Summary
שיטת הקלטה multimodality ניטור אותות בחולים עם פציעות חמורות במוח באמצעות ארונית, טכניקה חור burr יחיד מתואר.
Abstract
פיקוח על לחץ תוך-גולגולתי (ICP) הוא אבן יסוד של ההנהלה נמרץ של חולים עם פציעות מוח חריפה חמורים, לרבות פגיעה מוחית טראומטית. בעוד הגבהים ב- ICP נפוצים, נתונים לגבי המידה ו טיפול הגבהים של ICP אלה מתנגשים. יש הכרה הגוברת כי שינויים באיזון בין היצע וביקוש של רקמת המוח חשובים באופן ביקורתי, ולכן נדרשת מדידת מספר שיטות. גישות אינם רגילים, לכן מאמר זה מספק תיאור של ארונית, הגישה חור burr יחיד multimodality הפיקוח מאפשר המעבר של הגששים תוכנן כדי למדוד לא רק ICP אבל המוח חמצן לרקמות, זרימת הדם, ואת אלקטרואנצפלוגרם תוך-גולגולתי. בחירת מטופלים: קריטריונים, נהלים מבצעיים, וכן שיקולים מעשיים לאבטחת הגששים במהלך טיפול קריטיים מתוארים. שיטה זו היא ברצון שבוצעו, בטוח, מאובטח, וגמיש עבור אימוץ מגוון רחב של multimodality ניטור גישות שמטרתם זיהוי או מניעת פציעות מוח משני.
Introduction
פציעות מוחית חמורה כמו פגיעה מוחית טראומטית (TBI) או דימום תת-עכבישי עלול לגרום לתרדמת, מצב קליני בו חולים שאינם מגיבים לסביבתם. נוירוכירורגים, neurointensivists יסתמכו על הבחינה נוירולוגיים קליניים, אבל פציעות מוח חמור עלול לגרום לכך לזהות שינויים הקשורים לסביבת הפיזיולוגיות של המוח: הגבהים בלחץ תוך גולגולתי (ICP), מפחיתה ב זרימת הדם במוח, או התקפים nonconvulsive ו- depolarizations מתפשטת. הפרעות אלה הפיזיולוגיות יכול להוביל לפציעה נוספת, כינה פגיעה מוחית משנית.
לאחר פגיעה מוחית טראומטית חמורה, הגבהים ב- ICP נפוצים, עלול לגרום לירידה בזרימת הדם, פגיעה מוחית ולכן משני, neurodeterioration. הגבהים ב- ICP תועדו עד 89% של חולים1 , neurodeterioration מתרחשת ברבע, הגדלת התמותה מ- 9.6% ל- 56.4%2. לכן, המדידה של ICP הוא הכי נפוץ המשמש סמן להתפתחות של פגיעה מוחית משני, יש המלצה ברמה IIb המוח טראומה קרן3.
המדד של ICP היה חלוץ לפני יותר מחמישים שנה4 באמצעות קטטר שהוצגו דרך craniostomy מקדחה טוויסט (לעיתים קרובות המכונה לסירוגין כחור burr) כלל נוצר מרכיב על הקו אמצע-האישון רק הקדמי התפר הפרונטליים, המועבר לתוך החדרים. עם זאת, אלה קטטרים חיצוניים ניקוז (EVDs) דורשים אנטומיה קו האמצע, וזה לא תמיד נוכח לאחר פציעות מוח חמורות, מוזרים יכול שעלולים לגרום נזק עמוק מבנים כגון התלמוס. למרות EVDs לאפשר ניקוז של CSF כאפשרות טיפול פוטנציאלי, שיעורי דימום של EVDs הם 6 – 7% על ממוצע5,6.
משגוחי לחץ Intraparenchymal הציג דרך החור burr והם נפוצות חלופות, מרצים מן החוץ כדי EVDs עם דימום המחירים של 3 – 5%7,8. אלו הגששים קטן זה לשבת 2 – 3 ס מ מתחת לשולחן הפנימי של הגולגולת, וגם מאפשרים מדידה רציפה של לחץ, אבל בלי אפשרות לנקז את הנוזל השדרתי, כמו EVDs. קוהורטה קיימים מחקרים9 ו10,meta-ניתוחים11 מראים כי המיקוד של ICP כמו סמן של פגיעה מוחית המשני עשוי לשפר את ההישרדות; עם זאת, ניסוי מבוקר אקראי השוואת טיפול של ICP מבוסס על בחינה נוירולוגית לבד לעומת נמדד ICP נכשלה להדגים תועלת12.
ההתקדמות נוירוכירורגיה וטיפול neurointensive הובילו להבנה כי המוח פיזיולוגיה הוא מסובך יותר ICP לבד. זה הוכח, כי autoregulatory פונקציה בתוך המוח הוא לקוי לאחר במוח פציעה13, המוביל שינויים ברגולציה של זרימת דם מוחי אזוריות (rCBF). יתר על כן, הנטל של התקפים nonconvulsive14 ו depolarizations מתפשטת15 להיות מזוהים באמצעות הקלטות אלקטרודות תוך-גולגולתי אלקטרואנצפלוגרם (iEEG). אסטרטגיות לשיפור חמצן לרקמות המוח (PbtO2) היו הוכח להיות מטרה לטיפול והוכיח ריאלי גדולים, multicenter שלב II קליניים משפט16.
מאמר זה מתאר טכניקה המאפשרת עבור המידה בו זמנית של מספר שיטות — לרבות ICP, PbtO2, rCBF iEEG — באמצעות חור burr פשוט, יחיד הניח ליד מיטת החולה בחולים עם פציעות חמורות במוח חריפה הזקוקים לטיפול נמרץ טיפול. בחירת מטופלים: גישה כירורגית טכניקה זו הינם כלולים. טכניקה זו מאפשרת באופן ספציפי המיקום של הגששים מרובים לספק ניטור יישוב של מספר הפרמטרים הפיזיולוגיות עשוי לספק מערכת התרעה מוקדמת יותר רגיש וספציפי פציעות מוח משני.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול זה פותח תקן של טיפול. השימוש רטרוספקטיבה של הנתונים שנאספו במהלך טיפול אושרה באמצעות ויתור על הסכמה מדעת על ידי הועד המוסדי באוניברסיטת סינסינטי.
1. בחירת מטופלים:
-
לזהות את החולה עם פגיעה מוחית חמורה (פגיעה מוחית טראומטית, שבץ).
הערה: דיון משותף בין הקבוצות נמרץ כירורגי היא קריטית כדי להבטיח כי יש הסכמה שבו תהליכי פגיעה חריפה המוח צו הפיקוח.- שלטון confounders עשוי הענן בדיקה קלינית כולל אלכוהול גבוהות חשיפות ברמה או רעילים.
- לשלול את התוויות לשגרות נוירוכירורגיים, כולל אך לא מוגבל טסיות < 100 g/dL, יחס מנורמל בינלאומיים > 1.5, האחרונה מנהלה של קרישה אנטגוניסט בלתי-ויטמין K; אזהרה היא זכות אלה על antiplatelets כפולה (למשל, הן אספירין, קלופידוגרל).
- לבצע את הציון גלאזגו. מטופלים אינם נכללים אם שהם מייצגים את הפקודה הבאה, או אם אין בצע את הפקודות עקב אפזיה, יש עין פתיחת באופן ספונטני או קול.
- ברגע חולה נחשב זכאים neuromonitoring מתקדמות, להשיג את הסכמתה אופרטיביים לאחר הדיון הסיכונים והיתרונות של ההליך.
הערה: הסיכונים כוללים סיכון הכוללת של דימום משמעותי 1.9% סיכון תיאורטי של זיהום. היתרונות כוללים את היכולת לפקח תוך-גולגולתי פרמטרים עבור טיפולים ממוקדים, למרות אין שיעור שאני ראיות לשימוש בכל שיטה שהיא ניטור תוך-גולגולתי.
2. הכנת האתר ועור
- זיהוי המיקום הנכון עבור המיקום של הברק. זה יהיה 11 ס מ nasion או 1 ס מ והשתרשה עמוק בלבה התפר הפרונטליים, 2 – 3 ס מ רוחבית-על הקו אמצע-האישון.
- קליפ שיער באזור הקרקפת שדרכו הברק יוצב כפי שזוהו בשלב 2.1. לאחר מכן מחדש לזהות את המיקום הנכון פעם נוספת, לסמן עם עט או סמן.
- לשתק את הראש באמצעות קלטת או אסטרטגיה ההידוק אחרים כדי להבטיח כי הראש לא זזה במהלך מיקום החור בר.
- לחטא את האזור באמצעות פתרון betadine, המאפשר את האזור מוכן להתייבש לחלוטין.
הערה: פתרונות chlorhexidine מסחריים עשויים להכיל אינדיקציות כי הם אינם לשימוש במגע עם הנוזל השדרתי עקב neurotoxicity. - באמצעות 10 cc לידוקאין 1% אפינפרין, לספק שיכוך כאבים נאותה למיקום המסומן בשלב 2.2. מתחילים עם העור, יצירה של ויל גדול, ואז לקדם את המחט אל פני השטח חידוש ולהזריק cc מספר כמו המחט "ניתק" אט-אט אל פני השטח של העור.
3. הכנת ציוד
-
בצע כיוונון טבלה סטרילי עם הציוד הבא.
- הכן של ערכת גישה לעצם הגולגולת או קבוצה דומה של מכשירים הכוללות האזמל להב, עוצר דימום, מלקחיים, גזה ו מקדחה טוויסט ידניים.
- פתח צגים תוך-גולגולתי בשטח סטרילי (טבלה 1 ו לטבלה של חומרים), כולל (i) לומן מרובע בולט ערכת ואגוזים נעילה (עד 4); הקיט הזה יכלול גם 5.3 מ מ הגולגולת מקדחה לשימוש עם מקדחה טוויסט ידניים (שלב 3.1.1); (ii) בדיקה2 ICP/PbtO; (iii) החללית rCBF; (iv) אלקטרודה עומק עם stylet; (v) אופציונלי (לא מוצג), 70 microdialysis בולט קטטר או אחרים בדיקה תוך-גולגולתי.
- שרשור כל בדיקה דרך נעילה אגוז הוספה עוקבות בזו של לומן של הברק. החללית ICP/PbtO2 , החללית העבה ביותר, ימוקם מעדיפים לומן הגבוה ביותר, ואילו הגששים אחרים יכולה להתאים דרך כל לומן הנותרים.
- למדוד את המרחק מהקצה של הברק עד הקצה של כל בדיקה ב- 2.5-3 ס מ. מראש האלקטרודה עומק עד האלקטרודה מקורב ביותר הינו ממוקם ממש מחוץ בסוף הברק.
- ברגע החללית מניחים את המרחק המתאים מהקצה של הברק, להדק את נעילה אגוז על לומן של הברק ולאחר מכן המכשיר עצמו, נעילת במקום על החללית.
- לאחר נעילה אגוז חזק, שחרר את המשוגע לומן ולהסיר כל בדיקה עם נעילה אגוז שלה במקום. מניחים על השולחן סטרילית ליד הברק.
4. מלקדוח חור בר
- להשתמש באזמל כדי ליצור חתך 1 – 2 ס מ באזור anesthetized (שלב 2.5). השתמש מכשיר קצה קהה כדי להפריד subgaleal רקמות, חשיפת קרום העצם.
- להוסיף ולהשתמש ביט hex לחדק 5.3 מ מ המקדחה לתרגיל הגולגולת.
- מקם את התרגיל הגולגולת בניצב הגולגולת. השתמש לחץ מתמשך תוך כדי סיבוב את התרגיל. להמשיך לקדוח עד שלא יהיה שינוי מישוש בלחץ. ברגע זה הופך להיות קשה יותר לקדוח, התמלא השולחן הפנימי של הגולגולת. המשך קידוח עם מונה תמיכה כלפי מעלה כדי למנוע נפילה את התרגיל אל קליפת המוח.
- הסר את התרגיל ונקה את החור burr של שבבי עצם או פסולת באמצעות curet או עוצר דימום.
- השתמש להב סכין כדי תחתכי את דורה אופנה צולבת. אשר כי השכבה הקשה של המוח היא פתוחה לחלוטין.
הערה: מתרגלים מסוימים עשויים להשתמש בשיטות חלופיות, כגון שימוש של מחט 18 גרם ניקבה השכבה הקשה של המוח באמצעות משוב משושי עד השכבה הקשה של המוח מספיק נפתח. Durotomy נאותה היא קריטית בין הטכניקה, durotomy לא שלם עשוי להוביל קושי דק, קטטר גמיש או malpositioning של קטטרים.
5. הוספת את הברק הגולגולת
- מחזיק את הברק מאת הפלסטיק כנפיים, החוט דרך החור burr באמצעות חברה, עם כיוון השעון פיתול תנועה. להיזהר לא overtighten, אשר ניתן לדחוס העור הסמוכים ורקמות רכות.
הערה: נוזל מוחי שדרתי לבלוסום של לומן הבריח, במיוחד אם יש לחץ תוך-גולגולתי מוגבר. -
הכנס כל בדיקה מראש נמדד עד נעילה אגוז פוגש לומן.
- השכבה הקשה של המוח עשויה לספק עמידות, במיוחד הגששים דק יותר. הכנס את המכשיר הדק קודם, אשר עשוי לסייע למנוע מעבר להתנגדות.
- הכנס האלקטרודה עומק עם stylet במקום. ברגע להציב והרפו התהדקה על לומן, בעדינות נעילת אגוז מן החללית מספיק כדי להסיר את stylet ולאחר מכן שידת ההחתלה.
הערה: לאחר כל הגששים נעולים. על לומן שדרכו הם עוברים, החלק סטרילי של הפרוצדורה הושלמה.
6. אבטחת את הגששים
- יש כח האדם הקיים להתחבר המכשיר2 ICP/PbtO הצג המיטה כדי להעריך את לחץ תוך-גולגולתי ואת חמצן לרקמות המוח.
- באמצעות דבק עמיד אחר או משי, בעדינות לולאה כל בדיקה, הקלטת. זה לומן שלה. זה יוצר מתח ההתנגדות. להשתמש בזהירות לא ליצירת "פגם", הגששים, כפי שהם מרכיבים דק יכול לשבור.
- לחלופין, השתמש של tegaderm גדול 6 "x 2" או רצועה דקה של גזה וזלין ריטלין לעטוף את הבסיס של הברק, הפחתת החשיפה של הממשק העור-אל-בר-חור. גזה וזלין ריטלין מספק גם פונקציה bacteriostatic.
- לפני התחבורה, להשתמש גזה ארוגים לעטוף את הברק שלם, המקיף את כל אחד הגששים מנותק תוך בהטלה, והדבק הסוף עם קלטת משי. פעולה זו מבטיחה כי הקצוות של הגששים מנותק לא בטעות נמשכים במהלך התנועה פעיל או רדיולוגית מיטות.
7. אימות נתונים בדיקה
- ברגע ICP הראשונית מוקלטת, אם זה אפשרי מבחינה רפואית, סדר noncontrast ראש טומוגרפיה (CT) כדי לוודא את המיקום של הברק ואת את הגששים, אשר צריך לשבת בתוך החומר הלבן subcortical חזיתית. זה גם תחשוף את כל תופעות לוואי כגון לשטף או דימום intraparenchymal נדירות להתרחש במהלך ההשמה.
-
לאחר אימות שתפקיד הגששים, מתחברים רגשים כל הנתונים המקומי למערכת ההקלטה (ציוד משתנה). לבצע שלבים אימות נתונים פשוטים יכולים לשמש עבור כל מודאליות כדי להבטיח שהאות מקליט כמתוכנן:
- ללחץ תוך גולגולתי, ודא waveform פועמת הנוכחי. הנתונים של ICP נמדדת על ידי המכשיר2 ICP/PbtO יוצר גל של גלוי על מערכת הקלטה מקומית.
- עבור חמצן לרקמות המוח, תחילה לבחון את הטמפרטורה של המוח, ודא כי הטמפרטורה דומה מה מצופה עבור וטמפרטורת הגוף הנמדד באתר אחר (שלפוחית השתן, הוושט). שנית, לוודא את יכולת התגובה של המסך על ידי הגדלת transiently השבר של השראה חמצן (FiO2) של המטופל על 1.0 (100%).
הערה: בתוך 15 דקות, PbtO2 צריך להגדיל על ידי לפחות 10 מ מ כספית. אם לא, להיות מופרעת פעפוע של חמצן מומס או על ידי שטף דם קטן (בדיקת בדיקת ct משלב 7.1) או microtrauma המקומי המושרה על ידי המיקום של המכשיר עצמו. שקול התרופפות נעילה אגוז מעט, הופכים את ° בדיקה עם כיוון השעון והידוק מחדש האגוז נעילה למקרה שיש כמות קטנה של דם קרוש שהצטברו על פני ערך החמצן של המכשיר. - זרימת הדם במוח, תחילה להמתין המדידה הראשונית, אשר עשוי לקחת עד 6 דקות עבור המכשיר להקים שדה יציבות תרמית.
- ודא כי הטמפרטורה בדיקה של זרימת הדם בתוך 0.7 מעלות צלזיוס של הטמפרטורה רקמת המוח.
הערה: אם נמוך יותר, החללית זרימת הדם הוא כנראה רדוד מדי, יהיה צורך לקדמם. - ודא כי המספר עוזרת (PPA) מיקום בדיקה, אשר נוצר בו זמנית עם זרימת דם בדיקה הטמפרטורה 7.2.3.1, קורא < 2.
הערה: מדידה זו מבוצע על ידי מכנית אשר חש תזוזה של החללית הקשורים pulsatility, והערכים בטווח שבין 0.0 (שדה יציב תרמית) עד 10.0 (בקרבת כלי דם פועמת רינדור השדה התרמי יציבה ליצירת rCBF). אם PPA > 2, שקול מושך את המכשיר בחזרה על ידי 0.25-0.5 ס מ.
- ודא כי הטמפרטורה בדיקה של זרימת הדם בתוך 0.7 מעלות צלזיוס של הטמפרטורה רקמת המוח.
- עבור עומק אלקטרואנצפלוגרם (EEG), לפקח באופן חזותי את האות.
הערה: האלקטרודות עומק דורשים הקרקע אלקטרודה בעלת הפניה אלקטרודה. טכנולוג electrodiagnostic המקומיים יוכלו לסייע אלקטרודות אלה. כראוי EEG מוקלטות צריך להפגין תערובת של תדרים בקנה מידה 15 מ"מ/µV עם µV טווח דינמי ± 200-400 מסנן מעבר גבוה של הרץ 0.5, מסנן נמוך לעבור של 50 הרץ. אם זה לא ראיתי, זה עשוי להיות שווה מאמת את המיקום של ההפניה או על הקרקע.
8. בחולה
הערה: בעקבות ההליך, אין שליטה כאב נוסף הכרחי, שום אנטיביוטיקה מניעתי נדרשים.
- בסוף תקופת מעקב קליני, הסר את הברק מאת להוציא קודם כל הגששים בנפרד. לאחר מכן, סובב את הברק נגד כיוון השעון עד רופף נובע הגולגולת ניתן להסיר.
- השתמש סטרילי טכניקה לתפור את העור הפתיחה ואת הצג עבור כל דליפת נוזל מוחי שדרתי, דימום, או נפיחות באתר.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
היה נסיון באמצעות גישה זו בחולים 43 עם TBI חמור שפורסמו לאחרונה17. בחירת מטופלים מגבילה את מספר הזכאים, אך מתמקד רק אלו עם TBI ברמה אני מרכז הטראומה הוביל כ 2 חולים לחודש. מספר זה מותנה בהשלמת באמצעי חולים, עשויה להגדיל אם פציעות מוח חריפה נוספים נחשבים לניטור, כגון אלה עם שבץ מדמם.
השמה יכול להתרחש גם אצל חולים עם פגיעות חמורות ניתוחי או של אלה שעברו את הניתוח, תלוי בהעדפות-מוסד בודדים (איור 1). טכניקה זו בוצעה בתוך החציוני של 12.5 h (טווח בין רבעוני [IQR] h 9.0-21.4) של פציעה, הגששים נותרו בחיי עיר במשך חציון של h ב 97.1 (IQR 46.9-124.6 h)17. השמה היא בדרך כלל בתוך האונה הקדמית-הדומיננטי אלא אם כן יש מהוות. שלושה רבעים של ברגים ממוקם באונה הדומיננטית הוצבו contralateral כדי craniectomy מוקדמת. למרות זאת, ב TBI, אסטרטגיה זו הובילה ובהשתלבותם בשוק העבודה האונה פצוע רוב הזמן. מוזרים היה נדיר בעזרת טכניקה זו, המתרחשים רק 6/42 (14.3%) המטופלים; מידות המכשיר היו מושפעות לעיתים רחוקות17.
מיקום המיטה גרמו אין תופעות לוואי בזמנו של ההכנסה בולט. על המשך CT, אזורים קטנים של פרי-בדיקה שטף דם, pneumocephalus או שבבי עצם נמצאו 40.5% של חולים17. עם זאת, שיקוף החוויה של אחרים מוסדות18 לבצע ניטור דומה, המטומה הרחבת אחד בלבד נחשבה לאבן בדימום. במקרה זה, ללא התערבות כירורגית או רפואי הומלץ, התוצאה החולה הורגשה לא להיפגע. על פני שני גדודים כולל מטופלים עם TBI, דימום תת-עכבישי, הוא הקצב הכולל של דימום משמעותי 1.9%17,18.
ברגע התקנים נמצאים במקום, התקן dislodgement עלולה להתרחש, מתוארת כ מתייחסות לגודל של הגששים, משך הזמן הם נשארים בחיי עיר, ואת המורכבות היחסית של העברה, העברת ודאגה לזולת לאוכלוסיה זו המטופל. יותר ממחצית המטופלים dislodgement מנוסה של רגש אחד לפחות לפני תום תקופת ההקלטה שלהם, בעיקר נפוץ החללית rCBF. הגבלת תחבורה עשוי להקטין סיכון זה: מספר טיולים שלקח חולים הופיע להיות מזוהה עם התקנים ונדרש או כבר לא מתפקדת (מבחן דרגה סכום Wilcoxon, p = 0.03)17. בכל זאת, טכניקה זו הביאה המידות של כל שיטות יותר מ 90% של הנפקות, מרבית הגששים נותרות במקומן ולהפיק רציפה לנתונים עבור > 90% של תקופת ההקלטה.
איור 1: השמה, רדיולוגים קליניים של multimodality ניטור הגששים. (א) המראה של בורג עם הגששים 3, כפי מתויג לפני מאבטחים את הגששים או גלישת להעברה. תמונות (B) הצופים CT (הילתית ואת הווריד, בהתאמה) הממחיש את המסלול של הגששים כ 1.5 ס מ (עומק) ו- 2-3 ס מ (ICP/PbtO2, rCBF) מתחת השולחן הפנימי של הגולגולת. (ג) צירית CT לאחר ניתוחי TBI חמור עם מיקום מעולה. שים לב עם החלונות תקן הגששים צפוף יחסית עשוי לטשטש פרי עדין-בדיקה שטף דם. (ד) צירית CT לאחר כירורגי TBI חמור הממחיש את המיקום של הברק ואת הגששים contralateral באתר hemicraniectomy. (E) השמה (עמוק) שגוי של הגששים לאחר ניתוחי TBI חמורה. הערה הגששים מתקרבים לקרן חזיתית של החדר הלטראלי, המציין הם > 3 ס מ מתחת השולחן הפנימי של הגולגולת. מיקום זה עשוי להשפיע על מדידות מתקבל על ידי הגששים, למרות רדוד, ולא עמוק, השמה הוא עוד עלול ליצור בעיות עם rCBF ומדידות2 PbtO. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
| ציוד | מדידה | שיטת המדידה | רזולוציית דגימה |
| ערכת בריח לומן עם ארבע ליבות | נה | נה | נה |
| בדיקה של ICP/PbtO2 | ICP | מד מתח מיני | הרץ 125 |
| PbtO2 | סיב אופטי | הרץ 125 | |
| ICT | תרמיסטור | נה | |
| בדיקה rCBF | rCBF | תרמיסטור דיסטלי | 1 הרץ |
| ICT | תרמיסטור צינתור | 1 הרץ | |
| K | תרמיסטור דיסטלי | לכל למשובטים | |
| עומק אלקטרודה | EEG | אלקטרודות הפלטינה | ≥256 הרץ |
| 70 Microdialysis בולט קטטר | לקטט פירובט, גלוקוז, גליצרול, גלוטמט | מדידה אנזימטי של נוזל בין-תאי | כל שעה |
טבלה 1: הגששים תוך-גולגולתי. שמות הגששים בשימוש במאמר זה, שלהם מדידות ורזולוציית הדגימה. אנא שימו לב כי זהו רשימה נציג של הגששים עשוי לשמש לניטור multimodality, אך אינו מייצג רשימה ממצה של שיטות פוטנציאליים שעשויים להיות זמינים מסחרית. EEG = אלקטרואנצפלוגרם; ICP = לחץ תוך-גולגולתי; ICT = טמפרטורה תוך-גולגולתי; PbtO2 = חמצן לרקמות המוח; rCBF = זרימת דם מוחי אזוריים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מאמר זה מספק האלמנטים המעשיים של שיטה של היכרות עם הגששים מרובים לתוך המוח בעקבות פגיעה מוחית חמורה על מנת לאפשר גישה עם מודאלים מרובים להבנת הפגיעה במוח משני הפיזיולוגיה הבסיסית. קרן טראומה המוח קיימים קווים מנחים מציע השימוש לחץ תוך-גולגולתי ניטור חולים ספציפיים לאחר טראומה (ברמה IIb)3, למרות שאין עדות לכך, כי זה הוא variably התאמן אפילו ברמה בנפח גבוה אני טראומה מרכזי19,20. זה עשוי להיות בחלקו עקב הבדלים בין טכניקות (ניקוז vs. parenchymal רגשים), אנטומיה (הנוכחות של קו האמצע shift או דמויי החדרים) העדפה למטפל. בכל מקרה, הראיות גובר כי המדד של ICP לבד יכול להיות לקוי זיהוי, בעונש על פציעות מוח משני.
הכניסה של הגששים מרובים באמצעות בורג מספק דרך אמינה לעקוב אחר חולים עבור משך הזמן הדרוש לטיפול נמרץ, בעוד dislodgement או הפסקה אירעה בתדירות גבוהה, זה היה חלק קשור תחבורה החולה. לאחר התנסות ראשונית, יושמו אמצעי הגנה נוספים הכלולים בפרוטוקול הנוכחי, כגון אמצעי הקלה זן. לעומת זאת, רגשים tunneled עשויים להיות רגישים יותר המתיחה, dislodgement כי אורך הגששים אינה מאפשרת הקיבעון subgaleal נהגה לשמור EVDs באתרו. חלקם טענו כי המחקרים tunneled עשוי להיות מועיל וכל ניתן לאבטח במידה מספקת על מנת למנוע אי התאמה דימות תהודה מגנטית (MRI), חפצים, אבל הגששים רבים אינם MRI תואם בין הקיבעון21. חשוב, השימוש multimodality ניטור נועד לספק נתונים בזמן-החלטית במהלך תקופת חריפה שבה חולים רבים אינם יציבים לנסוע ל MRI. חולים המתוארים כאן עברו ניטור בתוך החציוני של 12.5 h, היו במעקב במשך חציון של 4 ימים לאחר טראומה, אשר אפשרה עבור הדמיה בתוך מסגרת זמן סביר מתקדמות.
השימוש של נקודת גישה יחידה גולגולתי מפחית הסיכון פרוצדורלי, קריטריונים מחמירים הזנת החולה מגבילה את הפוטנציאל תרופות או קרישה-סיבוכים הקשורים. המחירים של דימום קטן דיווחו כאן היו בקנה אחד עם השכיחות מתועדים של פרי-בדיקה שטפי EVD ספרות22,23, למרות אלה אינן מדווחות בצורה אחידה. המחירים של דימום משמעותי באמצעות השיטה המתוארת כאן הינם נמוכים יותר מאלו המובאות בספרות EVD רק מעט גבוה יותר מאשר המחירים של דימום משמעותי המשויך צגים intraparenchymal יחיד. בנוסף פעיל הכולל סיכון נמוך יחסית, השימוש של חור burr יחיד, מתוקננת הוא הליך שליד המיטה, אשר מאפשר טכניקה זו יבוצע בחולים אנושים יציבה כדי לעבור אל חבילת פעיל ולאחר מאת מתרגלים עם המיטה הרשאות פרוצדורלי, כגון צוות הבית נוירוכירורגיה או neurointensivists.
קיימות מספר מגבלות הנובעות באמצעות חור burr יחיד ממוקם בנקודה של קוקר עבור neuromonitoring. ראשית, גודל החור burr ושימוש של בורג למנוע את המיקום של הצגים הנוספים, כגון רצועת אלקטרודות משמש את תקן זהב איתור מפיצים depolarizations על פי המלצות המחקרים הקרמיקה על המוח פגיעה depolarizations (COSBID) שיתופי24. שנית, הרזולוציה המרחבית של ניטור intraparenchymal לא ניתן מספיק כדי לזהות את החתימות של פגיעה מוחית משני המתרחשות מרוחק הגששים. בעוד רוב המסכים הזמן הוצבו ליד קליפת פצוע, גישה זו היא מוגבלת האונה המצחית ניטור, אשר עשוי להחמיץ התפתחות הנגע או אבולוציה, למשל, בקליפת הזמנית או הקודקוד. אף-על-פי גישה זו אינו מספק הערכה גלובלית של רקמת המוח, היכולת לפקח באופן רציף אזור המוח פגיע מספק את היתרון של קבלת החלטות בזמן אמת בחולה.
השיטה המוצגת כאן היא גמישה ומאפשרת הגששים מרובים המבוססים על הציוד זמין לאתרים מקומיים. למשל, ניתן להוסיף הגששים המודדים microdialysis ליציאת הרביעי הזמין באמצעות הברק מבלי לשנות באופן משמעותי את הפרוטוקול הקיים. באופן דומה, הגששים ייתכן ייכללו במידת הצורך.
לסיכום, טכניקה לניטור עם מודאלים מרובים לאחר פגיעה מוחית חמורה באמצעות חור burr המיטה יחיד הוא תיאר. טכניקה זו היא גמישה, מספק נתונים אמינים שבידיך קלינית שיכול לשמש נוירוכירורגים, neurointensivists ליד מיטת החולה בתוך שעות של פציעה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
עבודה זו נתמך בחלקה על ידי המכון הלאומי של הפרעות נוירולוגיות ו קו של מכוני הבריאות הלאומיים תחת K23NS101123 מספר פרס (BF). התוכן הוא אך ורק באחריות המחברים, ואינם מייצגים בהכרח את הנופים הרשמי של המכון הלאומי לבריאות (NIH/NINDS).
Acknowledgments
המחברים רוצים להכיר ההנהגה של ד ר נורברטו Andaluz (אוניברסיטת לואיוויל) על תפקידו להעליב בטכניקה זו. אנחנו גם רוצים להכיר את העבודה הקשה של התושבים נוירוכירורגיים מי מעודן את הטכניקה ואת הטיפול neurocritical צוות האחיות שאימצו שיטה חדשה זו לטובת המטופלים שלהם.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery - from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), ONS419-424; discussion ONS424-425 (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
