Summary
Bu protokol inme den sonraki 1 hafta içinde kortikospinal sistem işlevini değerlendirmek içindir. Üst ekstremite motor iyileşmesini ve sonuçlarını iyileştirmek için tasarlanmış girişimlerin denemelerinde ve inmeden 3 ay sonra üst ekstremite fonksiyonel sonuçlarını tahmin etmek için klinik pratikte hastaları seçmek ve katmanlamak için kullanılabilir.
Abstract
İnme sonrası üst ekstremite (UL) fonksiyonunun iyileşmesinde bireyler arası değişkenlik, tek başına klinik değerlendirmelere dayanarak bireyin iyileşme potansiyelini tahmin etmek zor olduğu anlamına gelir. Kortikospinal sistem fonksiyonel bütünlüğü UL fonksiyonunun geri kazanımı için önemli bir prognostik biyomarker, özellikle ciddi ilk UL bozukluğu olanlar için. Bu makalede, inme 1 hafta içinde kortikospinal sistem fonksiyonunun değerlendirilmesi için bir protokol sunmektedir. Bu protokol, UL motor kurtarma ve inme sonrası sonuçları iyileştirmek için tasarlanmış müdahalelerin denemelerinde hastaları seçmek ve katmanlamak için kullanılabilir. Protokol aynı zamanda PREP2 algoritmasının bir parçasını oluşturur ve bu algoritma, bireysel hastalar için UL işlevini 3 ay postinme olarak öngörür. Algoritma ardışık bir UL gücü değerlendirmesi birleştirir, yaş, transkraniyal manyetik stimülasyon, ve inme şiddeti, inme birkaç gün içinde. PREP2'yi klinik pratikte kullanmanın yararları başka bir yerde açıklanmıştır. Bu makalede, kortikospinal sistem fonksiyonunu değerlendirmek için UL güç değerlendirmesi ve transkraniyal manyetik stimülasyon kullanımına odaklanır.
Introduction
Üst ekstremite fonksiyonu genellikle inme sonrası bozulur ve UL fonksiyonunun geri kazanımı günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı yeniden kazanmak için önemlidir1. İnme rehabilitasyon u kurtarma çalışmaları genellikle UL kurtarma ve inme sonrası sonuçları iyileştirmeyi amaçlamaktadır. İnme rehabilitasyonu araştırmalarının çoğu kronik evrede (>6 ay postine) hastalarla yapılır, ancak çoğu rehabilitasyon inme den sonra erken gerçekleşir2,3. Rehabilitasyon pratiği için kanıt temeli oluşturmak için inmeden kısa bir süre sonra hastalarla daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
İnmeden kısa bir süre sonra araştırma yaparken karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, inmeden sonraki ilk haftalarda ve aylarda meydana gelen iyileşme nin arka planına karşı müdahalenin etkilerini tespit etmektir. Klinik sunum ve iyileşmede yüksek özneler arası değişkenlik, müdahalelerin yararlı etkilerini gizleyebilen bir gürültü oluşturur. Müdahale ve kontrol grupları genellikle ilk nörolojik bozukluğun klinik ölçütleri üzerinde dengelenir. Ancak, bu önlemler genellikle sonraki iyileşme için hastanın potansiyelinin kötü belirleyicileri, özellikle ciddi başlangıç bozukluğuolanlar 4,5. Bu, grupların temel klinik önlemlerle eşleştirilebileceği ve iyileşme potansiyelleriyle eşleşmeyebileceği anlamına gelir, bu da müdahalenin etkilerini tespit etmeyi daha da zorlaştırır. Biyobelirteçler motor kurtarma için bireysel bir hastanın potansiyelini belirleyerek bu sorunu ele alabilir, böylece gruplar doğru eşlenebilir ve tabakalaşmış6,7,8. Biyobelirteçler de müdahalenin bilinen veya varsayımsal mekanizmalar yanıt olasılığı en yüksek olan hastaları seçmek için kullanılabilir6.
Kortikospinal sistem fonksiyonel bütünlüğü (CST) inme sonrası UL fonksiyonunun iyileşmesini öngören önemli bir biyomarker5,8,9,10,11,12. CST, primer motor korteksten omurilik için azalan motor çıkışını taşır ve koordinasyon ve ince motor kontrolü için gereklidir. İnme sonrası fonksiyonel Bir CST olan hastalar güç, koordinasyon ve el becerisi olmayan hastalara göre daha fazla dır. Bir klinik değerlendirme CST hafif engelli hastalarda fonksiyonel olduğunu doğrulamak için yeterli olabilir13,14,15. Ancak, daha ciddi başlangıç bozukluğu olan hastalar veya fonksiyonel bir CST olmayabilir, ve transkraniyal manyetik stimülasyon kullanarak bir nörofizyolojik değerlendirme (TMS) gereklidir9,10,11,16,17.
TMS, CST fonksiyon18'itest etmek için kullanılabilecek noninvaziv ve ağrısız bir tekniktir. TMS bobini, cst bir inen vole üreten birincil motor korteks üzerinde manyetik bir uyarıcı sunar, bir motor uyarılmış potansiyel ortaya (MEP) kontralateral ekstremite kaslarında19. Paretic kol veya el (MEP+) bir MEP varlığı fonksiyonel bir CST gösterir ve UL fonksiyonunun kurtarma için daha fazla potansiyel ile ilişkilidir. MEP olan hastalar- en kötü UL kurtarma olması muhtemeldir, koordine ve becerikli el fonksiyonu4,6,9,12,16dönüşü ile .
TMS ile tüm hastaların test pratik ve gereksiz, hafif başlangıç bozukluğu olanlar büyük olasılıkla fonksiyonel bir CST17var gibi. Bu nedenle, TMS sadece daha ciddi başlangıç bozukluğu olan hastalar için kullanılan böylece hiyerarşik bir yaklaşım gereklidir. PREP2 algoritması Klinik önlemler ve TMS bir arada Kullanılarak CST fonksiyonunu değerlendirmek ve olası UL sonucunu tahmin etmek için geliştirilmiştir 3 ay poststroke(Şekil 1)17. PREP2, Tıbbi Araştırma Konseyi sınıflarını kullanarak paretik kolda omuz kaçırma ve parmak uzatma gücünü test ederek 3 poststroke'da başlar. Bu notların toplamı 10 üzerinden 5 veya daha fazla ise, hastanın MEP+ olduğunu varsaymak "güvenli"dir. Bu hastaların yaşları17'yebağlı olarak 3 ay postinme kadar iyi veya mükemmel bir UL sonucuna sahip olmaları beklenmektedir. Bu hastaların MEP durumunu belirlemek için TMS'ye ihtiyacı yoktur, bu da hasta için maliyeti ve gereksiz testleri en aza indirir.
Gün 3'te 5'ten az SAFE skoru olan hastalar, CST'lerinin fonksiyonel bütünlüğünü belirlemek için TMS'ye ihtiyaç duyarlar. Paretic ekstansör carpi radialis (ECR) veya ilk dorsal interosseus (FDI) kaslarından mep çıkarılabilirse, hasta MEP+ ve elin ince motor kontrolünü 3 ay sonra inme ile kurtarması beklenmektedir. Gün 3 poststroke'da 5'ten az SAFE skoru olan hastaların yaklaşık yarısı MEP+'dır. Daha da önemlisi, hastalar sıfır gibi düşük bir SAFE puanı na sahip olabilir ve MEP+ olabilir. Bu, klinik değerlendirme tek başına fonksiyonel Bir CST'si olan ve olmayan hastalar arasında ayrım yapamadığı için, bu alt grupta TMS'ye duyulan ihtiyacı göstermektedir. MEP olan hastalarda önemli CST hasarı vardır. Bu hastaların, Ulusal Sağlık İnme Ölçeği (NIHSS) Ile ölçülen genel inme şiddetine bağlı olarak sınırlı veya zayıf UL fonksiyonel sonucuna sahip olmaları beklenmektedir (Şekil 1)17. Bu MEP- hastaların koordine li ve becerikli parmak kontrolünü yeniden kazanmaları beklenmez ve araştırma amacıyla birlikte gruplandırılabilirler.
Şekil 1: PREP2 algoritması. SAFE = Omuz Kaçırma, Parmak Uzatma puanı, bu hareketlerin her biri için Tıbbi Araştırma Konseyi notlarının toplamıdır 5 üzerinden, toplam SAFE puanı için 10. MEP+ = Motor Uyarılmış Potansiyeller transkraniyal manyetik stimülasyon kullanılarak paretik ekstansör carpi radialis (ECR) ve/veya paretik UL'un ilk dorsal interosseous (FDI) kaslarından çıkarılabilir. NIHSS = Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri. Algoritma, inme sonrası 3 ay olan dört olası UL fonksiyonel sonucunu tahmin eder. Her tahmin kategorisi UL tedavisi2terzi için kullanılabilecek bir rehabilitasyon odak ile ilişkilidir. Renkli nokta, orantılı olarak PREP2 algoritmadoğruluğunu temsil eder. Nokta aslında 3 ay poststroke (Yeşil = Mükemmel elde sonuç kategorisine göre renk kodlu; Mavi = İyi; Turuncu = Sınırlı; Kırmızı = Kötü). Şekil Stinear ve ark17çoğaltılır . Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Klinik uygulamada PREP2, bireysel hastalar için rehabilitasyonu uyarlamak ve hastaların ve ailelerin UL iyileşmeleri için neler bekleyebileceklerini anlamalarına yardımcı olmak için kullanılabilecek dört sonuç kategorisinden birini öngörmektedir. Bugüne kadar, PREP2 bir karar ağacı17klinik değerlendirme ve biyomarker bilgileri birleştiren tek harici doğrulanmış UL tahmin aracıdır. Aynı zamanda klinik uygulamada uygulamanın etkileri üzerine araştırma ile tek UL tahminaracıdır 20,21. PREP2 tahminleri hastaların yaklaşık% 75 için doğru, çok% 17 için iyimser ve 3 ay poststroke17hastaların% 8 için çok kötümser . Doğruluk MEP hastaları için en yüksektir (MEP hastalarının %90'ı için doğru), azalan motor yollarda ciddi hasar olan bu hastaları tanımlamak için TMS kullanmanın değerini vurgulamak17. PREP2 2 yıl sonrası22hastaların yaklaşık% 80 için doğru kalır. Bu, 3 ay ve daha uzun vadede UL fonksiyonel motor sonuçlarını tahmin etmek için PREP2 kullanımını destekler. PREP2 tahminleri teslim ve klinik uygulamada bunları kullanarak hakkında bilgi bu yöntemler kağıt kapsamı dışındadır, ancak ayrıntılı kaynaklar online23mevcuttur.
PREP2, araştırmacılara klinik çalışmalar için hastaları seçmek ve katmanlamak için bir araç sağlar. Bu, hastaların sadece temel klinik özelliklerine göre gruplandırılmalarını değil, aynı zamanda UL geri kazanımı için nörobiyolojik potansiyellerini de sağlar. UL kurtarma için prognostik biyomarker olarak TMS kullanımı için montaj kanıtlara rağmen, subakut inme hastaları ile hastane ortamlarında TMS protokolleri ile aşinalık eksikliği araştırmada kullanımı için bir engel olabilir. Bu nedenle, bu protokol, inme den sonra erken bir hastane ortamında cst fonksiyonunu değerlendirmek için SAFE skoru ve TMS'nin nasıl kullanılacağını göstermeyi amaçlamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
İnsan katılımcılarla yapılan tüm araştırmalar, uygun kurumsal etik komitesi tarafından insan etiği onayına sahip olmalı ve çalışma Helsinki'nin bildirgesine uygun olarak yapılmalıdır.
1. Hasta Taraması
- Prep2 uygunluğu için tüm hastaları inme başlangıcından 72 saat içinde tarayanın.
NOT: Hastalar son 72 saat içinde tek taraflı iskemik veya hemorajik inme geçirmiş, yeni UL zayıflığı varsa ve 18 yaş ve üzeri ise uygundur.
2. GÜVENLİ Skor
NOT: Dikkatsizliği veya yorgunluğu olan hastaların kuvvetin doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için kola odaklanmalarını sağlayın.
- Hastayı sırtları tamamen desteklenmiş ve dik olarak yatakta veya bir sandalyeye ve paretik kolunu dirsek ile yan larına doğru uzatın.
- Omuz kaçırmayı göster. Hastadan kolunu yanlara ve kulaklarına doğru kaldırmasını isteyin. Omuz kaçırma gücünü puanlamak için Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) sınıflarını kullanın.
NOT: MRC dereceleri aşağıdaki gibi tanımlanır: 0 = hissedilir kas aktivitesi yoktur; 1 = palpabl kas aktivitesi ama hareket yok; 2 = yerçekimi olmadan sınırlı hareket aralığı; 3 = yerçekimine karşı tüm hareket aralığı ancak direnç yok; 4 = yerçekimi ve direnç karşı hareket tam aralığı ama diğer taraftan daha zayıf; 5 = normal güç. - Omuz kaçırma dereceleri 4 veya 5 puan için, hastanın kolu üzerinde elinizi yerleştirin, dirsek proksimal ve direnç uygulayın.
NOT: Hasta 4 veya daha yüksek bir puan verebilmek için direnç lere karşı tam hareket aralığı na ulaşabilmeli. - Paretic önkol tamamen esnek parmakları ile pronasyon yerleştirin ve bilek altında destek sağlar.
- Parmak uzatmayı gösterin. Hastadan parmaklarını düzleştirmesini isteyin ve parmak uzatma kuvvetini puanlamak için Tıbbi Araştırma Konseyi notlarını kullanın.
- Parmak uzatma notları puan için 4 veya 5, parmak dorsum üzerinde direnç uygulayın, metakarpophalangeal eklemlere distal, hareket boyunca.
NOT: Hasta 4 veya daha yüksek bir puan verilmelidir direnç karşı tam uzatma elde etmek gerekir. - Eşit olmayan güçte parmaklar elde etmek için çoğunluk kuralını kullanın. Üç parmak aynı puana sahipse, bu skoru kullanın. İki parmağın puanı diğer iki parmaktan daha düşükse, daha düşük puanı kullanın.
- Omuz kaçırma ve parmak uzatma için MRC derecelerini ekleyin ve 10 üzerinden SAFE skoru elde edin. Hastanın 3. gün sonrası inme de 5 veya daha fazla SAFE skoru varsa fonksiyonel bir kortikospinal sistem olduğu varsayılabilir ve TMS gerekli değildir. Hastanın 3. gün sonrası 5'ten az SAFE puanı varsa, MEP durumunu belirlemek için TMS gereklidir.
3. Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)
- TMS için hasta uygunluğunu değerlendirin.
- TMS24'emutlak ve bağıl kontrendikasyonları belirlemek için hastayla birlikte bir TMS güvenlik kontrol listesini doldurun.
NOT: Bu bilgiler hasta ve aile içi görüşme ve tıbbi kayıtlar yoluyla toplanmalıdır. Daha fazla ayrıntı için temsilci sonuçlar bölümüne bakın. - Hastanın doktorundan TMS kontrol listesini gözden geçirmesini ve uygunsa onaylamasını isteyin.
- TMS testinin olduğu gün, kontrol listesi nin imzalanmasından bu yana herhangi bir değişiklik olmadığından emin olmak için hastanın klinik ekibi ve hastanın tıbbi durumunu gözden geçirin.
NOT: Göz önünde bulundurulması gereken olaylar arasında kafa yaralanması, nöbet, hasta tıbben hasta da hasta da hastada hasta olmuşsa, hipoglisemik veya kararsız kan basıncı vardır. Hastanın testten önce reçete edilen tüm ilaçları aldığından emin olun.
- TMS24'emutlak ve bağıl kontrendikasyonları belirlemek için hastayla birlikte bir TMS güvenlik kontrol listesini doldurun.
- Çevreyi hazırlayın.
- Yatağın etrafındaki mobilyaları çıkarın. TMS ünitesine yer sağlamak için yatağı duvardan uzaklaştırın.
- TMS ünitesini yatağın başına paretik ekstremitenin karşısındaki tarafa doğru yerleştirin. TMS'yi teslim eden kişinin ekranı kolayca görebilmeleri için TMS birimine açı açın.
- Uygun şekilde çalıştığını kontrol etmek için TMS kurulumuna test edin.
NOT: Bu protokol tek darbeli TMS birimi kullanır. Elektromiyografi (EMG) sinyali 2 kHz'de örneklenebilir ve 10 Hz yüksek geçişli ve 1.000 Hz düşük geçişli filtre ile filtrelenebilir. EMG ekipmanı, TMS uyaranlarından önce en az 50 ms başlar ve TMS uyarıcıdan sonra en az 50 ms biter. - Gerekli olması halinde TMS değerlendirme odasında acil yardım çağırma protokolüne aşinaolun.
- Hastayı hazırlayın.
NOT: Burun içi (IV) hatları, nazogastrik beslenme veya burun kanülleri ile ek oksijen konsantrasyonları düşük olan hastalar, tedavi eden hekim tarafından tıbben stabil kabul edilmeleri koşuluyla TMS ile test edilebilir. Ek oksijen TMS oturumu boyunca devam etmelidir. Nazogastrik beslemenin ve gerekli olmayan sıvıların IV hatlar üzerinden askıya alınması ve kesilmesi TMS değerlendirmesinin yapılmasını kolaylaştıracaktır.- Ön kolları kaplayan tüm giysileri çıkarın. EMG elektrot yerleşimini etkinleştirmek için saat veya kimlik bileziği gibi paretik bileği kaplayan öğeleri çıkarın.
- Paretic kolu önkol önlü ve dirsekten ele tam olarak desteklenmiş bir yastığa yerleştirin.
- Ekstansör carpi radialis (ECR) kas için kas göbek bulmak için paretic önkol Palpate. IV kanül veya pansuman pozisyonu gibi faktörler için izin, kas göbeği üzerinde iki yüzey EMG elektrotlar için pozisyonları belirleyin.
NOT: En az bir elektrotkas karın üzerinde konumlandırılmış olması esastır. Bu mümkünse test öncesi pansuman yeniden konumlandırma hakkında hemşirelik personeli ile tartışma gerektirebilir. - Her elektrot yerindeki cildi alkollü bir cilt temizleyici mendil ile temizleyin. Herhangi bir saç kaldırmak için her elektrot sitesi tıraş. Hafifçe aşındırıcı bir krem veya bant ile elektrot siteleri aşındırmak. Kırılgan cilde sahip hastalarla ilgilenin ve kırık cildin herhangi bir alanından kaçının.
- Her siteye kendinden yapışkanlı tek kullanımlık kayıt elektrotlarını güvenli bir şekilde uygulayın.
- İlk dorsal interosseus kas (FDI) için elektrot siteleri bulun. Bir elektrot DYY kas göbeğine, diğeri de elin dorsumuna yerleştirilir.
NOT: Elektrot yerleşimi, IV kanül veya pansuman pozisyonu gibi hasta faktörlerine bağlı olarak değişebilir. - Deriyi hazırlayın ve daha önce açıklandığı gibi kendinden yapışkanlı kayıt elektrotları uygulayın.
- Referans elektrot kayışını kol etrafında dirseğe sadece proksimal yerleştirin. Alternatif olarak, cildi hazırlamak ve humerus lateral epikondile üzerinde kendinden yapışkanlı bir referans elektrot yerleştirin.
- Test için hastayı yatakta yerleştirin.
- Yatak raylarını indirin. Hastayı mümkün olduğunca yatağın yukarısını ve paretik olmayan taraftaki yatağın kenarına doğru hareket ettirin.
NOT: Hasta sadece eğitimli personel tarafından hareket ettirilmelidir. - Güvenlik için yatak rayını paretic tarafına geri koyun. Mümkünse yatağın yatak başlığıçıkarın ve bobin konumunu engelleyebilir yatağa bağlı herhangi bir kullanılmayan IV kutupları çıkarın.
- Yatağın başını mümkün olduğunca yükseğe kaldırın. Yastıkları hastanın sırtına yerleştirin ve başları yatağa temas etmeden dik oturma pozisyonuna getirin. Başının arkasına yastık koymayın. Mümkünse, test sırasında hastanın yataktan aşağı kaymasını önlemek için dizlerinizi kaldırın.
- Paretic önkol pronasyon ve tamamen bilek dirsek bir yastık tarafından desteklenen olduğundan emin olun. TMS bobinini hastanın kafasına dayayarak yeterli TMS bobinine erişebiyi kontrol edin. Hastanın pozisyonunda gerektiği gibi ayarlamalar yapın.
- Yatak raylarını indirin. Hastayı mümkün olduğunca yatağın yukarısını ve paretik olmayan taraftaki yatağın kenarına doğru hareket ettirin.
- Hastayı test için bir sandalyeye veya tekerlekli sandalyeye yerleştirin (alternatif seçenek).
- Hastanın sandalyede dik ve rahat bir şekilde oturduğundan emin olun. Her kol altına bir yastık yerleştirin. Paretic önkol pronated ve tamamen yastık tarafından desteklenen emin olun.
- EMG izini kontrol edin: Kabloları hasta ile EMG ünitesi arasına bağlayın. EMG sinyalinin herhangi bir elektrik gürültüsünden arındığından emin olun.
- TMS'yi teslim edin.
- TMS sınavına iki eğitimli personel hazır bulunmalıdır. Hastaya, başını ve gözlerini açık tutarak dümdüz ileri bakmasını emret.
- Bobintutan kişi paretik olmayan tarafında hastanın başının yanında durmak ve inme etkilenen yarımkürenin birincil motor korteks konumu üzerinde bobin merkezi konumlandırmak gerekir. Bu interaural hat üzerinde tepe yaklaşık 4 cm lateral.
NOT: Başlangıç bobini pozisyonunu belirlemenin bir diğer yolu da tepe noktasıile kulağın ön tarafına olan mesafenin yaklaşık üçte birini ölçmektir. - Bobiyi, orta sagital düzlemde yaklaşık 45° açıyla geriye doğru işaret eden bobini yönlendirerek altta yatan dokuda posterior-anterior akım üretin.
NOT: Bu protokolde kullanılan bobin düz bir şekil-sekiz bobin, ancak bir marka bobin veya dairesel bobin de kullanılabilir. - Bobin tutucunun konforu için yatak yüksekliğini ayarlayın. Gerekirse bir adım kullanın. İkinci kişi (bobin tutucu su değil) TMS oturumu boyunca hasta konforunu izlemekten sorumludur. Hastayı izlemek ve hastanın nötr bir baş pozisyonu nasahip olmasını sağlamak için yatağın dibinde durabilir veya tms ünitesi kontrollerini gerektiği gibi ayarlarken hastayı başucundan izleyebilirler.
NOT: Bu, kullanılan tek tek TMS kurulumuna bağlıdır. Hasta konfor düzeyleri, uyanıklık ve TMS vasovagal yanıtlar gibi herhangi bir yan etkileri için izlenmelidir. - %30 maksimum uyarıcı çıkışı (MSO) uyarıcı yoğunluğu ile başlayın. Her yoğunlukta ve kafa derisi konumunda üç ila beş uyaranile %10 MSO adımlarında yoğunluğu artırın.
- Kaydedilen kaslarda MEPs üretmek için en uygun yeri bulmak için her yönde (anterior, posterior, medial, lateral) 1 cm adımda aracıyı sistematik olarak hareket ettirin. Bobin dönüşünde küçük ayarlamalar da gerekebilir.
- Meps sürekli bir veya her iki kasveya% 100 MSO ulaşılAna kadar uyarıcı yoğunluğunu artırmak ve bobin hareketli devam edin.
- %100 MSO'ya gözlenmeden ulaşılırsa, kortikomotor uyarılabilirliği ve MEP çıkarma olasılığını artırmak için aktif kolaylaştırıcı kullanın. Mümkün olduğunca kendi paretic UL etkinleştirmek için çalışırken, her iki kolu ile göğsüne bir yastık sarılmak için hasta isteyin. Distal UL aktivitesi olmayan hastalar için, omuz korse de yükseltmek ve geri isteyin.
- Hastanın MEP durumunu sınıflandırın.
- Herhangi bir genlik MEPs en az beş uyaranlara yanıt tutarlı bir gecikme ile gözlenirse, hastayı MEP+ olarak sınıflandırın. Bu ya istirahat ya da gönüllü kolaylaştırma sırasında olabilir. DYY gecikmeleri genellikle 20-30 ms iken ECR gecikmeleri genellikle 15-25 ms. MEP'lerin 50 μV'lik bir pik-to-peak genliği aşması gerekmez.
- Eğer bir MEP istirahatte veya gönüllü kolaylaştırma girişiminde bulunulurken %100 MSO'da çıkarılamıyorsa, hastayı MEP olarak sınıflandırın.
- Elektrotları çıkarın ve bir alkol mendil ile cilt silin. Cilt biraz kırmızı olabilir ama bu genellikle herhangi bir tedavi olmadan giderir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
SAFE skoru ve TMS inme bir hafta içinde CST fonksiyonel durumunu tespit etmek için kullanılabilir. 3. günde en az 5 GÜVENLI puanı olan veya TMS ile test edildiğinde MEP+ olan hastaların fonksiyonel bir CST'si vardır ve en azından biraz koordinasyon ve el becerisi kazanmaları beklenir. MEP olan hastalar- fonksiyonel bir CST yok ve bu nedenle proksimal kol hareketleri ve elin brüt hareketleri gelişmeler ile sınırlı olması muhtemeldir. Bu nedenle CST'nin fonksiyonel durumu, el fonksiyonlarını kurtarma kapasitelerine bağlı olarak hastaları denemeler için seçmek için kullanılabilir.
PREP2 algoritması, bu protokolü kullanarak SAFE skoru ve MEP durumunu elde ederek UL fonksiyonel sonuçlarını öngörür. PREP2 algoritması geliştirilen ve iskemik veya hemorajik inme ve yeni UL zayıflığı ile, 18 yaş ve üzeri hastalarda doğrulandı, başka bir yerde ayrıntılı olarak açıklandığı gibi16,17,20. PREP2 algoritmasının önemli bir bileşeni, 5'ten az SAFE skoru olan hastalar için TMS ile MEP durumunu belirlemektir. Hastalar prosedüre uygunluk açısından değerlendirilmelidir. Bu, daha sonra gözden geçirilir ve tedavi eden hekim tarafından onaylanan bir güvenlik kontrol listesinin tamamlanmasını içerir. Kontrol listesinin amacı, kalp pili, nöbetler, beyin cerrahisi ve kafa yaralanmaları gibi TMS kullanımı için herhangi bir kontrendikasyon veya önlem belirlemektir. Kontrendikasyonlar ve TMS için önlemler iyi kurulmuş ve daha önce ayrıntılı olarak açıklanan24.
Bir MEP uygun bir gecikme (DYY için 20-30 ms, ECR için 15-25 ms) ve herhangi bir pik-to-peak genlik ile sürekli mevcut ise bir hasta MEP + olarak kabul edilir. Hasta MEP+ ister istirahatte ister gönüllü UL kolaylaştırma girişiminde bulunulurken mep' dir. MEP'in hastanın MEP+ olarak kabul edilebilmesi için sadece bir kasta bulunması gerekir. Bu protokol, bir MEP'in 10 izlemenin en az 5'i için en tepeden tepegenlikte 50 μV'yi aşmasını gerektirebilecek diğer protokollerden farklıdır. Bu diğer protokoller daha fazla nörofizyolojik değerlendirme için temel olarak hastanın dinlenme motor eşiği kurmak için tasarlanmıştır. UL kurtarma tahmini için, basit varlığı veya mep yokluğu MEP genlik daha güçlü bir belirleyici ve geri kalan motor eşiğini n 8 gerekli değildir,9,16,25.
Şekil 2, Şekil 3ve Şekil 4 inmeden sonraki 1 hafta içinde TMS ile test edilen hastalardan EMG kayıtlarının örneklerini sağlar.
Şekil 2: MEP+ hasta örnekleri. (A) Bu hastada paretik DYY (üst iz) ve ECR kasları (alt iz) meps vardı. FDI MEP gecikmesi (25 ms) beklendiği gibi ECR'den (21 ms) biraz daha uzundu. (B) Bu hastada DYY ve ECR kaslarında MEP saptandi. ECR MEP genliği küçüktü (40 μV) ancak uygun bir gecikme de oluştu. Bu hasta da açıkça büyük bir Ddy MEP vardı, onlar MEP + tek başına ECR iz dayalı olarak kabul edilecektir. (C) Bu hastada DYY kaslarında küçük bir MEP (40 μV) ve ECR kaslarında MEP yoktu. MEP uygun bir gecikme (27.5 ms) oluştu. MEP en az beş iz üzerinde gözlendiği için bu hasta MEP+ olarak kabul edilebilir (protokolde 3.8.1. adıma bakınız). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: MEP hastalarının örnekleri. Bu hastalar, istirahat ederken ve mep çıkarma olasılığını artırmak için aktif ikili kolaylaştırma çalışırken% 100 MSO MEPs göstermek için başarısız oldu. EMG izleri şiddetli pese nedeniyle kolaylaştırma sırasında kas aktivitesi göstermez. (A) Bu hastada, ortaya çıkarmak için tüm çabalara rağmen her iki kasherhangi bir genlik mep vardı. (B) Bu hastada DYY kaslarında MEP yoktu (üst iz). Alt takibe (ECR) uyarıcı artifanın uzamış bir kuyruğu vardır. Bu her iki kas için gecikme süresi sırasında mevcut olduğunda, bir MEP belirlenmesi zor olabilir. Sorun giderme eMG gürültü sorunları hakkında tavsiye için Şekil 4'e bakın. Sorun çözülemiyorsa, Bu durumda MEP-olan DYY izleme sonucu kullanılır. (C) ECR kas EMG iz görülen dalgalanma bir MEP değildir. Bu ara sıra ateş açan bir motor ünitesi. Bunlar, ECR için beklenen gecikme gecikmesine uymayan gecikme gevezlerinde tek tip şekil ve görünümleri nedeniyle tanımlanabilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Elektriksel gürültü ile kirlenmiş EMG izleri örnekleri. (A) Bu hastada, DYY'deki elektriksel gürültüye rağmen açıkça tanımlanabilen her iki kasta da MEP'ler vardı. (B) Bu hastada sadece ECR'de MEPs vardı. Gürültülü sinyaller EMG kayıt sırasında yaygın bir sorun olabilir. Araştırmacı gürültü çevresel olup olmadığını dikkate almak gerekir (odada elektrik gürültüsü ile ilgili sorunlar nedeniyle, ya da EMG kurulum) veya biyolojik (hastanın altta yatan kas aktivitesi). Sorun giderme önerileri, cilt hazırlığının yeterli olup olmadığını kontrol etmekle sınırlı değildir, elektrot ciltle teması kaybetmiştir (bu özellikle bir hastanın ellerinde terleme varsa YDY ile yaygındır), topraklama kayışı veya elektrot ile ilgili sorunlar, kablolar hastaya ve EMG ünitesine sıkıca bağlanır, test sırasında herkes hastaya veya TMS arabasına dokunuyor, yatağın elektrik kaynağından çıkarılıyor, aydınlatmayı ayarlıyor (floresan aydınlatmayı kapatıyor) ve ayarlama yastıklar üzerinde tam olarak desteklenen UL'leri ile rahatlayabilmeleri için hasta pozisyonu. Bu izlerin her ikisinde de arka plan gürültüsü sadece bir kasta mevcuttu. Bu gürültü sorunları bu kas için kurulum özgü olduğunu göstermektedir (örneğin, gevşek bir kablo, cilt ile temas eksikliği nedeniyle kötü elektrot iletimi, ya da hatalı bir elektrot). Her iki kas için izler mevcut gürültü topraklama elektrot veya kayış veya ortamda elektrik gürültü ile ilgili sorunları gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
MEP durumu ile değerlendirilen CST fonksiyonu UL kurtarma ve inme sonrası sonuç için önemli bir prognostik biyobelirteçtir. 1 hafta poststroke fonksiyonel CST olan hastaların toplam% 95 eylem araştırma kolu testi (ARAT) puanı elde en az 34 dışında 57 tarafından 3 ay poststroke17. Tersine, 1 hafta poststroke fonksiyonel CST olmayan hastaların% 100 az 34 3 ay poststroke17bir ARAT puanı elde. Bir hafta sonrası CST fonksiyonunun değerlendirilmesi, UL iyileşmesini ve inme sonrası sonuçları iyileştirmeyi amaçlayan çalışmalarda hasta seçimini ve tabakalaşmayı artırabilir.
TMS değerlendirmesinde ilk göz konu hasta güvenliğidir. TMS güvenlik kontrol listesi TMS değerlendirmesinden önce bir hekim tarafından gözden geçirilmeli ve imzalanmalıdır. Kontrol listesinin, kontrol listesi yanıtlarında herhangi bir değişiklik olmadığını doğrulamak için TMS değerlendirmesinin alındığı gün hastaile birlikte gözden geçirilmesi gerekir. TMS testinin hastanın yatak alanında nyerine ayrı bir işlem odasında yapılması daha uygun olabilir. Bu durumda, yüzey EMG için cilt hazırlama ve elektrot yerleşimi TMS testi için işlem odasına taşınmadan önce hastanın yatak alanı içinde yer alabilir. Hastayı yatak alanında hazırlamak, bazı hastalar için daha tolere edilebilir olan işlem süresini en aza indirir. Hasta test için bir prosedür odasına nakledilirse, tüm tamamlayıcı tıbbi cihazların (örn. oksijen tedavisi, IV hatları, kateter, şişme yatak) taşıma sırasında ve sonrasında uygun şekilde çalıştığından emin olmak önemlidir.
Hasta konumlandırma da önemli bir husustur. Çok yorgun bir hasta da bir sandalye yerine kendi yatağında test edilirse daha rahat olması muhtemeldir. Bir hastayı yatakta test etmek daha zor olabilir, ancak dikkatli hasta konumlandırması ile TMS bobinini doğru bobin yönlendirmesi ile motor korteksinin UL temsili üzerine uygun şekilde konumlandırmak mümkündür. Hastanın bir sandalyede test edilmesi, TMS bobini ile başın daha kolay erişimini sağlar, ancak hasta transferleri ile daha büyük zorluklar sağlayabilir.
Bu protokolde açıklanan TMS kurulumu, mevcut TMS ekipmanına ve hasta faktörlerine bağlı olarak değişebilir. Düz bir şekil-sekiz bobin burada kullanılan ancak bir şekil-sekiz marka bobin veya dairesel bobin ile değiştirilebilir. Benzer şekilde, elektrot yerleşimi elektrot kurşun uzunluğuna bağlı olarak değişebilir, ya da deri lezyonları nedeniyle yerleşim sorunları, IV kanül, ve pansuman. Tipik DYY yerleşimi DYY kas karın üzerinde bir elektrot ve ikinci metakarpophalangeal eklem lateral yönü üzerinde bir içerir. Bu protokol, fdi elektrot konumlandırma için göbek tendon montajı açıklar, ikinci elektrot elin dorsum üzerine yerleştirilir. İkinci elektrotun elin dorsumunun üzerine yerleştirilmesi, hastanın terlemesi veya elektrotların kendileri standart konfigürasyona sığmayacak kadar büyükse yararlıdır.
TMS değerlendirmesinin doğru bir şekilde tamamlanması esastır, özellikle de hastanın MEP-olduğunu belirlerken. Mümkünse bir MEP ortaya çıkarmak için tüm çabalar yapılmalıdır, kadar uyarıcı sağlanması dahil 100% MSO, hastanın test sırasında gözleri açık uyanık olmasını sağlamak, ve bir veya her iki kolkas aktivasyonu kolaylaştırmak. Bu protokolde açıklanan teknik, TMS bobininin sıcak noktasını tanımlamak için nöronavigasyon kullanmaz. Bu, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) taraması ihtiyacını ortadan kaldırır ve oturumun uzunluğunu azaltır. Ancak, bu aynı zamanda en uygun stimülasyon yeri ararken bobin hareketi sistematik ve kapsamlı tüm çabaları bir MEP ortaya çıkarmak için yapılmış olduğundan emin olmak için olması gerektiği anlamına gelir.
TMS sadece 5'ten az GÜVENLI puanı olan hastalar için gereklidir. Bu, TMS'nin hastaların yaklaşık üçte biri için gerekli olduğu anlamına gelir, bu da maliyeti düşürür ve erişilebilirliği artırır. TMS kullanılamıyorsa, MRI biyobelirteçlerimevcutolsa bile SAFE skoru 5'ten az olan hastalar için tahminlerin doğruluğu %55'e düşer. TMS erişimi olmayan araştırma ve klinik alanlar, 5 veya daha fazla SAFE puanı olan hastalar için PREP2 algoritmasının ilk yarısını tamamlayabilir. Ancak, bu olanlar hafif ve orta UL zayıflığı olanlar için araştırma çalışmaları için hastaların seçimini sınırlandıracak.
SAFE skoru ve TMS klinik uygulamada yararlıdır ve araştırmacılara Hastaları CST fonksiyonuna ve hastanın UL kurtarma nörobiyolojik kapasitesine göre klinik çalışmalar için seçmek ve tabakalamak için ilkeli bir yöntem sağlar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Yazarlar Profesör Winston Byblow ve Harry Jordan'a bu çalışmaya yaptıkları değerli katkılardan dolayı teşekkür ediyorlar. Bu çalışma Yeni Zelanda Sağlık Araştırma Konseyi tarafından finanse edilmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| alcohol/skin cleansing wipes | Reynard | alcohol prep pads | |
| electromyography electrodes | 3M | red dot electrodes | |
| Magstim TMS coil | Magstim | flat figure-8 coil | |
| razors | any | ||
| skin prep tape | 3M | red dot skin prep tape | |
| TMS stimulator | Magstim | Magstim 200 single pulse stimulator |
References
- Veerbeek, J. M., Kwakkel, G., van Wegen, E. E., Ket, J. C., Heymans, M. W. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 42 (5), 1482-1488 (2011).
- Lohse, K. R., Schaefer, S. Y., Raikes, A. C., Boyd, L. A., Lang, C. E. Asking New Questions with Old Data: The Centralized Open-Access Rehabilitation Database for Stroke. Frontiers in Neurology. 7, 153 (2016).
- Stinear, C., Ackerley, S., Byblow, W. Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor rehabilitation trials are not: a systematic review. Stroke. 44 (7), 2039-2045 (2013).
- Stinear, C. M. Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurology. 9 (12), 1228-1232 (2010).
- Byblow, W. D., Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M. A., Ackerley, S. J. Proportional recovery after stroke depends on corticomotor integrity. Annals of Neurology. 78 (6), 848-859 (2015).
- Stinear, C. M. Prediction of motor recovery after stroke: advances in biomarkers. Lancet Neurology. 16 (10), 826-836 (2017).
- Kim, B., Winstein, C. Can Neurological Biomarkers of Brain Impairment Be Used to Predict Poststroke Motor Recovery? A Systematic Review. Neurorehabilitation and Neural Repair. 31 (1), 3-24 (2016).
- Boyd, L. A., et al. Biomarkers of stroke recovery: Consensus-based core recommendations from the Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable. International Journal of Stroke. 12 (5), 480-493 (2017).
- Escudero, J. V., Sancho, J., Bautista, D., Escudero, M., Lopez-Trigo, J. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 29 (9), 1854-1859 (1998).
- Pennisi, G., et al. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic stroke patients: prognostic value for hand motor recovery. Stroke. 30 (12), 2666-2670 (1999).
- Rapisarda, G., Bastings, E., de Noordhout, A. M., Pennisi, G., Delwaide, P. J. Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial magnetic stimulation? Stroke. 27 (12), 2191-2196 (1996).
- Bembenek, J. P., Kurczych, K., Karli Nski, M., Czlonkowska, A. The prognostic value of motor-evoked potentials in motor recovery and functional outcome after stroke - a systematic review of the literature. Functional Neurology. 27 (2), 79-84 (2012).
- Smania, N., et al. Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke. 38 (3), 1088-1090 (2007).
- Nijland, R. H., van Wegen, E. E., Harmeling-van der Wel, B. C., Kwakkel, G. EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke. 41 (4), 745-750 (2010).
- Katrak, P., et al. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder and hand movement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 79 (7), 758-761 (1998).
- Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M., Anwar, S., Byblow, W. D. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke. Brain. 135 (Pt 8), 2527-2535 (2012).
- Stinear, C. M., et al. PREP2: A biomarker-based algorithm for predicting upper limb function after stroke. Annals of Clinical and Translational Neurology. 4 (11), 811-820 (2017).
- Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology. 123 (5), 858-882 (2012).
- Barker, A. T., Jalinous, R., Freeston, I. L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1 (8437), 1106-1107 (1985).
- Stinear, C. M., Byblow, W. D., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Smith, M. C. Predicting Recovery Potential for Individual Stroke Patients Increases Rehabilitation Efficiency. Stroke. 48 (4), 1011-1019 (2017).
- Connell, L. A., Smith, M. C., Byblow, W. D., Stinear, C. M. Implementing biomarkers to predict motor recovery after stroke. NeuroRehabilitation. 43 (1), 41-50 (2018).
- Smith, M. C., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Byblow, W. D., Stinear, C. M. PREP2 Algorithm Predictions Are Correct at 2 Years Poststroke for Most Patients. Neurorehabilitation and Neural Repair. 33 (8), 635-642 (2019).
- Stinear, C., Byblow, W., Ackerley, S., Smith, M. C. PRESTO: predict stroke outcomes. , http://www.presto.auckland.ac.nz (2019).
- Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology. 120 (12), 2008-2039 (2009).
- Talelli, P., Greenwood, R. J., Rothwell, J. C. Arm function after stroke: neurophysiological correlates and recovery mechanisms assessed by transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology. 117 (8), 1641-1659 (2006).
