knyttet til den laterale side af vertebrale kroppen og den lumbal disk (LD). I denne illustration, de fleste af de forreste fascia af psoas muskel er fjernet, udsætter psoas muskel. Den lumbale sympatiske stammen, placeret foran den forreste fascia og støder op til den abdominale aorta (lige lumbal sympatiske stammen støder op til ringere vena cava, ikke vist). De udvidet lænde sympatisk ganglier (SG), er også synlige. (B) med psoas muskel fjernet fra ydersiden af vertebrale kroppen, lænde blodkar og grå rami communicantes dækket i den dybe side af psoas muskel er udsat. Grå rami communicantes stammer fra de sympatiske ganglier, strækker sig gennem den forreste fascia, udvide bagud langs den laterale kant af vertebrale kroppen, omgiver de lumbale blodkar og endelig slutte Columna nerve rødder. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her klassificere vi CLS som enten konventionel eller selektiv CLS, med den store forskel er målretning af sympatiske stammen vs. grå rami communicantes (injektion af phenol foran vs. bag de forreste fascia af psoas større muskel). Vi har implementeret selektiv CLS i unge, kvindelige patienter med livedo reticularis10, børn med erythromelalgia7,9, og senile patienter med slutstadiet åreforkalkning obliterans og højrisiko co-morbiditet, og vi har bekræftet sin langvarige, gavnlige effekter og sikkerhed.
Ureteropelvic skader er den hyppigst rapporterede komplikation af CLS. Der har været mere end 10 tilfælde rapporteret12,13,14,15,16,17,18,19. I en rapport, forekomsten blev rapporteret som 1,24% (3 fibrotisk ureter stenoses ud af 241 CT-vejledt CLS)16, og forfatteren konkluderede, at skader på ureter kan følge selv når proceduren er teknisk tilfredsstillende. Selvom relativt sjældne, denne komplikation er alvorlige og forårsager store skader på patienten. I selektiv CLS, kan forreste fascia give en naturlig beskyttende barriere af vigtige organer som ureter, abdominal aorta og ringere vena cava. I vores hospital, er der aldrig sket ureteropelvic skade i mere end 300 CLS procedurer.
Risikoen for sympatiske stammen inaktivering er blevet anerkendt i thorax sympathectomy, og selektiv sympathicotomy (ramicotomy) er blevet rapporteret under video-assisteret torakoskopiske kirurgi20,21,22 . Den anatomiske distribution af tømmer sympatiske nerver er forskellig fra thorax nerver, hvilket gør gennemførelsen af selektiv CLS muligt (Se figur 4 og forklaring nedenfor).
Den lumbale sympatiske stammen er beliggende foran den forreste fascia af psoas-musklen, og denne placering er relativt fast (figur 1, figur 4). De lumbale sympatisk ganglier har dog store variationer i deres relative positioner til den vertebrale kroppen og numre (2-6 i den almindelige befolkning, oftest 4, maksimalt 8) mellem forskellige individer. Selv inden for den samme person er distribution af dorsalrodsganglier ikke nødvendigvis symmetriske. I nogle tilfælde ganglierne er beliggende ved siden af vertebrale organer, og i andre, de er placeret ved siden af lænde-diske. Grå rami communicantes stammer fra de sympatiske ganglier, og de relative positioner til den vertebrale kroppen hvor de kommer fra er meget varierende, også. De relative positioner til vertebrale organer fra hvor communicantes flette ind i Columna nerve rødder har tendens til at være konsekvent, fordi placeringen af Columna nerve rødder er faste. Dette gør det muligt at målrette grå rami communicantes uden åben kirurgi.
Optimal injektion område (figur 1) undgår også med held lumbal arterier og vener på tværs af vertebrale kroppen, mindske risikoen for operativ og postoperativ blødning. Endnu vigtigere, bliver psoas muskel knyttet til den laterale side af vertebrale kroppen en naturlig beskyttende barriere af Columna nerve rod, beskytte Columna nerve rod bag psoas muskel og sikre, at ingen større nerveskader opstår.
Der har været nogen komplikationer end milde forbigående genitofemoral neuralgi, som fandt sted i mindre end 20% af alle sager behandlet af valgte CLS, og alle spontant løst inden for et par dage på vores hospital. Forekomst, intensitet og varighed rapporteret i litteraturen var meget varierende, med intervaller mellem 5% og 66%, fra mild til væsentlig og varig dage til år2,23,24,25, 26,27,28. Genitofemoral nerve stammer fra L1/L2 segmenter af lumbale plexus, derefter passerer nedad og fremad langs psoas muskel og gennem den forreste fascia af psoas muskel på ca L3-niveau. Indsprøjte en lille mængde af stoffet bag de forreste fascia på L3/L4 falde teoretisk chance og graden af genitofemoral nerveskader.
Kuntzs fibre har fået skylden for kirurgisk svigt i endothoracic sympathectomy29. Der er ingen offentliggjorte rapporter på kuntzs fibre i tømmer sympatiske nerve. For at sikre tilfredsstillende og vedvarende sympatisk afbrydelse i CLS, anbefales det at injicere 2 mL af fenol i området optimal (figur 1B) i retninger af både hoved og fødder. Desuden, hvis sympatiske afbrydelse ikke er tilfredsstillende, det anbefales at injicere supplerende phenol til et andet optimal område eller på L5, som foretrækkes frem for tilførsel af en højere dosis i samme område. I denne henseende, chancerne for at inaktivere grå rami communicantes forhøjes meget, og en højere grad af sikkerhed kan opnås.
Grå rami communicantes er unmyelinated nerver, som er mere sårbare over for phenol i forhold til myelinerede nerver. Vores erfaring er 2 mL 5% fenol normalt tilstrækkeligt for hver injektionsstedet. Vi har brugt en 4 mL injektion i en tidligere sag, og vi sænket efterhånden beløbet til 2 mL.
I sammendrag, vi beskrive proceduren for selektiv CLS, som er rettet mod grå rami communicantes og ikke den sympatiske stammen, og vi understrege forreste fascia af psoas store muskler som en beskyttende barriere, når du udfører selektiv CLS. Den præcise nål tarmkanalen, nøjagtig evaluering af kontraststof breder sig, og flere injektioner med små doser af phenol er alle vigtige for at sikre succes for selektiv CLS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Dette arbejde er finansieret af tilskud fra Peking Universitet tredje Hospital videnskabelige Research Foundation for de returnerede oversøiske lærde (Grant nr: 77434-01, lang Zhang) og Beijing videregående uddannelse unge Elite lærer projekt (Grant nr: YETP0072, Wen-Hui Wang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm 9# puncture needle | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 7# for children |
| 5% Phenol diluted in aqueous solution | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 10 mL |
| Aseptic puncture kit | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc. |
| Infrared frontal thermometer | OMRON health care (China) Co.,Ltd. | MC-720 | |
| Iodophors skin disinfectants | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 20180404 | |
| Sterile surgical gloves | Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd. | 2018070352 |
References
- Karanth, V. K., Karanth, T. K., Karanth, L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, 011519 (2016).
- Kothari, R., Maharaj, A., Tomar, T. S., Agarwal, P., Sharma, D. Percutaneous chemical lumbar sympathectomy for Buerger's disease: Results in 147 patients. Indian Journal of Vascular Endovascular Surgery. 4, 185-190 (2017).
- Dong, G. X. Chemical lumbar sympathectomy. Chinese Journal of Practical Surgery. 4, 245-246 (2004).
- Dong, G. X., Zhao, J., Luan, J. Y. Chemical lumbar sympathectomy for the treatment of lower limb ischemia. Chinese Journal of General Surgery. 1, 30-32 (2002).
- Dong, G. X., Zhao, J. Chemical sympathectomy for ischemia of lower extremity. Journal of Beijing Medical University. 1, 59-60 (1998).
- Yoshida, W. B., Cataneo, D. C., Bomfim, G. A., Hasimoto, E., Cataneo, A. J. Chemical lumbar sympathectomy in plantar hyperhidrosis. Clinical Autonomic Research. 20 (2), 113-115 (2010).
- Zhang, L., Wang, W. H., Li, L. F., et al. Long-term remission of primary erythermalgia with R1150W polymorphism in SCN9A after chemical lumbar sympathectomy. European Journal of Dermatology. 20 (6), 763-767 (2010).
- Cerci, F. B., Kapural, L., Yosipovitch, G. Intractable erythromelalgia of the lower extremities successfully treated with lumbar sympathetic block. Journal of the American Academy of Dermatology. 69 (5), 270-272 (2013).
- Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of recalcitrant erythromelalgia. Journal of Vascular Surgery. 0741 (18), 31639-31642 (2018).
- Wang, W. H., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of idiopathic livedo reticularis. Journal of Vascular Surgery. 62 (4), 1018-1022 (2015).
- Burn, J. M., Langdon, L. Hazard of chemical sympathectomy. British Medical Journal. 1 (6120), 1143 (1978).
- Wijeyaratne, S. M., Seneviratne, L. N., Umashankar, K., Perera, N. D. Minimal access is not maximal safety: pelviureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. British Medical Journal Case Reports. , (2010).
- Antao, B., Rowlands, T. E., Singh, N. P., McCleary, A. J. Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovascular Surgery. 11 (1), 42-44 (2003).
- Ranjan, P., Kumar, J., Chipde, S. S. Acute renal failure due to bilateral ureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. Indian Journal of Nephrology. 22 (4), 292-294 (2012).
- Cutts, S., Williams, H. T., Lee, J., Downing, R. Ureteric injury as a complication of chemical sympathectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19 (2), 212-213 (2000).
- Ernst, S., Heindel, W., Fischbach, R., et al. Complications of CT guided lumbar sympathectomy: our own experiences and literature review. Rofo. 168 (1), 77-83 (1998).
- Daschner, H., Allgayer, B. Ureteral obstruction following CT-guided lumbar sympathetic exclusion. Rofo. 161, 85-87 (1994).
- Ryttov, N., Boe, S., Nielsen, H., Jacobsen, J. Necrosis of ureter as a complication to chemical lumbar sympathectomy. Report of a case. Acta Chirurgica Scandinavica. 147 (1), 79-80 (1981).
- Benchekroun, A., Lachkar, A., Soumana, A., et al. Ureter injuries. Apropos of 42 cases. Annals of Urology. 31 (5), 267-272 (1997).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., et al. Robotic selective postganglionic thoracic sympathectomy for the treatment of hyperhidrosis. Annals of Thoracic Surgery. 95 (1), 269-274 (2013).
- Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., Wisselink, W. Selective sympathectomy for hyperhidrosis: technique of robotic transthoracic selective postganglionic efferent sympathectomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 43 (2), 428-430 (2013).
- Akil, A., Semik, M., Fischer, S. Efficacy of Miniuniportal Video-Assisted Thoracoscopic Selective Sympathectomy (Ramicotomy) for the Treatment of Severe Palmar and Axillar Hyperhidrosis. Thoracic Cardiovascular Surgery. , (2018).
- Sanderson, C. J. Chemical lumbar sympathectomy with radiological assessment. Annals of the Royal College Surgeons of England. 63 (6), 420-422 (1981).
- Lee, K. S., Su, Y. F., Lieu, A. S., et al. The outcome of percutaneous computed tomography-guided chemical lumbar sympathectomy for patients with causalgia after lumbar discectomy. Surgical Neurology. 69 (3), 274-280 (2008).
- Reid, W., Watt, J. K., Gray, T. G. Phenol injection of the sympathetic chain. British Journal of Surgery. 57 (1), 45-50 (1970).
- Haynsworth, R. F. Jr, Noe, C. E. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 74 (3), 459-463 (1991).
- Boas, R. A. Sympathetic blocks in clinical practice. International Anesthesiology Clinics. 16 (4), 149-182 (1978).
- Duncan, J. A. Chemical lumbar sympathectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 67 (2), 174-175 (1985).
- Marhold, F., Izay, B., Zacherl, J., Tschabitscher, M., Neumayer, C. Thoracoscopic and anatomic landmarks of Kuntz's nerve: implications for sympathetic surgery. Annals of Thoracic Surgery. 86 (5), 1653-1658 (2008).
