Summary
Hemorragisk chock är en svår komplikation hos allvarligt skadade patienter, vilket leder till livshotande syre underförsörjning. Vi presenterar en standardiserad metod för att inducera hemorragisk chock via blod abstinens hos svin som styrs av hemodynamik och mikrocirkulatorisk cerebral syresättning.
Abstract
Hemorragisk chock rankas bland de främsta orsakerna till allvarlig skada-relaterade dödsfall. Förlusten av cirkulations volym och syre bärare kan leda till otillräcklig syretillförsel och oåterkallelig organsvikt. Hjärnan utövar endast begränsad kompensations kapacitet och är särskilt hög risk för svår hypoxisk skada. Denna artikel visar den reproducerbara induktion av livshotande hemorragisk chock i en svin modell med hjälp av beräknat blod uttag. Vi titrerar chock induktion guidad av nära-infraröd spektroskopi och utökad hemodynamisk övervakning för att Visa systemisk cirkulatorisk svikt, samt cerebral mikrocirkulatorisk syrebrist. I jämförelse med liknande modeller som främst fokuserar på fördefinierade avverkningsvolymer för chock induktion, belyser detta tillvägagångssätt en titrering med hjälp av det resulterande misslyckandet i makro-och mikrocirkulationen.
Introduction
Massive blodförlust är bland de främsta orsakerna till skada-relaterade dödsfall1,2,3. Förlusten av cirkulations vätska och syre bärare leder till hemodynamisk svikt och svår syrebrist och kan orsaka irreversibel organsvikt och död. Svårighetsgraden av chock påverkas av ytterligare faktorer som hypotermi, koagulopati, och acidos4. Särskilt hjärnan, men även njurarna saknar kompensations kapacitet på grund av hög syre efterfrågan och inkapacitet av adekvat anaerob energiproduktion5,6. För terapeutiska ändamål är snabba och omedelbara åtgärder avgörande. I klinisk praxis är vätske återupplivning med en balanserad elektrolytlösning det första alternativet för behandling, följt av administrering av röda blodkroppar koncentrat och färsk fryst plasma. Trombocytkoncentrat, katekolaminer, och optimering av koagulation och syra-bas status stödja behandling för att återfå normala fysiologiska tillstånd efter ihållande trauma. Konceptet fokuserar på återställande av hemodynamik och makro cirkulation. Flera studier visar dock att mikrocirkulatorisk perfusion inte återhämta sig samtidigt med makro cirkulationen. Speciellt, cerebral perfusion förblir nedsatt och ytterligare syre under tillförsel kan inträffa7,8.
Användningen av djurmodeller gör det möjligt för forskarna att etablera nya eller experimentella strategier. Den jämförbara anatomi, homologi, och fysiologi av grisar och människor möjliggör slutsatser om specifika patologiska faktorer. Båda arterna har ett liknande metaboliskt system och svar på farmakologiska behandlingar. Detta är en stor fördel i jämförelse med små djurmodeller där skillnader i blodvolym, hemodynamik, och övergripande fysiologi gör det nästan omöjligt att efterlikna ett kliniskt scenario9. Dessutom kan auktoriserad medicinsk utrustning och förbrukningsvaror lätt användas i svin modeller. Dessutom är det lätt möjligt att få grisar från kommersiella leverantörer, vilket möjliggör en hög mångfald av genetik och fenotyper och är kostnadsminskande10. Modellen för blod uttag via fartygs kanylering är ganska vanligt11,12,13,14,15.
I denna studie, vi utvidga begreppet hemorragisk chock induktion via arteriell blod abstinens med en exakt titrering av hemodynamiskt misslyckande och cerebral syresättning försämring. Hemorragisk chock uppnås om hjärtindex och genomsnittligt arteriellt tryck sjunker under 40% av utgångsvärde, som har visat sig orsaka betydande försämring av cerebral regionala syresättningen mättnad8. Puls kon tur hjärt minut effekt (PiCCO) mätning används för kontinuerlig hemodynamisk övervakning. För det första måste systemet kalibreras genom transpulmonellt thermodilution, vilket möjliggör beräkning av hjärtindex för extravaskulär lungvatten halt och den globala slutet diastoliska volymen. Därefter beräknas det kontinuerliga hjärt indexet med puls kon tur analys och ger även dynamiska förladdnings parametrar som puls tryck och variation i slagvolym.
Denna teknik är väl etablerad i kliniska och experimentella miljöer. Nära-infraröd spektroskopi (NIRS) är en kliniskt och experimentellt etablerad metod för att övervaka förändringar i cerebral syretillförsel i realtid. Självhäftande sensorer är fästa på vänster och höger panna och beräkna cerebral syresättning icke-invasivt i cerebral frontal cortex. Två våglängder av infrarött ljus (700 och 900 nm) avges och detekteras av sensorerna efter att ha reflekterats från hjärnbarken vävnad. För att bedöma den cerebrala syrehalten, bidrag av arteriella och venösa blod beräknas i 1:3 relationer och uppdateras i 5 s intervaller. Känsligheten på djupet av 1-4 cm är exponentiell minskande och påverkas av den penetrerade vävnaden (t. ex. hud och ben), även om skallen är genomskinlig till infrarött ljus. Tekniken underlättar snabba terapeutiska åtgärder för att förhindra att patienter från ogynnsamma utfall som delirium eller hypoxisk cerebral skada och fungerar som målparameter vid nedsatt hjärt minut effekt16,17. Kombinationen av båda teknikerna under experimentell chock möjliggör en exakt titrering av makro cirkulationen, liksom cerebral mikrocirkulatorisk försämring, för att studera denna livshotande händelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Försöken i detta protokoll godkändes av den statliga och institutionella djur vårds kommittén (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz, Tyskland; Ordförande: Dr. Silvia Eisch-Wolf; referensnummer: 23 177-07/G 14-1-084; 02.02.2015). experimenten utfördes i enlighet med djur forsknings rapporteringen av in vivo experiment (ANLÄND) riktlinjer. Studien planerades och genomfördes mellan november 2015 och mars 2016. Efter utökad litteraturforskning, gris modell valdes som en väletablerad modell för hemorragisk chock. Sju sövda svin (Sus scrofa domestica) med en medelvikt på 28 ± 2 kg och en ålder av 2-3 månader ingick i protokollet. Djuren vårdas av en lokal uppfödare som rekommenderades av staten och institutionella djuromsorg kommittén. Djuren hölls i sin kända miljö så länge som möjligt för att minimera stressen. Mat, men inte vatten nekades 6 h innan försöket planerades, för att minska risken för aspiration. Den representativa tids kursen visas i figur 1.
1. anestesi, intubation och mekanisk ventilation
- Sedate svin med en kombinerad injektion av ketamin (4 mg · kg-1) och azaperon (8 mg · kg-1) i nacken eller glutealmuskeln med en nål för intramuskulär injektion (1,2 mm). Se till att djuren förblir stabila tills sedering sätter in.
Försiktighet: Handskar är absolut nödvändiga vid hantering av djur. - Transportera de sederade djuren till laboratoriet.
Anmärkning: Djuren faller djupt sovande och inte vaken under normal hantering, som när de lyfts in i transportbur. I denna inställning var transporttiden ca 20 min med en speciell van för djurtransporter. - Övervaka den perifera syremättnaden (SpO2) med en sensor klippt till grisens svans eller öra direkt efter ankomsten.
- Desinficera huden med färglös desinfektion tinktur och vänta 3 min innan du sätter en perifer venkateter (1,2 mm) i en öron ven. Därefter inducera anestesi genom en intravenös injektion av fentanyl (4 μg · kg-1) och propofol (3 mg · kg-1).
- När alla reflexer är frånvarande och spontan andning löper ut, placera svinen i liggande läge på en bår och fixa dem med bandage.
Anmärkning: Adekvata nivåer av anestesi måste bekräftas av en erfaren forskare av avsaknaden av en ögonlocks reflex och andra reaktioner på yttre stimuli. - Starta omedelbart noninvasiv ventilation med en hund ventilations mask (storlek 2). Använd följande ventilations parametrar: inandnings syre fraktion (FiO2) = 1,0; andningsfrekvens = 14-16 min-1; topp inspiratorisk tryck < 20 cm H2o, positivt end-expiratory tryck (PEEP) = 5 cm H2o.
- Upprätthålla anestesi via en kontinuerlig infusion av fentanyl (0,1-0,2 μg · kg-1· h-1) och propofol (8-12 mg · kg-1· h-1) och starta en infusion av balanserad elektrolytlösning (5 ml · kg-1· h-1).
- Underlätta endotrakeal intubation genom tillämpning av ett muskelavslappnande medel (atracurium 0,5 mg · kg-1).
- Säkra luftvägarna via intubation med ett gemensamt endotrakealtub (ID 6-7) och en introducerare. Använd ett vanligt laryngoskop med ett Macintosh-blad (storlek 4). Två personer underlättar förfarandet.
- Person 1: fixa tungan utanför med en bit vävnad och öppna nos med den andra handen.
- Person 2: utför en laryngoskopi.
- Person 2: när struplocket kommer i sikte, flytta laryngoskop ventrally. Lyft upp struplocket och se till att stämbanden är synliga.
Anmärkning: Om struplocket inte flytta dorsally, det fastnar på den mjuka Palatinen och kan mobiliseras av spetsen av röret. Alternativt kan ett blad med en annan storlek (3 eller 5) eller typ (Miller Blade) användas.
- Flytta röret försiktigt genom stämbanden.
Anmärkning: Det smalaste pekar av luftstrupen är inte på det jämnt av stämbanden men subglottic. Om det inte går att infoga röret, försök att rotera röret eller Använd ett mindre rör. - Dra ut introduceringen ur röret, Använd en 10 mL spruta för att blockera manschetten med 10 mL luft och kontrollera manschetttrycket med en manschettledare (30 cm H2O).
- Starta mekanisk ventilation efter att röret är anslutet till en ventilator (PEEP = 5 cm H2O; tidvatten volym = 8 ml · kg-1; FiO2 = 0,4; inspiration till utgångs förhållandet = 1:2; andningsfrekvens = variabel för att uppnå en sluttid vatten CO2 av ≪ 6 kPa).
Anmärkning: Undvik fluktuation av CO2 för att minimera eventuella andnings effekter på cerebral perfusion. - Se till att rör positionen är korrekt genom regelbunden och regelbunden utandning av CO2 via capnography, och kontrollera dubbelsidig ventilation genom auscultation.
Anmärkning: Om röret är placerad felaktigt, luft inflationen i magen bildar snabbt en synlig utbuktning i bukväggen, även innan kapnografi är installerat. I detta fall, byte av röret och införandet av en gastric Tube är absolut nödvändigt. - Med två personer, placera en gastric Tube i magen för att undvika reflux och kräkningar.
- Person 1: fixa tungan utanför med en bit vävnad och öppna nos med den andra handen.
- Person 2: utför en laryngoskopi av svin struphuvudet.
- Person 2: visualisera matstrupen.
- Person 2: Skjut gastric röret inne i matstrupen med ett par Magill pinps tills mag vätskan är dränerad.
Anmärkning: Ibland är visualisering inte lätt. I detta fall, flytta laryngoskop dorsalt till röret och tryck den ventralt att öppna matstrupen. Under förfarandet är djurkroppen täckt med filtar för att undvika hypotermi. Om djurets kroppstemperatur sjunker, Använd ett värmesystem för att stabilisera temperaturen på en fysiologisk nivå (se material tabellen). Kroppstemperaturen visas på skärmen på PiCCO.
2. instrumentering
- Använd bandage för att dra tillbaka bakbenen för att jämna ut veck i femorala området för kärl kateterisering.
- Förbered följande material: en 5 ml spruta, 1 10 ml spruta, 1 50 ml spruta, en Seldinger nål, introduktören slidor (2 mm, 2,7 mm, 2,7 mm), ledare för Slidorna, en central venkateter med tre portar (2,3 mm, 30 cm) med Guidewire, och en Picco kateter (1,67 mm, 20 cm).
- Desinficera ljumsk området med färgad desinfektion, vänta 2 min, och torka desinficeringen med en steril vävnad. Upprepa proceduren 3x. Ta inte bort desinficeringen efter tredje gången.
- Fyll alla katetrar med saltlösningar.
- Applicera ultraljud gel till ultraljudssonden. Täck ljumsk området med en steril Fenestrated draperi och skanna rätt femorala fartyg med ultraljud. Använd Dopplertekniken för att skilja mellan artären och venen18.
- Ljust rött pulserande blod bekräftar den aspirerande nålpositionen. Koppla bort sprutan och sätt ledaren i den högra femorala artären.
- Visualisera den längsgående axeln av den högra femorala venen och sätt in Seldinger nål under permanent aspiration med 5 mL sprutan.
- Aspirera mörkröda nonpulserande venöst blod.
- Visualisera den högra femorala artären axiellt och växla till en longitudinell bild av artären genom att vrida sonden 90 °.
-
Punktera den högra femorala artären under ultraljud visualisering med Seldinger nål under permanent aspiration med 5 mL sprutan.
Obs: ultraljud-guidade Seldinger tekniken är förknippad med betydligt lägre blodförlust, vävnads trauma, och tidsåtgång än andra metoder för vaskulär tillgång19,20.- Om den korrekta positionen av nålen i de olika kärlen inte kan fastställas för vissa, ta blod avsökningar och analysera blod gasinnehåll med en blod gas analysator (se tabellen av material). En hög syrehalt är ett gott tecken på arteriellt blod, och en låg syrehalt är ett tecken på venöst blod.
- Sätt in ledaren för den centrala ven katetern i den högra femorala venen efter att ha kopplat bort sprutan och dra tillbaka Seldinger-nålen.
- Visualisera båda höger fartyg med ultraljud för att styra rätt tråd position.
- Skjut arteriell introduktören slida (2 mm) över ledaren i den högra artären och säkra positionen med blod aspiration.
- Använd Seldinger teknik för att placera den centrala venösa linjen i den högra femorala venen. Aspirera alla portar och spola dem med saltlösning.
- Utför samma förfarande på vänster ljumsk sida för att infoga de andra introducerare slidor i Seldinger tekniken i vänster lår bens artär (2,7 mm) och lår bens ven (2,7 mm).
- Anslut rätt arteriell introduktören slida och central venkateter med två givarsystem för mätning av invasiv hemodynamik, och positionera båda givarna på Hjärtnivå för att få lämpliga värden.
- Växla de tre-vägs-stopcocks av båda givarna öppna för atmosfären för att kalibrera systemen till 0 som föreskrivs i bruksanvisningen.
Anmärkning: Det är absolut nödvändigt att undvika luftbubblor och blodfläckar i systemen för att generera rimliga värden. - Byt alla infusioner för att upprätthålla anestesi från den perifera venen till den centrala venösa linjen.
- Ta utgångsvärden (hemodynamik, spirometri, NIRS (se avsnitt 4) och PiCCO (se avsnitt 3) efter 15 minuters återhämtning.
- Att initiera hemorragisk chock (se avsnitt 5).
3. PiCCO mätning
Anmärkning: För PiCCO-utrustningen, se material tabellen.
- Sätt in PiCCO-katetern i den högra arteriella introduceringsliden.
Anmärkning: I klinisk medicin, PiCCO katetrar är direkt placerade av Seldinger teknik. Men, placering via en introduktören slida är genomförbart också. - Anslut katetern med den arteriella tråden i PiCCO-systemet och den arteriella givaren direkt med PiCCO-porten. Omkalibreras sedan enligt beskrivningen i steg 2,17.
- Anslut den venösa mätenheten i PiCCO-systemet med den vänstra venösa introduceringsliden.
Anmärkning: Det är nödvändigt att ansluta de venösa och arteriella sonderna på något avstånd från varandra. Annars kommer mätningen att störas, eftersom tillämpningen av kall saltlösning i det venösa systemet kommer att påverka den arteriella mätningen. För mer information om PiCCO, se Mayer och Suttner21. - Slå på PiCCO-systemet och bekräfta att en ny patient mäts.
- Ange djurets storlek och vikt och Byt kategori till vuxna.
- Ange protokollets namn och ID och ange Avsluta.
- Ställ in injektionsvolymen på 10 mL.
Anmärkning: Volymen av den valda injektionslösningen kan varieras. En högre volym gör de uppmätta värdena mer giltiga. Valde en liten volym för att undvika alla hemodilution effekter genom upprepad applicering. - Ange det centrala ven trycket.
- Öppna tre-vägs Avstängningskranen till atmosfären, klicka på noll för system kalibrering, och klicka på exit.
- Kalibrera den kontinuerliga hjärt minut mätningen enligt beskrivningen nedan och klicka på TD (thermodilution). Bered fysiologisk saltlösning med en temperatur på 4 ° c i en 10 mL spruta och klicka på Start.
- Injicera 10 mL av den kalla saltlösningen snabbt och stadigt i den venösa mätenheten och vänta tills mätningen är slutförd och systemet begär en upprepning.
- Upprepa proceduren tills tre mätningar har slutförts.
- Låt systemet beräkna medelvärdet av alla parametrar och klicka på exit.
- Efter fullständig kalibrering, starta mätningen omedelbart. För att övervaka chock induktion, fokusera på PiCCO-derived parametern hjärtindex.
4. cerebral regional syresättning mättnad
Anmärkning: För utrustning för att övervaka cerebral regional syresättning, se tabellen av material.
- Raka pannan på grisen med en engångsrakhyvel och vatten och stick två självhäftande sensorer (se tabellen av material) för NIRS till pannan av grisen.
- Anslut för förstärkaren till monitorn och Anslut sensorns kabelkontakter färgkodade till för förstärkaren.
- Stäng förförstärkarlåsmekanismen och Anslut sensorerna till sensor kablarna.
Anmärkning: För att kunna spela in realtidsdata måste en USB-flashenhet anslutas till NIRS-monitorn. - Slå på monitorn, klicka på ny patient, ange studiens namn och klicka på klar.
- Kontrollera inkommande signal. När signalen är stabil, klicka på baslinje menyn och klicka på Ange baslinjer. Om originalplanen redan har angetts bekräftar du den nya baslinjen genom att klicka på Ja och sedan på händelse markering.
- Välj händelsen med pilknapparna på tangentbordet och med Nästa händelse; Välj händelsen 3 induktion och tryck på Välj händelse.
Anmärkning: Om ytterligare information är nödvändig, se bruksanvisningen för NIRS-systemet22.
5. hemorragisk chock induktion
- Anslut vänster introduktören slida med en trädväg stopcock. Anslut en port av trevägsstopcock med en 50 mL spruta och en med en tom infusionsflaska.
Anmärkning: Alternativt kan det tillbakadragna blod samlas i citrated hänger lös för mer sistnämnd autotransfusion. Detta är en stor fördel med kontrollerad blod abstinens. - Mät och dokumentera de exakta hemodynamiska parametrarna och beräkna 40% av hjärtindex och genomsnittligt arteriellt tryck som hemodynamiska mål. Ställ in händelsen 93 blodförlust i NIRS-systemet enligt beskrivningen i steg 4,6.
Anmärkning: Hemorragisk chock uppnås om hjärtindex och genomsnittligt arteriellt tryck sjunker under 40% av utgångs värdet. En betydande cerebral regional syresättning mättnad (crSO2) minskning med 20% är att föredra att skildra mikrocirkulatorisk försämring. Den genomsnittliga blodförlusten för att uppnå detta ligger inom ett intervall av 25-35 mL · kg-1. - Aspirera 50 mL blod i sprutan och växla trevägsstopcock. Tryck in blodet i den tomma flaskan.
- Notera den borttagna blodvolymen.
- Övervaka det arteriella blodtrycket, hjärtindex, och crSO2 noga. Upprepa blod uttaget tills målet blodtryck och hjärtindex uppnås (efter 20-30 min).
- Ställ in händelsen 97 hypotoni i NIRS-enheten enligt beskrivningen i steg 4,6.
Anmärkning: Dra inte tillbaka blodet för snabbt, eftersom detta bär risken för omedelbar hjärt-cirkulatorisk misslyckande. Efter avslutad chock induktions förfarandet, djuren kan användas för olika terapeutiska ingrepp.
6. slutet av försöket och dödshjälp
- Injicera 0,5 mg fentanyl i den centrala venösa linjen och vänta i 5 minuter.
- Injicera 200 mg propofol i den centrala venösa linjen och euthanize djuret med 40 mmol kaliumklorid.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter start av chock induktion kan en kort tid av kompensation registreras. Med pågående avlägsnande av blod, ovan nämnda hjärt-cirkulatorisk dekompensation, som övervakas av en signifikant minskning av crso2, hjärtindex, intrathorakal blodvolym index, och det globala slutet diastoliskt Volymindex (figur 2 , Figur 3och figur 4). Dessutom, betydande takykardi och en minskning av arteriellt blodtryck observeras som vanliga manifestationer av hemorragisk chock (figur 2). Variationen i slagvolym ökar markant (figur 3). Extravaskulär lungvatten halt och systemisk vaskulär resistens är vanligtvis opåverkade (figur 3). Efter att ha avslut at blod återtag (28 ± 2 mL · kg-1), de hemodynamiska värden kvar på en kritiskt låg nivå. Parallelly, crSO2 sjunker också ner betydligt. Dessa sensorer startar inte regelbundet på samma nivå, men listrutan procentuellt är jämförbar. Figur 4 visar en representativ inspelning från ett djur. Hemoglobin innehåll och hematokrit inte direkt minska i processen, men laktat nivåer stiger och den centrala venösa syremättnaden minskar (figur 5).
Figur 1: experimentell flödes karta. Baslinjen är inställd efter beredning och en 30 min stabilisering. Chocken induceras i 30 minuter. puls kon tur parametrar för hjärt effekt och cerebral regional syresättning mäts under hela experimentet. Mät tiderna betecknas som förberedelse, baslinjeoch chock.
Figur 2 : Utveckling av hemodynamik under hemorragisk chock. Effekter över tiden analyseras av ANOVA och post hoc student-Newman-Keuls metod. # p < 0,05 till baseline. Data presenteras som medelvärde och standardavvikelse. (A) hjärtfrekvens (B) Genomsnittligt arteriellt tryck, och (C) Centralt ventryck är avsevärt påverkade i denna modell. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Utveckling av puls kontur hjärt minut effekt och thermodilution-härledda parametrar under hemorragisk chock. Effekter över tiden analyseras av ANOVA och post hoc student-Newman-Keuls metod. # p < 0,05 till baseline. Data presenteras som medelvärde och standardavvikelse. A) hjärtindex minskningarna, (B) variationen i slagvolym ökar, (D) Intrathorakala blodvolym index och (E) Global end-diastoliskt Volymindex minskning, (C) systemisk vaskulär resistens index och (F ) extravaskulär lungvatten index förbli opåverkade. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4 : Crso2 flödesschema under hemorragisk chock hos ett representativt djur. Den vänstra panelen visar en schematisk presentation av crSO2 under hemorragisk chock. Den högra panelen visar visningen av NIRS-systemet. crSO2 bryts ned markant genom chock induktion och förblir på en låg nivå efter att blod uttaget avslutats.
Figur 5 : Utveckling av hematologiska parametrar under hemorragisk chock. Effekter över tiden analyseras av ANOVA och post hoc student-Newman-Keuls metod. # p < 0,05 till baseline. Data presenteras som medelvärde och standardavvikelse. (A) hemoglobin och (D) bas överskott förbli opåverkade, (C) Laktathalten stiger avsevärt, (B) central venös syremättnad minskar. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Protokollet beskriver en metod för att inducera hemorragisk chock via kontrollerad arteriell blödning hos svin som styrs av systemisk hemodynamik, samt av cerebral mikrocirkulatorisk försämring. Chock villkor uppnåddes genom en beräknad blod tillbakadragande av 25-35 mL kg-1 och bekräftas av den nämnda sammansatta av surrogat parametrar som indikerar betydande hjärt-cirkulatorisk misslyckande. Om obehandlad, detta förfarande var dödligt inom 2 h i 66% av djuren, vilket understryker svårighetsgrad och reproducerbarhet av modellen. Adekvat vätske återupplivning, å andra sidan, återstabiliserades cirkulationen och godkände patency att efterlikna ett kliniskt scenario8. Emellertid, mindre blodförlust kan inte leda till den hemodynamiska instabilitet som också påverkade crSO2 leder till experimentell misslyckande. Mängden avlägsnat blod måste anpassas till djurets kroppsvikt, vilket motsvarade den totala blodvolymen8.
Denna metod gör det möjligt för forskare att undersöka olika aspekter av detta livshotande tillstånd och öppnar möjlighet att studera ett brett spektrum av terapeutiska interventioner i ett pseudokliniskt scenario. I detta sammanhang är det viktigt att notera att under uppenbar hemorragisk chock den macrocirkulation ensamt knappast indikerar en intakt eller försämrad mikrocirkulation och organ syrgasförsörjning7. Fördelen med förfarandet ligger i dess enkla design och användbarhet. Överföringen till andra medelstora däggdjur förefaller okomplicerad, även om olika arter kan uppvisa särskilda utmaningar. Konstruktionen ger hög flexibilitet eftersom olika nivåer av hjärt-cirkulatorisk försämring lätt kan väljas genom att titrera effektvariablerna. Kombinationen med NIRS ger information om den annars okända mikrocirkulatoriska syretillförseln under hemorragisk chock.
Några av modellens kritiska steg måste lyftas fram och kräva uppmärksamhet. Adekvat sedering före transport är viktigt för att undvika stress som kan försvåra djurhanteringen och för falska resultaten genom endogen katekolamin release. Den svin nos, med sin långa orofaryngeal hålighet, kompliserar intubation och gör hjälp av en andra person rimligt. Regelbundet, den struplocket pinnar till gommen och måste mobiliseras med spetsen av röret. Den smalaste delen av luftvägarna är inte på nivån för stämbanden men subglottic, som i pediatriska patienter23. Dessa aspekter gör adekvat muskelavslappning viktigt eftersom intubation underlättas. Ultraljud-guidade kärl kateterisering är att föredra, även kirurgisk tillgång kan också användas i reproducerbara sätt. Den minimalt invasiva tekniken behöver särskild utbildning och erfarenhet, men kan minimera okontrollerad blödning, vävnadsskada, komplikation priser, åtkomsttid, och smärta24. Induktion av hemorragisk chock i sig verkar vara mycket enkel, men användaren bör vara medveten om flera fallgropar. Det är viktigt att minska blod avverkningshastigheten för att känna igen hemodynamisk instabilitet. Arteriell borttagning är effektiv, men när det utförs för fort, det kan leda till oplanerad hjärt-cirkulatorisk och experimentell misslyckande. Beräkningen av den ungefärliga extraktionsvolymen hjälper till att hantera avlägsnandet och undviker kritiskt låga hjärt-och cirkulations nivåer25,26,27. Andra publicerade protokoll varierar i form av riktade hemodynamiska misslyckande, mängden borttagna blodvolym, och period av blod uttag. Det punktade fartyget kan avvika lika bra27,28.
NIRS möjliggör mätningar i realtid av crSO2. I flera kliniska inställningar, denna metod har använts för att erkänna en försämrad cerebral syretillförsel: särskilt under hjärt-och större kärlkirurgi, NIRS representerar ett värdefullt verktyg. NIRS-härledda parametrar kan förutsäga ett sämre neurologiska utfall och patientens överlevnad orsakad av otillräcklig syresättning av vävnader29. Intressant, den intracerebral laktat nivå minskar i samband med NIRS värden. Studier har visat att under oxidativ stress laktat kan utnyttjas som en källa till Pyruvat, och intrakraniell laktat nivå minskar10. Dessa fynd och mätningar beaktas inte i denna grundläggande modell beskrivning. Förändringar av genomsnittligt arteriellt tryck som påverkar den cerebrala perfusionen, PaO2Paco2, eller hemoglobin direkt påverkar NIRS-härledda crSO230,31. NIRS har ett prognostiskt värde hos patienter som lider av hemorragisk chock och hemodynamisk instabilitet samt32,33,34,35,36,37,38,39. Flera begränsningar och nackdelar måste dock noteras. Extrakraniell vävnad under sensorerna, som hud, muskler och fett, kan påverka mätningarna och kan leda till falskt negativa resultat. Den rumsliga upplösningen är låg och penetrationsdjupet är begränsat32,33,34,40,41,42,43. Metoden varken skiljer mellan arteriell och venöst blod eller mellan syre leverans och efterfrågan41,44,45. Enheten är i första hand godkänd för mänsklig applicering. De använda sensorerna är utformade för mänskliga vuxna. Mindre sensorer för barn och nyfödda finns, men dessa var inte tillgängliga för detta protokoll. Hos svin är tekniken allmänt accepterad och crSO2korrelerar med ett partiellt tryck av syre, kvantitativ elektroencefalografi och cerebral venös syremättnad46,47. Flera enheter mäter direkt syrets partialtryck i hjärnvävnaden. För detta ändamål måste sonderna sättas in kirurgiskt i hjärnan. Detta möjliggör opåverkade mätningar i respektive region av intresse och undviker störningar genom att omgivande av vävnad. Detta tillvägagångssätt är mycket invasiv och ganska lämplig för speciella scenarier som neurokirurgiska ingrepp48,49,50,51. Användning av svin modeller för att simulera mänskliga patomekanismer är en mycket vanlig metod11,12,13,15. Fördelen ligger i fysiologisk jämförbarhet mellan båda arterna. Experiment som simulerar livshotande kliniska tillstånd kräver grundläggande expertis inom intensiv vårds medicin och anestesi, men även i specifika artrelaterade egenskaper. Detta gör det möjligt att imitera kliniska scenarier på ett realistiskt sätt för translationell testning av nya enheter eller terapeutiska regimer på tröskeln till klinisk tillämpning8,52. Vi måste dock vara medvetna om att direkta eller omedelbara slutsatser om klinisk tillämpning knappast kan dras från experimentella modeller. Vissa relevanta skillnader och begränsningar måste noteras: när det gäller chock eller blödning, svin koagulationssystemet verkar vara mer effektivt och hemoglobin innehållet är betydligt lägre. Dessutom varierar plasmanivåerna av laktat och succinat53. Svin blodet består av ett "a0" blod grupps system, jämfört med det humana "AB0"-systemet54. Vissa studier diskuterar om splenektomi bör utföras för att utesluta förekomsten av inneboende blod i svin chock modeller. Å andra sidan, under splenektomi, oxidativ stress, smärta, och sympatiska stimulering inträffa, och förfarandet är förknippat med blod reaktioner av sig själv. Av dessa skäl rekommenderas inte splenektomi55,56. Användning av kliniskt godkända apparater har vissa systemiska felkällor. PiCCO-systemet kräver beräkning av kroppsytan, som skiljer sig mellan grisar och människor. Detta kan orsaka ett systemfel, men den trendmässiga förmågan hos enheten kommer inte att påverkas. Andra metoder för mätning av hjärt effekt, som ekokardiografi eller en pulmonell arteriell kateter, kan diskuteras i denna inställning.
Sammanfattningsvis, detta protokoll presenterar en standardiserad hemorragisk chock modell initieras av arteriell blod abstinens och kontrolleras av utökad hemodynamisk övervakning, samt crSO2. I jämförelse med liknande modeller som främst fokuserar på fördefinierade avverkningsvolymer för chock induktion, belyser detta tillvägagångssätt en titrering med hjälp av det resulterande misslyckandet i makro-och mikrocirkulationen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Den NIRS enheten tillhandahölls villkorslöst av Medtronic PLC, USA, för experimentella forskningsändamål. Alexander Ziebart, Andreas Garcia-Bardon, och Erik K. Hartmann mottog instruktören arvoden för läkarutbildningar från Medtronic PLC. Ingen av författarna rapporterar ekonomiska eller andra intressekonflikter.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Dagmar Dirvonskis för hennes utmärkta tekniska support.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-way-stopcock blue | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394602 | Drug administration |
| 3-way-stopcock red | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394605 | Drug administration/Shock induction |
| Atracurium | Hikma Pharma GmbH , Martinsried | AM03AC04* | Anesthesia |
| Canula 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 301300 | Vascular access |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | - | Hemodynamic monitor |
| Desinfection | Schülke & Mayr GmbH, Germany | 104802 | Desinfection |
| Heidelberger Verlängerung 75CM | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | 2873112 | Drug administration/Shock induction |
| INVOS 5100C Cerebral | Medtronic PLC, USA | - | Monitore for cerebral regional oxygenation |
| INVOS Cerebral/Somatic Oximetry Adult Sensors | Medtronic PLC, USA | 20884521211152 | Monitoring of the cerebral regional oxygenation |
| Endotracheal tube | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 112482 | Intubation |
| Endotracheal tube introducer | Wirutec GmbH, Sulzbach, Germany | 5033062 | Intubation |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | - | Ventilator |
| Fentanyl | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | AA0014* | Anesthesia |
| Gloves | Paul Hartmann, Heidenheim, Germany | 9422131 | Self-protection |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 9004112 | Drug administration |
| Ketamine | Hameln Pharmaceuticals GmbH, Zofingen, Schweiz | AN01AX03* | Sedation |
| Laryngoscope | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 671067-000020 | Intubation |
| Logical pressure monitoring system | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MX9606 | Hemodynamic monitor |
| Logicath 7 Fr 3-lumen 30 cm | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MXA233x30x70-E | Vascular access/Drug administration |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation, Irvine, USA | - | Hemodynamic monitor |
| Mask for ventilating dogs | Henry Schein, Melville, USA | 730-246 | Ventilation |
| Original Perfusor syringe 50 mL Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8728810F | Drug administration |
| PICCO Thermodilution. F5/20CM EW | MAQUET Cardiovascular GmbH, Rastatt, Germany | PV2015L20-A | Hemodynamic monitor |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc., Reading, USA | AK-07903 | Vascular access/Shock induction |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8713820 | Drug administration |
| Potassium chloride | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 6178549 | Euthanasia |
| Propofol 2% | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | AN01AX10* | Anesthesia |
| Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO2) | Pulsion Medical Systems, Feldkirchen, Germany | - | Hemodynamic monitor |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Fujifilm, Sonosite Bothell, Bothell, USA | - | Vascular access |
| Stainless Macintosh Size 4 | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Perak, Malaysia | 670000 | Intubation |
| Sterofundin | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | AB05BB01* | balanced electrolyte infusion |
| Stresnil 40 mg/mL | Lilly Germany GmbH, Wiesbaden, Germany | QN05AD90 | Sedation |
| Syringe 10 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309110 | Drug administration |
| Syringe 2 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300928 | Drug administration |
| Syringe 20 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300296 | Drug administration |
| Syringe 5 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309050 | Drug administration |
| Venous catheter 22 G | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 4269110S-01 | Vascular access |
| *ATC: Anatomical Therapeutic Chemical / Defined Daily Dose Classification |
References
- Kutcher, M. E., et al. A paradigm shift in trauma resuscitation: evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surgery. 148 (9), 834-840 (2013).
- Allen, B. S., Ko, Y., Buckberg, G. D., Sakhai, S., Tan, Z. Studies of isolated global brain ischaemia: I. A new large animal model of global brain ischaemia and its baseline perfusion studies. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 41 (5), 1138-1146 (2012).
- Noll, E., et al. Comparative analysis of resuscitation using human serum albumin and crystalloids or 130/0.4 hydroxyethyl starch and crystalloids on skeletal muscle metabolic profile during experimental haemorrhagic shock in swine: A randomised experimental study. European Journal of Anaesthesiology. 34 (2), 89-97 (2017).
- Tisherman, S. A., Stein, D. M.
- Nielsen, T. K., Hvas, C. L., Dobson, G. P., Tonnesen, E., Granfeldt, A. Pulmonary function after hemorrhagic shock and resuscitation in a porcine model. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1015-1024 (2014).
- Bogert, J. N., Harvin, J. A., Cotton, B. A.
- Gruartmoner, G., Mesquida, J., Ince, C. Fluid therapy and the hypovolemic microcirculation. Current Opinion in Critical Care. 21 (4), 276-284 (2015).
- Ziebart, A., et al. Effect of gelatin-polysuccinat on cerebral oxygenation and microcirculation in a porcine haemorrhagic shock model. Scandinavian Journal Trauma Resuscitation Emergency Medicin. 26 (1), 15 (2018).
- Bassols, A., et al. The pig as an animal model for human pathologies: A proteomics perspective. Proteomics Clinical Applications. 8 (9-10), 715-731 (2014).
- Alosh, H., Ramirez, A., Mink, R. The correlation between brain near-infrared spectroscopy and cerebral blood flow in piglets with intracranial hypertension. Journal of Applied Physiology. 121 (1985), 255-260 (2016).
- Hartmann, E. K., et al. Ventilation/perfusion ratios measured by multiple inert gas elimination during experimental cardiopulmonary resuscitation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1032-1039 (2014).
- Hartmann, E. K., Duenges, B., Baumgardner, J. E., Markstaller, K., David, M. Correlation of thermodilution-derived extravascular lung water and ventilation/perfusion-compartments in a porcine model. Intensive Care Medicine. 39 (7), 1313-1317 (2013).
- Hartmann, E. K., et al. An inhaled tumor necrosis factor-alpha-derived TIP peptide improves the pulmonary function in experimental lung injury. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 57 (3), 334-341 (2013).
- Ortiz, A. L., et al. The influence of Ringer's lactate or HES 130/0.4 administration on the integrity of the small intestinal mucosa in a pig hemorrhagic shock model under general anesthesia. Journal of the Veterinary Emergency and Critical. 27 (1), 96-107 (2017).
- Ziebart, A., et al. Low tidal volume pressure support versus controlled ventilation in early experimental sepsis in pigs. Respiratory Research. 15, 101 (2014).
- Hoffman, G. M., et al. Postoperative Cerebral and Somatic Near-Infrared Spectroscopy Saturations and Outcome in Hypoplastic Left Heart Syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (5), 1527-1535 (2017).
- Hickok, R. L., Spaeder, M. C., Berger, J. T., Schuette, J. J., Klugman, D. Postoperative Abdominal NIRS Values Predict Low Cardiac Output Syndrome in Neonates. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 7 (2), 180-184 (2016).
- Weiner, M. M., Geldard, P., Mittnacht, A. J. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 27 (2), 345-360 (2013).
- Kumar, A., Chuan, A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 299-311 (2009).
- Lamperti, M., et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Medicine. 38 (7), 1105-1117 (2012).
- Mayer, J., Suttner, S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinion in Anesthesiology. 22 (6), 804-808 (2009).
- Medtronic. Operations Manual INVOS ® System, Model 5100C. , http://www.wemed1.com/downloads/dl/file/id/7947/product/10495/manual_for_mo_s_5100c.pdf (2013).
- Wani, T. M., Rafiq, M., Akhter, N., AlGhamdi, F. S., Tobias, J. D. Upper airway in infants-a computed tomography-based analysis. Paediatric Anaesthesia. 27 (5), 501-505 (2017).
- Tuna Katircibasi, M., Gunes, H., Cagri Aykan, A., Aksu, E., Ozgul, S. Comparison of Ultrasound Guidance and Conventional Method for Common Femoral Artery Cannulation: A Prospective Study of 939 Patients. Acta Cardiologica Sinica. 34 (5), 394-398 (2018).
- Teeter, W. A., et al. Feasibility of basic transesophageal echocardiography in hemorrhagic shock: potential applications during resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Cardiovascular Ultrasound. 16 (1), 12 (2018).
- Kontouli, Z., et al. Resuscitation with centhaquin and 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 improves survival in a swine model of hemorrhagic shock: a randomized experimental study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. , (2018).
- Nikolian, V. C., et al. Improvement of Blood-Brain Barrier Integrity in Traumatic Brain Injury and Hemorrhagic Shock Following Treatment With Valproic Acid and Fresh Frozen Plasma. Critical Care Medicine. 46 (1), e59-e66 (2018).
- Williams, T. K., et al. Endovascular variable aortic control (EVAC) versus resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in a swine model of hemorrhage and ischemia reperfusion injury. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 85 (3), 519-526 (2018).
- Aly, S. A., et al. Cerebral tissue oxygenation index and lactate at 24 hours postoperative predict survival and neurodevelopmental outcome after neonatal cardiac surgery. Congenital Heart Disease. 12 (2), 188-195 (2017).
- Sorensen, H. Near infrared spectroscopy evaluated cerebral oxygenation during anesthesia. The Danish Medical Journal. 63 (12), (2016).
- Cem, A., et al. Efficacy of near-infrared spectrometry for monitoring the cerebral effects of severe dilutional anemia. Heart Surgery Forum. 17 (3), E154-E159 (2014).
- Edmonds, H. L. Jr, Ganzel, B. L., Austin, E. H. 3rd Cerebral oximetry for cardiac and vascular surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 8 (2), 147-166 (2004).
- Murkin, J. M., et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesthesia & Analgesia. 104 (1), 51-58 (2007).
- Hong, S. W., et al. Prediction of cognitive dysfunction and patients' outcome following valvular heart surgery and the role of cerebral oximetry. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 33 (4), 560-565 (2008).
- Al Tayar, A., Abouelela, A., Mohiuddeen, K. Can the cerebral regional oxygen saturation be a perfusion parameter in shock? Journal of Critical Care. 38, 164-167 (2017).
- Torella, F., Cowley, R. D., Thorniley, M. S., McCollum, C. N. Regional tissue oxygenation during hemorrhage: can near infrared spectroscopy be used to monitor blood loss? Shock. 18 (5), 440-444 (2002).
- Yao, F. S., Tseng, C. C., Ho, C. Y., Levin, S. K., Illner, P. Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 18 (5), 552-558 (2004).
- Slater, J. P., et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 87 (1), 36-44 (2009).
- Brodt, J., Vladinov, G., Castillo-Pedraza, C., Cooper, L., Maratea, E. Changes in cerebral oxygen saturation during transcatheter aortic valve replacement. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 30 (5), 649-653 (2016).
- Yoshimura, A., et al. Altered cortical brain activity in end stage liver disease assessed by multi-channel near-infrared spectroscopy: Associations with delirium. Scintific Reports. 7 (1), 9258 (2017).
- Douds, M. T., Straub, E. J., Kent, A. C., Bistrick, C. H., Sistino, J. J. A systematic review of cerebral oxygenation-monitoring devices in cardiac surgery. Perfusion. 29 (6), 545-552 (2014).
- Forman, E., et al. Noninvasive continuous cardiac output and cerebral perfusion monitoring in term infants with neonatal encephalopathy: assessment of feasibility and reliability. Pediatric Research. 82 (5), 789-795 (2017).
- Tweddell, J. S., Ghanayem, N. S., Hoffman, G. M. Pro: NIRS is " standard of care " for postoperative management. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual. 13 (1), 44-50 (2010).
- Lewis, C., Parulkar, S. D., Bebawy, J., Sherwani, S., Hogue, C. W. Cerebral Neuromonitoring During Cardiac Surgery: A Critical Appraisal With an Emphasis on Near-Infrared Spectroscopy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 32 (5), 2313-2322 (2018).
- Thudium, M., Heinze, I., Ellerkmann, R. K., Hilbert, T. Cerebral Function and Perfusion during Cardiopulmonary Bypass: A Plea for a Multimodal Monitoring Approach. Heart Surgery Forum. 2 (1), E028-E035 (2018).
- Putzer, G., et al. Monitoring of brain oxygenation during hypothermic CPR - A prospective porcine study. Resuscitation. 104, 1-5 (2016).
- Weenink, R. P., et al. Detection of cerebral arterial gas embolism using regional cerebral oxygen saturation, quantitative electroencephalography, and brain oxygen tension in the swine. Journal of Neuroscience Methods. 228, 79-85 (2014).
- Mader, M. M., et al. Evaluation of a New Multiparameter Brain Probe for Simultaneous Measurement of Brain Tissue Oxygenation, Cerebral Blood Flow, Intracranial Pressure, and Brain Temperature in a Porcine Model. Neurocritical Care. , (2018).
- Mikkelsen, M. L. G., et al. The influence of norepinephrine and phenylephrine on cerebral perfusion and oxygenation during propofol-remifentanil and propofol-remifentanil-dexmedetomidine anaesthesia in piglets. Acta Veterinaria Scandinavica. 60 (1), 8 (2018).
- Nelskyla, A., et al. The effect of 50% compared to 100% inspired oxygen fraction on brain oxygenation and post cardiac arrest mitochondrial function in experimental cardiac arrest. Resuscitation. 116, 1-7 (2017).
- Klein, K. U., et al. Intraoperative monitoring of cerebral microcirculation and oxygenation--a feasibility study using a novel photo-spectrometric laser-Doppler flowmetry. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 22 (1), 38-45 (2010).
- Ziebart, A., et al. Pulmonary effects of expiratory-assisted small-lumen ventilation during upper airway obstruction in pigs. Anaesthesia. 70 (10), 1171-1179 (2015).
- Reisz, J. A., et al. All animals are equal but some animals are more equal than others: Plasma lactate and succinate in hemorrhagic shock-A comparison in rodents, swine, nonhuman primates, and injured patients. The Journal of Trauma and Acute. 84 (3), 537-541 (2018).
- Smith, D. M., Newhouse, M., Naziruddin, B., Kresie, L. Blood groups and transfusions in pigs. Xenotransplantation. 13 (3), 186-194 (2006).
- Boysen, S. R., Caulkett, N. A., Brookfield, C. E., Warren, A., Pang, J. M. Splenectomy Versus Sham Splenectomy in a Swine Model of Controlled Hemorrhagic. Shock. 46 (4), 439-446 (2016).
- Wade, C. E., Hannon, J. P. Confounding factors in the hemorrhage of conscious swine: a retrospective study of physical restraint, splenectomy, and hyperthermia. Circulatory Shock. 24 (3), 175-182 (1988).
