Summary
このプロトコルは、脳卒中の1週間以内にコルチコ脊髄管機能を評価するためのものである。これは、上肢の運動回復と転帰を改善するために設計された介入の試験および脳卒中の3ヶ月後に上肢の機能的転帰を予測するための臨床現場で患者を選択し、階層化するために使用することができる。
Abstract
脳卒中後の上肢(UL)機能の回復における個人間変動が高いということは、臨床評価だけに基づいて個人の回復の可能性を予測することは困難であることを意味する。コルチコ脊柱の機能的完全性は、特に重度の初期UL障害を有する人々にとって、UL機能の回復のための重要な予後バイオマーカーである。この記事では、脳卒中の1週間以内にコルチコナルトラクト機能を評価するためのプロトコルを提示する。このプロトコルは、脳卒中後のULモータの回復および転帰を改善するために設計された介入の試験において患者を選択し、階層化するために使用することができる。このプロトコルはまた、個々の患者のUL機能を3ヶ月後に予測するPREP2アルゴリズムの一部を形成する。このアルゴリズムは、脳卒中の数日以内に、UL強度評価、年齢、経頭蓋磁気刺激、および脳卒中重症度を連続的に組み合わせたものです。臨床現場で PREP2 を使用する利点は他の場所で説明されています。.本稿は、コルチコナル管機能を評価するためのUL強度評価と経頭蓋磁気刺激の使用に焦点を当てた。
Introduction
上肢機能は脳卒中後に一般的に障害を受け、日常生活活動における自立を取り戻すためにはUL機能の回復が重要である1。脳卒中のリハビリテーション試験は、多くの場合、脳卒中後のULの回復と結果を改善することを目的としています。脳卒中リハビリテーション研究の大半は慢性段階(>6ヶ月後脳卒中)の患者と行われますが、ほとんどのリハビリテーションは脳卒中2、3の後に早期に起こります。脳卒中の直後に患者と一緒にリハビリテーションの実践のための証拠基盤を構築するために、より多くの研究を行う必要があります。
脳卒中の直後に研究を行う際の最大の課題の1つは、脳卒中後の最初の数週間と数ヶ月の間に起こる回復の背景に対する介入の影響を検出することです。臨床プレゼンテーションおよび回復における被験者間変動性が高いため、介入の有益な効果をあいまいにするノイズが発生します。介入および制御グループは、典型的には、初期神経障害の臨床的処置においてバランスが取れている。しかし、これらの措置は、多くの場合、患者のその後の回復の可能性、特に重度の初期障害4、5を有するものの予測変数が乏しい。これは、グループがベースライン臨床指標に一致し、回復の可能性と一致しないことを意味し、介入の影響を確認することがより困難になります。バイオマーカーは、個々の患者の運動回復の可能性を特定することによってこの課題に対処することができるので、グループを正確に一致させ、6、7、8を階層化することができる。バイオマーカーは、介入の既知または仮説の作用機序6に応答する可能性が最も高い患者を選択するためにも使用することができる。
コルチコ脊髄管(CST)の機能的完全性は、脳卒中5、8、9、10、11、12の後にUL機能の回復を予測する重要なバイオマーカーである。CSTは、一次運動皮質から脊髄に降下モーター出力を伝達し、協調および微調整モーター制御に不可欠である。脳卒中後の機能的なCSTを有する患者は、患者よりも強さ、協調性、および器用さを取り戻す可能性が高い。臨床評価は、CSTが軽度の障害を持つ患者13、14、15で機能していることを確認するのに十分であり得る。しかしながら、より重篤な初期障害を有する患者は、機能的CSTを有し得るか又は有し得るが、経頭蓋磁気刺激(TMS)を用いた神経生理学的評価は9、10、11、16、17が必要である。
TMSは、CST機能18をテストするために使用することができる非侵襲的で痛みのない技術である。TMSコイルは、CSTで下降ボレーを発生させる一次運動皮質上の磁気刺激を提供し、対向肢19の筋肉に運動誘発電位(MEP)を引き出す。パレティックアームまたは手(MEP+)にMEPが存在することは、機能的なCSTを示し、UL機能の回復の可能性が高いことを示しています。MEP-である患者は、より悪いUL回復を有する可能性が最も高く、協調および器用な手の機能4、6、9、12、16の復帰はない。
TMSを有するすべての患者をテストすることは、軽度の初期障害を有するものが機能的なCST17を有する可能性が最も高いため、実用的で不必要である。したがって、TMSがより重度の初期障害を有する患者にのみ使用されるように、階層的アプローチが必要である。PREP2アルゴリズムは、CST関数を評価し、3ヶ月後の脳卒中でULの結果を予測するために臨床指標とTMSの組み合わせを使用して開発されました(図1)17)。PREP2は、医学研究評議会の成績を使用して、パレティックアーム(SAFEスコア)の肩の引き上げと指の延長の強さをテストすることによって、3日目の後ストロークで始まります。これらのグレードの合計が10個中5以上の場合、患者がMEP+であると仮定することは「安全」である。これらの患者は、17歳に応じて、脳卒中後3ヶ月までに良好または優れたUL結果を有することが期待される。これらの患者は、MEP状態を決定するためにTMSを必要とせず、患者のコストと不必要な検査を最小限に抑える。
3日目の打数のSAFEスコアが5未満の患者は、TMSがCSTの機能的完全性を決定する必要があります。MEPがパレティック伸張カルピラジアル(ECR)または最初の背部インターオセウス(FDI)筋肉から引き出すことができる場合、患者はMEP+であり、脳卒中後3ヶ月までに手の細かい運動制御を回復することが期待される。3日目のSAFEスコアが5未満の患者の約半数がMEP+である。重要なことに、患者は0と低いSAFEスコアを持ち、MEP +であることができます。これは、臨床評価だけでは機能的なCSTの有無にかかわらず患者を区別できないため、このサブグループの患者におけるTMSの必要性を示している。MEP-である患者は、重大なCST損傷を有する。これらの患者は、国立健康脳卒中尺度(NIHSS)で測定された全体的な脳卒中重症度に応じて、限られたまたは悪いUL機能的結果を有することが期待される(図1)17)。これらのMEP-患者は、協調的かつ器用な指の制御を取り戻すとは期待されておらず、研究目的のために一緒にグループ化することができる。
図 1: PREP2 アルゴリズムSAFE = 肩のアブダクション、指延長スコアは、5のこれらの動きのそれぞれのための医学研究評議会の成績の合計であり、10の合計SAFEスコアのために。MEP+= モーター誘発電位は、経頭蓋磁気刺激を用いて、パレティック伸張拡張カルピラジアリス(ECR)および/または最初の背部間(FDI)筋肉から引き出すことができます。NIHSS = 国立衛生研究所脳卒中スケール.このアルゴリズムは、3ヶ月後の脳卒中で4つのUL機能結果のうちの1つを予測する。各予測カテゴリは、UL療法2を調整するために使用することができるリハビリテーションフォーカスに関連付けられています。色付きのドットは、比例して PREP2 アルゴリズムの精度を表します。ドットは、実際に3ヶ月後のストロークを達成した結果カテゴリに基づいて色分けされています(緑= 優秀;青= 良い;オレンジ = 制限付き;赤 = 低い)。●フィギュアはスティニアら17.この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
臨床現場では、PREP2は、個々の患者のリハビリテーションを調整し、患者と家族がULの回復に何が期待できるかを理解するのに役立つ4つの結果カテゴリーのうちの1つを予測します。現在までに、PREP2は、意思決定ツリー17に臨床評価とバイオマーカー情報を組み合わせた唯一の外部検証UL予測ツールです。また、臨床実践における実施の効果に関する研究を持つ唯一のUL予測ツールです20,21.PREP2予測は、患者の約75%に対して正確であり、17%では楽観的すぎて、3ヶ月後の脳卒中17で患者の8%に対してあまりにも悲観的である。精度はMEP-患者にとって最も高く(MEP-患者の90%に対して正確)、下降運動経路17に重度の損傷を有するこれらの患者を識別するためにTMSを使用することの価値を強調する。PREP2は、2年後の22年の患者の約80%に対して正しいままである。これは、3ヶ月および長期的にUL機能運動の結果を予測するためにPREP2の使用をサポートしています。PREP2予測の提供と臨床現場での使用に関する情報は、この方法のペーパーの範囲外ですが、詳細なリソースはオンラインで入手できます23.
PREP2は、臨床試験のために患者を選択し、階層化するためのツールを研究者に提供します。これにより、患者はベースラインの臨床特性に従ってグループ化されるだけでなく、UL回復のための神経生物学的可能性も可能にする。UL回復の予後バイオマーカーとしてのTMSの使用に関する証拠が高まっているにもかかわらず、亜急性脳卒中患者の病院でのTMSプロトコルに精通していないのは、研究におけるその使用の障壁となる可能性がある。したがって、このプロトコルは、SAFEスコアとTMSを使用して、脳卒中後早期に病院の患者のCST機能を評価する方法を実証することを目的としています。
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Protocol
人間の参加者と行われるすべての研究は、適切な制度倫理委員会による人間倫理の承認を得て、ヘルシンキの宣言に従って研究を行わなければなりません。
1. 患者スクリーニング
- すべての患者をスクリーニングして、72時間以内の脳卒中発症以内のPREP2適合性をスクリーニングします。
注:患者は、過去72時間以内に一方的な虚血または出血性脳卒中を起こし、新しいUL弱点を有し、18歳以上である場合に適している。
2. セーフスコア
注:不注意または疲労のある患者が腕に焦点を当て、強度を正確に評価できるようにします。
- 背中をベッドまたは椅子に置き直し、肘を伸長させるそばにパレティックアームを置きます。
- 肩の拉致を実証する。患者に腕を横に持ち上げ、耳に向かって上に持ち上げるように頼みます。医療研究評議会(MRC)の成績を使用して、肩の拉致強度を獲得します。
注: MRC グレードは次のように記述されています: 0 = 触知可能な筋活動なし;1 = 触知可能な筋肉活動が、動きなし;2 = 重力のない限られた範囲の移動。3 = 重力に対する動きのフルレンジが、抵抗なし;4 = 重力と抵抗に対する動きのフルレンジが、反対側よりも弱い;5 = 通常の電力。 - 肩の拉致グレード4または5を採点するには、患者の腕の上に手を置き、肘に近位に置き、抵抗を適用します。
注:患者は4以上のスコアを与えられる抵抗に対して動きの完全な範囲を達成することができる必要があります。 - 指を完全に屈曲させた状態でパレティック前腕をプロングに置き、手首の下にサポートを提供します。
- 指の拡張子を示します。患者に指をまっすぐにしてもらい、医学研究評議会の成績を使って指の伸び筋力を獲得してもらいます。
- 指伸縮グレード4または5をスコアするには、動き全体を通して、指のドーサムに対して抵抗を加え、メタカルポファランジ関節に遠位する。
注:患者は4以上のスコアを与えられる抵抗に対して完全な延長を達成することができる必要があります。 - 不等な強さで指を得点するには、多数決を使用します。3 本の指に同じスコアがある場合は、このスコアを使用します。2 本の指が他の 2 本の指よりも低いスコアを持つ場合は、下の方のスコアを使用します。
- 10からSAFEスコアのために一緒に肩の誘拐と指の延長のためのMRCの等級を追加します。3日目の脳卒中でSAFEスコアが5以上の場合、機能的なコルチコ脊柱を有すると仮定することができ、TMSは必要とされない。患者が3日目の後打でSAFEスコアが5未満の場合、TMSはMEPステータスを決定する必要があります。
3. 経頭蓋磁気刺激(TMS)
- TMSの患者の適合性を評価します。
- TMS24への絶対および相対禁忌を特定するために患者と TMS 安全チェックリストを完了します。
注:この情報は、患者と家族のインタビューと医療記録から収集する必要があります。詳細については、代表的な結果セクションを参照してください。 - 患者の医師にTMSチェックリストを確認し、必要に応じて承認してもらいます。
- TMS検査の当日、チェックリストが署名されてから変更が行われていないことを確認するために、臨床チームと患者と患者の医療状況を確認してください。
注:考慮すべき事象には、頭部外傷による転倒、発作、患者が医学的に体調を整えた場合、血糖降下、血圧が不安定である場合などがあります。患者が検査の前に処方されたすべての薬を服用していることを確認してください。
- TMS24への絶対および相対禁忌を特定するために患者と TMS 安全チェックリストを完了します。
- 環境を準備します。
- ベッドの周りから家具を取り外します。TMS ユニット用のスペースを使用できるように、ベッドを壁から離します。
- TMSユニットをベッドの頭にパレティック四肢の反対側に向かって置きます。TMSを提供する人が画面を簡単に見ることができるようにTMSユニットを角度付けします。
- TMS セットアップをテストして、適切に動作していることを確認します。
注: このプロトコルはシングルパルス TMS ユニットを使用します。筋電図(EMG)信号は2kHzでサンプリングし、10 Hzのハイパスと1,000 Hzのローパスフィルタでフィルタリングすることができます。EMG 装置は、TMS の刺激の少なくとも 50 ミリ秒前に EMG トレースが開始し、TMS 刺激の後に少なくとも 50 ミリ秒終了するように TMS ユニットによってトリガーされる必要があります。 - TMS評価室で緊急支援を呼び出すプロトコルに精通し、必要な場合に備えて、このプロトコルを確認してください。
- 患者を準備します。
注:鼻カニューレを介して静脈内(IV)ライン、経鼻胃摂食、または低濃度の補酸素を有する患者は、治療医によって医学的に安定していると考えられる場合、TMSで検査することができる。補足酸素はTMSセッションを通して継続する必要があります。IVラインを介して経胃給餌および非必須流体を中断および切断すると、TMS評価を容易に行うことができます。- 前腕を覆う衣類を取り除きます。EMG電極の配置を可能にするために、時計や識別ブレスレットなどのパレティック手首を覆うアイテムを取り外します。
- 前腕をあくまして、肘から手まで完全に支えられている枕の上にパレティックアームを置きます。
- パレティック前腕をパルパテで伸張カルピラジラリス(ECR)筋の筋肉腹を見つける。筋肉の腹の上に2つの表面EMG電極の位置を識別し、IVカニューレまたはドレッシングの位置などの要因を可能にします。
注: 少なくとも 1 つの電極が筋肉の腹の上に配置されている必要があります。.可能であれば、検査前のドレッシングの位置変更について看護スタッフとの話し合いが必要な場合があります。 - アルコールスキンクレンジングワイプで各電極部位の皮膚をきれいにします。各電極部位を剃り、毛髪を取り除きます。研磨クリームまたはテープで電極部位を軽く研磨します。壊れやすい皮膚を持っている患者に注意し、壊れた皮膚の任意の領域を避けます.
- 各部位に自己接着可能な使い捨て記録電極をしっかりと塗布します。
- 最初の背背間筋(FDI)の電極部位を探します。1つの電極はFDI筋肉の腹に、もう1つは手のドーサムに置かれる。
注:電極の配置は、IVカニューレまたはドレッシングの位置などの患者の要因によって異なる場合があります。 - 皮膚を準備し、前述のように自己接着記録電極を適用します。
- 肘に近位の腕の周りに参照電極ストラップを置きます。あるいは、皮膚を準備し、上腕骨の横エピコンダイルの上に自己接着参照電極を置く。
- 患者をベッドに置き、検査を行います。
- ベッドレールを下げます。患者をできるだけ高くベッドの上に移動し、非パレティック側のベッドの端に向かって移動します。
注:患者は訓練を受けたスタッフによってのみ移動する必要があります。 - 安全のために、ベッドレールをパレティック側に戻します。可能であれば、ベッドのヘッドボードを取り外し、コイルの位置を妨げる可能性のあるベッドに取り付けられた未使用のIV極を取り外します。
- ベッドの頭をできるだけ高く上げます。患者の背中の後ろに枕を置き、頭がベッドに接触することなく直立した座った位置に持ち込みます。枕を頭の後ろに置かないでください。可能であれば、患者が検査中にベッドを滑り落ちるのを防ぐために膝を上げます。
- パレティック前腕がプロン化され、肘から手首までの枕で完全に支えられていることを確認してください。患者の頭部にTMSコイルを押さえて、適切なTMSコイルアクセスを確認します。必要に応じて患者の位置を調整します。
- ベッドレールを下げます。患者をできるだけ高くベッドの上に移動し、非パレティック側のベッドの端に向かって移動します。
- テストのために患者を椅子か車椅子に置く(別の選択)。
- 患者が椅子に直立して快適に座っていることを確認してください。各腕の下に枕を置きます。パレティック前腕が陽解き、枕で完全に支えられていることを確認してください。
- EMG トレースを確認する:患者と EMG ユニットの間のケーブルを接続します。EMG信号に電気ノイズが含まないようにします。
- TMS を提供します。
- TMS テストには、2 人のトレーニングを受けたスタッフが出席する必要があります。患者に対して、頭を静かにして目を開けてまっすぐ前を見るように指示する。
- コイルを持っている人は、非パレティック側の患者の頭の隣に立ち、脳卒中の影響を受けた半球の一次運動皮質の位置にコイルの中心を置く必要があります。これは、交点間線上の頂点から約4cmの横です。
注: 開始コイルの位置を識別するもう 1 つの方法は、頂点から耳の前までの距離の約 3 分の 1 を測定することです。 - ハンドルを後方に向けて、中間の矢状面で約45°の角度でコイルを向け、下層組織に後から前へ電流を生成します。
注: このプロトコルで使用されるコイルは、平面図 8 コイルですが、ブランディングコイルまたは円形コイルも使用できます。 - コイルホルダーの快適さのためにベッドの高さを調整します。必要に応じてステップを使用します。2人目(コイルホルダーではない)は、TMSセッションを通して患者の快適性を監視する責任があります。彼らは患者を監視し、患者が必要に応じてTMSユニット制御を調整しながら、患者が中立的なヘッド位置を維持するか、ベッドサイドから患者を監視することを確認するためにベッドのふもとに立つかもしれません。
注: これは、使用する個々の TMS 設定によって異なります。患者は、快適性レベル、覚醒、およびTMSに対する血管応答などの悪影響を監視する必要があります。 - 最大刺激出力(MSO)の刺激強度から始めます。各強度と頭皮の位置で3〜5刺激で10%MSOステップで強度を増加させます。
- コイルを各方向(前、後、内側、横方向)の1cmステップで体系的に動かし、記録された筋肉のMEPを作り出す最適な位置を見つける。コイル回転の小さな調整も必要な場合があります。
- 一方または両方の筋肉で MEP が一貫して観察されるか、100% MSO に達するまで、刺激強度を増加させ、コイルを動かしていきます。
- MEPが観察されていない状態で100%MSOに達した場合、積極的な促進を使用してコルチコモータの興奮性を高め、MEPを引き出す可能性を高める。患者に両手で枕を胸に抱きしめてもらい、可能な限りパレティックULを活性化させようとします。遠位UL活性のない患者のために、肩のガードルで上昇し、引き込むするように頼む。
- 患者のMEPステータスを分類します。
- 少なくとも5回の刺激に応答して、任意の振幅のMEPが一貫した待ち時間で観察される場合、患者をMEP+として分類する。これは、安静時または自発的な円滑化中のいずれかであることができます。FDI の遅延は通常 20 ~ 30 ミリ秒ですが、ECR の遅延は通常 15 ~ 25 ミリ秒の MEP で、ピーク間の 50 μV の振幅を超える必要はありません。
- MEPが100%MSOで引き出すことができない場合、または自発的な円滑化を試みている間に患者をMEP-として分類する。
- 電極を取り外し、アルコールワイプで皮膚を拭きます。皮膚はわずかに赤いかもしれませんが、これは通常、治療なしで解決します。
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Representative Results
SAFE スコアと TMS を使用して、脳卒中から 1 週間以内に CST の機能状態を確認できます。3日目にSAFEスコアが少なくとも5点を有する患者、またはTMSで試験した場合はMEP+である患者は、機能的なCSTを有し、少なくともある程度の調整と器用さを取り戻すと予想される。MEP-である患者は機能的なCSTを持っていないため、近位の腕の動きおよび手の総運動の改善に限定される可能性が高い。したがって、CSTの機能状態は、器用な手の機能を回復する能力に基づいて試験のための患者を選択するために使用することができる。
PREP2 アルゴリズムは、このプロトコルを使用して SAFE スコアと MEP ステータスを取得することで UL の機能結果を予測します。PREP2アルゴリズムは、16,17,20の詳細に記載されているように、虚血性または出血性脳卒中および新しいUL弱点を有する18歳以上の患者で開発され、検証されている。PREP2アルゴリズムの重要な要素は、SAFEスコアが5未満の患者に対してTMSを用いてMEPステータスを決定することです。患者は、処置に適性を評価されなければならない。これには、後で医師によって審査され承認される安全チェックリストの記入が含まれます。チェックリストの目的は、心臓ペースメーカーの存在、発作、脳外科手術、頭部外傷など、TMSを使用するための禁忌または予防措置を特定することです。TMSの禁忌と予防措置は十分に確立されており、以前に詳細に説明しました24.
MEP が適切な遅延 (FDI では 20 ~ 30 ミリ秒、ECR の場合は 15 ~ 25 ミリ秒) で、ピーク間の振幅がある場合、患者は MEP+ と見なされます。患者はMEP+であり、MEPが安静時に引き出されるか、または自発的なULの促進を試みている間に引き出されるかどうかである。MEP は、患者が MEP+ と見なされるために 1 つの筋肉に存在する必要があります。このプロトコルは、10個のトレースのうち少なくとも5つのピークからピークの振幅で50μVを超えるMEPを必要とする他のプロトコルとは異なります。これらの他のプロトコルは、さらなる神経生理学的評価の基礎として患者のレストモータ閾値を確立するように設計されている。ULの回復の予測のために、MEPの単純な存在または不在はMEP振幅よりも強い予測変数であり、残りのモータ閾値を識別することは8、9、16、25を必要としない。
図2、図3、および図4は、脳卒中の1週間以内にTMSで試験した患者からのEMG記録の例を示す。
図2:MEP+患者の例(A)この患者は、パレティックFDI(上の痕跡)およびECR筋肉(底部の痕跡)にMEPを有していた。FDI MEP の待機時間 (25 ミリ秒) は、予想どおりに ECR (21 ミリ秒) よりわずかに長くなっています。(B) この患者は、FDIおよびECR筋肉にMEPを持っていた。ECR MEPの振幅は小さく(40 μV)、適切な遅延で発生しました。この患者は明らかに大きなFDI MEPを持っていたが、それらはECRトレースだけに基づいてMEP+とみなされるであろう。(C) この患者は、FDI筋肉(40μV)に小さなMEPを有し、ECR筋にはMEPを有しなかった。MEP は、適切な待機時間 (27.5 ミリ秒) で発生しました。MEP が少なくとも 5 つのトレースで観察されたため、この患者は MEP+ と見なすことができます (プロトコルのステップ 3.8.1 を参照)。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:MEP患者の例これらの患者は、MEPを引き出す可能性を高めるために安静時および積極的な両側ファシリテーションを試みている間、100%MSOでMEPを実証することができなかった。EMG のトレースは重度の麻が原因でファシリテーション中に筋活動を示さない.(A) この患者は、1つを引き出すためにすべての努力にもかかわらず、いずれかの筋肉の任意の振幅のMEPを持っていませんでした.(B) この患者はFDI筋肉(トップトレース)にMEPを持っていなかった。底部トレース (ECR) には、刺激アーティファクトの細長い尾が含まれています。この状態がいずれかの筋肉の待ち時間ウィンドウの間に存在する場合、MEP の識別が困難になる可能性があります。EMG ノイズの問題のトラブルシューティングについては、図 4を参照してください。問題が解決できない場合は、FDI トレースの結果が使用されます( この場合は MEP-)。(C) ECR筋肉のEMGトレースに見られる変動はMEPではない。これは散発的に発射するモーターユニットである。これらは、ECR の予想される待ち時間に対応しない待機時間での均一な形状と外観が原因で識別できます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:電気的ノイズによって汚染されたEMGトレースの例(A) この患者は、FDIトレースの電気的なノイズにもかかわらず、明確に識別できる両方の筋肉にMEPを持っていた。(B) この患者はECRにのみMEPを持っていた。騒がしい信号は、EMG記録中に一般的な問題になる可能性があります。研究者は、ノイズが環境(室内の電気的なノイズの問題、またはEMGセットアップの問題による)または生物学的(患者からの基礎筋活動)であるかどうかを検討する必要があります。トラブルシューティングの提案には、皮膚の準備が適切であったかどうかを確認すること、電極が皮膚との接触を失っている(これは患者が手に汗をかいている場合は特にFDIと一般的である)、接地ストラップまたは電極の問題、ケーブルが患者とEMGユニットにしっかりと取り付けられ、誰もがテスト中に患者またはTMSトロリーに触れ、電気調整、照明をオフにし、照明をオフにし、照明をオフにし、照明を調整し、照明をオフにし、照明をオフにし、その電源からベッドを抜く彼らは枕に完全にサポートされている彼らのウルでリラックスできるように患者の位置。これらの痕跡の両方で、バックグラウンドノイズは1つの筋肉にのみ存在した。これは、ノイズの問題がその筋肉のセットアップに固有であったことを示唆しています(例えば、緩いケーブル、皮膚との接触の欠如による電極伝導不良、または電極の欠陥)。両方の筋肉のトレースに存在するノイズは、接地電極またはストラップまたは環境内の電気ノイズに問題があることを示しています。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
MEP状態で評価されたCST機能は、脳卒中後のUL回復および結果に対する重要な予後バイオマーカーである。1週間後の1週間で機能的なCSTを有する患者の合計95%が、57から34点以上の行動研究アームテスト(ARAT)スコアを3ヶ月後の17で達成する。逆に、1週間後の1週間で機能的なCSTを持たない患者の100%が、3ヶ月後の17によって34未満のARATスコアを達成する。1週間以内にCST機能を評価すると、脳卒中後のULの回復と転帰を改善することを目的とした試験における患者の選択および階層化が改善される可能性があります。
TMS評価のための最初の考察は忍耐強い安全である。TMS 安全チェックリストは、TMS 評価の前に医師が確認し、署名する必要があります。チェックリストはまた、チェックリストの回答に変更がないことを確認するために、TMS評価の日に患者と一緒に見直す必要があります。患者のベッドスペースではなく、別の手順室でTMS検査を行う方が適切な場合があります。このような状況では、表面EMGの皮膚調製および電極配置は、TMS検査のために処置室に搬送する前に患者のベッドスペース内で行うことができる。ベッドスペースで患者を準備することは、処置のための時間を最小限に抑え、一部の患者にとってより許容される可能性がある。患者が検査のために処置室に搬送される場合、すべての補足医療デバイス(例えば、酸素療法、IVライン、カテーテル、膨張性マットレス)が輸送中および輸送後に適切に機能していることを確認することが重要である。
患者の位置決めも重要な考慮事項である。非常に疲労した後打病患者は、椅子ではなくベッドでテストすると快適になる可能性が高い。ベッドでの患者のテストはより困難であり得るが、注意深い患者の位置決めによって正しいコイルの向きのモーター皮質のUL表現の上に適切にTMSコイルを置くことができる。椅子の患者をテストすることはTMSのコイルと頭部へのより容易なアクセスを提供するが、患者の移動のより大きい挑戦を提供するかもしれない。
このプロトコルで説明するTMSセットアップは、利用可能なTMS装置および患者要因に基づいて変化し得る。フラットフィギュア8コイルが使用されましたが、フィギュアエイトブランディングコイルまたは円形コイルで置き換えることができます。同様に、電極の配置は、電極リード線の長さ、または皮膚病変、IVカニューレ、およびドレッシングによる配置に関する問題によって異なる場合がある。典型的なFDI配置は、FDI筋腹上の1つの電極と第2のメタカルポファランジ関節の横方向の側面を伴う電極を含む。このプロトコルは、FDI電極ポジショニング用の腹腱モンタージュを記述し、第2電極を手のドーサムに置いた。患者が汗をかいているか、または電極自体が標準構成に収まるように大きすぎる場合は、手のドーサムの上に第2の電極を置くことは有用である。
特に患者がMEP-であると判断する場合、TMS評価を正確に完了することが不可欠です。可能であればMEPを引き出すためにすべての努力が必要であり、最大100%MSOで刺激を与え、患者が検査中に目を開けて目を覚ましていることを保証し、片方または両腕の筋肉活性化を促進する。このプロトコルで説明する技術は、TMSコイルのホットスポットを識別するためにニューロナビゲーションを使用しません。これにより、磁気共鳴画像(MRI)スキャンの必要性がなくなり、セッションの長さが短縮されます。しかし、これはまた、最適な刺激位置を探している間のコイルの動きが、MEPを引き出すためにすべての努力がなされていることを確実にするために体系的かつ徹底的になければならないことを意味する。
TMSはSAFEスコアが5未満の患者にのみ必要です。これは、TMSが患者の約3分の1にしか必要とされなくてはなりません。TMSが利用できない場合、SAFEスコア未満の患者に対する予測の精度は、MRIバイオマーカーが利用可能であっても55%に低下する。TMSへのアクセスのない研究および臨床サイトは、SAFEスコアが5以上の患者のためにPREP2アルゴリズムの前半を完了することができます。しかし、これは軽度から中等度のUL弱点を有する人に研究試験のための患者の選択を制限するであろう。
SAFEスコアとTMSは臨床現場で有用であり、CST機能およびUL回復のための患者の神経生物学的能力に基づいて臨床試験のための患者を選択し、階層化する原則的な方法を研究者に提供する。
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Disclosures
著者たちは開示するものは何もない。
Acknowledgments
著者らは、ウィンストン・バイブロー教授とハリー・ジョーダン教授がこの作品に貴重な貢献をしてくれたことに感謝しています。この研究は、ニュージーランドの健康研究評議会によって資金提供されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| alcohol/skin cleansing wipes | Reynard | alcohol prep pads | |
| electromyography electrodes | 3M | red dot electrodes | |
| Magstim TMS coil | Magstim | flat figure-8 coil | |
| razors | any | ||
| skin prep tape | 3M | red dot skin prep tape | |
| TMS stimulator | Magstim | Magstim 200 single pulse stimulator |
References
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