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Neuroscience

गंभीर मस्तिष्क चोट में बहुमोलिकता निगरानी के लिए एक बेडसाइड, एकल Burr छेद दृष्टिकोण

Published: March 26, 2019 doi: 10.3791/58993
Automatic Translation
1, 2, 2, 2,3
1Department of Neurology and Rehabilitation Medicine, University of Cincinnati, 2Department of Neurosurgery, University of Cincinnati, 3Neurotrauma Center, University of Cincinnati Gardner Neuroscience Institute

Summary

एक बेडसाइड का उपयोग गंभीर मस्तिष्क चोटों के साथ रोगियों में मल्टीमोडिलिटी निगरानी संकेतों रिकॉर्डिंग की एक विधि, एकल गड़गड़ाहट छेद तकनीक का वर्णन किया गया है.

Abstract

Intracranial दबाव (आईसीपी) की निगरानी दर्दनाक मस्तिष्क चोट सहित गंभीर तीव्र मस्तिष्क चोटों के साथ रोगियों के गहन देखभाल प्रबंधन की एक आधारशिला है । जबकि icp में उंनयन आम हैं, माप और इन icp उंनयन के उपचार के बारे में डेटा परस्पर विरोधी हैं । वहां मांयता है कि आपूर्ति और मस्तिष्क के ऊतकों की मांग के बीच संतुलन में परिवर्तन गंभीर महत्वपूर्ण है और इसलिए कई तरीकों की माप की आवश्यकता है बढ़ रही है । दृष्टिकोण मानक नहीं हैं, और इसलिए इस अनुच्छेद के एक बेडसाइड, एकल गड़गड़ाहट छेद दृष्टिकोण का एक विवरण प्रदान करता है कि जांच के पारित होने की अनुमति देता है न केवल आईसीपी लेकिन मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन, रक्त प्रवाह को मापने के लिए डिज़ाइन किया गया है । इन्ट्राक्रेनियल इलेक्ट्रोएंसेफेग्राफी । रोगी चयन मानदंड, ऑपरेटिव प्रक्रियाओं, और क्रिटिकल केयर के दौरान जांच की सुरक्षा के लिए व्यावहारिक विचार वर्णित हैं । इस विधि का पता लगाने या माध्यमिक मस्तिष्क चोटों को रोकने के उद्देश्य से multimodality निगरानी दृष्टिकोण की एक किस्म की गोद लेने के लिए आसानी से, सुरक्षित, सुरक्षित, और लचीला किया जाता है ।

Introduction

इस तरह के दर्दनाक मस्तिष्क चोट (tbi) या अवजालतनिका नकसीर के रूप में गंभीर मस्तिष्क चोटों कोमा में परिणाम हो सकता है, एक नैदानिक स्थिति है जिसमें रोगियों को अपने वातावरण का जवाब नहीं है । न्यूरोसर्जन और neuroतीव्रविस्ट नैदानिक स्नायविक परीक्षा पर भारी भरोसा करते हैं, लेकिन गंभीर मस्तिष्क चोटों यह असंभव मस्तिष्क के शारीरिक पर्यावरण से संबंधित परिवर्तन का पता लगाने के लिए कर सकते हैं: intracranial दबाव (आईसीपी) में तरक्की, में कमी मस्तिष्क रक्त का प्रवाह, या nonconvulsive बरामदगी और depolarizations फैल गया । इन शारीरिक गड़बड़ियों और चोट के लिए नेतृत्व कर सकते हैं, माध्यमिक मस्तिष्क चोट कहा ।

गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क चोट के बाद, आईसीपी में उंनयन आम है और रक्त के प्रवाह में कमी हुई है और इसलिए माध्यमिक मस्तिष्क चोट और neurodeterioration में परिणाम हो सकता है । आईसीपी में उन्नयन रोगियों के ८९% तक में प्रलेखित किया गया है1 और neurodeterioration एक तिमाही में होता है, ९.६% से ५६.४%2की मृत्यु दर में वृद्धि. इसलिए, आईसीपी की माप माध्यमिक मस्तिष्क चोट के विकास के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया बायोमार्कर है और मस्तिष्क आघात फाउंडेशन3से एक स्तर iib सिफारिश की है.

आईसीपी की माप से अधिक ५० साल पहले4 कैटेटर्स कि एक मोड़ ड्रिल कपाल के माध्यम से शुरू की गई थी का उपयोग करने का बीड़ा उठाया था (अक्सर एक गड़गड़ाहट छेद के रूप में interchangeably संदर्भित) आम तौर पर मध्य में ललाट की हड्डी में बनाया-कठपुतली लाइन बस पूर्वकाल कोरोनल सीवन के लिए और ventricles में पारित कर दिया । हालांकि, इन बाहरी वेंट्रिकुलर ड्रेनेज कैथेटर (evds) मिडलाइन शरीर रचना विज्ञान, जो गंभीर मस्तिष्क चोटों के बाद हमेशा मौजूद नहीं है की आवश्यकता होती है, और इधर संभवतः इस तरह के थैलेमस के रूप में गहरी संरचनाओं को नुकसान पहुंचा सकता है । हालांकि evds एक संभावित उपचार विकल्प के रूप में सीएसएफ की निकासी की अनुमति, evds से नकसीर दरों औसत5,6पर 6-7% हैं ।

इंट्रापैरेन्काइमल दबाव मॉनिटर गड़गड़ाहट छेद के माध्यम से पेश कर रहे हैं और आम विकल्प हैं और 3-5%7,8के नकसीर दरों के साथ evds करने के लिए adjuncts । ये छोटे जांच कर रहे है कि खोपड़ी की भीतरी मेज के नीचे 2-3 सेमी बैठते हैं, और दबाव के निरंतर माप के लिए अनुमति देते हैं, लेकिन मस्तिष्कमेरु द्रव नाली के लिए एक विकल्प के बिना, के रूप में EVDs करते हैं । मौजूदा सहगण अध्ययन9 और मेटा-विश्लेषण10,11 सुझाव है कि माध्यमिक मस्तिष्क चोट के एक मार्कर के रूप में icp लक्ष्यीकरण अस्तित्व में सुधार हो सकता है; हालांकि, एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण की तुलना ICP के इलाज के आधार पर अकेले न्यूरोलॉजिकल परीक्षा बनाम मापा ICP लाभ12का प्रदर्शन करने में विफल रहा .

न्यूरोसर्जरी और न्यूरोसर्जरी देखभाल में अग्रिम एक समझ है कि मस्तिष्क शरीर क्रिया विज्ञान अकेले आईसीपी की तुलना में अधिक जटिल है के लिए प्रेरित किया है । यह प्रदर्शन किया गया है कि मस्तिष्क के भीतर autoregulatory समारोह मस्तिष्क की चोट के बाद बिगड़ा है13, क्षेत्रीय मस्तिष्क रक्त प्रवाह के नियमन में परिवर्तन करने के लिए अग्रणी (rCBF). इसके अलावा, गैर आक्षेपकारी बरामदगी के बोझ14 और प्रसार depolarizations15 intracranial इलेक्ट्रोनेसेफेलग्राफी (ieeg) इलेक्ट्रोड से रिकॉर्डिंग का उपयोग कर पहचाना जा रहा है. रणनीति मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन (PbtO2) में सुधार करने के लिए चिकित्सा के लिए एक लक्ष्य है और एक बड़े, multicenter द्वितीय नैदानिक परीक्षण16में व्यवहार्य साबित दिखाया गया ।

यह लेख एक तकनीक है कि कई तरीकों के एक साथ माप के लिए अनुमति देता है-icp, PbtO2, rcbf, और ieeg सहित का वर्णन करता है-एक सरल, एकल गड़गड़ाहट गंभीर तीव्र मस्तिष्क चोटों के साथ गहन की आवश्यकता के साथ रोगियों में बेडसाइड में रखा छेद का उपयोग देखभाल. रोगी चयन और इस तकनीक के लिए शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण शामिल हैं । इस तकनीक को विशेष रूप से एकाधिक जांच के स्थान के लिए अनुमति देता है एकाधिक शारीरिक मानकों कि माध्यमिक मस्तिष्क चोटों के लिए एक और अधिक संवेदनशील और विशिष्ट पूर्व चेतावनी प्रणाली प्रदान कर सकते है की निगरानी लक्षित प्रदान करते हैं ।

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Protocol

यह प्रोटोकॉल देखभाल के एक मानक के रूप में विकसित किया गया था । देखभाल के दौरान एकत्रित आंकड़ों के पूर्वव्यापी उपयोग को सिनसिनाटी विश्वविद्यालय के संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा सूचित सहमति की छूट के माध्यम से अनुमोदित किया गया था ।

1. रोगी चयन

  1. तीव्र मस्तिष्क चोट (दर्दनाक मस्तिष्क चोट, स्ट्रोक) के साथ रोगी की पहचान ।
    नोट:     शल्य चिकित्सा और गहन देखभाल टीमों के बीच सहयोगात्मक चर्चा यह सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है कि वहां आम सहमति है जिस पर तीव्र मस्तिष्क चोट प्रक्रियाओं वारंट की निगरानी ।
    1. नियम बाहर conसंस्थापकों कि उच्च शराब के स्तर या विषाक्त जोखिम सहित नैदानिक परीक्षा बादल हो सकता है ।
    2. नियम बाहर न्यूरोसर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए मतभेद, सहित लेकिन सीमित नहीं प्लेटलेट्स के लिए < 100 ग्राम/डीएल, अंतरराष्ट्रीय सामांयीकृत अनुपात > 1.5, गैर विटामिन के विरोधी के हाल के प्रशासन विरोधी anticoagulants; सावधानी दोहरी antiplatelets पर उन में warranted है (जैसे, दोनों एस्पिइन और clopidogrel).
  2. ग्लासगो कोमा स्केल स्कोर प्रदर्शन करते हैं । मरीजों को छोड़ दिया जाता है अगर वे आदेश के बाद प्रदर्शन या यदि वे वाचाघात के कारण आज्ञाओं का पालन नहीं कर सकते है और आंख सहज खोलने या आवाज है ।
  3. एक बार एक रोगी उंनत neuromonitoring के लिए पात्र माना जाता है, जोखिम और प्रक्रिया के लाभों की चर्चा के बाद ऑपरेटिव सहमति प्राप्त करते हैं ।
    नोट: जोखिम महत्वपूर्ण नकसीर १.९% और संक्रमण का एक सैद्धांतिक जोखिम का एक समग्र जोखिम शामिल हैं । लाभ लक्षित उपचारों के लिए intracranial मापदंडों की निगरानी करने की क्षमता शामिल है, हालांकि कोई भी intracranial निगरानी साधन के उपयोग के लिए कोई वर्ग मैं सबूत है ।

2. साइट और त्वचा की तैयारी

  1. बोल्ट की नियुक्ति के लिए सही स्थान की पहचान करें । इस नासिऑन या 1 सेमी पूर्वकाल से कोरोनल सीवन और 2-3 सेमी laterally के बारे में मध्य-कठपुतली लाइन पर से 11 सेमी होगा ।
  2. खोपड़ी के क्षेत्र में क्लिप बाल जिसके माध्यम से बोल्ट कदम २.१ में पहचान के रूप में रखा जाएगा । तो फिर एक बार फिर से सही स्थान की पहचान और एक कलम या एक मार्कर के साथ निशान ।
  3. सिर गड़गड़ाहट होल प्लेसमेंट के दौरान कदम नहीं है कि यह सुनिश्चित करने के लिए टेप या अन्य सुरक्षित रणनीति का उपयोग करके स्थिर ।
  4. betadine समाधान का उपयोग कर क्षेत्र जीवाणुरहित, तैयार क्षेत्र पूरी तरह से सूखी करने के लिए अनुमति दी ।
    नोट: वाणिज्यिक chlorhexidine समाधान संकेत है कि वे उपयोग के लिए नहीं कर रहे है जब न्यूरोविषाक्तता के कारण मस्तिष्कमेरु द्रव के साथ संपर्क में हो सकता है ।
  5. epinephrine के साथ 1% की 10 सीसी का उपयोग कर, चरण २.२ में चिह्नित स्थान के लिए पर्याप्त analgesia प्रदान करते हैं । त्वचा के साथ शुरू, एक बड़ा wheal बनाने, तो पर्यस्थिक सतह के लिए सुई अग्रिम और सुई के रूप में कई सीसी इंजेक्शन धीरे त्वचा की सतह के लिए मुकर रहा है ।

3. उपकरणों की तैयारी

  1. निंन उपकरणों के साथ एक बाँझ तालिका सेट करें ।
    1. एक कपाल अभिगम किट या उपकरणों के तुलनीय सेट तैयार करें जिसमें स्केलपेल ब्लेड, हेमोस्टैट, संदंश, जाली, और हाथ से आयोजित मोड़ ड्रिल शामिल हैं ।
    2. बाँझ क्षेत्र पर खुला intracranial मॉनिटर (तालिका 1 और सामग्री की तालिका), सहित (मैं) ट्रैक्टर लुमेन बोल्ट किट और (अप करने के लिए 4) नट ताला; इस किट भी शामिल होगा एक ५.३ mm कपाल ड्रिल बिट हाथ के साथ इस्तेमाल किया जा करने के लिए आयोजित मोड़ ड्रिल (कदम 3.1.1); (ii) आईसीपी/पीबीटो-2 जांच; (iii) आरसीबीएफ जांच; (iv) स्टाइलेट के साथ गहराई इलेक्ट्रोड; (v) वैकल्पिक रूप से (नहीं दिखाया गया), ७० माइक्रोडायलिसिस बोल्ट कैथेटर या अन्य intracranial जांच.
    3. एक ताला अखरोट के माध्यम से प्रत्येक जांच धागा और बोल्ट के lumens में से एक के माध्यम से बाद में डालने । ICP/PbtO2 जांच, सबसे मोटी जांच, लंबे लुमेन में बेहतर रखा जाता है, जबकि अंय जांच किसी भी शेष lumen के माध्यम से फिट कर सकते हैं ।
    4. बोल्ट के अंत से 2.5-3 सेमी की दूरी पर प्रत्येक जांच की नोक को मापने । सबसे समीपकाल इलेक्ट्रोड तक गहराई इलेक्ट्रोड अग्रिम अभी बोल्ट के अंत के बाहर है.
    5. एक बार जांच के लिए बोल्ट के अंत से उपयुक्त दूरी पर रखा गया है, बोल्ट के लुमेन पर ताला अखरोट कस और फिर जांच ही, जांच पर जगह में ताला लगा ।
    6. एक बार ताला अखरोट तंग है, लुमेन से अखरोट ढीला और जगह में अपने ताला अखरोट के साथ प्रत्येक जांच को हटा दें । बोल्ट के बगल में बाँझ मेज पर रखें ।

4. ड्रिलिंग एक Burr छेद

  1. का प्रयोग करें स्केलपेल ऊपर क्षेत्र में एक 1-2 सेमी चीरा बनाने के लिए (चरण २.५) । periosteum को उजागर, उपगालक ऊतकों को अलग करने के लिए कुंद टिप उपकरण का प्रयोग करें ।
  2. डालें और हेक्स बिट का उपयोग करने के लिए कपालीय ड्रिल करने के लिए ५.३ mm ड्रिल बिट कस ।
  3. कपाल ड्रिल को खोपड़ी के लंबवत् रखें । ड्रिल घुमाते समय निरंतर दबाव का प्रयोग करें । जब तक वहां दबाव में एक स्पर्श परिवर्तन है ड्रिल जारी है । एक बार जब यह ड्रिल करने के लिए कठिन हो जाता है, खोपड़ी की भीतरी मेज तक पहुंच गया है । काउंटर ऊपर की ओर समर्थन के साथ ड्रिलिंग जारी रखने के लिए प्रांतस्था में ड्रिल आगे बढ़नेवाला से बचें ।
  4. ड्रिल निकालें और किसी भी हड्डी चिप्स या मलबे के गड़गड़ाहट छेद स्पष्ट एक curet या hemostat का उपयोग कर ।
  5. एक स्केलपेल ब्लेड का उपयोग करने के लिए एक क्रूब्रेट फैशन में बाडी को उत्तेजित । पुष्टि करें कि बाडी पूरी तरह से खुली है ।
    नोट: कुछ चिकित्सकों वैकल्पिक दृष्टिकोण का उपयोग कर सकते हैं, जैसे एक 18 जी सुई का उपयोग करने के लिए ड्यूरा स्पर्श प्रतिक्रिया का उपयोग कर जब तक बाडी पर्याप्त रूप से खोला है । पर्याप्त durotomy तकनीक की परवाह किए बिना महत्वपूर्ण है, और अधूरा durotomy पतली, लचीला कैथेटर या कैथेटर के malपोजिशनिंग गुजर कठिनाई के लिए नेतृत्व कर सकते हैं.

5. कपाल बोल्ट डालने

  1. प्लास्टिक के पंखों से बोल्ट पकड़े, एक फर्म, दक्षिणावर्त घुमा गति का उपयोग कर गड़गड़ाहट छेद के माध्यम से धागा । सावधान रहना overtighten के लिए नहीं है, जो आसंन त्वचा और कोमल ऊतकों सेक कर सकते हैं ।
    नोट: मस्तिष्कमेरु द्रव बोल्ट के लुमेंस से बढ़ सकता है, विशेष रूप से अगर वहाँ intracranial दबाव बढ़ जाता है ।
  2. प्रत्येक पूर्व मापा जांच डालें जब तक ताला अखरोट लुमेन मिलता है ।
    1. दउरा प्रतिरोध, विशेष रूप से पतले जांच करने के लिए प्रदान कर सकते हैं । सबसे पहले thinnest जांच डालें, जो पास प्रतिरोध से बचने में मदद कर सकते हैं ।
    2. जगह में शूकिका के साथ गहराई इलेक्ट्रोड डालें । एक बार रखा और lumen पर कस दिया, धीरे जांच से ताला अखरोट ढीला बस stylet हटाने के लिए पर्याप्त है, तो फिर से कस ।
      नोट: एक बार सभी जांच lumens पर बंद कर रहे है जिसके माध्यम से वे पास, प्रक्रिया के हिस्सा पूरा हो गया है ।

6. जांच की सुरक्षा

  1. उपलब्ध कार्मिकों को intracranial दबाव और मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन का आकलन करने के लिए बेडसाइड मॉनिटर करने के लिए ICP/PbtO2 जांच कनेक्ट करें ।
  2. रेशम या अन्य टिकाऊ टेप का उपयोग कर, धीरे प्रत्येक जांच पाश और अपनी लुमेन को टेप. यह तनाव प्रतिरोध बनाता है । सावधानी का प्रयोग करें जांच में एक "गुत्थी" नहीं बनाने के लिए, के रूप में वे पतली घटक है कि टूट सकता है ।
  3. वैकल्पिक रूप से, एक बड़े 6 "x 2" tegaderm या पूर्णावरोधक वेसिलीन धुंध की एक पतली पट्टी का उपयोग करने बोल्ट के आधार लपेटो, त्वचा के जोखिम को कम करने के लिए-burr-होल इंटरफेस । पूर्णावरोधक पेट्रोलैटम धुंध भी जीवाणुस्थैतिक समारोह प्रदान करता है ।
  4. परिवहन से पहले, एक बुने हुए धुंध का उपयोग करने के लिए पूरे बोल्ट लपेटो, रोल के भीतर अनप्लग्ड जांच के प्रत्येक शामिल है, और टेप रेशम टेप के साथ अंत । यह सुनिश्चित करता है कि अनप्लग्ड जांच के ढीले सिरों गलती से आंदोलन के दौरान और ऑपरेटिव या रेडियोलॉजिकल बिस्तरों से खींच नहीं कर रहे हैं ।

7. जांच डाटा का सत्यापन

  1. एक बार एक प्रारंभिक ICP दर्ज की गई है, अगर यह चिकित्सकीय उचित है, एक nonकन्ट्रास्ट सिर गणना टोमोग्राफी (सीटी) बोल्ट और जांच, जो ललाट subcortical सफेद बात के भीतर बैठना चाहिए की स्थिति को सत्यापित करने के लिए आदेश । यह भी किसी भी प्रतिकूल घटनाओं जैसे subड्युरल या intraपैरेन्काइमल रक्तस्राव कि शायद ही कभी प्लेसमेंट के दौरान हो बेनकाब होगा ।
  2. जांच की स्थिति की पुष्टि करने के बाद, स्थानीय डेटा रिकॉर्डिंग प्रणाली में सभी जांच प्लग (उपकरण भिंन होगा) । कुछ सरल डेटा सत्यापन कदम है कि प्रत्येक साधन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है सुनिश्चित करने के लिए संकेत की योजना के रूप में रिकॉर्डिंग है प्रदर्शन:
    1. intracranial दबाव के लिए, सत्यापित करें कि एक स्पंद तरंग मौजूद है । icp/PbtO2 जांच द्वारा मापा गया icp डेटा स्थानीय रिकॉर्डिंग प्रणाली पर एक तरंग दृश्यमान उत्पन्न करता है ।
    2. मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन के लिए, पहले मस्तिष्क के तापमान की जांच और सत्यापित करें कि तापमान क्या मुख्य शरीर के तापमान के लिए एक और साइट पर मापा (मूत्राशय, esophageal) की उंमीद होगी के समान है । दूसरा, सकर्मता से प्रेरित ऑक्सीजन (FiO2) रोगी के १.० (१००%) के अंश को बढ़ाने के द्वारा मॉनिटर की जवाबदेही की पुष्टि करें ।
      नोट: 15 मिनट के भीतर, PbtO2 से कम से 10 mmHg वृद्धि करनी चाहिए. यदि नहीं, तो भंग ऑक्सीजन के प्रसार या तो एक छोटे रक्तपोषी द्वारा बाधित जा रहा है (जांच सीटी चरण ७.१ से स्कैन) या स्थानीय माइक्रोट्रामा जांच खुद की नियुक्ति के द्वारा प्रेरित । ताला अखरोट थोड़ा ढीला पर विचार और जांच दक्षिणावर्त ९० ° और फिर से बंद करने के मामले में ताला अखरोट कस जांच के ऑक्सीजन प्रवेश सतह पर जमा रक्त की एक छोटी राशि है ।
    3. सेरेब्रल रक्त प्रवाह के लिए, पहले प्रारंभिक माप के लिए प्रतीक्षा करें, जो एक स्थिर थर्मल क्षेत्र स्थापित करने के लिए जांच के लिए 6 मिनट लग सकते हैं ।
      1. यह सुनिश्चित करें कि रक्त प्रवाह जांच तापमान मस्तिष्क ऊतक के तापमान के ०.७ डिग्री सेल्सियस के भीतर है ।
        नोट: यदि कम है, रक्त प्रवाह की जांच की संभावना भी उथले है और उंनत करने की आवश्यकता होगी ।
      2. यह सुनिश्चित करें कि जांच प्लेसमेंट असिस्टेंट (PPA) संख्या, जो एक साथ 7.2.3.1 में रक्त प्रवाह जांच तापमान के साथ उत्पंन होता है, < 2 पढ़ता है ।
        नोट: यह माप एक यांत्रिक जांच से किया जाता है जो इंद्रियों के विस्थापन से संबंधित जांच के स्पंदन, और मूल्यों से ०.० (स्थिर थर्मल क्षेत्र) करने के लिए १०.० (पास के पल्साइल रक्त वाहिका थर्मल भी rCBF उत्पंन करने के लिए अस्थिर क्षेत्र प्रदान) । यदि पीपीए 2 > है तो जांच को 0.25-0.5 सेमी तक वापस खींचने पर विचार करें ।
    4. गहराई इलेक्ट्रोएंसेफेग्राफी (ईईजी) के लिए, नेत्रहीन सिग्नल का निरीक्षण करते हैं ।
      नोट: गहराई इलेक्ट्रोड एक जमीन इलेक्ट्रोड और संदर्भ इलेक्ट्रोड की आवश्यकता होती है. एक स्थानीय इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक टेक्नोलॉजिस्ट इन इलेक्ट्रोडों को रखने में सहायता कर सकेगा. सही ढंग से दर्ज की गई EEG एक गतिशील रेंज ± 200 – 400 μV ०.५ हर्ट्ज और एक कम पास फिल्टर के ५० हर्ट्ज की एक उच्च पास फिल्टर पर एक 15 μV/mm पैमाने पर आवृत्तियों का एक मिश्रण प्रदर्शित करना चाहिए । यदि यह देखा नहीं है, यह संदर्भ या जमीन की नियुक्ति की पुष्टि करने के लायक हो सकता है ।

8. रोगी की देखभाल

नोट: प्रक्रिया के बाद, कोई और अधिक दर्द नियंत्रण आवश्यक है और कोई नियत्रंण एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता है ।

  1. नैदानिक निगरानी अवधि के अंत में, बोल्ट पहले जांच के प्रत्येक व्यक्तिगत रूप से हटाने के द्वारा निकालें । फिर, बोल्ट वामावर्त ट्विस्ट जब तक यह खोपड़ी से ढीला आता है और हटाया जा सकता है ।
  2. त्वचा खोलने और किसी भी मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव, खून बह रहा है, या साइट पर सूजन के लिए निगरानी के लिए तकनीक का प्रयोग करें ।

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Representative Results

गंभीर TBI के साथ ४३ रोगियों में इस दृष्टिकोण का उपयोग करने में अनुभव हाल ही में17प्रकाशित किया गया था । रोगी चयन उन पात्र की संख्या को सीमित करता है, लेकिन एक स्तर पर मैं ट्रामा सेंटर प्रति माह लगभग 2 रोगियों के लिए नेतृत्व में TBI के साथ ही उन पर ध्यान केंद्रित । यह संख्या अस्पताल की मात्रा पर predicated है और अगर अतिरिक्त तीव्र मस्तिष्क चोटों की निगरानी के लिए विचार कर रहे हैं, ऐसे रक्तस्रावी स्ट्रोक के साथ उन के रूप में वृद्धि हो सकती है ।

प्लेसमेंट या तो गैर के साथ रोगियों में शल्य चिकित्सा गंभीर चोटों या जो सर्जरी आया है में हो सकता है, एक व्यक्ति संस्था में वरीयताओं पर निर्भर करता है (चित्रा 1) । इस तकनीक की एक औसत के भीतर प्रदर्शन किया गया है १२.५ एच (interquartile रेंज [IQR] 9.0-21.4 h) चोट और जांच के एक औसत के लिए सीटू में छोड़ दिया गया है ९७.१ h (iqr 46.9 – 124.6 h)17. प्लेसमेंट आम तौर पर गैर प्रमुख ललाट पालि के भीतर है जब तक कि वहां एक निषेध है । प्रमुख ललाट पालि में रखे गए बोल्ट के तीन-चौथाई को पूर्व कपाल-छेदन के लिए contralateral रखा गया था । बहरहाल, TBI में, इस रणनीति के एक घायल पालि समय के बहुमत के भीतर प्लेसमेंट के लिए नेतृत्व किया । गलत प्लेसमेंट इस तकनीक का उपयोग कर दुर्लभ था, केवल 6/42 में होने वाली (१४.३%) रोगियों की; डिवाइस माप शायद ही कभी प्रभावित थे17.

बेडसाइड प्लेसमेंट बोल्ट प्रविष्टि के समय कोई प्रतिकूल घटनाओं के परिणामस्वरूप । ऊपर सीटी का पालन करें, पेरी के छोटे क्षेत्रों-जांच रक्तगोमा, न्यूमोसेहालस, या अस्थि चिप्स रोगियों के ४०.५% में पाया गया17। तथापि, अन्य18 संस्थानों के अनुभव को प्रतिबिंबित करता है जो इसी प्रकार की निगरानी करते हैं, केवल एक ही विस्तार रक्तगोमा को एक प्रमुख नकसीर माना जाता था । इस मामले में, कोई शल्य चिकित्सा या चिकित्सकीय हस्तक्षेप की सिफारिश की थी, और रोगी परिणाम पर असर नहीं महसूस किया गया था । tbi और अवजालतनिका नकसीर के साथ रोगियों सहित दो साथियों के पार, महत्वपूर्ण रक्तस्राव की समग्र दर १.९%17,18है ।

एक बार उपकरणों के स्थान पर हैं, डिवाइस dislodgement हो सकता है और जांच के आकार से संबंधित होने के रूप में वर्णित किया गया है, समय की लंबाई वे यथास्थान मेंरहते हैं, और चलती है, स्थानांतरण, और इस मरीज की आबादी के लिए देखभाल की सापेक्ष जटिलता । रोगियों के आधे से अधिक उनकी रिकॉर्डिंग की अवधि के अंत से पहले कम से कम एक जांच के dislodgement अनुभवी, ज्यादातर आमतौर पर rCBF जांच । परिवहन सीमित इस जोखिम को कम कर सकते हैं: यात्राओं की संख्या है कि रोगियों को दिखाई लिया उपकरणों के साथ जुड़े होने के लिए प्रकट हो या नहीं रह काम कर रहे (Wilcoxon रैंक राशि परीक्षण, पी = ०.०३)17। फिर भी, इस तकनीक को प्लेसमेंट के ९०% से अधिक में सभी तरीकों के माप के परिणामस्वरूप है और सबसे अधिक जांच जगह में रहते है और रिकॉर्डिंग अवधि के 90% > के लिए निरंतर डेटा उत्पंन करते हैं ।

Figure 1
चित्र 1: बहुमोलिकता निगरानी जांच की नैदानिक और रेडियोलॉजिकल प्लेसमेंट । (क) जांच या परिवहन के लिए लपेटने से पहले लेबल के रूप में तीन जांचों के साथ बोल्ट की उपस्थिति । (ख) खोपड़ी की भीतरी सारणी के नीचे लगभग १.५ सेमी (गहराई) और 2-3 सेमी (आईसीपी/पीबीटो2, आरसीबीएफ) जांच के प्रक्षेपवक्र का प्रदर्शन करते हुए स्काउट सीटी इमेजेज (कोरोनल और सममीटल क्रमश) । (ग) उत्कृष्ट प्लेसमेंट के साथ नॉन-सर्जिकल गंभीर टीबीआई के बाद अक्षीय सीटी । मानक windowing के साथ सूचना है कि अपेक्षाकृत सघन जांच सूक्ष्म peri-जांच रक्तगोमा अस्पष्ट हो सकता है । (घ) सर्जिकल गंभीर टीबीआई के बाद अक्षीय सीटी के बाद बोल्ट की नियुक्ति का प्रदर्शन और hemicraniectomy साइट के लिए contralateral जांच । (ङ) नॉन सर्जिकल गंभीर टीबीआई के बाद जांचों का गलत (डीप) प्लेसमेंट । ध्यान दें कि जांच पार्श्व वेंट्रिकले के ललाट हॉर्न आ रहे हैं, यह दर्शाता है कि वे खोपड़ी की भीतरी मेज के नीचे 3 सेमी > हैं । यह प्लेसमेंट जांच द्वारा प्राप्त माप को प्रभावित कर सकते हैं, हालांकि उथले, बजाय गहरी, प्लेसमेंट rCBF और PbtO2 माप के साथ समस्या पैदा करने के लिए उत्तरदाई है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

उपकरण माप मापन विधि प्रतिचयन संकल्प
क्वाड लुमेन बोल्ट किट ना ना ना
ICP/PbtO2 जांच आईसीपी लघु विकृति प्रमापी १२५ हर्ट्ज
PbtO2 Fiberoptic १२५ हर्ट्ज
आईसीटी थर्मिस्टर ना
आरसीबीएफ जांच rCBF डिजल थर्मिपर 1 हर्ट्ज
आईसीटी समीपकाल थर्मिपर 1 हर्ट्ज
कश्मीर डिजल थर्मिपर प्रति पुन-दोलन
गहराई इलेक्ट्रोड ईईजी प्लैटिनम इलेक्ट्रोड ≥ २५६ हर्ट्ज
७० माइक्रोडायलिसिस बोल्ट कैथेटर लैक्टेट, पाइरुवेट, ग्लूकोज, ग्लिसरोल, और ग्लूतामेट अंतरालीय द्रव की एंजाइमी मापन घंटेवार

तालिका 1: Intracranial जांच । जांच के नाम इस लेख में इस्तेमाल किया और उनके माप और नमूना संकल्प । कृपया ध्यान दें कि यह जांच की एक प्रतिनिधि सूची है कि multimodality निगरानी के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन संभावित तरीकों कि वाणिज्यिक रूप से उपलब्ध हो सकता है की एक विस्तृत सूची का प्रतिनिधित्व नहीं करता है । ईईजी = इलेक्ट्रोएंसेफेग्राफी; ICP = intracranial दबाव; आईसीटी = intracranial तापमान; PbtO2 = मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन; rCBF = क्षेत्रीय सेरेब्रल रक्त प्रवाह ।

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Discussion

इस अनुच्छेद के मस्तिष्क में कई जांच शुरू करने के लिए एक विधि के व्यावहारिक तत्व प्रदान करता है तीव्र मस्तिष्क चोट का पालन करें क्रम में माध्यमिक मस्तिष्क चोट अंतर्निहित शरीर क्रिया विज्ञान को समझने के लिए एक मल्टीमॉडल दृष्टिकोण की सुविधा के लिए । मौजूदा मस्तिष्क आघात फाउंडेशन दिशानिर्देश अभिघात (स्तर IIb)3के बाद विशिष्ट रोगियों में intracranial दबाव की निगरानी के उपयोग का सुझाव है, हालांकि सबूत के लिए सुझाव है कि यह variably उच्च मात्रा स्तर पर भी अभ्यास किया है मैं आघात केंद्र19,20. यह तकनीक (वेंट्रिकुलर ड्रेनेज बनाम पैरेन्काइमल जांच), शरीर रचना विज्ञान (मिडलाइन शिफ्ट या भट्ठा की तरह ventricular की उपस्थिति), और व्यवसाई पसंद के बीच मतभेदों के कारण भाग में हो सकता है । किसी भी मामले में, सबूत बढ़ते है कि अकेले आईसीपी की माप का पता लगाने और माध्यमिक मस्तिष्क चोटों के शमन के लिए अपर्याप्त हो सकता है ।

एक बोल्ट के माध्यम से कई जांच की प्रविष्टि एक विश्वसनीय तरीका महत्वपूर्ण देखभाल के लिए आवश्यक समय की लंबाई के लिए रोगियों की निगरानी प्रदान करता है, और जब dislodgement या विच्छेदन अक्सर हुई, यह रोगी परिवहन से संबंधित भाग में था । आरंभिक अनुभव के बाद, वर्तमान प्रोटोकॉल में शामिल अतिरिक्त सुरक्षा उपायों को लागू किया गया, जैसे कि तनाव राहत उपाय । इसके विपरीत के रूप में, सुरंग की जांच और कर्षण के लिए अतिसंवेदनशील हो सकता है क्योंकि जांच की लंबाई के लिए अनुमति नहीं देता है के लिए उपयोग किया जाता है के लिए यथास्थान में EVDs रखने के लिए प्रयुक्त । कुछ तर्क दिया है कि tunneled जांच फायदेमंद हो सकता है और पर्याप्त रूप से सुरक्षित किया जा सकता है ताकि चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) असंगति और कलाकृतियों से बचने के लिए, लेकिन कई जांच एमआरआई संगत21निर्धारण की परवाह किए बिना नहीं कर रहे हैं । महत्वपूर्ण बात यह है कि बहुमोलिकता निगरानी का उपयोग तीव्र अवधि में कई रोगियों एमआरआई के लिए यात्रा करने के लिए अस्थिर कर रहे है के दौरान समय-सहमी डेटा प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है । मरीजों को यहां वर्णित १२.५ एच की एक औसत के भीतर निगरानी गुजरी और आघात के बाद 4 दिनों की एक औसत के लिए निगरानी, जो एक उचित समय सीमा के भीतर उंनत इमेजिंग के लिए अनुमति दी गई ।

एक एकल कपाल अभिगम बिंदु का उपयोग प्रक्रियात्मक जोखिम को कम करता है, और सख्त रोगी प्रविष्टि मापदंड दवा या coagग्लोपैथी से संबंधित जटिलताओं के लिए संभावित सीमा । यहां रिपोर्ट किए गए छोटे नकसीर की दरें, evd साहित्य में पेरी-प्रोब हेमोरेज की प्रलेखित घटना22,23के अनुरूप थीं, हालांकि ये समान रूप से सूचित नहीं हैं । यहां वर्णित विधि का उपयोग कर महत्वपूर्ण रक्तस्राव की दरों EVD साहित्य में रिपोर्ट की तुलना में कम कर रहे है और केवल एक intraपितृकोष्ठक मॉनिटर के साथ जुड़े महत्वपूर्ण नकसीर की दरों से थोड़ा अधिक है । एक अपेक्षाकृत कम समग्र ऑपरेटिव जोखिम के अलावा, एक एकल, मानकीकृत गड़गड़ाहट छेद का उपयोग एक बेडसाइड प्रक्रिया है, जो इस तकनीक को गंभीर रूप से बीमार रोगियों में भी एक ऑपरेटिव सुइट को स्थानांतरित करने के लिए अस्थिर करने की अनुमति देता है और साथ चिकित्सकों द्वारा ऐसे न्यूरोसर्जरी हाउस स्टाफ या neuroतीव्रविस्ट के रूप में बेडसाइड प्रक्रियागत विशेषाधिकार, ।

वहां कई सीमाएं है कि एक एकल गड़गड़ाहट ंयूरोमोनिटरिंग के लिए है kocher बिंदु पर रखा छेद का उपयोग कर उठता है । सबसे पहले, गड़गड़ाहट छेद के आकार और एक बोल्ट के उपयोग के अतिरिक्त मॉनिटर्स की नियुक्ति को रोकना, ऐसे स्ट्रिप इलेक्ट्रोड के रूप में इस्तेमाल की पहचान के लिए सोने के मानक के रूप में प्रयोग किया जाता है-मस्तिष्क पर सहकारी अध्ययन से सिफारिश के अनुसार डिपोलरिज्म चोट डिपोलरिज्म (COSBID) सहयोगी24. दूसरा, intraपैरेन्काइमल निगरानी के स्थानिक संकल्प माध्यमिक मस्तिष्क चोट के हस्ताक्षर का पता लगाने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकता है कि जांच से दूरदराज के होते हैं । जबकि समय की निगरानी के बहुमत घायल प्रांतस्था के पास रखा गया था, यह दृष्टिकोण ललाट पालि निगरानी के लिए सीमित है, जो घाव के विकास या विकास, उदाहरण के लिए, लौकिक या परितल प्रांतस्था में याद कर सकते हैं । हालांकि इस दृष्टिकोण मस्तिष्क ऊतक के एक वैश्विक मूल्यांकन प्रदान नहीं करता है, लगातार एक संवेदनशील मस्तिष्क क्षेत्र की निगरानी करने की क्षमता वास्तविक समय रोगी देखभाल निर्णय लेने का लाभ प्रदान करता है ।

यहां प्रस्तुत विधि कई स्थानीय साइटों के लिए उपलब्ध उपकरणों के आधार पर जांच के लिए अनुमति देने में लचीला है । उदाहरण के लिए, जांच है कि उपाय microdialysis काफी मौजूदा प्रोटोकॉल को संशोधित करने के बिना बोल्ट के माध्यम से उपलब्ध चौथे बंदरगाह के लिए जोड़ा जा सकता है । इसी प्रकार, जांच यदि आवश्यक हो तो बाहर रखा जा सकता है ।

अंत में, एक एकल बेडसाइड गड़गड़ाहट छेद का उपयोग कर तीव्र मस्तिष्क की चोट के बाद मल्टीमॉडल निगरानी के लिए एक तकनीक का वर्णन किया गया है । इस तकनीक लचीला है, विश्वसनीय, चिकित्सकीय कार्रवाई डेटा है कि न्यूरोसर्जन और चोट के घंटे के भीतर बिस्तर पर neuroतीव्रताओं द्वारा इस्तेमाल किया जा सकता प्रदान करता है ।

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Disclosures

यह काम राष्ट्रीय मस्तिष्क संबंधी विकार और पुरस्कार संख्या K23NS101123 (BF) के तहत स्वास्थ्य के राष्ट्रीय संस्थानों के स्ट्रोक के नेशनल इंस्टीट्यूट द्वारा भाग में समर्थन किया गया था । सामग्री पूरी तरह से लेखकों की जिंमेदारी है और जरूरी नहीं कि राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान (NIH/NINDS) के सरकारी विचारों का प्रतिनिधित्व करते हैं ।

Acknowledgments

लेखकों को इस तकनीक की अगुआई में उनकी भूमिका के लिए डॉ नोर्बर्टो Andaluz विश्वविद्यालय (Louisville के) के नेतृत्व को स्वीकार करना चाहते हैं । हम भी न्यूरोसर्जिकल निवासियों जो तकनीक और neurocritical देखभाल नर्सिंग स्टाफ जो अपने रोगियों के लाभ के लिए इस नई तकनीक को अपनाया है परिष्कृत की कड़ी मेहनत स्वीकार करना चाहते हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cranial Access Kit Natus Medical Inc. NA Cranial Access kit
Neurovent PTO Qflow 500 NA ICP/PBtO2 catheter
Qflow 500 Perfusion Probe Hemedex, Inc #H0000-1600 rCBF catheter
Qflow 500 Titanium Bolt Hemedex, Inc #H0000-3644 Cranial access bolt
Spencer Depth Electrode Ad-Tech Medical Instrument Corporation NA iEEG

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तंत्रिका विज्ञान मुद्दा १४५ बहुरूपात्मक निगरानी neuromonitoring intracranial दबाव मस्तिष्क ऊतक ऑक्सीजन मस्तिष्क रक्त प्रवाह इलेक्ट्रोएंसेफेलोग्राफी neurocritical देखभाल दर्दनाक मस्तिष्क चोट
गंभीर मस्तिष्क चोट में बहुमोलिकता निगरानी के लिए एक बेडसाइड, एकल Burr छेद दृष्टिकोण
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Foreman, B., Cass, D., Forbes, J.,… More

Foreman, B., Cass, D., Forbes, J., Ngwenya, L. B. A Bedside, Single Burr Hole Approach to Multimodality Monitoring in Severe Brain Injury. J. Vis. Exp. (145), e58993, doi:10.3791/58993 (2019).

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