Summary
Um método de gravação de multimodalidade, monitoramento de sinais em pacientes com lesões cerebrais graves usando uma cabeceira, técnica de furo único rebarba é descrita.
Abstract
Monitorização da pressão intracraniana (ICP) é uma pedra angular da gestão intensiva de pacientes com lesão cerebral aguda lesões, incluindo traumatismo crânio-encefálico. Enquanto elevações no ICP são comuns, dados sobre a medição e tratamento destas elevações de ICP são conflitantes. Há um crescente reconhecimento de que mudanças no equilíbrio entre oferta e demanda de tecido cerebral são criticamente importantes e, portanto, a medição de várias modalidades é necessária. Abordagens não são padronizadas e, portanto, este artigo fornece uma descrição de uma cabeceira, abordagem rebarba único buraco multimodalidade monitoramento que permite a passagem de sondas para medir não só o ICP mas o cérebro de oxigênio do tecido, fluxo de sangue, e Eletroencefalografia intracraniana. Critérios de seleção dos pacientes, procedimentos operacionais e considerações práticas para fixar sondas durante cuidados críticos são descritas. Esse método é facilmente realizada, seguro, seguro e flexível para a adopção de uma variedade de multimodalidade monitoramento abordagens destinadas a detectar ou prevenir lesões cerebrais secundárias.
Introduction
Lesões cerebrais graves, como traumatismo crânio-encefálico (TCE) ou hemorragia subaracnoide podem resultar em coma, um estado clínico em que os pacientes não respondem ao seu ambiente. Neurocirurgiões e neurointensivists dependem fortemente do exame neurológico clínico, mas lesões cerebrais graves podem tornar impossível detectar alterações relacionadas ao ambiente fisiológico do cérebro: elevações na pressão intracraniana (ICP), diminui em fluxo sanguíneo cerebral, ou crises convulsivas e espalhando depolarizations. Estes distúrbios fisiológicos podem levar a lesão adicional, denominada lesão cerebral secundária.
Após grave traumatismo crânio-encefálico, elevações no ICP são comuns e podem resultar em diminuição do fluxo sanguíneo e lesão cerebral, portanto, secundária e neurodeterioration. Elevações no ICP foram documentadas em até 89% dos pacientes1 e neurodeterioration ocorre em um quarto, aumentando a mortalidade de 9,6% para 56,4%2. Portanto, a medição da pressão Intracraniana é o mais comumente usado biomarcador para o desenvolvimento da lesão cerebral secundária e tem uma recomendação de nível IIb do cérebro Trauma Foundation3.
A medição da pressão Intracraniana foi pioneira há mais de 50 anos4 utilizando cateteres introduzidos através de um craniostomy de broca da torção (referido frequentemente permutavelmente como um orifício de trépano) normalmente criado no osso frontal na linha médio-pupilar só anterior a sutura coronal e passado para os ventrículos. No entanto, estes catéteres de drenagem ventricular externa (EVDs) exigem anatomia de linha média, que não está sempre presente após lesões cerebrais graves e má colocação podem danificar potencialmente profundas estruturas como o tálamo. Embora EVDs permitam a drenagem de LCR como uma potencial opção de tratamento, as taxas de hemorragia de EVDs são em média5,66-7%.
Monitores de pressão difuso são introduzidos através do orifício de trépano e comum alternativas e coadjuvantes para EVDs com taxas de hemorragia de 3 – 5%7,8. Estas são pequenas sondas que sentar 2 – 3 cm sob a tabela interna do crânio e permitam a medição contínua da pressão, mas sem uma opção para drenar o líquido cefalorraquidiano, como fazer EVDs. 9 estudos de coorte existente e meta-análises de10,11 sugerem que direcionamento ICP como um marcador de lesão cerebral secundária pode melhorar a sobrevivência; no entanto, um estudo randomizado controlado comparando tratamento de ICP, baseado no exame neurológico sozinho vs medida ICP não conseguiram demonstrar benefício12.
Avanços na neurocirurgia e neurointensive cuidados conduziram a um entendimento que a fisiologia do cérebro é mais complicada que ICP sozinho. Foi demonstrado que a função autoregulatory dentro do cérebro foi prejudicada após cérebro lesão13, levando a alterações na regulação do fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF). Além disso, a carga de crises convulsivas14 e espalhando depolarizations15 estão sendo reconhecidas usando gravações de eletrodos intracraniana Eletroencefalografia (iEEG). Estratégias para melhorar o oxigênio de tecido cerebral (PbtO2) foram mostradas para ser um alvo para a terapia e provou ser viáveis em um grande, multicêntrico fase II clinical trial16.
Este artigo descreve uma técnica que permite a medição simultânea de várias modalidades — incluindo ICP, PbtO2, rCBF e iEEG — usando uma trepanação simples, único colocado ao lado do cama em pacientes com lesões cerebral aguda grave, que exigem terapia intensiva Cuidado. Seleção dos pacientes e a abordagem cirúrgica para esta técnica são incluídos. Esta técnica permite especificamente para a colocação de várias sondas para fornecer monitoramento alvo de vários parâmetros fisiológicos que podem fornecer um sistema de alarme mais sensível e específico para lesões cerebrais secundárias.
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Protocol
Este protocolo foi desenvolvido como um padrão de atendimento. O uso retrospectivo de dados coletados durante o curso de cuidados foi aprovado através de uma dispensa de consentimento informado pelo Conselho de revisão institucional da Universidade de Cincinnati.
1. se o paciente seleção
-
Identifica o paciente com lesão cerebral aguda (traumatismo crânio-encefálico, acidente vascular cerebral).
Nota: discussão colaborativa entre equipas de cuidados intensivos e cirúrgicos é fundamental para garantir que não há consenso sobre quais processos de lesão cerebral aguda garantem monitoramento.- Descartar confundidores que pode atrapalhar o exame clínico, incluindo o álcool elevado nível ou tóxicas exposições.
- Descartar as contra-indicações para procedimentos neurocirúrgicos, incluindo mas não limitado a plaquetas < 100 g/dL, relação normatizada internacional > 1,5, administração recente de anticoagulantes de antagonista da vitamina K-não; Cuidado justifica-se na duplas antiplatelets (por exemplo, aspirina e clopidogrel).
- Realize a pontuação da escala de Coma de Glasgow. Excluem-se os pacientes se eles apresentam o seguinte comando ou se eles não podem seguir os comandos devido a afasia e ter olho abertura espontaneamente ou a voz.
- Uma vez que um paciente é considerado elegível para neuromonitoring avançado, obte o consentimento operatório após discussão dos riscos e benefícios do procedimento.
Nota: Os riscos incluem um risco geral de hemorragia significativa 1,9% e um risco teórico de infecção. Benefícios incluem a habilidade de monitorar parâmetros intracranianas para terapias alvo, embora não haja nenhuma classe que evidência para o uso de qualquer modalidade de monitoramento intracraniana.
2. preparação do Site e da pele
- Identifica o local correto para a colocação do parafuso. Esta será a 11 cm desde o nasion ou 1cm anterior da sutura coronal e 2 – 3 cm lateralmente no sobre a linha meados-pupilar.
- Grampo de cabelo na região do couro cabeludo através do qual será colocado o parafuso conforme identificado no passo 2.1. Em seguida, re-identificar o local correto, mais uma vez e marcar com uma caneta ou um marcador.
- Imobilize a cabeça usando fita ou outra estratégia de segurança para garantir que a cabeça não se move durante a colocação do orifício de trépano.
- Esterilize a área usando a solução de betadine, permitindo que a área preparada secar totalmente.
Nota: Soluções de clorexidina comercial podem conter indicações que eles não são para uso em contacto com o líquido cefalorraquidiano devido à neurotoxicidade. - Usando 10 cc de lidocaína a 1% com epinefrina, proporcionar uma anestesia adequada para o local marcado no passo 2.2. Começar com a pele, criando uma pápula grande, em seguida, avançar a agulha para a superfície periosteal e injetar vários cc, como a agulha é recolhida lentamente à superfície da pele.
3. preparação do equipamento
-
Criar uma tabela estéril com os seguintes equipamentos.
- Prepare um kit de acesso craniano ou comparável conjunto de instrumentos que incluem uma lâmina de bisturi, pinça, pinça, gaze e uma broca de torção à mão.
- Abra intracranianas monitores para o campo estéril (tabela 1 e Tabela de materiais), incluindo (i) lúmen quad parafuso kit e porcas de segurança (até 4); Este kit também incluirá uma broca craniana 5,3 mm deve ser usado com a broca de torção à mão (etapa 3.1.1); (ii) a sonda de2 ICP/PbPara; (iii) a sonda rCBF; (iv) o eletrodo de profundidade com estilete; (v) opcionalmente (não mostrado), 70 microdialysis parafuso cateter ou outra sonda intracraniana.
- Passe cada sonda através de uma porca de travamento e subsequente inserção através de um dos lúmens do parafuso. A ICP/PbPara2 sonda, a sonda mais grossa, é colocada preferencialmente no lúmen do mais alto, Considerando que as outras sondas podem caber qualquer restantes lúmens.
- Medir a distância entre a extremidade do parafuso até a ponta de cada sonda de 2,5-3 cm. avanço do eletrodo de profundidade até o eletrodo mais proximal está lá fora a ponta do parafuso.
- Uma vez que a sonda é colocada a distância apropriada da extremidade do parafuso, aperte a porca de travamento no lúmen do parafuso e, em seguida, a sonda em si, travando no lugar da sonda.
- Uma vez que a porca é apertada, afrouxar a porca do lúmen e remover cada sonda com sua porca no lugar. Coloque na mesa estéril ao lado do parafuso.
4. perfurar um furo da rebarba
- Use o bisturi para criar uma incisão de 1 a 2 cm na região anestesiada (etapa 2.5). Use o instrumento de ponta romba para separar subgaleais tecidos, expondo o periósteo.
- Inserir e usar bit hex para apertar o bocado de broca 5,3 mm para a broca craniana.
- Coloque a broca craniana perpendicular ao crânio. Use pressão contínua enquanto roda a broca. Continue a perfurar até que haja uma mudança tátil na pressão. Uma vez que se torna mais difícil de perfurar, atingiu a tabela interna do crânio. Continue a perfuração com suporte para cima do contador para evitar mergulhar a broca no córtex.
- Remover a broca e limpar o orifício de trépano de fragmentos de ossos ou detritos usando um curete ou pinça hemostática.
- Use uma lâmina de bisturi para incisão da dura-máter forma um cruzado. Confirme que a dura-máter está completamente aberta.
Nota: Alguns praticantes podem usar métodos alternativos, como o uso de uma agulha de 18 G para perfurar a dura-máter usando feedback tátil, até que a dura-máter é suficientemente aberta. Durotomy adequada é fundamental, independentemente da técnica, e durotomy incompleta pode levar a dificuldade passando fina, cateteres flexíveis ou desregulação dos cateteres.
5. inserir o parafuso craniano
- Segurando o parafuso de plástico com asas, segmento através do orifício de trépano usando uma empresa, no sentido horário torcendo o movimento. Tenha cuidado para não apertar em excesso, que pode comprimir a pele adjacente e tecidos moles.
Nota: Líquido cefalorraquidiano pode erguerá os lúmens do parafuso, particularmente se houver aumento da pressão intracraniana. -
Introduza cada sonda pré-medidos até a porca-trava encontra o lúmen.
- A dura-máter pode fornecer resistência, particularmente para sondas mais finas. Inserir a sonda mais fina em primeiro lugar, que pode ajudar a evitar a resistência de passagem.
- Introduza o eléctrodo de profundidade com o estilete no lugar. Uma vez colocado e apertado sobre o lúmen, Afrouxe delicadamente o bloqueio a porca da sonda o suficiente para retirar o estilete e, em seguida, aperte novamente.
Nota: Uma vez que todas as sondas estão bloqueadas para os lúmens, através do qual eles passam, a parte estéril do procedimento está completa.
6. proteger as sondas
- Ter pessoal disponível Conecte a ICP/PbPara2 sonda ao monitor de cabeceira para avaliar a pressão intracraniana e oxigênio do tecido cerebral.
- Usando seda ou outra fita durável, suavemente cada sonda de loop e fita-lo para o seu lúmen. Isto cria a resistência da variedade. Tenha cuidado para não criar uma "dobra" nas sondas, como eles têm componentes finos que podem quebrar.
- Opcionalmente, use um tegaderm grande 6 "x 2" ou uma tira fina da gaze de petrolato oclusivo envolver a base do parafuso, reduzindo a exposição da pele-a--trepanação interface. A gaze de petrolato oclusiva também fornece a função bacteriostática.
- Antes do seu transporte, usar uma tecido gaze para quebrar o parafuso inteiro, englobando cada uma das sondas desconectadas dentro do rolo e a ponta da fita com fita de seda. Isso garante que as pontas soltas de sondas desconectadas não são puxadas acidentalmente durante o movimento para e de camas operativas ou radiológicas.
7. verificar dados de sonda
- Uma vez um ICP inicial é registrado, se for clinicamente apropriado, encomendar uma sugerem cabeça computadorizada (TC) para verificar a posição do parafuso e as sondas, que deve sentar-se na substância branca subcortical frontal. Isto também irá expor quaisquer efeitos adversos tais como subdural ou hemorragia difuso que raramente ocorrem durante a colocação.
-
Depois de verificar a posição das sondas, conecte todos os testes em sistema de gravação de dados locais (equipamento irá variar). Execute algumas etapas de verificação de dados simples que podem ser usadas para cada modalidade, para garantir que o sinal está gravando como planejado:
- Por pressão intracraniana, verificar-se uma forma de onda pulsátil está presente. Os dados ICP, medidos pela ICP/PbPara2 sonda gera uma forma de onda visível no sistema de gravação local.
- Para o oxigênio do tecido de cérebro, primeiro examinar a temperatura do cérebro e verificar que a temperatura é semelhante ao que seria esperado para a temperatura do corpo medida em outro site (bexiga, esôfago). Em segundo lugar, verificar a capacidade de resposta do monitor aumentando transitoriamente da fração inspirada de oxigênio (FiO2) do paciente para 1.0 (100%).
Nota: Dentro de 15 min, o PbPara2 deve aumentar pelo menos 10 mmHg. Se não, a difusão de oxigénio dissolvido é sendo impedida por um pequeno hematoma (verificação de tomografia computadorizada de passo 7.1) ou local microtrauma induzido pela colocação da sonda em si. Considere a possibilidade de afrouxar a porca-trava ligeiramente e girar a sonda para a direita 90 ° e voltando a apertar a porca de travamento caso haja uma pequena quantidade de sangue coagulado acumularam na superfície de entrada de oxigênio da sonda. - Por fluxo sanguíneo cerebral, primeiro Espere a mensuração inicial, que pode levar até 6 min. para a sonda estabelecer um campo térmico estável.
- Verifique se a temperatura de sonda de fluxo de sangue está dentro de 0,7 ° C da temperatura do tecido do cérebro.
Nota: Se inferior, a sonda de fluxo de sangue é provavelmente muito rasa e precisará ser avançado. - Certifique-se de que o número de assistente (PPA) de colocação de sonda, que é gerado simultaneamente com temperatura de sonda de fluxo de sangue em 7.2.3.1, lê < 2.
Nota: Esta medição é realizada por uma sonda mecânica que deteta o deslocamento da sonda relacionada com pulsatility e valores variam de 0,0 (campo térmico estável) a 10,0 (nas proximidades dos vasos sanguíneos pulsátil render o campo térmico demasiado instável para gerar rCBF). Se o PPA é > 2, considere a retirar a sonda por 0,25 – 0,5 cm.
- Verifique se a temperatura de sonda de fluxo de sangue está dentro de 0,7 ° C da temperatura do tecido do cérebro.
- Para Eletroencefalografia de profundidade (EEG), inspecione visualmente o sinal.
Nota: Os eletrodos de profundidade exigem um eléctrodo de terra e eletrodo de referência. Tecnólogo de electrodiagnóstico local será capaz de ajudar a colocar esses eletrodos. Corretamente gravado EEG deve demonstrar uma mistura de frequências em uma escala de MV/mm 15 com uma gama dinâmica ± 200 – 400 µV em um filtro passa-alta de 0,5 Hz e um filtro low-pass de 50 Hz. Se isto não é visto, pode ser vale a pena verificar a colocação de referência ou no chão.
8. atendimento
Nota: Após o procedimento, não há mais controle da dor é necessário e não antibióticos profiláticos são necessários.
- No final do período de acompanhamento clínico, remova o parafuso removendo primeiro cada um dos testes individualmente. Em seguida, gire o parafuso no sentido anti-horário até que se solte do crânio e pode ser removido.
- Use técnica estéril para a abertura da pele e monitor para fugas de líquido cefalorraquidiano, sangramento ou inchaço no local da sutura.
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Representative Results
Experiência no uso dessa abordagem em 43 pacientes com TCE grave foi recentemente publicado17. Seleção dos pacientes limita o número de pessoas elegíveis, mas focando apenas aqueles com TBI a um nível centro de trauma levou a aproximadamente 2 pacientes por mês. Esse número baseia-se no volume de hospital e pode aumentar se lesões cerebrais agudas adicionais são considerados para o monitoramento, tais como aqueles com acidente vascular cerebral hemorrágico.
Posicionamento pode ocorrer em pacientes com lesões graves não-cirúrgicos ou naqueles que se submeteram à cirurgia, dependendo das preferências numa instituição individual (Figura 1). Esta técnica foi executada dentro de uma média de 12,5 h (intervalo interquartil [IQR] 9.0 – 21,4 h) da lesão e sondas foram deixadas em situ para uma mediana de 97,1 h (IQR 46,9 – 124,6 h)17. Posicionamento é tipicamente de lobo frontal não-dominante, a menos que haja uma contra-indicação. Três quartos dos parafusos colocados em dominante lóbulo frontal foram colocados contralaterais à craniectomia prévia. Não obstante, TBI, esta estratégia conduziu a colocação dentro de um lóbulo ferido a maioria do tempo. O misplacement era raro usando esta técnica, ocorrendo em apenas 6/42 (14,3%) dos pacientes; medições do dispositivo foram raramente afetadas17.
Colocação de cabeceira resultou em nenhum evento adverso no momento da inserção do parafuso. No seguimento de CT, pequenas regiões de hematoma peri-sonda, pneumoencéfalo ou fragmentos de ossos foram encontradas em 40,5% dos pacientes17. No entanto, a experiência de outras instituições18 que realizam monitoramento semelhante de espelhamento, apenas um hematoma em expansão foi considerado uma grande hemorragia. Neste caso, nenhuma intervenção cirúrgica ou médica foi recomendada, e o resultado a paciente sentiu-se para não ser impactado. Do outro lado duas coortes, incluindo pacientes com TBI e hemorragia subaracnoidea, a taxa global de hemorragia significativa é 1,9%17,18.
Quando dispositivos estiverem prontos, desalojamento do dispositivo pode ocorrer e tem sido descrito como sendo relacionados ao tamanho das sondas, comprimento de tempo que eles permanecem in situe a complexidade relativa de mover, transferir e cuidar desta população de pacientes. Mais da metade dos pacientes experientes desalojamento do dispositivo pelo menos uma ponta de prova antes do final do seu período de gravação, principalmente comumente a sonda rCBF. Limitar o transporte pode reduzir esse risco: o número de viagens que pacientes tomaram apareceu para ser associado com dispositivos tornar-se desalojado ou não está mais funcionando (teste de Wilcoxon rank soma, p = 0,03)17. No entanto, esta técnica resultou em medições de todas as modalidades em mais de 90% das colocações e maioria das sondas permanecem no local e gerar dados contínuos para > 90% do período de gravação.
Figura 1: posicionamento clínico e radiológico de multimodalidade monitoramento sondas. (A) aparência de parafuso com três sondas, como rotulados antes de fixar as sondas ou acondicionamento para transporte. (B) Scout CT imagens (coronais e sagitais, respectivamente) demonstrando a trajetória das sondas aproximadamente 1,5 cm (profundidade) e 2-3 cm (ICP/PbPara2, rCBF) abaixo da tabela interna do crânio. (C) Axial CT após TCE grave não-cirúrgico com excelente colocação. Observe com janelas padrão que as sondas relativamente densas podem obscurecer o hematoma peri-sonda sutil. (D) Axial CT após cirúrgica grave TBI demonstrando a colocação do parafuso e sondas contralaterais para o site hemicraniectomy. (E) colocação incorreta (profunda) das sondas após TCE grave não-cirúrgico. Nota que as sondas estão se aproximando do Corno frontal do ventrículo lateral, indicando que eles são > 3 cm abaixo da tabela interna do crânio. Esta colocação pode afetar as medições obtidas por sondas, embora superficial, ao invés de fundo, a colocação é mais susceptível de criar problemas com rCBF e PbPara2 medições. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Equipamentos | Medição | Método de medição | Resolução de amostragem |
| Kit de parafuso de lúmen Quad | AT | AT | AT |
| Sonda ICP/PbPara2 | ICP | Mini-Extensômetro | 125 Hz |
| PbPara2 | Fibra óptica | 125 Hz | |
| TIC | Termistor | AT | |
| rCBF sonda | rCBF | Termistor distal | 1 Hz |
| TIC | Termistor proximal | 1 Hz | |
| K | Termistor distal | por recalibração | |
| Eletrodo de profundidade | EEG | Eléctrodos de platina | ≥256 Hz |
| 70 Microdialysis parafuso cateter | Lactato, piruvato, glicerol, glicose e glutamato | Enzimática medição do fluido intersticial | Por hora |
Tabela 1: sondas intracranianas. Os nomes das sondas utilizadas no presente artigo e suas medições e resolução de amostragem. Por favor, note que se trata de uma lista representativa de sondas que podem ser utilizados para monitoramento de multimodalidade, mas não representa uma lista exaustiva das modalidades potenciais que podem estar disponíveis comercialmente. EEG = Eletroencefalografia; ICP = pressão intracraniana; TIC = temperatura intracraniana; PbPara2 = oxigênio do tecido cerebral; rCBF = fluxo sanguíneo cerebral regional.
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Discussion
Este artigo fornece os elementos práticos de um método para a introdução de várias sondas para o cérebro sigam lesão cerebral aguda para facilitar uma abordagem multimodal para a compreensão da fisiologia subjacente secundário crânio-encefálico. A Fundação de Trauma cerebral existente diretrizes sugerem o uso de monitorização da pressão intracraniana em pacientes específicos após trauma (nível II b)3, embora não haja evidência para sugerir que isto é variavelmente praticada mesmo em alto volume nível trauma centros de19,20. Isto pode ser em parte devido às diferenças entre as técnicas (sondas de drenagem ventricular vs. parenquimatosas), Anatomia (presença de desvio ou fenda como ventrículos) e preferência do praticante. Em qualquer caso, evidência é a montagem que a medição do ICP sozinho pode ser inadequada para a detecção e atenuação das lesões cerebrais secundárias.
A inserção de várias sondas através de um parafuso fornece uma maneira confiável para monitorar os pacientes para o período de tempo necessário para cuidados críticos, e enquanto desalojamento ou descontinuação ocorreu com frequência, isso foi em parte relacionado com transporte de paciente. Depois da experiência inicial, salvaguardas adicionais incluídas no protocolo atual foram implementadas, tais como medidas de alívio de tensão. Por meio de contraste, encapsuladas sondas podem ser mais suscetíveis a tração e desalojamento porque o comprimento das sondas não permite a fixação de subgaleais costumava manter EVDs in situ. Alguns têm argumentado que encapsulados sondas podem ser benéficas e podem ser devidamente protegidas para evitar incompatibilidade de ressonância magnética (MRI) e artefatos, mas muitas sondas não são MRI compatível, independentemente de fixação21. Importante, o uso de monitoramento de multimodalidade é projetado para fornecer dados de tempo firme durante o período agudo, em que muitos pacientes são instáveis para viajar para MRI. Pacientes descritos aqui foram submetidos a acompanhamento dentro de uma média de 12,5 h e foram monitorados por uma mediana de 4 dias após o trauma, o que permitiu avançado de imagem dentro de um prazo razoável.
O uso de um ponto de acesso único craniana reduz risco processual e critérios estritos entrada paciente limita o potencial para complicações relacionadas à medicação ou coagulopatia. As taxas de hemorragia menor relataram aqui estavam em consonância com a incidência documentada de hemorragias peri-sonda em EVD literatura22,23, embora estas não são relatadas uniformemente. As taxas de hemorragia significativa, utilizando o método descrito aqui são inferiores aos relatados na literatura EVD e apenas ligeiramente superiores às taxas de hemorragia significativa associada com monitores único difuso. Além de relativamente baixo risco operatório em geral, o uso de um orifício de trépano padronizado, único é um procedimento de cabeceira, o que permite que esta técnica a ser realizada em pacientes criticamente enfermos demasiado instáveis para mover para uma suite operativa e por profissionais com privilégios processuais cabeceira, como funcionários da casa de neurocirurgia ou neurointensivists.
Existem várias limitações que surgem usando uma único trepanação colocada no ponto de Kocher para neuromonitoring. Primeiro, o tamanho do buraco rebarba e o uso de um parafuso impede a colocação de monitores adicionais, tais como eletrodos de strip-tease, usados como o padrão ouro para detecção de espalhamento depolarizations de acordo com a recomendação de estudos cooperativos no cérebro lesão colaborativo depolarizations (COSBID)24. Em segundo lugar, a resolução espacial de monitoramento difuso pode não ser adequada para detectar as assinaturas de lesão cerebral secundária que ocorrem distantes sondas. Enquanto a maioria dos monitores da época foram colocada perto córtex ferido, essa abordagem é limitada ao lóbulo frontal de monitoramento, que pode perder desenvolvimento de lesão ou evolução, por exemplo, no córtex temporal ou parietal. Embora essa abordagem não fornece uma avaliação global do tecido cerebral, a capacidade de monitorar continuamente uma região do cérebro vulnerável fornece a vantagem da tomada de decisão em tempo real atendimento ao paciente.
O método apresentado aqui é flexível permitindo várias sondas baseadas o equipamento disponível para os sites locais. Por exemplo, sondas que medem microdialysis podem ser adicionadas à porta do quarta disponível através do parafuso sem modificar substancialmente o protocolo existente. Da mesma forma, sondas poderão ser excluídas caso necessário.
Em conclusão, uma técnica para monitorização multimodal após lesão cerebral aguda usando um orifício de trépano cabeceira única é descrita. Esta técnica é flexível, fornece dados confiáveis e clinicamente passíveis de recurso que podem ser usados por neurocirurgiões e neurointensivists ao lado do cama, horas antes da lesão.
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Disclosures
Este trabalho foi financiado em parte pelo Instituto Nacional de Disorders Neurological e curso do institutos nacionais da saúde sob o prêmio número K23NS101123 (BF). O conteúdo é exclusivamente da responsabilidade dos autores e não representa necessariamente a opinião oficial do National Institutes of Health (NIH/NINDS).
Acknowledgments
Os autores desejam reconhecer a liderança do Dr. Norberto Andaluz (Universidade de Louisville) por seu papel em liderar esta técnica. Gostaríamos também de reconhecer o trabalho árduo dos moradores neurocirúrgicos que refinou a técnica e os cuidados de neurocríticos pessoal de enfermagem que abraçaram esta nova técnica em benefício de seus pacientes.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cranial Access Kit | Natus Medical Inc. | NA | Cranial Access kit |
| Neurovent PTO | Qflow 500 | NA | ICP/PBtO2 catheter |
| Qflow 500 Perfusion Probe | Hemedex, Inc | #H0000-1600 | rCBF catheter |
| Qflow 500 Titanium Bolt | Hemedex, Inc | #H0000-3644 | Cranial access bolt |
| Spencer Depth Electrode | Ad-Tech Medical Instrument Corporation | NA | iEEG |
References
- Jones, P. A., et al. Measuring the burden of secondary insults in head-injured patients during intensive care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 6 (1), 4-14 (1994).
- Juul, N., Morris, G. F., Marshall, S. B., Marshall, L. F. Intracranial hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological deterioration and outcome in severe head injury. The Executive Committee of the International Selfotel Trial. Journal of Neurosurgery. 92 (1), 1-6 (2000).
- Carney, N., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 80 (1), 6-15 (2017).
- Hawthorne, C., Piper, I. Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury. Frontiers in Neurology. 5, 121 (2014).
- Binz, D. D., Toussaint, L. G., Friedman, J. A. Hemorrhagic complications of ventriculostomy placement: a meta-analysis. Neurocritical Care. 10 (2), 253-256 (2009).
- Bauer, D. F., Razdan, S. N., Bartolucci, A. A., Markert, J. M. Meta-analysis of hemorrhagic complications from ventriculostomy placement by neurosurgeons. Neurosurgery. 69 (2), 255-260 (2011).
- Poca, M. -A., Sahuquillo, J., Arribas, M., Báguena, M., Amorós, S., Rubio, E. Fiberoptic intraparenchymal brain pressure monitoring with the Camino V420 monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. Journal of Neurotrauma. 19 (4), 439-448 (2002).
- Koskinen, L. -O. D., Grayson, D., Olivecrona, M. The complications and the position of the Codman MicroSensorTM ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors. Acta Neurochirurgica. 155 (11), 2141-2148 (2013).
- Badri, S., et al. Mortality and long-term functional outcome associated with intracranial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Medicine. 38 (11), 1800-1809 (2012).
- Yuan, Q., et al. Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery. 122 (3), 574-587 (2015).
- Shen, L., et al. Effects of Intracranial Pressure Monitoring on Mortality in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. PloS One. 11 (12), e0168901 (2016).
- Chesnut, R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. The New England Journal of Medicine. 367 (26), 2471-2481 (2012).
- Aries, M. J. H., et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 40 (8), 2456-2463 (2012).
- Vespa, P., et al. Metabolic crisis occurs with seizures and periodic discharges after brain trauma. Annals of Neurology. 79 (4), 579-590 (2016).
- Hartings, J. A., et al. Spreading depolarisations and outcome after traumatic brain injury: a prospective observational study. The Lancet. Neurology. 10 (12), 1058-1064 (2011).
- Okonkwo, D. O., et al. Brain Oxygen Optimization in Severe Traumatic Brain Injury Phase-II: A Phase II Randomized Trial. Critical Care Medicine. 45 (11), 1907-1914 (2017).
- Foreman, B., Ngwenya, L. B., Stoddard, E., Hinzman, J. M., Andaluz, N., Hartings, J. A. Safety and Reliability of Bedside, Single Burr Hole Technique for Intracranial Multimodality Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. , (2018).
- Stuart, R. M., et al. Intracranial multimodal monitoring for acute brain injury: a single institution review of current practices. Neurocritical Care. 12 (2), 188-198 (2010).
- Talving, P., et al. Intracranial pressure monitoring in severe head injury: compliance with Brain Trauma Foundation guidelines and effect on outcomes: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 119 (5), 1248-1254 (2013).
- Aiolfi, A., Benjamin, E., Khor, D., Inaba, K., Lam, L., Demetriades, D. Brain Trauma Foundation Guidelines for Intracranial Pressure Monitoring: Compliance and Effect on Outcome. World Journal of Surgery. 41 (6), 1543-1549 (2017).
- Pinggera, D., Petr, O., Putzer, G., Thomé, C. How I do it/Technical note: Adjustable and Rigid Fixation of Brain Tissue Oxygenation Probe (LICOX) in Neurosurgery - from bench to bedside. World Neurosurgery. 117, 62-64 (2018).
- Gardner, P. A., Engh, J., Atteberry, D., Moossy, J. J. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. Journal of Neurosurgery. 110 (5), 1021-1025 (2009).
- Maniker, A. H., Vaynman, A. Y., Karimi, R. J., Sabit, A. O., Holland, B. Hemorrhagic complications of external ventricular drainage. Neurosurgery. 59 (4 Suppl 2), ONS419-424; discussion ONS424-425 (2006).
- Dreier, J. P., et al. Recording, analysis, and interpretation of spreading depolarizations in neurointensive care: Review and recommendations of the COSBID research group. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism: Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 37 (5), 1595-1625 (2017).
