Summary
Presentamos un protocolo de sympathectomy lumbar química selectivo (CLS), que hace inactivo sólo gris rami communicantes y no el tronco comprensivo. CLS selectiva puede ayudar a alcanzar la eficacia terapéutica en la vasodilatación, reducción del sudor y calmantes que son comparables a CLS convencional y complicaciones serias, particularmente daños ureteropélvica, pueden reducirse.
Abstract
Simpatectomía lumbar química (CLS) es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para el tratamiento de condiciones como enfermedades isquémicas de las extremidades inferiores, hiperhidrosis, etcetera. Comúnmente se practica para colocar la punta de la aguja de punción delante de la fascia anterior del músculo psoas mayor e inyectar al agente inactivador alrededor del tronco simpático, que se define como CLS convencional. Aunque es relativamente raro, daño ureteropélvica es la complicación más frecuentes de CLS convencional y puede causar graves daños a los pacientes. Encontramos que inyectando al agente inactivador detrás de la fascia anterior, que sólo objetivos gris rami communicantes, ayudó a lograr eficacia terapéutica en la vasodilatación, reducción del sudor y dolor alivio comparable al CLS convencional y serio las complicaciones se redujeron en gran medida. Entendemos este procedimiento selectivo CLS. Aquí, presentamos un protocolo de CLS selectiva. El tracto de la aguja precisa y exacta evaluación de la difusión del agente de contraste son fundamentales para asegurar que la droga se inyecta detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor. Punta de la aguja está en aproximadamente una tercera parte la línea divisoria del cuerpo vertebral en la vista lateral de una radiografía lumbar. El contraste se limita principalmente alrededor de la punta de la aguja y se extiende hacia afuera y hacia abajo a lo largo de las fibras del músculo psoas. De esta forma, la fascia anterior proporciona una barrera natural para la zona pieloureteral y músculo del músculo psoas mayor proporciona una barrera natural para la raíz de nervio lumbar. Hay varios aspectos destacados de este artículo, incluyendo 1) una descripción detallada de los procedimientos selectivos de CLS, 2) una explicación de la base anatómica para la aplicación de CLS selectiva y 3) una explicación de las diferencias entre selectiva y CLS convencional.
Introduction
Simpatectomía lumbar química (CLS) ha demostrado ser un tratamiento eficaz para enfermedades isquémicas1,2,3,4,5 incluyendo la tromboangeítis obliterante (a veces llamado enfermedad de Buerger), pie diabético isquémico, enfermedad de Raynaud, parmoplantar hiperhidrosis6, Eritromelalgia7,8,9y livedo reticularis10. Ha sustituido la cirugía abierta debido a una serie de ventajas. Es mínimamente invasiva y económicamente atractivo, no requiere hospitalización y anestesia general y puede realizarse varias veces. Sin embargo, la exquisita precisión es fundamental. Por ejemplo, paraplejia se ha divulgado en CLS usando persiana técnica11. Guía radiográfica para controlar la posición exacta de la punta de la aguja de punción y puntura trazado y profundidad, mediante el uso de medios de contraste para visualizar áreas de tratamiento se mejora la precisión del procedimiento. Sin embargo, incluso con la Guía radiográfica, daños a órganos adyacentes, particularmente ureteropélvica órganos12,13,14,15,16, 17,18,19, todavía se han divulgado.
Comúnmente se practica para colocar la punta de la aguja más allá de la fascia anterior del músculo psoas mayor e inyecte el fármaco alrededor del tronco comprensivo8,12,13,14,15, que se define como CLS convencional. Sin embargo, debido a la ubicación del tronco comprensivo y el uréter son ambos delante de la fascia anterior, inactivar agentes puede difundir al uréter y causar daños. En informes de daño pieloureteral que presentó imágenes radiográficas12,13,14,15, se inyectó la droga delante de la fascia anterior, según el contraste que se separa.
Basado en nuestra experiencia previa en realizar procedimientos de CLS, hemos encontrado que targeting communicantes grises del rami comparable eficaz y seguro comparado contra el tronco comprensivo. Communicantes grises del rami son fibras simpáticas postganglionares situadas detrás del tronco comprensivo y delante de la raíz de nervio de madera, a lo largo del borde lateral del cuerpo vertebral, sobre todo dentro del músculo del psoas mayor. Así, la fascia anterior proporciona una buena barrera para el área de ureteropélvica y del músculo del psoas mayor proporciona una buena barrera para la raíz de nervio lumbar. Definimos este procedimiento como CLS selectiva, y los detalles técnicos de CLS selectiva se describen en el presente Protocolo.
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Protocol
El protocolo ha sido aprobado por los comités locales de medicina y ética. El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos por cada lado.
1. indicaciones
- Asegurar que el paciente tiene las siguientes indicaciones para CLS: tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger), pie diabético isquémico, enfermedad de Raynaud, parmoplantar hiperhidrosis, Eritromelalgia, dolor del miembro fantasma o livedo reticularis de las inferiores extremidades.
2. Contraindicaciones
- Excluye el paciente si se cumplen cualquiera de las siguientes contraindicaciones: deformidad espinal, hemorragia tendencia, cualquier infección en las áreas involucrados en procedimiento, signos vitales inestables, embarazo o alguna condición que la capacidad para el cumplimiento de la procedimiento.
3. preoperatoria preparación
- Confirmar la presencia de las indicaciones y la falta de contraindicaciones basan en clínica y resultados de laboratorio.
- Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente/pariente.
4. procedimiento de tratamiento
- Posición del paciente: asegurar que el paciente está en posición de decúbito lateral con el lado a ser tratada hacia arriba y las extremidades inferiores flexionadas para hacer la parte de atrás como estirada como sea posible.
- Desinfección: desinfectar la piel en el sitio de punción de aguja prevista (aproximadamente 30 cm de diámetro) con entoiodine de 2%, dos veces. Luego, cubrir con toallas quirúrgicas del paciente.
- Anestesia de la zona de la aguja bajo dirección de fluoroscopia lateral: anestesiar la piel y el tracto de la aguja entera con 5 – 8 mL de lidocaína al 0.5% (lidocaína al 2% diluida en solución salina 0.9%) sin vasoconstrictores. Avance la aguja bajo anestesia local a la superficie del cuerpo vertebral poco a poco. Coloque la punta de la aguja en el área de inyección óptima.
Nota: El punto de punción en la piel es aproximadamente de 7 a 8 cm desde la línea de dorsomedial, dependiendo de la forma del cuerpo. Figura 1 A muestra el tracto de la aguja. Figura 1 B muestra el área de inyección óptima, que es aproximadamente una tercera parte la línea divisoria del cuerpo vertebral en la vista lateral de una radiografía lumbar. - Confirmación de la exactitud de la posición de la aguja con medio de contraste: después de asegurarse que la punta de la aguja está en el área óptima en la vista lateral de una radiografía lumbar, inyectar 0,5 mL del agente de contraste para evaluar la posición correcta de la punta de la aguja.
Nota: El objetivo es que el agente de contraste confinado principalmente a la zona óptima entonces separarse a lo largo del músculo del psoas mayor. Distribución del contraste a lo largo de las fibras del músculo psoas es el marcador de la inyección de éxito detrás de la fascia anterior (figura 2). - Inyección de inactivar el agente, fenol 5%: después de la aspiración, para asegurar que no hay accidentes de punción, inyectar 2 mL de solución acuosa de fenol al 5% en el área óptima (ajustar la dirección de punta de aguja para asegurar 1 mL de fenol se extiende a la dirección de la cabeza y luego 1 mL de fenol a la dirección de los pies). A continuación, retire la aguja de la piel y comprimir y cubrir el sitio de punción con una gasa para conseguir la hemostasia.
Nota: Se realizaron medidas 4.3 a 4.5 en L3 y L4, respectivamente. - Evaluación de la eficacia de la interrupción simpática: definir la interrupción simpática satisfactoria como un aumento de al menos 2 ° C en la temperatura de la piel 5 minutos después de la terminación del paso 4.5. Si no se logra la interrupción satisfactoria, realizar inyección complementaria a otra área óptima o L5, con un volumen de fenol total no más de 10 mL para ambos lados. Realizar el otro lado de la misma manera si es necesario. Medir la temperatura de la piel utilizando un termómetro infrarrojo y calcular el promedio entre aumentos de temperatura en el pie de shin, plantar y dorsal.
5. posoperatorio cuidado
- Anime al paciente a beber agua y andar después de la terminación del procedimiento. Verifique al paciente al día siguiente para cualquier malestar, especialmente en el lomo, la ingle y el muslo y para la mejoría de los síntomas y signos de la enfermedad primaria. Medir la temperatura de la piel como se describe en el paso 4.6. Seguimiento con el paciente en consecuencia.
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Representative Results
Punta de la aguja debe estar en la zona óptima, como se muestra en la figura 1. En CLS selectiva, el contraste se inyecta detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor, targeting communicantes grises del rami. Una comparación de contraste en CLS selectivo (A) y CLS convencional (B) se muestra en la figura 2.
Los efectos clínicos esperados son vasodilatación (para el tratamiento del síndrome de Raynaud, livedo reticularis, tromboangeítis obliterante, pie diabético isquémico y Eritromelalgia; Figura 3), reducción (para el tratamiento de la hiperhidrosis) de sudor y dolor alivio (para tratamiento de Eritromelalgia y dolor del miembro fantasma).
Figura 1 : Relación entre punción aguja y órganos/tejidos circundantes. (A) A diagrama de una madera axial tomografía computarizada a nivel del tracto de la aguja. La línea blanca representa el tracto de la aguja. Cabe señalar que la punta de la aguja llega muy cerca, pero no se rompe a través de la fascia anterior del músculo psoas (arco rojo). A = aorta abdominal, V = vena cava inferior. Lateral (B) vista de una radiografía lumbar. La zona verde ilustra la zona óptima, situada al lado de los vasos lumbares (generalmente situados en el centro del cuerpo vertebral horizontalmente), detrás de la fascia anterior del músculo del psoas y de la raíz de nervio lumbar detrás del cuerpo vertebral. Este es un lugar seguro, más cercano al communicantes grises del rami. A = arteria lumbar, V = vena lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2 : Comparación de agente del contraste en vistas de rayos x entre CLS selectivo (A) y CLS convencional (B). CLS selectivo (A). El agente de contraste se inyecta detrás de la fascia anterior del músculo del psoas. La vista lateral demostró que el agente de contraste extendido alrededor y detrás de la punta de la aguja. El punto de vista de antero-posterior (AP) demostró que el agente de contraste difunde hacia fuera y hacia abajo a lo largo de los espacios entre las fibras musculares del psoas y había formado de tiras delgadas, delineando el contorno de las fibras musculares. (B) CLS convencional. El agente de contraste se inyecta delante de la fascia anterior del músculo del psoas. La vista lateral demostró que el contraste se concentró en tejido flojo frente a punta de la aguja. La visión de AP mostró que el agente de contraste se concentró a lo largo del cuerpo vertebral, así superposición con el cuerpo vertebral en la vista de rayos X y no la difusa hacia el exterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 : Observación clínica después de CLS selectiva en el lado derecho de un paciente con Eritromelalgia. Dilatación de los vasos sanguíneos del paciente, temperatura de la piel aumentada, y piel sonrosada y seca en la extremidad derecha. En cambio, la piel era húmedo y frío con un color violáceo leves de la piel en el lado izquierdo sin tratamiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4 : Ilustración anatómica del tronco comprensivo y communicantes grises del rami. (A) anatómico, el músculo psoas se une a la parte lateral del cuerpo vertebral y disco lumbar (LD). En esta ilustración, se quita la mayor parte de la fascia anterior del músculo del psoas, exponiendo el músculo psoas. El tronco simpático lumbar, situado delante de la fascia anterior y adyacente a la aorta abdominal (derecha lumbar tronco simpático adyacente a la vena cava inferior, que no se muestra). Los ganglios simpáticos lumbares ampliados (SG) también son visibles. (B) con el músculo psoas removido desde el exterior del cuerpo vertebral, lumbar de los vasos sanguíneos y gris rami communicantes cubiertos en la parte profunda del músculo del psoas están expuestos. El communicantes grises del rami originan los ganglios comprensivos, atraviesan la fascia anterior, extender hacia atrás el borde lateral del cuerpo vertebral, rodean los vasos lumbares y finalmente Únete las raíces nerviosas lumbares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Aquí clasificamos CLS como CLS convencional o selectivo, con la diferencia importante es atacar el tronco comprensivo vs communicantes grises del rami (inyección de fenol frente vs. detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor). Hemos implementado CLS selectiva en pacientes jóvenes, mujeres con livedo reticularis10, niños con Eritromelalgia7,9y pacientes seniles con fase final arteriosclerosis obliterante y comorbilidad de alto riesgo, y hemos comprobado sus efectos beneficiosos, de larga duración y seguridad.
Daño ureteropélvica es la complicación más frecuentemente reportada de la CLS. Ha habido más de 10 casos registrados12,13,14,15,16,17,18,19. En un informe, la incidencia fue reportada como 1.24% (estenosis de uréter fibrótica 3 de 241 CT-dirigida de la CLS)16, y el autor llegó a la conclusión de que dañar el uréter puede seguir incluso cuando el procedimiento es técnicamente satisfactorio. Aunque es relativamente raro, esta complicación es grave y causa gran daño al paciente. En CLS selectiva, fascia anterior puede proporcionar una barrera protectora natural de órganos importantes como el uréter, la aorta abdominal y vena cava inferior. En nuestro hospital, UUP daño nunca ha ocurrido en más de 300 procedimientos CLS.
Se han reconocido los riesgos de la inactivación del tronco comprensivo en simpatectomía torácica y sympathicotomy selectiva (ramicotomy) se ha divulgado bajo thoracoscopic vídeo-asistida cirugía20,21,22 . La distribución anatómica de los nervios simpáticos madera es diferente de los nervios torácicos, que hace aplicación de CLS selectiva posible (ver figura 4 y la explicación de abajo).
El tronco simpático lumbar se encuentra delante de la fascia anterior del músculo del psoas, y este lugar es relativamente fija (figura 1, figura 4). Sin embargo, los ganglios simpáticos lumbares tienen grandes variaciones en su posición relativa en el cuerpo vertebral y en números (2 – 6 en la población general, comúnmente 4, máximo de 8) entre los diferentes individuos. Incluso en el mismo individuo, distribución de los ganglios no es necesariamente simétrica. En algunos casos, los ganglios se encuentran al lado de los cuerpos vertebrales, y en otros, se encuentran al lado de los discos lumbares. El communicantes grises del rami originan los ganglios comprensivos, y también son muy variables, las posiciones relativas al cuerpo vertebral desde donde se originan. Las posiciones relativas de los cuerpos vertebrales desde donde communicantes se funden en las raíces nerviosas lumbares tienden a ser constantes, porque las ubicaciones de las raíces nerviosas lumbares son fijos. Esto hace posible orientar communicantes grises del rami sin cirugía abierta.
La zona óptima de inyección (figura 1) evita también con éxito las arterias lumbares y venas en el cuerpo vertebral, reduciendo el riesgo de sangrado operatorio y postoperatorio. Más importante aún, el músculo psoas que se adjunta a la parte lateral del cuerpo vertebral se convierte en una barrera protectora natural de la raíz de nervio lumbar, proteger la raíz de nervio lumbar detrás del músculo psoas y asegurar que ningún daño a los nervios principales se produce.
No ha habido ninguna complicación excepto neuralgia genitofemoral transitoria leve, que se produjo en menos del 20% de los casos tratados por las CLS y todo se resolvió espontáneamente en pocos días en nuestro hospital. La incidencia, intensidad y duración divulgado en la literatura fueron muy variables, con rangos entre el 5 y 66%, de leve a importantes y duraderas días años2,23,24,25, 26,27,28. El nervio genitofemoral se origina de los segmentos L1/L2 del plexo lumbar, entonces pasa hacia abajo y remite a lo largo del músculo del psoas y la fascia anterior del músculo psoas en aproximadamente el nivel de L3. Inyectar una pequeña cantidad de droga detrás de la fascia anterior en L3/L4 teóricamente disminuiría la posibilidad y el grado del daño al nervio genitofemoral.
Fibras de Kuntz han sido culpa de fracasos quirúrgicos de endothoracic simpatectomía29. Hay no hay informes publicados sobre fibras de Kuntz en madera del nervio simpático. Para garantizar el satisfactorio y persistente interrupción simpática en CLS, se recomienda inyectar 2 mL de fenol en la zona óptima (figura 1B) en las direcciones de la cabeza y los pies. Por otra parte, si interrupción simpática no es satisfactorio, se recomienda inyectar fenol complementaria a otra área óptima o en la L5, que es preferible la inyección de una dosis más alta en la misma zona. En este sentido, las posibilidades de hacer inactivo communicantes grises del rami pueden incrementarse altamente, y se logra un mayor grado de seguridad.
Communicantes grises del rami son nervios amielínicos, que son más vulnerables a fenol en comparación con los nervios mielinizados. En nuestra experiencia, 2 mL de fenol 5% es generalmente suficiente para cada sitio de la inyección. Hemos utilizado una inyección de 4 mL en un caso anterior, y poco a poco bajamos la cantidad de 2 mL.
En Resumen, describimos el procedimiento de selectivo CLS, que apunta communicantes grises del rami y no el tronco comprensivo, y enfatizamos la fascia anterior del músculo psoas mayor como una barrera protectora al realizar CLS selectiva. El tracto de la aguja precisa, exacta evaluación del agente de contraste que se separan, y múltiples inyecciones con pequeñas dosis de fenol son todo críticas en asegurar el éxito de CLS selectiva.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo es financiado por subvenciones de Pekín Universidad tercer Hospital Fundación investigación científica para los eruditos de ultramar volvieron (Grant No: 77434-01, Zhang largo) y Beijing educación superior joven élite profesora proyecto (Grant No: YETP0072, Wang Wen-Hui).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 cm 9# puncture needle | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 7# for children |
| 5% Phenol diluted in aqueous solution | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 10 mL |
| Aseptic puncture kit | Peking University Third Hospital | Not Applicable | 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc. |
| Infrared frontal thermometer | OMRON health care (China) Co.,Ltd. | MC-720 | |
| Iodophors skin disinfectants | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 20180404 | |
| Sterile surgical gloves | Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd. | 2018070352 |
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