Summary
이 프로토콜은 뇌졸중 1 주 이내에 코르티코 척추 기능 평가를위한 것입니다. 그것은 선택하고 상지 모터 복구 및 결과를 개선하기 위한 내정간섭의 예심에서 환자를 선택하고 계층화하기 위하여 이용될 수 있고, 상지 기능 결과를 예측하기 위한 임상 사례에서 3 치기 후에 달.
Abstract
뇌졸중 후 상지 (UL) 기능의 회복에 높은 개인 간 가변성은 혼자 임상 평가에 따라 회복에 대한 개인의 잠재력을 예측하기 어렵다는 것을 의미한다. 코르티코피종의 기능적 무결성은 UL 기능 회복을 위한 중요한 예후 바이오마커이며, 특히 심각한 초기 UL 손상을 가진 사람들에게는 매우 중요합니다. 이 문서는 뇌졸중의 1 주 이내에 코르티코 피실 관 기능을 평가하기위한 프로토콜을 제공합니다. 이 프로토콜은 UL 운동 회복 및 뇌졸중 후 결과를 개선하기 위해 고안된 중재 시험에서 환자를 선택하고 계층화하는 데 사용할 수 있습니다. 프로토콜은 또한 개별 적인 환자를 위한 UL 기능을 예측하는 PREP2 알고리즘의 일부를 형성합니다 3 개월 후. 이 알고리즘은 뇌졸중 후 며칠 이내에 UL 강도 평가, 연령, 경두개 자기 자극 및 뇌졸중 심각도를 순차적으로 결합합니다. 임상 사례에서 PREP2를 사용하는 이점은 다른 곳에서 설명됩니다. 이 문서는 CORTicospinal 관 기능을 평가하기 위하여 UL 힘 평가 및 경두개 자기 자극의 사용에 집중합니다.
Introduction
상지 기능은 뇌졸중 후 일반적으로 손상되며, UL 기능의 회복은 일상 생활 활동에서 독립을 회복하는 데 중요합니다1. 뇌졸중 재활 시험은 종종 뇌졸중 후 UL 복구 및 결과를 개선하기위한 것입니다. 뇌졸중 재활 연구의 대부분은 만성 단계 (>6 개월 후 뇌졸중)에서 환자와 함께 실시, 아직 대부분의 재활은 뇌졸중 후 일찍 발생2,3. 더 많은 연구는 재활 연습을위한 증거 기반을 구축하기 위해 뇌졸중 직후 환자와 함께 수행 될 필요가있다.
뇌졸중 직후 연구를 수행 할 때 가장 큰 과제 중 하나는 뇌졸중 후 초기 주 및 개월 동안 발생하는 회복의 배경에 대한 개입의 효과를 감지하는 것입니다. 임상 프리젠 테이션 및 복구에서 높은 주제 간 가변성은 내정간섭의 유익한 효력을 모호하게 할 수 있는 소음을 만듭니다. 개입 및 대조군은 일반적으로 초기 신경 손상의 임상 측정에 균형을 이루고 있습니다. 그러나, 이 측정은 수시로 후속 복구를 위한 환자의 잠재력의 나쁜 예측자, 특히 가혹한 처음 손상을 가진 사람들4,5. 즉, 그룹 기준 임상 측정에 대 한 일치 하 고 그들의 복구 잠재력에 대 한 일치 하지, 개입의 효과 확인 하는 것이 더 어렵게. 바이오마커는 개별 환자의 모터 회수 잠재력을 식별하여 이 문제를 해결할 수 있으므로 그룹이 정확하게 일치하고 계층화될 수 있도록6,7,8. 바이오마커는 또한 작용6의내정간섭의 알려진 또는 가설된 기계장치에 반응하기 위하여 확률이 높은 환자를 선택하기 위하여 이용될 수 있습니다.
코르티코피소(CST)의 기능적 무결성은 뇌졸중5,8,9,10,11,12후 UL 기능의 회복을 예측하는 핵심 바이오마커이다. CST는 1차 모터 피질에서 척수로 내림차순 모터 출력을 전달하며 조정 및 미세 모터 제어에 필수적입니다. 뇌졸중 후 기능성 CST를 가진 환자는 없는 환자 보다 힘, 조정 및 손재주를 회복 할 가능성이 더 높습니다. 임상 평가는 CST가 경증 장애 환자13,14,15에서기능하고 있는지 확인하기에 충분할 수 있다. 그러나, 보다 심한 초기 장애를 가진 환자는 기능성 CST를 가질 수도 있고 없을 수도 있고, 경두개 자기 자극(TMS)을 이용한 신경생리학적 평가가9,10,11,16,17이필요하다.
TMS는 CST 함수18을테스트하는 데 사용할 수있는 비 침습적이고 통증없는 기술입니다. TMS 코일은 CST에서 내림차순 발리를 생성하는 1차 모터 피질에 대한 자기 자극을 전달하여, 반대쪽사지(19)의근육에서 모터 유발 전위(MEP)를 유도한다. Paretic 암 또는 손(MEP+)에 MEP가 존재하면 기능적 CST를 나타내며 UL 기능의 회복을 위한 더 큰 잠재력과 연관된다. MEP- 환자는 조정되고 손재주 손 기능4,6,9,12,16의반환없이 더 나쁜 UL 복구를 가질 가능성이 가장 높습니다.
TMS를 가진 모든 환자를 시험하는 것은 온화한 처음 손상을 가진 사람들은 가장 확률이 높은 기능적인 CST17가있기 때문에, 비실용적이고 불필요합니다. 따라서 TMS가 더 심각한 초기 장애가있는 환자에게만 사용되도록 계층적 접근이 필요합니다. PREP2 알고리즘은 CST 기능을 평가하고 3개월 후뇌졸중(도 1)17에서UL 결과를 예측하기 위해 임상 측정 및 TMS의 조합을 사용하여 개발되었다. PREP2는 의학 연구 위원회 성적을 사용하여 파레틱 암 (SAFE score)에서 어깨 납치및 손가락 확장의 강도를 테스트하여 3 일 후 스트로크에서 시작합니다. 이 등급의 합계가 10점 만점에 5 이상인 경우 환자가 MEP+라고 가정하는 것은 "안전"합니다. 이 환자는 그들의 나이에 따라 3 달 후 뇌졸중에 의해 좋거나 우수한 UL 결과를 가질 것으로 예상된다17. 이 환자는 MEP 상태를 결정하기 위하여 TMS를 필요로 하지 않으며, 환자를 위한 비용 및 불필요한 시험을 최소화합니다.
3일째에 5미만의 SAFE 점수를 가진 환자는 CST의 기능적 무결성을 결정하기 위해 TMS가 필요합니다. MEP가 paretic 신근 방낭 (ECR) 또는 첫번째 등쪽 interosseus (FDI) 근육에서 유도될 수 있는 경우에, 환자는 MEP+이고 3 달 후 뇌졸중에 의하여 손의 정밀한 모터 통제를 복구할 것으로 예상됩니다. SAFE 점수를 가진 환자의 대략 반은 3 일 사후 치기에 5 미만MEP+입니다. 중요한 것은, 환자는 0으로 낮은 안전 점수를 가지고 MEP +가 될 수 있습니다. 이것은 임상 평가만으로는 기능적인 CST가 없는 환자를 구별할 수 없기 때문에 이 환자의 하위 그룹에서 TMS의 필요성을 보여줍니다. MEP-환자는 상당한 CST 손상을 가지고 있다. 이들 환자는 그들의 전반적인 뇌졸중 중증도에 따라 제한적이거나 불량한 UL 기능적 결과를 가질 것으로 예상되며, 국립보건원(NIHSS)으로 측정된다(도1)17. 이러한 MEP-환자는 조정되고 손재주 손가락 제어를 회복할 것으로 예상되지 않으며 연구 목적을 위해 함께 그룹화될 수 있다.
그림 1: PREP2 알고리즘. SAFE = 어깨 납치, 손가락 확장 점수, 이는 5 밖으로 이러한 운동의 각각에 대한 의료 연구위원회 등급의 합계입니다, 밖으로 총 SAFE 점수 10. MEP+ = 모터 유발 전위는 경두개 자기 자극을 사용하여 파레틱 UL의 파레틱 신근 방사형(ECR) 및/또는 첫 번째 등갈 간(FDI) 근육에서 유도될 수 있습니다. NIHSS = 건강 뇌졸중 규모의 국립 연구소. 이 알고리즘은 3개월 후 스트로크 후 4가지 UL 기능 결과 중 하나를 예측합니다. 각 예측 카테고리는 UL 요법2를맞춤화하는데 사용될 수 있는 재활 포커스와 연관되어 있다. 컬러 점은 비례적으로 PREP2 알고리즘 정확도를 나타냅니다. 점들은 실제로 3개월 후 달성한 결과 범주에 따라 색상으로 구분됩니다(녹색 = 우수; 파란색 = 양호함; 주황색 = 제한; 빨간색 = 불량). Stinear 외17에서재현 된 그림 . 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
임상 실습에서 PREP2는 개별 환자에 대한 재활을 맞춤화하고 환자와 가족이 UL 복구를 위해 기대할 수있는 것을 이해하는 데 사용할 수있는 네 가지 결과 범주 중 하나를 예측합니다. 현재까지 PREP2는 의사 결정 트리17에서임상 평가 및 바이오마커 정보를 결합한 유일한 외부 검증 UL 예측 도구입니다. 또한 임상 실습20,21에서구현의 효과에 대한 연구를 가진 유일한 UL 예측 도구입니다. PREP2 예측은 환자의 대략 75%를 위해 정확합니다, 17%를 위해 너무 낙관적이고 3 달 사후 치기17에환자의 8%를 위해 너무 비관적입니다. 정확도는 MEP-환자(MEP-환자의 90%에 대한 정확한)에 대해 가장 높으며, TMS를 사용하여 내림차순 운동경로(17)에심각한 손상을 입은 이들 환자를 식별하는 가치를 강조한다. PREP2는 2 년 사후 뇌졸중 22에서 환자의 약 80 %에 대한 올바른남아있습니다. 이는 PREP2를 사용하여 3개월 및 더 긴 기간동안 UL 기능성 모터 결과를 예측할 수 있도록 지원합니다. PREP2 예측을 전달하고 임상 실습에서 사용하는 방법에 대한 정보는이 방법 논문의 범위를 벗어났습니다.하지만 자세한 리소스는 온라인23에서사용할 수 있습니다.
PREP2는 임상 시험을 위해 환자를 선택하고 계층화하는 도구를 연구원에게 제공합니다. 이것은 환자가 기준선 임상 특성에 따라뿐만 아니라 UL 회복을위한 신경 생물학적 잠재력에 따라 그룹화 될 수 있게합니다. UL 회복을 위한 예후 바이오마커로서 TMS를 사용하는 것에 대한 증거가 늘어나고 있음에도 불구하고, 아급성 뇌졸중 환자가 있는 병원 환경에서 TMS 프로토콜에 대한 친숙도부족은 연구에서의 사용에 장벽이 될 수 있다. 따라서, 이 프로토콜은 뇌졸중 후 일찍 병원 설정에서 환자에서 CST 기능을 평가하기 위해 SAFE 점수 및 TMS를 사용하는 방법을 설명하는 것을 목표로한다.
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Protocol
인간 참가자와 함께 수행된 모든 연구는 해당 기관 윤리 위원회의 인적 윤리 승인을 받아야 하며 헬싱키 선언에 따라 연구를 수행해야 합니다.
1. 환자 검진
- 뇌졸중 발병 72 시간 이내에 PREP2 적합성에 대한 모든 환자를 검사합니다.
참고: 환자는 마지막 72 시간 안에 일방적인 허혈성 또는 출혈성 치기가 있고, 새로운 UL 약점이 있고, 18 세 이상인 경우에 적당합니다.
2. 안전 점수
참고: 부주의 또는 피로가 있는 환자가 팔에 집중하여 강도를 정확하게 평가할 수 있도록 하십시오.
- 환자를 완전히 지지하고 똑바로 세워 서 침대 나 의자에 놓고 팔꿈치를 연장한 옆에 놓습니다.
- 어깨 납치를 보여줍니다. 환자에게 팔을 옆으로 들어 올리고 귀쪽으로 들어 올리라고 한다. 의학 연구 위원회를 사용 하 여 (MRC) 어깨 납치 강도 점수 학년.
참고 : MRC 등급은 다음과 같이 설명됩니다 : 0 = 만져 볼 수있는 근육 활동 없음; 1 = 만져볼 수 있는 근육 활동이지만 움직임이 없음; 2 = 중력없이 운동의 제한된 범위; 3 = 중력에 대한 운동의 전체 범위하지만 저항; 4 = 중력과 저항에 대한 운동의 전체 범위하지만 다른 쪽보다 약한; 5 = 일반 전원. - 어깨 납치 등급 점수 4 또는 5, 환자의 팔에 손을 배치, 팔꿈치에 근접및 저항을 적용.
참고 : 환자는 4 이상 점수를 수여하기 위해 저항에 대한 운동의 전체 범위를 달성 할 수 있어야합니다. - 손가락이 완전히 구부러진 채 파레틱 팔뚝을 전파하고 손목 아래에 지지를 제공합니다.
- 손가락 확장을 시연합니다. 환자에게 손가락을 곧게 펴고 의료 연구 위원회 등급을 사용하여 손가락 확장 강도를 채점하도록 요청하십시오.
- 손가락 확장 등급 점수 4 또는 5, 손가락의 dorsum에 저항을 적용, 메타 카르포팔란게관절에 말단, 운동 전반에 걸쳐.
참고 : 환자는 4 이상 점수를 수여하기 위해 저항에 대한 전체 확장을 달성 할 수 있어야합니다. - 불균의 강도로 손가락을 득점하려면 대부분의 규칙을 사용합니다. 세 손가락이 같은 점수를 가지고 있다면, 이 점수를 사용한다. 두 손가락이 다른 두 손가락보다 점수가 낮은 경우 낮은 점수를 사용합니다.
- 어깨 납치와 손가락 확장을 위한 MRC 등급을 함께 추가하여 10점 만점에 대한 안전 점수를 획득합니다. 환자가 3일째에 SAFE 점수가 5 이상이면 기능성 코르티코척추관을 가지고 있다고 가정할 수 있으며 TMS는 필요하지 않습니다. 환자가 3일째 에 5 미만의 SAFE 점수를 가지고 있는 경우, TMS는 그들의 MEP 상태를 결정하기 위하여 요구됩니다.
3. 경두개 자기 자극 (TMS)
- TMS에 대한 환자 적합성을 평가합니다.
- TMS24에대한 절대 및 상대 금기 사항 확인을 위해 환자와 함께 TMS 안전 검사 목록을 작성하십시오.
참고 : 이 정보는 환자 및 가족 인터뷰및 의료 기록을 통해 수집되어야합니다. 자세한 내용은 대표 결과 섹션을 참조하십시오. - 환자의 의사에게 TMS 체크리스트를 검토하고 적절한 경우 승인하도록 요청하십시오.
- TMS 시험의 날에, 검사명표가 서명된 이래로 변경이 없었는 것을 확인하기 위하여 임상 팀 및 환자를 가진 환자의 건강 상태를 검토하십시오.
참고: 고려해야 할 사건으로는 머리 부상, 발작, 환자가 의학적으로 건강이 나빠지거나, 혈당강하증이 있거나, 혈압이 불안정한 경우 가을이 포함됩니다. 환자가 검사 전에 처방된 모든 약을 복용했는지 확인하십시오.
- TMS24에대한 절대 및 상대 금기 사항 확인을 위해 환자와 함께 TMS 안전 검사 목록을 작성하십시오.
- 환경을 준비합니다.
- 침대 주변에서 가구를 제거합니다. TMS 유닛의 공간을 허용하도록 침대를 벽에서 멀리 이동합니다.
- TMS 유닛을 침대 의 머리에 가사 팔다리 반대쪽쪽으로 향합니다. TMS를 전달하는 사람이 화면을 쉽게 볼 수 있도록 TMS 장치를 각도로 각도를 정합니다.
- TMS 설정이 제대로 작동하는지 테스트합니다.
참고: 이 프로토콜은 단일 펄스 TMS 단위를 사용합니다. EMG(전기 광도) 신호는 2kHz에서 샘플링하고 10Hz 하이패스 및 1,000Hz 로우 패스 필터로 필터링할 수 있습니다. EMG 장비는 TMS 자극 이전에 EMG 추적이 적어도 50 ms를 시작하고 TMS 자극 후에 적어도 50 ms를 끝내도록 TMS 단위에 의해 트리거될 필요가 있습니다. - 필요한 경우 TMS 평가실에서 긴급 지원을 소환하기 위한 프로토콜에 대해 잘 알고 있습니다.
- 환자를 준비하십시오.
참고: 정맥 내 (IV) 라인, 비위 수유, 또는 비강 캐뉼러를 통한 보충 산소의 낮은 농도를 가진 환자는 치료 의사에 의해 의학적으로 안정된 것으로 간주되는 TMS로 테스트 할 수 있습니다. 보충 산소는 TMS 세션 내내 계속되어야 합니다. IV 라인을 통해 비위 수유 및 비필수 유체를 일시 중단하고 분리하면 TMS 평가를 더 쉽게 수행할 수 있습니다.- 팔뚝을 덮는 옷을 제거합니다. EMG 전극 배치를 가능하게 하기 위해 시계 나 식별 팔찌와 같은 파레틱 손목을 덮는 모든 항목을 제거하십시오.
- 팔뚝이 팔꿈치에서 손에 완전히 지지되고 있는 베개 위에 파레틱 팔을 놓습니다.
- 근사한 팔뚝을 만져 근근증카르피 레이디시스(ECR) 근육의 근육 배를 찾습니다. 근육 배 위에 두 개의 표면 EMG 전극에 대한 위치를 식별, IV 캐뉼라 또는 드레싱의 위치와 같은 요인을 허용.
참고: 적어도 하나의 전극이 근육 배 위에 위치하는 것이 필수적입니다. 이것은 가능하면 시험의 앞에 드레싱을 재배치에 관하여 간호 직원과 토론이 필요할 수 있습니다. - 알코올 피부 클렌징 와이프로 각 전극 부위의 피부를 청소하십시오. 각 전극 부위를 면도하여 머리카락을 제거합니다. 연마 크림이나 테이프로 전극 부위를 가볍게 마모시다. 연약한 피부를 가진 환자를 돌보고 부러진 피부의 어떤 지역도 피하십시오.
- 각 부위에 자체 접착제 일회용 기록 전극을 단단히 도릅니다.
- 첫 번째 등간 간체 근육(FDI)에 대한 전극 부위를 찾습니다. 하나의 전극은 FDI 근육 배에 배치되고 하나는 손의 도르섬에 놓입니다.
참고: 전극 배치는 IV 캐뉼라 또는 드레싱의 위치와 같은 환자 요인에 따라 달라질 수 있습니다. - 피부를 준비하고 앞서 설명한 바와 같이 자가 접착제 기록 전극을 적용한다.
- 기준 전극 스트랩을 팔꿈치와 바로 근접하여 팔 주위에 놓습니다. 또는 피부를 준비하고 상완골의 측면 상피에 자기 접착제 참조 전극을 놓습니다.
- 검사를 위해 환자를 침대에 놓습니다.
- 침대 레일을 낮춥습니다. 환자를 가능한 한 높은 침대 위로 이동시키고 비 paretic 쪽에서 침대 가장자리쪽으로 이동하십시오.
참고 : 환자는 숙련 된 직원에 의해서만 이동해야합니다. - 안전을 위해 침대 레일을 파레틱 쪽에 다시 올려 놓습니다. 가능하면 침대의 헤드보드를 제거하고 코일 위치를 방해할 수 있는 사용하지 않은 IV 폴을 제거합니다.
- 침대의 머리를 가능한 한 높게 올립니다. 베개를 환자의 등 뒤로 배치하여 머리가 침대에 닿지 않고 똑바로 앉은 자세로 들어오도록 합니다. 베개를 머리 뒤에 두지 마십시오. 가능하면, 환자가 시험 중에 침대 아래로 미끄러지는 것을 방지하기 위해 무릎을 올립니다.
- 팔뚝이 전파중이고 팔꿈치에서 손목까지 베개로 완전히 지지되는지 확인하십시오. 환자의 머리에 TMS 코일을 잡고 적절한 TMS 코일 액세스를 확인합니다. 필요에 따라 환자의 위치를 조정합니다.
- 침대 레일을 낮춥습니다. 환자를 가능한 한 높은 침대 위로 이동시키고 비 paretic 쪽에서 침대 가장자리쪽으로 이동하십시오.
- 환자를 의자 나 휠체어에 배치하여 검사를 하십시오 (대체 옵션).
- 환자가 의자에 똑바로 편안하게 앉아 있는지 확인하십시오. 각 팔 아래에 베개를 놓습니다. 파레틱 팔뚝이 베개에 의해 완전히 지지되고 있는지 확인하십시오.
- EMG 추적 확인: 환자와 EMG 장치 사이의 케이블을 연결합니다. EMG 신호에 전기 적 잡음이 없는지 확인합니다.
- TMS를 제공합니다.
- TMS 테스트를 위해 숙련된 직원 2명이 있어야 합니다. 환자에게 앞을 똑바로 보라고 지시하고 머리를 가만히 두고 눈을 뜨게 합니다.
- 코일을 들고있는 사람은 비 paretic 측에 환자의 머리 옆에 서서 뇌졸중 영향을받는 반구의 기본 모터 피질의 위치에 코일의 중심을 배치해야합니다. 이는 계보 선의 정점에서 약 4cm 측면입니다.
참고: 시작 코일 위치를 식별하는 또 다른 방법은 정점에서 귀 앞쪽까지의 거리의 약 3분의 1을 측정하는 것입니다. - 손잡이가 뒤로 가리키는 코일의 방향을 중간 체측에서 약 45° 각도로 방향을 지정하여 기본 조직에서 후방-전방 전류를 생성합니다.
참고: 이 프로토콜에 사용되는 코일은 평평한 그림 8 코일이지만 브랜딩 코일 또는 원형 코일도 사용할 수 있습니다. - 코일 홀더의 편안함을 위해 침대 높이를 조정합니다. 필요한 경우 단계를 사용합니다. 두 번째 사람(코일 홀더가 아님)은 TMS 세션 전반에 걸쳐 환자의 편안함을 모니터링할 책임이 있습니다. 그(것)들은 환자를 감시하고 환자가 중립 헤드 위치를 유지하거나 필요에 따라 TMS 단위 통제를 조정하는 동안 침대 옆에서 환자를 감시하기 위하여 침대의 밑에 서있을 수 있습니다.
참고: 이는 사용되는 개별 TMS 설정에 따라 달라집니다. 환자는 편안함 수준에 대 한 모니터링 해야, 경보, 그리고 TMS에 혈관 응답 등 어떤 불리 한 효과. - 30% 최대 자극기 출력(MSO)의 자극 강도로 시작합니다. 각 강도와 두피 위치에서 3~5개의 자극으로 10% MSO 스텝의 강도를 높입니다.
- 코일을 각 방향(전방, 후방, 내측, 측면)에서 1cm 씩 체계적으로 이동하여 기록된 근육에서 MEP를 생성하기 위한 최적의 위치를 찾습니다. 코일 회전을 작은 조정이 필요할 수도 있습니다.
- MEP가 하나 또는 양쪽 근육에서 일관되게 관찰될 때까지 또는 100% MSO에 도달할 때까지 자극 강도를 계속 증가시키고 코일을 이동합니다.
- MEP가 관찰되지 않고 100% MSO에 도달하면 적극적인 촉진을 사용하여 코르티코모터 흥분성과 MEP를 유도할 가능성을 높입니다. 환자에게 양팔로 베개를 가슴에 껴안고 가능한 한 파레틱 UL을 활성화하도록 요청하십시오. 말단 UL 활동이없는 환자의 경우 어깨 거들을 높이고 철회하도록 요청하십시오.
- 환자의 MEP 상태를 분류합니다.
- 어떤 진폭의 MEP가 적어도 5개의 자극에 반응하여 일관된 대기 시간으로 관찰되는 경우 환자를 MEP+로 분류한다. 이것은 휴식 중이거나 자발적인 촉진 중에 있을 수 있습니다. FDI 대기 는 일반적으로 20-30 ms이며 ECR 대기 는 일반적으로 15-25 ms. MEP는 50 μV의 피크 대 피크 진폭을 초과할 필요가 없습니다.
- MEP가 휴식 중이거나 자발적인 촉진을 시도하는 동안 100 % MSO에서 유도 될 수없는 경우 환자를 MEP로 분류하십시오.
- 전극을 제거하고 알코올 닦음으로 피부를 닦아. 피부는 약간 빨갛게 일지도 모르지만 이것은 일반적으로 어떤 처리도 없이 해결합니다.
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Representative Results
SAFE 점수 및 TMS는 뇌졸중 1주일 이내에 CST의 기능 상태를 확인하는 데 사용될 수 있다. 3일째에 최소 5의 SAFE 점수를 받은 환자, 또는 TMS로 검사할 때 MEP+인 환자는 기능적 CST를 가지고 있으며 적어도 일부 조정 및 손재주를 회복할 것으로 예상됩니다. MEP-기능성 CST가 없는 환자는 따라서 손의 근위 암 운동 및 총 운동의 개선으로 제한될 가능성이 있다. 따라서 CST의 기능적 상태는 손재주 기능을 회복하는 능력에 기초하여 임상 시험을 위한 환자를 선택하는 데 사용될 수 있다.
PREP2 알고리즘은 이 프로토콜을 사용하여 SAFE 점수 및 MEP 상태를 획득하여 UL 기능 결과를 예측합니다. PREP2 알고리즘은 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중 및 새로운 UL 약점을 가진 18세 이상의 환자에서 개발 및 검증되었으며, 다른곳에서 16,17,20에상세히 기술된 바와 같이. PREP2 알고리즘의 중요한 구성 요소는 SAFE 점수가 5 미만인 환자에 대한 TMS로 MEP 상태를 결정하는 것입니다. 환자는 절차에 대한 적합성을 평가해야합니다. 이것은 치료 의사에 의해 이후에 검토되고 승인되는 안전 검사 목록을 완료하는 것을 포함합니다. 체크리스트의 목적은 심장 박동기의 존재와 같은 TMS를 사용하기위한 금기 사항 또는 예방 조치를 식별하는 것입니다, 발작, 뇌 수술, 머리 부상. TMS에 대한 금기 사항 및 예방 조치는 잘 확립되어 있으며 이전에 자세히설명24.
MEP가 적절한 대기 시간(FDI의 경우 20-30ms, ECR의 경우 15-25ms)과 피크 대 피크 진폭이 있는 경우 환자는 MEP+로 간주됩니다. 환자는 MEP가 휴식 또는 자발적UL 촉진을 시도하는 동안 유도되는지 여부 MEP +입니다. MEP는 환자가 MEP+로 간주되기 위해 하나의 근육에만 존재해야 합니다. 이 프로토콜은 MEP가 10개의 추적 중 적어도 5개에 대해 피크-피크 진폭에서 50μV를 초과하도록 요구할 수 있는 다른 프로토콜과 다릅니다. 이러한 다른 프로토콜은 추가 신경 생리학적 평가를 위한 기초로 환자의 나머지 운동 임계값을 설치하도록 설계되었습니다. UL 회수의 예측을 위해, MEP의 단순한 존재 또는 부재는 MEP 진폭보다 더 강한 예측변수이며 나머지 모터 임계값을 식별하는 것은8,9,16,25가필요하지 않다.
도 2, 도 3및 도 4는 뇌졸중 1주 이내에 TMS로 시험된 환자로부터의 EMG 기록의 예를 제공한다.
도 2: MEP+ 환자의 예. (A)이 환자는 Paretic FDI (상부 추적) 및 ECR 근육 (하단 추적)에 MEP를 가지고 있었다. FDI MEP 대기 시간(25ms)은 예상대로 ECR(21ms)보다 약간 길었습니다. (B)이 환자는 FDI 및 ECR 근육에 MEP를 가졌다. ECR MEP 진폭은 작지만(40 μV) 적절한 대기 시간에 발생했습니다. 이 환자는 명확하게 큰 FDI MEP를 가지고 있는 동안, 그(것)들은 혼자 ECR 추적에 근거를 둔 MEP+로 여겨질 것입니다. (C)이 환자는 FDI 근육(40 μV)에 작은 MEP를 가지고 있었고 ECR 근육에는 MEP가 없었다. MEP는 적절한 대기 시간(27.5ms)에서 발생했습니다. 이 환자는 MEP가 적어도 5개의 트레이스(프로토콜에서 3.8.1 단계 참조)에서 관찰되었기 때문에 MEP+로 간주될 수 있다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
도 3: MEP-환자의 예. 이 환자는 MEP를 유도의 가능성을 증가시키기 위하여 휴식과 적극적인 양측 촉진을 시도하는 동안 100% MSO에 MEP를 설명하는 것을 실패했습니다. EMG 추적 은 심한 경련으로 인해 촉진 하는 동안 근육 활동을 표시 하지 않습니다. (A)이 환자는 하나를 유도하는 모든 노력에도 불구하고 어느 근육에 어떤 진폭의 MEP가 없었다. (B)이 환자는 FDI 근육(상단 추적)에 MEP가 없었다. 하단 추적(ECR)에는 자극 아티팩트의 긴 꼬리가 포함되어 있습니다. 두 근육에 대한 대기 시간 창 중에 이 현상이 발생하면 MEP식별이 어려울 수 있습니다. EMG 소음 문제 해결에 대한 조언은 그림 4를 참조하십시오. 문제를 해결할 수 없는 경우 FDI 추적의 결과가 사용되며, 이 경우 MEP-입니다. (C)ECR 근육 EMG 트레이스에서 보이는 변동은 MEP가 아니다. 이것은 산발적으로 발사되는 모터 유닛입니다. ECR에 대한 예상 대기 시간과 일치하지 않는 대기 시간에 균일한 모양과 모양으로 인해 식별할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 전기 노이즈에 의해 오염된 EMG 추적의 예. (A)이 환자는 FDI 추적의 전기 적 소음에도 불구하고 명확하게 식별 할 수있는 두 근육모두에서 MEP를 가지고 있었습니다. (B)이 환자는 ECR에서만 MEP를 가졌다. EMG 레코딩 중에 시끄러운 신호가 일반적인 문제가 될 수 있습니다. 연구원은 소음이 환경인지 (실내의 전기 적 소음 문제 또는 EMG 설정에서) 또는 생물학적 (환자의 근본적인 근육 활동)인지 고려해야합니다. 문제 해결 제안에는 피부 준비가 적절한지 확인하는 것이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. 전극은 피부와의 접촉을 잃었습니다 (환자가 손에 땀을 흘리는 경우 FDI와 특히 일반적입니다), 접지 스트랩 또는 전극 문제, 케이블이 환자와 EMG 장치에 단단히 부착되어 있으며, 테스트 중에 환자 또는 TMS 트롤리를 만지고, 전기 전원 공급 장치에서 침대를 분리하고, 조명을 조정하고(형광 조명을 끄고) 조정합니다. 베개에 완전히 지지되는 울로 휴식을 취할 수 있도록 환자 자세를 취합니다. 이 두 흔적 모두에서 배경 소음은 하나의 근육에만 존재했습니다. 이것은 소음 문제가 해당 근육에 대한 설정에 특정되었음을 시사합니다 (예 : 느슨한 케이블, 피부와의 접촉 부족으로 인한 전극 전도 불량 또는 결함이있는 전극). 두 근육의 흔적에 존재하는 소음은 접지 전극 또는 스트랩 또는 환경의 전기 소음에 문제가 있음을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
MEP 상태로 평가된 CST 함수는 뇌졸중 후 UL 회복 및 결과에 대한 주요 예후 바이오마커이다. 1 주 후 뇌졸중에서 기능적 CST를 가진 환자의 총 95 %는 57 에서 3 개월 후 뇌졸중17에서적어도 34 의 행동 연구 팔 테스트 (ARAT) 점수를 달성합니다. 반대로, 1주후 뇌졸중 1주일 기능성 CST가 없는 환자의 100%는 3개월 간 뇌졸중후 17에의해 34 미만의 ARAT 점수를 달성하였다. 뇌졸중 후 UL 회복 및 결과를 개선하기위한 시험에서 1 주일 이내에 CST 기능을 평가하면 환자 선택과 계층화가 향상 될 수 있습니다.
TMS 평가를 위한 첫번째 고려사항은 참을성 있는 안전입니다. TMS 안전 체크리스트는 TMS 평가 전에 의사가 검토하고 서명해야 합니다. 체크리스트는 또한 TMS 평가 당일에 환자와 함께 검토하여 체크리스트 답변이 변경되지 않은지 확인해야 합니다. 환자의 침대 공간보다는 별도의 절차 실에서 TMS 테스트를 수행하는 것이 더 적합 할 수 있습니다. 이 상황에서, 표면 EMG에 대한 피부 제제 및 전극 배치는 TMS 테스트를 위한 절차 실로 이송하기 전에 환자의 침대 공간 내에서 일어날 수 있다. 침대 공간에서 환자를 준비하는 것은 일부 환자에게 더 견딜 수있는 절차에 대한 시간을 최소화합니다. 환자가 검사를 위해 시술실로 이송되는 경우, 모든 보조 의료 기기(예: 산소 요법, IV 라인, 카테터, 팽창식 매트리스)가 운송 중 및 운송 후 적절하게 작동하는지 확인하는 것이 중요합니다.
환자 위치 도 중요 한 고려 사항입니다. 매우 피로 후 뇌졸중 환자는 의자 보다는 그들의 침대에서 테스트 하는 경우 더 편안 하 게 될 가능성이 높습니다. 침대에서 환자를 테스트하는 것은 더 어려울 수 있지만 신중한 환자 위치 지정을 통해 올바른 코일 방향으로 모터 피질의 UL 표현위에 TMS 코일을 적절하게 배치 할 수 있습니다. 의자에서 환자를 테스트하는 것은 TMS 코일로 머리에 쉽게 접근 할 수 있지만 환자 전이에 더 큰 도전을 제공 할 수 있습니다.
이 프로토콜에 설명된 TMS 설정은 사용 가능한 TMS 장비 및 환자 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 플랫 피겨 8 코일이 여기에 사용되었지만 피규어 8 브랜딩 코일 또는 원형 코일로 대체 될 수 있습니다. 유사하게, 전극 배치는 전극 리드의 길이, 또는 피부 병변, IV 캐뉼라 및 드레싱에 의한 배치에 대한 문제점에 따라 달라질 수 있다. 전형적인 FDI 배치는 FDI 근육 배 위에 1개의 전극 및 두 번째 메타카르포팔란게관절의 측면 측면에 걸쳐 1개의 전극을 관련시킵니다. 이 프로토콜은 FDI 전극 포지셔닝을 위한 배꼽 힘줄 몽타주를 설명하고, 두 번째 전극은 손의 도르섬에 놓입니다. 두 번째 전극을 손의 도르섬 위에 놓으면 환자가 땀을 흘리거나 전극 자체가 너무 커서 표준 구성에 맞지 않는 경우에 유용합니다.
특히 환자가 MEP-임을 결정할 때 TMS 평가를 정확하게 완료하는 것이 필수적입니다. 가능한 경우 MEP를 유도하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다, 최대 100% MSO에서 자극을 제공하고, 환자가 시험 도중 눈을 뜨고 깨어 있는지, 그리고 한쪽 또는 양쪽 팔에서 근육 활성화를 촉진하는 것을 포함하여. 이 프로토콜에 설명된 기술은 TMS 코일의 핫스팟을 식별하기 위해 신경 항법을 사용하지 않습니다. 이것은 자기 공명 화상 진찰 (MRI) 검사에 대한 필요성을 제거하고 세션의 길이를 감소시킵니다. 그러나, 이것은 또한 최적의 자극 위치를 검색하는 동안 코일의 움직임이 MEP를 유도하기 위해 모든 노력을 기울였다는 것을 보장하기 위해 체계적이고 철저해야 함을 의미합니다.
TMS는 SAFE 점수가 5 미만인 환자에게만 필요합니다. 즉, TMS는 환자의 약 3 분의 1에 대해서만 필요하므로 비용을 절감하고 접근성을 향상시킵니다. TMS를 사용할 수 없는 경우에, MRI biomarkers를 유효하게 이용가능한 경우에 5 5 55%에, 안전 점수를 가진 환자를 위한 예측의 정확도는17. TMS에 액세스하지 않은 연구 및 임상 사이트는 여전히 5 이상의 SAFE 점수를 가진 환자를 위한 PREP2 알고리즘의 상반기를 완료할 수 있습니다. 그러나, 이것은 UL 약점을 온건하게 하는 사람들에 연구 예심을 위한 환자의 선택을 제한할 것입니다.
SAFE 점수와 TMS는 임상 실습에 유용하며 CST 기능및 UL 회복을 위한 환자의 신경 생물학적 능력에 따라 임상 시험을 위해 환자를 선택하고 계층화하는 원칙적인 방법을 연구자에게 제공합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없다.
Acknowledgments
저자는 이 작품에 대한 그들의 귀중한 공헌에 대해 윈스턴 바이블로우 교수와 해리 조던 교수에게 감사를 표한다. 이 작품은 뉴질랜드의 건강 연구 위원회에 의해 투자되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| alcohol/skin cleansing wipes | Reynard | alcohol prep pads | |
| electromyography electrodes | 3M | red dot electrodes | |
| Magstim TMS coil | Magstim | flat figure-8 coil | |
| razors | any | ||
| skin prep tape | 3M | red dot skin prep tape | |
| TMS stimulator | Magstim | Magstim 200 single pulse stimulator |
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