Summary
نقدم بروتوكولًا لإظهار تركيب موصل خالي من الإبر مع إزاحة إيجابية على قسطرة وريدي مركزي.
Abstract
تم تصميم الموصلات الخالية من الإبر في البداية والترويج لها لتجنب تعرض العاملين في مجال الرعاية الصحية للدم. وتشير بعض البيانات الحديثة إلى أن أحدث جيل من الموصلات (مع الإزاحة الإيجابية) قد تكون ذات أهمية للحد من التهابات الخط الوريدي المركزي. لقد تم استخدام الموصلات خالية من الإبر لعدة سنوات في وحدة العناية المركزة لدينا وهنا نقدم بروتوكول لتثبيت هذه الموصلات على القسطرة الوريدية المركزية. بعد إدخال القسطرة والتحكم في نفاذية الخطوط، يجب إزالة الموصلات مع حمض الكلة 0.9٪ قبل أن تكون متصلة. الموصلات تحل محل جميع قبعات المتاح المستخدمة على التسريب stopcocks والفتحات. يتم تغيير جميع الموصلات كل 7 أيام على النحو الموصى به من قبل الشركة المصنعة (إلا عندما يكون هناك تلوث العيان، الأمر الذي يتطلب تغيير فوري للموصل). قبل كل حقن، يجب تطهير الموصل لمدة 3 ثوان على الأقل مع الكحول isopropyl 70٪. يجب عدم قطع اتصال الموصلات (ما لم يتم تغييرها)، حيث يتم الحقن من خلال الجهاز. إعداد الموصلات يزيد قليلا من الوقت الإجمالي اللازم لوضع القسطرة وليس هناك دليل رسمي على أن هذه الموصلات تقلل من حدوث المضاعفات المعدية أو الجلطة. ومع ذلك، فإن هذه الأجهزة تبسط إدارة الخطوط الوريدية المركزية وتمنع دائرة القسطرة من "الفتح" بمجرد تركيبها بشكل معقمة.
Introduction
تعتبر العدوى المركزية المرتبطة بالقسطرة الوريدية (CRI) من المضاعفات الحادة للقسطرة الوريدية المركزية في وحدة العناية المركزة (ICU). ولا يزال الانخفاض في معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة في حالة الطوارئ هدفا ً دائماً، مع هدف نهائي يتمثل في "عدم وجود عدوى ذات صلة بالقسطرة"1. تم تصميم الموصلات الخالية من الإبر في البداية والترويج لها لتجنب تعرض العاملين في مجال الرعاية الصحية للدم. هناك نوعان من التصاميم الرئيسية للموصلات: الحاجز الانقسام (لا أجزاء تتحرك الداخلية) وأنظمة صمام مغلقة(المكونات المتحركة الداخلية) ولكن كلا التصميمين يمكن الجمع بينهما في موصل واحد 2. يتم تصنيف الموصلات الخالية من الإبر وفقًا لنوع إزاحة السوائل التي تحدث بعد قطع صمام Luer الذكور: سلبي (ارتجاع الدم إلى القسطرة)، محايد، وإيجابي (مع دفعالدم من تجويف القسطرة)2 , 3.
وقد وصفت بعض الموصلات بأنها سبب من الأمراض المرتبطة بالقسطرة، ولاسيما في وحدة العناية المركزة (ICU) 4،5،6. تم تصميم جيل جديد من الموصلات الخالية من الإبر مع الحد الأدنى من التعقيد الداخلي، والحد من أو القضاء على المساحة الخلالية أو الميتة، ومسار السوائل المرئية للمساعدة في تقييم تقنية التنظيف المناسبة، وسطح الوصول المسطح، وما إلى ذلك، للحد من المخاطر من العدوى. في المختبر، وقد أظهرت هذه الموصلات انخفاض الاستعمار البكتيري7. هناك توصيات عالمية من مختبر تصنيع هذه الموصلات; ومع ذلك، لا يوجد وصف عملي لكيفية تثبيتها على القسطرة8. وبالتالي، فمن الممكن أن كل فريق يستخدمها بشكل مختلف. ولذلك، نقترح بروتوكولا رسميا لتركيب هذه الموصلات على الخطوط الوريدية المركزية في وحدة العناية المركزة.
نقدم تركيب موصل الضغط الإيجابي بدون إبرة (PPNC) مع مكبس السيليكون الداخلي في وحدة العناية المركزة لدينا ولكن هذا البروتوكول ينطبق مع أي صمام الإزاحة الإيجابية. هذا الصمام هو موصل الميكانيكية خالية من الإبرمع الإزاحة الإيجابية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. إعداد الموصلات وخطوط التسريب
- استرداد الموصلات بشكل معقمة.
- على stopcock تمديد 3-طريقة، المسمار 1 موصل في كل مقبس من stopcock و1 موصل في نهاية خط التمديد. خذ 0.9% NaCl مع حقنة 50 مل لتطهير التمديد والخطوط. تطهير كل ملحق 3-طريقة مع 0.9% NaCl من خلال موصلات 2 من stopcock.
- خذ مشعب التسريب. فك كل غطاء واحد الاستخدام. المسمار 1 موصل في كل مقبس من متعددة لتحل محل قبعات. تطهير خط التسريب من خلال كل موصل عن طريق تحويل كل stopcock بالتتابع.
ملاحظة: في نهاية هذه الخطوة، هناك 3 ملحقات مع stopcock 3-طريقة مع موصلات تطهير ومتعددة ضخ مع موصلات تطهير.
2. وضع القسطرة
- ضع القسطرة الوريدية المركزية بشكل معقم وفقا للممارسة المعتادة في الوحدة أو بروتوكول سبق وصفه9.
- تحقق من نفاذية كل خط عن طريق شفط الدم ومن ثم إعادة حقن 0.9٪ مصل NaCl. المشبك الخطوط.
3. تركيب الموصلات
- المسمار موصل التمديد من كل 3-طريقة تمديد stopcock في كل خط القسطرة. هذه الموصلات، المتصلة مباشرة إلى خطوط القسطرة، هي "الموصلات القريبة". فك المشبك على الخطوط.
- قم بتوصيل خط التسريب المتعدد بأحد موصلات الـ stopcock ثلاثي الاتجاهات للخط القاصي.
ملاحظة: ليست هناك حاجة لوضع حارس الوريد على متعددة أو ملحقات.
4. استخدام الموصلات وخطوط التسريب
- قبل كل ضخ، تطهير نهاية الموصل لمدة 3 ثوان مع ضغط معقم غارقة في الكحول isopropyl 70٪. قم بتوصيل الحقنة أو الأنابيب مباشرة إلى الموصل عن طريق الشد والحقن. بعد الحقن أو التسريب، فك الجهاز. لا تقم بإزالة الموصل.
- إذا لزم الأمر، شطف خط غير المستخدمة مع 3 مل من المالحة. ليست هناك حاجة إلى المشبك أو ضخ خط غير المستخدمة مع حارس الوريد. اترك الصمام القريب في مكانه حتى لو لم يتم ثقب الخط.
5. استبدال وصيانة الموصلات وخطوط التسريب
- دائما تغيير الموصلات كل 7 أيام باستثناء الموصلات القريبة. وهكذا، كل أسبوع، تقوم الممرضة بإعداد التمديدات مع 3-طريقة stopcock ومتعددة التسريب في ظروف معقمة (انظر الخطوة 1).
- فك الملحقات المستخدمة في الصمام القريب والمسمار ملحقات معقمة جديدة وتطهير إلى القسطرة على موصل قريب (انظر الخطوة 3).
- فقط تغيير موصل قريب إذا كان متسخا (للحفاظ على القسطرة في نظام "مغلق").
- في حالة التلوث العياني، اشطف الموصل بـ 10 مل من حمض الكلس بنسبة 0.9%. إذا كان لا يزال هناك تلوث، استبدل الموصل. في حالة نقل الدم، ضخ محلول الدهون (على سبيل المثال بروبوفول) أو التغذية بالحقن، وتغيير الأنابيب وموصلات الخط المعنية كل 24 ساعة.
- تغيير خطوط التسريب الأخرى والأنابيب وفقا لممارسات وبروتوكولات كل وحدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
مرة واحدة في جميع العناصر في مكان، والقسطرة لديها موصلات علىجميع الوصلات تقريبا بين اثنين من خطوط التسريب (الشكل 1). وهكذا، فقد موصلات القريبة على كل خط واثنين من الموصلات على مآخذ ملحقات 3-طريقة (الشكل2). كل خط ضخ لديه موصلات في جميعمآخذ الإناث (الشكل 3). مرة واحدة في التجمع، يجب إجراء أي حقن أو ضخ (مستمر أو متقطع)، بعد التطهير، من خلالأحد موصلات خطوط التسريب أو ملحقات (الشكل 4).
الحفاظ على الموصلات في مكان يبقي نظام التسريب مغلقة، فضلا عن شنت معقمة ويقلل من خطر التلوث البكتيري. واحدة من أعمالنا السابقة، أول دراسة أن تحليل هذه الأجهزة في المستقبل على مدى عدة سنوات، وأظهرت انخفاضا كبيرا في حدوث CRI خلال فترة السنوات الست تأطير إدخال الموصلات (الشكل 5)10. في هذا العمل، كان معدل الإصابة بـ CRI قبل استخدام الموصلات 6.2 CRI/1000 القسطرة في اليوم مقابل 2.7 CRI/1000 أيام القسطرة بعد استخدام الموصلات10. وعلاوة على ذلك، لم نجد أي زيادة فيCRI بعد بداية استخدام الموصل (الشكل 5) ولم يكن هناك فرق كبير فيما يتعلق بنوع أنواع البكتيريا المشاركة في CRI10. لم نحدد أي مضاعفات محددة مرتبطة باستخدام هذه الموصلات خلال هذه السنوات من الاستخدام.
الشكل 1: الرؤية العالمية للقسطرة بمجرد وضع الموصلات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الجزء القريب من القسطرة مع موصلات القريبة (A) والموصلات على التوقف التمديد 3-طريقة (B). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: 4-ميناء متعددة مع الموصلات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: خطوات الحقن من خلال موصل. (أ) تطهير سطح الموصل لمدة 3 ثوان مع الكحول isopropyl 70٪. انتظر حتى يجف الموصل. (ب) أدخل طرف الحقنة أو إينفوسير في الموصل. (ج) حقن أو ضخ الدواء. (د) إزالة الحقنة أو إينفوسير. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: تطور حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة قبل وبعد استخدام الموصلات. الشكل المأخوذ من Clavier et al.10الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يؤدي إعداد الموصلات إلى زيادة الوقت الإجمالي اللازم لوضع القسطرة قليلاً. ومع ذلك، فإن استخدامها له العديد من المزايا: لا حاجة للحفاظ على التسريب الملحي المستمر للخطوط غير المشبعة، والتوقف السريع لضخ الخطوط إذا لزم الأمر (في حالة النقل العاجل للمريض على سبيل المثال)، لا حاجة لاستخدام قبعات استخدام واحد عدة مرات في اليوم لإغلاق خطوط التسريب. يبسط استخدام الموصلات الاستخدام اليومي لخطوط ضخ القسطرة دون أي مضاعفات معينة. وتجدر الإشارة إلى أنه خلال تجربتنا لمدة أربع سنوات من هذه الموصلات PPNC لم تكن هناك مضاعفات مع إدارة السوائل السريعة في حين تم وصف هذا مع أنواع أخرى من الموصلات11. من الضروري الحفاظ على الإنتان الكامل عند تثبيت الموصلات من أجل الحفاظ على نظام التسريب مغلقاً. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الفحص المنتظم للموصلات للتلوث ضروري لتكون قادرة على شطف أو تغيير الموصلات المتورطة وتجنب النمو البكتيري. تقرير عمل حديث عن فعالية في المختبر لتقنية التنظيف النابض لمنع الاستعمار البكتيري لأجهزة الوصول إلى الأوعية الدموية ولكن لم يتم تقييم هذه التقنية مباشرة على موصلات بدون إبرة12. نظرًا للجانب التقني لهذا النوع من الموصلات، يجب تدريب الممرضات قبل استخدام هذه الموصلات في الممارسة اليومية. في هذا السياق، فإن استخدام تقنية العقيم غير اللمس، وهو وسيلة آمنة لإدارة الأجهزة داخل الأوعية الدموية، هو وثيق الصلة جدا13. وبالتالي، حتى بعد إعداد الموصلات، يجب تقليل الاتصال المباشر مع الموصلات إلى أدنى حد ممكن لتقليل خطر التلوث. في هذا السياق، يمكن أن يساعد استخدام غطاء مطهر على موصلات بدون إبرة على الحد من الاتصال مع الموصلات ويكون فعالا في الحد من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالخط المركزي14.
إدراج أنابيب التمديد، stopcocks والفتحات تزيد من تعقيد النظام وتعريضه لخطر تلوث الفتحات والفتحات15. اختيارنا للملحقات وخطوط التسريب هو نتيجة للتفكير في التوازن بين سلامة المريض والمخاطر المعدية. في وحدة العناية المركزة، التسريب المستمر دون انقطاع لبعض الأدوية أمر ضروري (على سبيل المثال، الكاتيكولامين، التخدير). في بروتوكولنا، واستخدام stopcock تمديد 3-طريقة يسمح المرحلات الدواء أن تكون سهلة دون مقاطعة أي وقت مضى التسريب، وهو ضمان للسلامة للمريض. استخدام مشعب فريد من 4 منافذ مع خط التسريب يسمح ضخ العديد من الأدوية في وقت واحد (على سبيل المثال، المضادات الحيوية، المسكنات، الأنسولين) ولكن ينبغي أن يقتصر عدد هذه الفتحات لمنع خطر العدوى.
وقد أظهرت بعض الدراسات اهتماما في نظام مغلق لمنع الاستعمار والتهابات القسطرة16،17. بالإضافة إلى ذلك، أفادت العديد من الدراسات عن انخفاض في عدوى القسطرة بعد استخدام PPNCs10،18،19. ومن الممكن أيضا أن هذه الموصلات قد تقلل من انسداد القسطرة الخثارية، ولكن لا توجد أدلة كافية لاستنتاج وجود صلة سببية مباشرة بين الموصلات بدون إبرة وانسداد القسطرة20،21. وعلاوة على ذلك، فإن البيانات في الأدب تدعم الاستخدام الآمن والمطول لهذه الأجهزة10،16،19. ومع ذلك، قد يستخدم قسم مختلف في بعض الأحيان طرق مختلفة لتركيب الموصلات على خطوط التسريب ومعظم الدراسات لا تصف الطريقة المستخدمة لتثبيت الموصلات على القسطرة. وقد يبدو من المثير للاهتمام أن تبلغ الدراسات المتعلقة بالموصلات عن بروتوكول تركيبها من أجل تقييم الاختلافات المحتملة في الممارسة بين الأفرقة تقييماً أفضل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وقد سبق لـ TC وPG وBV إجراء دراسة عن صمامات PPNC. وقد وفر BD الموصلات لهذا العمل السابق ولكنه لم يكن له دور في بدء التجربة، أو تصميم الدراسة، أو جمع البيانات، أو تحليل البيانات، أو تفسير البيانات، أو كتابة التقرير، أو قرار تقديمه. وليس لدى المؤلفين الآخرين ما يكشفون عنه. وقد أضفي الطابع الرسمي على صياغة هذا البروتوكول في عام 2013 بمصادقة استشاريي شركة Carefusion عليه.
Acknowledgments
ويعرب المؤلفون عن امتنانهم لـ "نيكيتا سابورين غيبس"، مستشفى جامعة روان، لمساعدتها في تحرير المخطوطة. ويود أصحاب البلاغ أن يشكروا قسم الاتصالات في مستشفى جامعة روان وفرق مركز التدريب الطبي على مشاركتهم في تصوير الفيديو.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BD MaxZero™ needle-free connector | Becton Dickinson | MZ1000-07 | we present the installation of the connector with MaxZero but this protocol is applicable with any positive displacement valve. |
| 4-port mannifold with PE/PVC extension | Cair-LGL | RPB4310A | |
| PE/PVC extension line with 3-way stopcock | Cair-LGL | PE3302M | |
| NaCl 0.9% 250 ml | Baxter | 2B1322 | |
| BD Plastipak™ 50mL Luer-Lock Syringe | BECTON DICKINSON MEDICAL | 613-3925 |
References
- Worth, L. J., McLaws, M. L. Is it possible to achieve a target of zero central line associated bloodstream infections. Current Opinion in Infectious Diseases. 25 (6), 650-657 (2012).
- Kelly, L. J., Jones, T., Kirkham, S. Needle-free devices: keeping the system closed. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). 26 (2), 14-19 (2017).
- Casey, A. L., Karpanen, T. J., Nightingale, P., Elliott, T. S. The risk of microbial contamination associated with six different needle-free connectors. British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). 27 (2), 18-26 (2018).
- Salgado, C. D., Chinnes, L., Paczesny, T. H., Cantey, J. R. Increased rate of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology. 28 (6), 684-688 (2007).
- Jarvis, W. R. Health care-associated bloodstream infections associated with negative- or positive-pressure or displacement mechanical valve needleless connectors. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 49 (12), 1821-1827 (2009).
- Btaiche, I. F., Kovacevich, D. S., Khalidi, N., Papke, L. F. The effects of needleless connectors on catheter-related bloodstream infections. American Journal of Infection Control. 39 (4), 277-283 (2011).
- Chernecky, C., Waller, J. Comparative evaluation of five needleless intravenous connectors. Journal of Advanced Nursing. 67 (7), 1601-1613 (2011).
- Infusion Resource Library - BD. 67 (7), Available from: https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/infusion/infusion-resource-library?contenttype=22_productline=115 1601-1613 (2019).
- Kim, S. C., Klebach, C., Heinze, I., Hoeft, A., Baumgarten, G., Weber, S. The supraclavicular fossa ultrasound view for central venous catheter placement and catheter change over guidewire. Journal of Visualized Experiments. (94), 52160 (2014).
- Clavier, T., et al. Impact of MaxZeroTM needle-free connector on the incidence of central venous catheter-related infections in surgical intensive care unit. Australian Critical Care: Official Journal of the Confederation of Australian Critical Care Nurses. , (2018).
- Lehn, R. A., Gross, J. B., McIsaac, J. H., Gipson, K. E. Needleless connectors substantially reduce flow of crystalloid and red blood cells during rapid infusion. Anesthesia and Analgesia. 120 (4), 801-804 (2015).
- Ferroni, A., et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Medical Devices (Auckland, N.Z). 7, 379-383 (2014).
- Flynn, J. M., Keogh, S. J., Gavin, N. C. Sterile v aseptic non-touch technique for needle-less connector care on central venous access devices in a bone marrow transplant population: A comparative study. European Journal of Oncology Nursing: The Official Journal of European Oncology Nursing Society. 19 (6), 694-700 (2015).
- Merrill, K. C., Sumner, S., Linford, L., Taylor, C., Macintosh, C. Impact of universal disinfectant cap implementation on central line-associated bloodstream infections. American Journal of Infection Control. 42 (12), 1274-1277 (2014).
- Mermel, L. A., Bert, A., Chapin, K. C., LeBlanc, L. Intraoperative stopcock and manifold colonization of newly inserted peripheral intravenous catheters. Infection Control and Hospital Epidemiology. 35 (9), 1187-1189 (2014).
- Rosenthal, V. D., Maki, D. G. Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. American Journal of Infection Control. 32 (3), 135-141 (2004).
- Bouza, E., et al. A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. The Journal of Hospital Infection. 54 (4), 279-287 (2003).
- Tabak, Y. P., Jarvis, W. R., Sun, X., Crosby, C. T., Johannes, R. S. Meta-analysis on central line-associated bloodstream infections associated with a needleless intravenous connector with a new engineering design. American Journal of Infection Control. 42 (12), 1278-1284 (2014).
- Wallace, M. C., Macy, D. L. Reduction of Central Line-Associated Bloodstream Infection Rates in Patients in the Adult Intensive Care Unit. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 39 (1), 47-55 (2016).
- Btaiche, I. F., Kovacevich, D. S., Khalidi, N., Papke, L. F. The effects of needleless connectors on catheter-related thrombotic occlusions. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 34 (2), 89-96 (2011).
- Williams, A. Catheter Occlusion in Home Infusion: The Influence of Needleless Connector Design on Central Catheter Occlusion. Journal of Infusion Nursing: The Official Publication of the Infusion Nurses Society. 41 (1), 52-57 (2018).
