Summary
Eine Methode zur Erfassung der Multimodalität Überwachungssignale bei Patienten mit schweren Hirnverletzungen mit einem Bett, wird einzelne Burr Loch Technik beschrieben.
Abstract
Drucküberwachung von intrakraniellen (ICP) ist ein Eckpfeiler der Intensivpflege-Behandlung von Patienten mit schweren akuten-Hirn-Verletzungen, einschließlich Schädel-Hirn-Verletzungen. Während Erhebungen in ICP üblich sind, sind Daten in Bezug auf die Messung und Behandlung von diesen Ansichten ICP widersprüchlich. Es gibt zunehmende Erkenntnis, dass Veränderungen in der Balance zwischen Angebot und Nachfrage des Gehirngewebes von entscheidender Bedeutung sind und daher die Messung von mehreren Modalitäten erforderlich ist. Ansätze sind nicht standardisiert, und daher dieser Artikel enthält eine Beschreibung der ein Krankenbett, einzelne Burr Loch Ansatz zur Überwachung, die Multimodalität ermöglicht den Durchgang von Sonden, die entworfen, um nicht nur ICP aber Gehirn Gewebe Sauerstoff, Durchblutung, und intrakranielle Elektroenzephalographie. Patientenauswahl Kriterien, operative Eingriffe und praktische Überlegungen zur Sicherung Sonden beim Intensivmedizin werden beschrieben. Diese Methode ist leicht durchgeführt, sicher, sicher und flexibel für die Annahme einer Vielzahl von Multimodalität Überwachung Ansätze zur Aufdeckung und Verhinderung sekundärer Hirnverletzungen.
Introduction
Schwere Hirnverletzungen wie Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder Subarachnoidalblutung führen Koma, einen klinischen Zustand in denen Patienten nicht auf ihre Umgebung reagieren. Neurochirurgen und Neurointensivists stark auf die klinische neurologische Untersuchung, aber schwere Hirnverletzungen können es unmöglich machen, erkennen von Änderungen im Zusammenhang mit dem Gehirn physiologische Umgebung: Erhebungen des intrakraniellen Drucks (ICP), sinkt im zerebrale Durchblutung oder nonconvulsive Anfälle und Verbreitung Depolarizations. Diese physiologischen Störungen führen zu weiteren Verletzungen, sekundäre Hirnschädigung bezeichnet.
Nach schweren Schädel-Hirn-Verletzung Erhebungen im ICP sind häufig und können Minderdurchblutung und daher Sekundär-Hirn-Trauma und Neurodeterioration führen. Erhebungen in ICP in bis zu 89 % der Patienten1 dokumentiert worden und Neurodeterioration tritt in ein Viertel, Erhöhung der Sterblichkeit von 9,6 % auf 56,4 %2. Daher ist die Messung des ICP die am häufigsten verwendeten Biomarker für die Entwicklung der sekundären Hirnschädigung und hat eine Stufe IIb-Empfehlung von der Brain Trauma Foundation-3.
Die Messung des ICP wurde vor über 50 Jahren erstmals4 mit Katheter, die durch einen Spiralbohrer Craniostomy (oft synonym als eines Bohrlochs) in der Regel im frontalen Knochen in der Mitte Pupillen Zeile erstellt nur vorderen eingeführt wurden um die Kranznaht und ging in die Ventrikel. Allerdings erfordern diese externen ventrikulären Drainagekatheter (EVDs) Mittellinie Anatomie, die nicht immer vorliegt, nach schweren Hirnverletzungen und Abhandenkommen Tiefenstrukturen wie der Thalamus möglicherweise beschädigen können. Obwohl EVDs Entwässerung des CSF als mögliche Behandlungsoption zu erlauben, sind die Blutungen von EVDs 6 – 7 % auf durchschnittlich5,6.
Intraparenchymal Druckwächter sind eingeführte über Bohrlochs und gemeinsamen Alternativen und Beigaben zu EVDs mit Blutung Raten von 3 – 5 %7,8. Dies sind kleinere Sonden, die sitzen 2 – 3 cm unter der inneren Tabelle des Schädels, und damit für die kontinuierliche Messung von Druck, aber ohne eine Option, um die cerebrospinale Flüssigkeit abfließen, wie EVDs tun. Bestehenden Kohortenstudien9 und Meta-Analysen10,11 zeigen, dass targeting ICP als Marker für die sekundäre Hirnschädigung der Überlebensrate Verbesserung kann; Allerdings messen eine randomisierte kontrollierte Studie Vergleich der Behandlung der ICP basierend auf neurologische Untersuchung allein vs. ICP nicht nutzen12nachgewiesen.
Fortschritte in der Neurochirurgie und Neurointensive Pflege führten zu einem Verständnis, dass Gehirnphysiologie komplizierter als ICP allein ist. Es wurde nachgewiesen, dass Autoregulatory Funktion innerhalb des Gehirns nach Gehirn Verletzungen13, führt zu Veränderungen in der Verordnung des regionalen zerebralen Blutflusses (rCBF) beeinträchtigt wird. Weiter, die Last der nonconvulsive Anfälle14 und Verbreitung Depolarizations15 sind anerkannt mit Aufnahmen von intrakraniellen Elektroenzephalographie (iEEG) Elektroden. Strategien zur Verbesserung der Gehirn Gewebe Sauerstoff (PbtO2) wurden gezeigt, um ein Ziel für die Therapie sein und erwies sich in einer großen, multizentrischen Phase II klinische Studie16möglich.
Dieser Artikel beschreibt eine Technik, die für die gleichzeitige Messung von mehreren Modalitäten kann – einschließlich der ICP, PbtO2, rCBF und iEEG – mit einer einfachen, einzelnen Bohrlochs am Krankenbett bei Patienten mit schweren akuten Hirnverletzungen erfordern Intensive platziert Pflege. Patientenauswahl und chirurgischen Ansatz für diese Technik sind im Preis inbegriffen. Diese Technik ermöglicht speziell für die Platzierung von mehreren Sonden bietet gezielte Überwachung von mehreren physiologischen Parametern, die empfindlich und spezifisch Frühwarnsystem für sekundäre Hirnverletzungen vorsehen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dieses Protokoll wurde als Standard der Versorgung entwickelt. Die Retrospektive Verwendung von Daten im Laufe der Behandlung wurde durch einen Verzicht der informierten Einwilligung von der University of Cincinnati Institutional Review Board genehmigt.
(1) Patientenauswahl
-
Patienten mit akuten Hirnverletzungen (Schädel-Hirn-Verletzungen, Schlaganfall) zu identifizieren.
Hinweis: Collaborative Diskussion zwischen chirurgischen und intensive Pflegeteams ist wichtig, um sicherzustellen, dass ein Konsens über die akuten Verletzungen Gehirnprozessen Überwachung rechtfertigen.- Ausschließen, Störfaktoren, die klinische Untersuchung einschließlich erhöhter Alkohol Wolke kann Ebene oder giftige Belichtungen.
- Ausschließen, Kontraindikationen für neurochirurgische Verfahren, einschließlich aber nicht beschränkt auf Thrombozyten < 100 g/dL, internationale normalisierte Ratio > 1.5, den letzten Verabreichung von Vitamin-K-Antagonisten Antikoagulantien; Vorsicht ist geboten bei denen auf dual Antiplatelets (z. B. Aspirin und Clopidogrel).
- Führen Sie Glasgow Coma Scale Score. Patienten sind ausgeschlossen, wenn sie folgenden Befehl aufweisen oder wenn sie nicht Befehle aufgrund Aphasie folgen und Augenöffnung, spontan oder Stimme haben.
- Sobald ein Patient Anspruch auf erweiterten Neuromonitoring gilt, operative Einwilligung nach Erörterung der Risiken und Vorteile des Verfahrens.
Hinweis: Risiken sind ein Gesamtrisiko von erheblichen Blutung 1,9 % und ein theoretisches Risiko einer Infektion. Vorteile sind intrakranielle Parameter für gezielte Therapien zu überwachen, gibt es zwar keine Klasse, die ich für die Nutzung von alle intrakraniellen Überwachung Modalität Beweise.
2. Vorbereitung der Website und die Haut
- Ermitteln Sie den richtigen Speicherort für die Platzierung des Bolzens. 11 cm aus der Nasion oder 1 cm anterior der Kranznaht und 2 – 3 cm seitlich an über die Mitte Pupillen Linie werden.
- Befestigen Sie die Haare im Bereich der Kopfhaut, wodurch die Schraube platziert wird, wie in Schritt 2.1 identifiziert. Dann wieder erkennen Sie am richtigen Speicherort wieder und markieren Sie mit einem Stift oder Marker.
- Der Kopf mit Klebeband oder anderen Sicherung Strategie um sicherzustellen, dass der Kopf sich nicht während der Platzierung der Bohrung Grat bewegt zu immobilisieren.
- Sterilisieren Sie die Gegend mit Betadine Lösung, so dass die vorbereitete Fläche vollständig trocknen.
Hinweis: Kommerzielle Chlorhexidin-Lösungen enthalten Hinweise, die sie nicht für den Einsatz beim Kontakt mit Liquor cerebrospinalis aufgrund Neurotoxizität. - Mit 10 ccm von 1 % Lidocain mit Adrenalin, bieten ausreichende Analgesie an die Stelle im Schritt 2.2 markiert. Beginnen Sie mit der Haut, eine große Quaddel dann vorher die Nadel an der periostalen Oberfläche und mehrere cc zu injizieren, da die Nadel langsam an die Oberfläche der Haut eingefahren ist.
3. Vorbereitung der Ausrüstung
-
Eine sterile Tabelle mit den folgenden Geräten einrichten.
- Bereiten Sie ein kranialer Zugang Kit oder vergleichbaren Satz von Instrumenten, die eine Skalpellklinge Gefäßklemme, Pinzetten, Gaze und Handheld Spiralbohrer enthalten.
- Öffnen von intrakraniellen Monitore auf den sterilen Bereich (Tabelle 1 und Tabelle der Materialien), einschließlich (i) Quad Lumen bolt Kit und Sicherungsmuttern (bis 4); Dieses Kit beinhaltet auch einen kraniale 5,3 mm-Bohrer mit handgeführten Spiralbohrer (Schritt 3.1.1); (Ii) die ICP/PbtO-2 -Sonde; (Iii) der rCBF-Sonde; (iv) die Tiefe Elektrode mit Mandrin; (V) optional (nicht dargestellt), 70 Mikrodialyse Bolzen Katheter oder andere intrakranielle Sonde.
- Jede Sonde durch eine Kontermutter und anschließende einfügen durch eines der Lumen des Bolzens Thread. Die ICP/PbtO-2 -Sonde, die dicksten Sonde wird bevorzugt in das höchste Lumen platziert, während die anderen Sonden durch alle restlichen Lumen passen.
- Messen Sie den Abstand vom Ende des Bolzens an der Spitze der jede Sonde bei 2,5-3 cm. Advance Tiefe Elektrode, bis die meisten proximale Elektrode direkt vor dem Ende des Bolzens ist.
- Sobald die Sonde den entsprechenden Abstand vom Ende des Bolzens platziert wird, ziehen Sie die Kontermutter auf das Lumen des Bolzens und dann die Sonde selbst, Sperren auf die Sonde.
- Sobald der Kontermutter fest ist, lösen Sie die Mutter aus dem Lumen und entfernen Sie jede Sonde mit seiner Mutter im Ort. Legen Sie auf dem sterilen Tisch neben den Bolzen.
4. Bohren eines Bohrlochs
- Verwenden Sie Skalpell um ein 1 – 2 cm Schnitt im Großraum narkotisierten (Schritt 2.5) zu erstellen. Verwenden Sie stumpfe Spitze Instrument subgaleale Gewebe, Freilegung der Knochenhaut zu trennen.
- Einfügen Sie und mit hex Bit 5,3 mm-Bohrer an der kranialen Bohrer festziehen.
- Ort der kranialen Bohrer senkrecht auf den Schädel. Dauerdruck beim Drehen des Bohrers zu verwenden. Weiter zu bohren, bis eine taktile Änderung im Druck vorliegt. Einmal wird es schwieriger, zu bohren, ist die innere Tabelle des Schädels erreicht. Weiter Bohren mit Gegenhalter nach oben um zu vermeiden, den Bohrer in der Hirnrinde zu stürzen.
- Entfernen Sie des Bohrers und des Bohrlochs Knochenchips oder Schmutz mit einem Curet oder Gefäßklemme.
- Verwenden Sie eine Skalpellklinge um die Dura Kreuzband Weise einzuschneiden. Bestätigen Sie, dass die Dura vollständig geöffnet ist.
Hinweis: Einige Praktizierende können alternative Ansätze, wie die Verwendung eines 18 G-Nadel um zu perforieren die Dura mit taktiler Rückmeldung, bis die Dura ausreichend geöffnet wird. Ausreichende Durotomy ist unabhängig vom Verfahren kritisch und unvollständige Durotomy kann zu Schwierigkeiten beim dünnen, flexiblen Katheter oder Fehlstellungen der Katheter führen.
5. einfügen den kranialen Bolzen
- Hält die Schraube durch den Kunststoff Flügel, roter Faden durch die Bohrlochs mit einer Firma, im Uhrzeigersinn Drehbewegung. Seien Sie vorsichtig, nicht beschädigt, die komprimieren kann die angrenzende Haut und Weichteile.
Hinweis: Liquor cerebrospinalis kann aus dem Lumen des Bolzens, ansteigen, besonders wenn es erhöhten Hirndruck gibt. -
Führen Sie jedes vorher gemessenen Sonde, bis der Kontermutter das Lumen entspricht.
- Die Dura kann Widerstand, besonders dünner Sonden bieten. Legen Sie zuerst die dünnsten Sonde, die helfen können, Pass Widerstand zu vermeiden.
- Legen Sie die Tiefe Elektrode mit Mandrin in Ort. Sobald gelegt und gespannt auf das Lumen, lösen Sie vorsichtig die Verriegelung Mutter von der Sonde gerade genug, um das Stilett entfernen und anschließend wieder anziehen.
Hinweis: Sobald alle Sonden auf die Lumen gesperrt sind, die sie durchlaufen, ist die sterile Teil des Verfahrens abgeschlossen.
6. sichern die Sonden
- Haben Sie verfügbares Personal die ICP/PbtO-2 -Sonde mit dem Patientenmonitor zur Beurteilung der Hirndruck und Gehirn Gewebe Sauerstoff verbinden.
- Mit Seide oder andere dauerhafte Band, sanft jede Sonde Schleife und kleben Sie es auf seine Lumen. Dadurch entsteht Druck Widerstand. Vorsicht nicht erstelle ich einen "Knick" in der Sonden, da sie dünne Komponenten haben, die brechen können.
- Optional, verwenden Sie eine große 6 "x 2" Tegaderm oder ein dünnes okklusiven Vaseline Gaze auf um die Basis des Bolzens, Verringerung der Exposition der Haut-Bohrlochs Schnittstelle zu wickeln. Die okklusive Vaseline Gaze bietet auch bakteriostatische Funktion.
- Vor dem Transport verwenden Sie eine gewebte Gaze, um die gesamte Schraube umfasst jeweils die unplugged Sonden innerhalb der Rolle wickeln und kleben Sie das Ende mit Seide Band. Dadurch wird sichergestellt, dass die losen Enden der unplugged Sonden nicht versehentlich während der Bewegung vom operative oder radiologische Betten und gezogen werden.
7. Überprüfung der Sonde Daten
- Nach einem anfänglichen ICP aufgezeichnet wird, wenn es klinisch angemessen ist, bestellen Sie ein Noncontrast Kopf Computertomographie (CT) zu überprüfen, die Position des Bolzens und die Sonden, die innerhalb der frontalen subkortikalen weißen Substanz sitzen sollte. Dadurch werden auch unerwünschte Ereignisse wie z. B. sichtbar subdurale oder Intraparenchymal Blutung, die selten auftreten während der Platzierung.
-
Überprüfen Sie die Position der Sonden und stecken Sie alle Sonden Lokaldaten Aufzeichnungssystem (Ausrüstung variieren). Führen Sie einige einfache Daten Überprüfungsschritte, die für jede Modalität verwendet werden können, um sicherzustellen, dass das Signal aufzeichnet, wie geplant:
- Hirndruck stellen Sie sicher, dass eine pulsierende Wellenform vorhanden ist. Die ICP-Messdaten von der ICP/PbtO-2 -Sonde erzeugt eine Wellenform auf die lokale Aufzeichnungssystem sichtbar.
- Für Gehirn Gewebe Sauerstoff zunächst untersuchen Sie die Temperatur des Gehirns zu und überprüfen Sie, ob die Temperatur ist ähnlich, was für die Kerntemperatur des Körpers gemessen an einem anderen Standort (Blase, Speiseröhrenkrebs) erwartet werden würde. Zweitens, überprüfen Sie die Reaktionsfähigkeit des Monitors vorübergehend erhöht den Bruchteil der inspiriert Sauerstoff (FiO2) des Patienten auf 1,0 (100 %).
Hinweis: Innerhalb von 15 Minuten sollte die PbtO2 um mindestens 10 MmHg erhöhen. Ist dies nicht der Fall, die Diffusion des gelösten Sauerstoffs wird behindert wird, entweder durch ein kleines Hämatom (siehe CT-Scan aus Schritt 7.1) oder lokale Mikrotraumen durch Platzierung der Sonde selbst induziert. Betrachten die Sicherungsmutter leicht lösen und die Sonde im Uhrzeigersinn 90 ° drehen und wieder festziehen der Kontermutter für den Fall, dass es gibt eine kleine Menge geronnene Blut angesammelt an der Sauerstoff-Eintrag-Oberfläche der Sonde. - Zerebrale Durchblutung zuerst warten Sie, bis für die erste Messung, die bis zu 6 min für die Sonde herstellen einer stabilen thermischen Feldes erfolgen kann.
- Sicherstellen Sie, dass die Vorlauftemperatur Sonde Blut innerhalb 0,7 ° C von Gehirn Gewebetemperatur.
Hinweis: Wenn niedriger, die Blut-Durchfluss-Sonde ist wahrscheinlich zu flach und muss gefördert werden. - Stellen Sie sicher, dass die Sonde Platzierung Assistent (PPA) Nummer, die gleichzeitig mit Blut Vorlauftemperatur Sonde 7.2.3.1 generiert wird, liest < 2.
Hinweis: Diese Messung erfolgt durch eine mechanische Sonde, die Verschiebung der Sonde im Zusammenhang mit Pulsatilität spürt und Werte liegen zwischen 0,0 (stabile thermische Feld) und 10,0 (in der Nähe pulsierender Blutgefäß Rendern des thermischen Feldes zu instabil, um rCBF generieren). Wenn die PPA ist > 2, betrachten zurückziehen der Sonde von 0,25 – 0,5 cm.
- Sicherstellen Sie, dass die Vorlauftemperatur Sonde Blut innerhalb 0,7 ° C von Gehirn Gewebetemperatur.
- Überprüfen Sie für tiefe Elektroenzephalographie (EEG) das Signal.
Hinweis: Die Tiefe Elektroden erfordern eine Masseelektrode und Referenzelektrode. Eine lokale Electrodiagnostic Technologen werden in der Lage, bei der diese Elektroden. Richtig sollte aufgezeichneten EEG zeigen eine Mischung von Frequenzen im 15 µV/mm Maßstab mit einem Dynamikbereich ± 200 – 400 µV bei einem Hochpass-Filter von 0,5 Hz und ein Tiefpass Filter von 50 Hz. Wenn dies nicht sichtbar ist, kann es sein, lohnt sich die Platzierung der Verweis oder der Boden zu überprüfen.
8. die Patientenversorgung
Hinweis: Nach dem Eingriff keine weiteren Schmerzkontrolle notwendig ist und keine prophylaktische Antibiotika erforderlich sind.
- Am Ende des Überwachungszeitraums klinische entfernen Sie die Schraube durch das erste Entfernen aller Sonden einzeln. Dann drehen Sie die Schraube gegen den Uhrzeigersinn, bis es löst sich vom Schädel und entfernt werden kann.
- Verwenden Sie sterilen Technik, um die Haut Öffnungs- und Monitor auf Undichtigkeiten Liquor cerebrospinalis Blutungen oder Schwellungen am Standort Naht.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Erfahrung im Umgang mit diesem Ansatz bei 43 Patienten mit schweren TBI wurde kürzlich veröffentlichten17. Patientenauswahl begrenzt die Anzahl der Wahlberechtigten, aber mit Schwerpunkt auf nur diejenigen mit TBI auf einem Niveau ich Traumazentrum führte zu etwa 2 Patienten pro Monat. Diese Zahl beruht auf Krankenhaus-Volume und erhöhen kann, wenn zusätzliche akute Hirnverletzungen gelten für die Überwachung, z. B. mit hämorrhagischer Schlaganfall.
Platzierung kann erfolgen bei Patienten mit nicht-chirurgischen schwere Verletzungen oder bei denjenigen, die Operation, je nach Präferenz an einer einzelnen Institution (Abbildung 1) unterzogen haben. Diese Technik in einem Median von 12,5 h (Interquartilbereich [IQR] 9.0 – 21,4 h) Verletzungsgefahr durchgeführt wurde und Sonden in Situ für einen Median von 97,1 h (IQR 46,9 – 124,6 h)17geblieben. Platzierung ist in der Regel innerhalb der nichtdominanten Frontallappen, es sei denn, eine Kontraindikation. Drei Viertel der Bolzen in dominanten Frontallappen platziert wurden, vorherige Kraniektomien kontralateralen platziert. Dennoch führte TBI, diese Strategie zur Platzierung innerhalb einer verletzten Lappen den Großteil der Zeit. Abhandenkommen war selten mit dieser Technik, die in nur 6/42 (14,3 %) des Patienten; Gerät Messungen waren selten betroffenen17.
Am Krankenbett Platzierung ergab keine unerwünschten Ereignisse zum Zeitpunkt der Bolzen einsetzen. Auf Follow-up-CT wurden kleine Bereiche des Peri-Sonde Hämatom, Pneumocephalus oder Knochenchips bei 40,5 % der Patienten17gefunden. Allerdings spiegeln die Erfahrung von anderen Institutionen18 , die ähnlich zu überwachen, nur einen expandierenden Hämatom galt einen großen Bluterguss. In diesem Fall keine medizinische oder chirurgische Intervention wurde empfohlen, und die Patienten-Outcome wurde als nicht beeinflusst werden. Die Gesamtrate der bedeutende Blutung ist über zwei Kohorten einschließlich Patienten mit TBI und Subarachnoidalblutung 1,9 %17,18.
Sobald Geräte vorhanden sind, Gerät Entwurzelung auftreten und ist beschrieben worden als im Zusammenhang mit der Größe der Sonden, Länge der Zeit bleiben sie in Situund relative Komplexität von Bewegung, Übertragung und Pflege dieser Patientengruppe. Mehr als die Hälfte der Patienten erfahrenen Loslösens mindestens eine Sonde vor dem Ende ihrer Aufnahme, am häufigsten der rCBF-Sonde. Begrenzung der Transport kann diese Risiken: die Anzahl der Fahrten, die Patienten nahmen schien immer verdrängt oder nicht mehr funktionierende Geräte zugeordnet werden (Wilcoxon Rang Summe Test, p = 0,03)17. Dennoch, diese Technik führte Messungen der alle Modalitäten in mehr als 90 % der Platzierungen und die meisten Sonden in Kraft bleiben und erzeugen kontinuierliche Daten für > 90 % der Aufnahme.
Abbildung 1: klinische und radiologische Platzierung der Multimodalität Sonden Überwachung. (A) Darstellung des Bolzens mit drei Sonden, wie vor der Sicherung der Sonden oder Verpackung für den Transport versehen. (B) Scout CT Bilder (koronare und sagittale, beziehungsweise) demonstriert die Flugbahn der Sonden etwa 1,5 cm (Tiefe) und 2-3 cm (ICP/PbtO2, rCBF) unterhalb der inneren Tabelle des Schädels. (C) Axial CT nach nicht-chirurgische schwere TBI mit hervorragenden Platzierung. Mit standard Windowing merke relativ dichten Sonden subtile Peri-Sonde Hämatom verdecken können. (D) Axial CT nach chirurgischen schwere TBI demonstrieren die Platzierung der Schraube und Sonden kontralateralen auf der Hemicraniectomy Website. (E) falsch (tiefen) Platzierung der Sonden nach nicht-chirurgische schwere TBI. Beachten Sie, dass die Sonden das frontale Horn des seitlichen Ventrikels nähern, darauf hinweist, sie sind > 3 cm unterhalb der inneren Tabelle des Schädels. Diese Platzierung beeinträchtigen Messungen durch die Sonden zwar flach, anstatt tief, Platzierung ist anfälliger für Probleme mit der rCBF und PbtO2 Messungen zu erstellen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
| Ausrüstung | Messung | Messmethode | Abtastauflösung |
| Quad Lumen Bolzen kit | NA | NA | NA |
| ICP/PbtO2 Sonde | ICP | Mini-DMS | 125 Hz |
| PbtO2 | Glasfaser | 125 Hz | |
| ICT | Thermistor | NA | |
| rCBF-Sonde | rCBF | Distale thermistor | 1 Hz |
| ICT | Proximalen thermistor | 1 Hz | |
| K | Distale thermistor | pro Rekalibrierung | |
| Tiefe-Elektrode | EEG | Platin-Elektroden | ≥256 Hz |
| 70 Mikrodialyse Bolzen Katheter | Laktat, Pyruvat, Glukose, Glyzerin und Glutamat | Enzymatische Messung der interstitiellen Flüssigkeit | Pro Stunde |
Tabelle 1: intrakranielle Sonden. Die Namen der Sonden, die in diesem Artikel und ihre Messungen und Abtastauflösung verwendet. Bitte beachten Sie, dass dies eine repräsentative Liste von Sonden, die verwendet werden, für die Überwachung der Multimodalität, aber stellt keine vollständige Liste der möglichen Modalitäten, die kommerziell verfügbar sind. EEG = Elektroenzephalographie; ICP = Hirndruck; IKT = intrakranielle Temperatur; PbtO2 = Gehirn Gewebe Sauerstoff; rCBF = regionale Hirndurchblutung.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dieser Artikel enthält, dass die praktische Elemente einer Methode für die Einführung von mehreren Sonden ins Gehirn akute Hirnschädigung folgen um einen multimodalen Ansatz zum Verständnis der Physiologie zugrunde liegenden sekundären Hirnschädigung zu erleichtern. Die bestehende Brain Trauma Foundation Leitlinien empfehlen die Verwendung von intrakraniellen Drucküberwachung bei bestimmten Patienten nach Trauma (Level IIb)3, obwohl es Hinweise gibt darauf, dass diese variabel ist praktiziert auch bei hoher Lautstärke trauma 19,20-Zentren. Dies kann teilweise sein, aufgrund der Unterschiede zwischen Techniken (ventrikuläre Entwässerung Vs. Parenchym-Sonden), Anatomie (das Vorhandensein von Midline Verschiebung oder Schlitz-wie Ventrikel) und Praktiker Präferenz. In jedem Fall mehren Beweise sich, dass die Messung des ICP allein für die Erkennung und Minderung der sekundären Hirnverletzungen ungeeignet sein kann.
Das Einfügen von mehreren Sonden durch eine Schraube bietet eine zuverlässige Möglichkeit, Patienten für die Dauer der Zeitaufwand für die Intensivpflege zu überwachen, und bei der Entwurzelung oder Absetzen häufig aufgetreten, dies bezog sich teilweise auf Krankentransporte. Nach ersten Erfahrungen wurden zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen in das aktuelle Protokoll enthalten z. B. Stamm Hilfsmaßnahmen umgesetzt. Im Gegensatz dazu möglicherweise getunnelte Sonden anfälliger für Traktion und Entwurzelung, weil nicht, die Länge der Sonden für die subgaleale Befestigung verwendet erlaubt, EVDs an Ort und Stelle zu halten. Einige haben argumentiert, dass getunnelte Sonden können von Vorteil sein und ausreichend gesichert werden können, um Magnetresonanz-Bildgebung (MRI) Inkompatibilität und Artefakte zu vermeiden, aber viele Sonden nicht MRI kompatibel unabhängig von Fixierung21 sind. Wichtig ist, soll die Verwendung der Multimodalität Überwachung Zeit-entschlossene Daten in der akuten Phase liefern in denen viele Patienten nach MRI Reisen instabil sind. Patienten, die hier beschriebenen unterzog sich Überwachung in einem Median von 12,5 h und wurden für einen Median von 4 Tagen nach dem Trauma, ermöglichte für advanced imaging innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens überwacht.
Die Verwendung von einem einzigen kranialen Access Point reduziert prozedurale Risiko und Patienten strenge Aufnahmekriterien begrenzt das Potenzial für Komplikationen im Zusammenhang mit Medikamenten oder Koagulopathie. Die Preise der kleineren Blutungen berichtet hier entsprachen die dokumentierte Inzidenz von Peri-Sonde Blutungen in der EVD Literatur22,23, obwohl diese nicht einheitlich gemeldet werden. Die Preise der bedeutende Blutung mit der beschriebenen Methode hier sind niedriger als die in der EVD-Literatur beschrieben und nur geringfügig höher als die Preise der bedeutende Blutung verbunden mit einzelnen Intraparenchymal Monitoren. Neben einer relativ geringen insgesamt Operationsrisiko ist der Einsatz von einem einheitlichen, standardisierten Bohrlochs ein Nachttisch Verfahren, das mit dieser Technik bei kritisch kranken Patienten zu instabil, um zu einer operativen Suite und von Praktikern mit bewegen durchgeführt werden können am Krankenbett verfahrensrechtliche Privilegien, wie Neurochirurgie Hauspersonal oder Neurointensivists.
Es gibt mehrere Einschränkungen, die mit einem einzigen Bohrlochs am Kocher Punkt für Neuromonitoring entstehen. Zuerst entgegen die Größe des Bohrlochs und die Verwendung einer Schraube, die Platzierung der zusätzlichen Monitoren, wie z. B. Bandelektroden als Goldstandard für den Nachweis der Verbreitung Depolarizations nach Empfehlung aus den kooperativen Studien auf Gehirn verwendet Verletzungen Depolarizations (COSBID) kollaborative24. Zweitens kann die räumliche Auflösung der Intraparenchymal Überwachung nicht ausreichen, um die Unterschriften der sekundären Hirnschädigung zu erkennen, die weit entfernt von den Sonden auftreten. Während die meisten der Zeit-Monitore in der Nähe von verletzten Kortex platziert wurden, beschränkt sich dieser Ansatz auf Frontallappen Überwachung, die Läsion Entwicklung oder Evolution, zum Beispiel im temporalen und parietalen Kortex verpassen kann. Obwohl dieser Ansatz eine Gesamtbeurteilung des Hirngewebes nicht bereitstellt, bietet die Möglichkeit, eine gefährdete Gehirnregion kontinuierlich den Vorteil der Entscheidungsfindung in Echtzeit Patientenversorgung.
Die hier vorgestellte Methode ist flexibel für mehrere Sonden basierend auf der Ausstattung zu lokalen Websites ermöglicht. Beispielsweise können dem vierten Anschluss über den Bolzen Sonden, die Mikrodialyse messen hinzugefügt werden, ohne wesentlich ändern das vorhandene Protokoll. Ebenso können die Sonden ggf. ausgeschlossen werden.
Zusammenfassend ist eine Technik zur Überwachung von multimodalen nach akuten-Hirn-Trauma mit einem einzigen Bett Bohrlochs beschrieben. Diese Technik ist flexibel, bietet zuverlässige, klinisch verwertbare Daten, die innerhalb von Stunden nach der Verletzung von Neurochirurgen und Neurointensivists am Bett genutzt werden können.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Diese Arbeit wurde zum Teil durch das National Institute of Neurological Disorders und einem Hub von den National Institutes of Health unter Preis Anzahl K23NS101123 (BF) unterstützt. Der Inhalt ist ausschließlich in der Verantwortung der Autoren und nicht unbedingt die offizielle Meinung der National Institutes of Health (NIH/NINDS).
Acknowledgments
Die Autoren möchten der Leitung von Dr. Norberto Andaluz (University of Louisville) anerkennen, für seine Rolle in dieser Technik die Speerspitze. Außerdem möchten wir die harte Arbeit der neurochirurgischen Einwohner verfeinerten die Technik und die Neurocritical Pflege Pflegepersonal zu würdigen, die diese neue Technik zum Wohle ihrer Patienten zu eigen gemacht haben.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery - from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), ONS419-424; discussion ONS424-425 (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
