Summary
这些指南可用于管理简化的癌症疾病评估 （SECONDs），这是一种在时间限制的环境中为诊断脑损伤患者而开发的简短行为工具。此比例检查命令跟随、通信、视觉追求、固定、疼痛定位、定向运动和唤醒。
Abstract
建立准确的诊断对于严重脑损伤后意识障碍 （DOC） 患者至关重要。科马恢复量表修订 （CRS-R） 是评估这些患者意识水平的推荐行为量表，但其长期施用是临床环境中的一个主要障碍。简化的对无意识障碍的评估（SECONDs）是一个较短的规模，旨在解决这一问题。它由六个必修项目（观察、指挥跟随、视觉追求、视觉固定、定向行为和唤醒）和两个条件项目（疼痛的沟通和定位）组成。分数范围在 0 到 8 之间，对应于特定诊断（即昏迷、无反应的觉醒综合征、最低意识状态减/加，或从最小意识状态中出现）。对长期医生患者的首次验证研究表明，同时有效性和内和率之间的可靠性很高。SECOND 需要的训练比 CRS-R 少，其管理持续约 7 分钟（四分五秒范围：5-9 分钟）。额外的指数分数允许更精确地跟踪患者的行为波动或进化随着时间的推移。因此，SECOND 是评估严重脑损伤患者意识水平的快速有效工具。它很容易被医护人员使用，并在时间有限的临床环境中实施，如重症监护病房，以帮助降低误诊率和优化治疗决策。这些管理准则为以标准化和可重复的方式管理 SECOND 提供了详细的说明，这是实现可靠诊断的基本要求。
Introduction
意识障碍 （DOC） 的特点是严重脑损伤后意识长期受损1.当患者在昏迷一段时间后恢复大开眼界，但不表现出任何可重复的自我或周围意识迹象时，他们被诊断为无反应的觉醒综合征（UWS;前身为植物状态）2，3。当患者恢复对自己或其环境的意识证据的明确行为迹象时，他们被认为已经过渡到最低意识状态 （MCS）4。由于其临床异质性，MCS 已进一步细分为 MCS 减号 （MCS-） 和 MCS 加 （MCS+）5。MCS - 患者只表现出低级的意识迹象，如视觉固定和追求，自动运动反应，和定位有毒刺激，而MCS®患者表现出更高级的语言相关行为，如遵循简单的命令，理解语言，和/或故意沟通5。这些患者从 MCS （EMCS） 出现，一旦他们重新获得功能沟通的能力（即，可靠地使用"是/否"代码）和/或使用对象，如梳子或杯子4。这些临床实体和锁定综合征（LIS）之间必须进行差异诊断，这是一种严重瘫痪状态，具有保留的认知功能，可能与意识受损状态混淆。先前的进一步研究表明，正确诊断医生对改善患者日常管理（如疼痛治疗或神经刺激协议7，8）的重要性，确定长期预后9，并支持临终决定10。
然而，建立准确的诊断是具有挑战性的11，12，13，14，有大量的误诊率时，只依靠医学共识，而不是验证工具15。在过去的几十年里，已经详细阐述了几个行为诊断量表。科马恢复量表修订 （CRS-R）16目前被认为是最有效的比例尺度，因为它包括所有 MCS 标准，并且具有出色的内容有效性17。然而，它有几个缺点，包括总分与单一的行为诊断不符，具有反复痛苦刺激（可能降低患者动机）的协议，需要广泛的检查员培训的学习曲线，以及耗时的管理程序18，19，20。这些方面构成了一个更大的问题，因为需要在短时间内重复评估（即至少5天），例如，10天），最近强调，以避免在这一人群中误诊21。临床医生应该分配执行CRS-R的时间在临床现实中很少可用，长时间的评估可以增加病人的肥胖和缺乏合规性22。
这些指南描述了最近验证的量表的管理，即对癌症疾病的简化评估（SECONDs），以评估严重脑损伤患者的意识水平22。此比例包括八个项目：观察、命令跟踪、通信（有意或功能性条件项目）、视觉追求、视觉固定、疼痛本地化（有条件项目）、定向行为和唤醒。与 CRS-R 相比，审查员需要的培训较少，由此产生的分数与意识水平直接相关，从 EMCS （8）、MCS® （6-7）、MCS- （2-5）、UWS （1）到昏迷 （0）。之所以选择这些项目，要么是因为它们是MCS患者中 最常见的CRS-R，要么是因为它们对EMCS（即功能通信）16的诊断非常重要。这些管理准则旨在提供可视化标准化的说明和实践性的建议，以正确管理和评分每个项目的规模。
Protocol
下列议定书及其验证研究已得到列日大学和大学医院道德委员会的批准（参考2017-297），并符合该机构关于人类研究的准则。所有参与制定和验证该尺度的主体（或其法定代理人）均表示书面知情同意参加。所有个人数据均按照《一般数据保护条例》处理。
制定这一规模的目的是提供一个全面的诊断评估工具，使检查具有不同意识水平的大范围患者。与它所基于的 CRS-R 一样，SECOND 不需要管理特定的包含或排除标准。然而，它已被验证在长期医生的患者群体，与预先定义的包容和排除标准（见代表结果）。
1. 对疾病的简化评估
- 在开始行为检查之前，调整房间的照明以充分进行检查，并确保患者舒适地定位，四肢暴露，头部尽可能直。
- 关闭任何电视、收音机或其他可能分散注意力的刺激。
- 请注意患者当前治疗方案中药物的任何最近变化，尤其注意镇静剂和精神活性药物。
- 选择至少推荐的 10 厘米 x 10 厘米大小的镜子作为方形镜子或直径为 10 厘米的圆形镜子。
注：项目应按顺序从 A 到 H 进行管理：观察、命令跟踪（分数 6）、通信（有条件的、分数 7 和 8）、视觉追求（分数 4）、视觉固定（分数 3）、疼痛本地化（有条件的、分数 2）、定向行为（分数 5）和唤醒（分数 1 和 0）。此序列通常不遵循项目的分数。此命令旨在优化患者注意力能力的分配，并缩短管理持续时间。疼痛的沟通和本地化是有条件的项目，只有在某些条件下才能管理（参见相应的部分）。最终分数对应于最高成功项目的分数，并直接反映诊断。可以计算额外的指数分数，以获得观察到的行为更准确的测量，并允许跟随患者随时间演变（参见相应的部分）。
2. 观察 （A）
- 刺激：在评估期间的任何时间，如果没有持续大开眼界，或者如果患者停止听诊至少一分钟，管理听觉（即使用患者自己的名字，拍手），触觉（即CRS-R唤醒促进协议16），或有毒刺激（即指甲床的压力），以引起患者。
- 观察患者一分钟，报告自发行为。
注意：注意四肢、头部、嘴唇或眼睛的发声、自发运动以及与环境的自发互动。 - 在整个评估过程中，在测试每个项目（如果需要）之前，先促进大开眼界。观察患者并报告是否存在自然或响应刺激的开眼界，以及针对环境的自我导向行为或行为的存在。有关定向行为和唤醒的详细评分指南，请参阅第 8 节和第 9 节。
注意：如果无法大开眼界，则应通过手动打开患者的眼睛来评估眼动体命令跟踪、视觉追求和视觉固定（见第 3、5、6 节）。有关大开眼界的详细评分标准，请参阅第 9 节（唤醒）。
3. 命令跟随 （B）
- 选择在观察期间未被观察为自发重复的三个简单的运动。适当的示例包括："移动手"，"转动头部"，"眨眼两次"，"看[对象或人]"，"向上/向下看"，"张开/闭上你的嘴"，"伸出你的舌头"，"说一个字/发出声音"。根据患者的身体能力调整命令的选择。在疑似 LIS 的情况下，至少与一个命令与眼睛运动有关。
- 在三个试验中测试每个命令，试验间隔为 10 秒。命令可以在同一试验中重复一次，以增加患者的动机。如果成功执行前两个命令（两个命令的 3/3 试验具有准确的响应），则不必管理第三个命令。
- 在已知或疑似耳聋的情况下，管理书面命令。如果患者对任何口头命令没有反应，则至少测试一个书面命令。
- 如果患者对至少一个命令的 2/3 试验做出准确响应，则为命令跟踪评分"6"。要得分，响应必须清晰，并且必须在命令提示后 10 秒内出现（而不是自发的）。所有不清楚的，模棱两可的反应或反身运动，由于痉挛或抓地力，不得得分。报告评分表上使用的命令，以及成功试用的次数。
4. 通信（有条件）（C）
注意：如果成功执行至少两种不同的命令响应（即两个命令至少 2/3），或者患者可以通过手势、眼睛运动或写作，自发地或不通过口头表达"是"和"否"，则执行通信测试。
- 如果无法生成口头响应，则通信代码基于先前确定的电机响应。在开始之前，请向患者清楚地解释代码（例如，竖起大拇指表示"是"，向下竖起大拇指表示"否"），并为患者使用最常用的代码（如果有的话）。检查员可以在每个问题之前提醒患者使用代码。
注：有必要使用两种不同的对策：没有运动不能用于"是"或"否"。 - 首先问 5 个二进制自传问题 - （1） "你的名字 [名字不正确]吗？（2） "你是在 [正确的出生年] 出生的吗？（3） "你的名字 [正确的名字] 吗？（4） "你是在 [不正确的出生年] 出生的吗？（5） "你有孩子吗？
- 如果患者未能正确回答自传问题，请问以下二元情境问题：（1） "我们是在[地点：医院、家还是其他]？（2） "我戴帽子了吗？（3） "我们在游泳池吗？（4） "我在摸你的手吗？（触摸）（5） "我在摸你的脸吗？（不要触摸）。
- 如果患者回答一个问题集中至少五个问题中的三个，无论准确性如何，则为有意沟通打分"7"。如果患者正确回答一个问题集中的五个问题（自传或情景），则为功能沟通打分"8"。报告所用问题的"是/否"代码的性质、方式（语言、书面）和所用问题的类型（自传、情境），答复数量和正确问题的数量。
注意：问题集必须单独考虑，在评分项目时，不能从不同的问题集中添加正确的答案。
5. 视觉追求 （D）
- 要分配视觉追求分数，在床上默默移动，同时观察患者的目光是否自发地，并在至少两秒钟内在两个不同的方向上清晰地跟随这个运动。
- 如果不自发地观察到清晰的追求，将镜子放置在患者面部前约 30 厘米处。
- 确认患者能够看到其反射后，根据患者眼睛的初始位置，从左到右（或从右到左）缓慢移动镜子，从右到左，从上到下，从下到上，每次运动至少四秒钟。
- 如果在两个不同的方向上观察到不间断的视觉追求至少两秒钟，则为视觉追求打分"4"。报告每个轴上观察到的追求次数、使用的刺激类型（自发的、镜面的），以及是否使用了手动大开眼界。
6. 视觉固定 （E）
- 要得分视觉固定，进入患者的视野，并通过转向检查员（执行神圣眼动）观察患者的目光是否自发地固定在检查员身上至少两秒钟。
- 如果没有观察到清晰和自发的视觉固定，将镜子放在患者视场的所有四个象限中，距离患者面部约 30 厘米，但未在其视线的轴中呈现，每个象限至少四秒钟。
- 如果观察到两个固定，无论是自发的还是由镜子诱导的，则为视觉固定打分"3"。应观察对镜子（或考官）的目光方向的明显变化，然后至少固定两秒钟。报告患者显示固定的象限，以及使用的刺激类型（自发的、镜面），以及是否使用了手动开眼界。
7. 疼痛本地化（有条件）（F）
注意：只有当患者没有表现出命令遵循（分数为 5 或以下）时，才能测试疼痛的本地化
- 在患者的指甲床上放置一支钢笔或铅笔五秒钟，然后指示患者"取出手来避免疼痛"。
- 如果患者在接下来的五秒内不取出手，用笔或铅笔在指甲床上施加压力五秒钟。每只手应进行一次试验。如果患者在警告后移除手部，请不要施加压力，直接前往另一只手并重复警告。
- 得分"2"为局部疼痛，如果，在两个试验中至少有一个，患者的非刺激手清楚地触摸刺激的手。如果患者在警告后（但在两次试验的刺激（预期反应）之前明确去除疼痛刺激的手，则命令遵循的分数为"6"。报告每个观察到的本地化和预期响应的侧面（L 或 R）（始终报告受刺激的一侧）。
8. 定向行为 （G）
- 要评估定向行为，执行 2.3 中描述的连续观察。并考虑整个考试期间观察到的所有行为，并以分数为导向的行为。这些行为可能包括（但不限于）抓自己、抓床单、抱床、拉衣服/气管切除术/胃切除术/导管、把手放在嘴上咳嗽、微笑/笑/哭声、说话时的刻板的口头反应或手势（如咕咕声、头点头或竖起大拇指），或任何其他自动的非反身行为。
注意：打哈欠不应作为自动非反身行为评分。 - 如果患者至少呈现一个明确观察到的定向行为，则为定向行为评分"5"。报告每个行为的类型和次数。
9. 唤醒 （H）
- 要评估唤醒，执行 2.3 中描述的连续观察。如果在整个评估过程中，患者从未睁开眼睛，有或没有刺激（包括无感性刺激），则得分为"0"。如果患者在评估期间至少睁开眼睛一次，无论是自发的还是在刺激之后，为唤醒打分"1"。报告整个考试中睁开眼睛的大致百分比（0-25%;25-50%;50-75%;75-100%）。
- 指定是否自然地或遵循有毒、触觉或听觉刺激发生大开眼界，以及所施用的各类刺激次数。
10. 附加指数
注：已开发出额外的指数分数，以便更准确地描述评估期间观察到的行为，从而能够监测患者的意识水平。对于每个成功的项目，特定的索引点对应于观察到的行为类型（见 表 1）。
- 通过将评估期间测试的每个项目中赚取的积分相加来计算额外的索引分数。此测量范围从 0 到 100 独立于最终评分和诊断，但旨在更准确地跟踪患者的演变，患者在反复评估中无需修改诊断即可表现出微妙的临床变化。
| 诊断 | 得分 | 项目 | 子项 | 其他索引点 |
| 埃姆斯 | 8 | 沟通* | 5 个答案（准确） | 29 |
| 麦克斯| | 7 | 3 或 4 个答案（准确） | 21 | |
| 5 个答案（不准确确定） | 14 | |||
| 3 或 4 个答案（不准确确定） | 7 | |||
| 6 | 命令跟随 | 2 命令 3/3 | 24 | |
| 2 命令 2/3 | 18 | |||
| 1 命令 3/3 | 12 | |||
| 1 命令 2/3 | 6 | |||
| 麦克斯 - | 5 | 定向行为 | 两个以上的不同动作 | 15 |
| 两种不同的运动 | 10 | |||
| 一个运动 | 5 | |||
| 4 | 视觉追求 | 在四个（所有）场合 | 16 | |
| 三次 | 12 | |||
| 两次 | 8 | |||
| 3 | 视觉固定 | 在四个（所有）场合 | 12 | |
| 三次 | 9 | |||
| 两次 | 6 | |||
| 2 | 疼痛本地化* | 双手 | 4 | |
| 一方面 | 2 | |||
| 乌瓦 | 1 | 觉醒 | 自发性 | 4 |
| 听觉刺激 | 3 | |||
| 触觉刺激 | 2 | |||
| 疼痛 | 1 | |||
| 昏迷 | 0 | 没有 | 0 |
表1。评分、相关诊断和附加索引点。应添加每个有条件项目获得的其他索引点，以计算从 0 到 100 之间的额外指数分数。对于非管理有条件项目（例如，存在命令跟随时的疼痛定位）或不成功的项目（即不符合项目评分标准时），应得分为零额外索引点。*表示有条件的项目。
图1。证券交易委员会的管理协议。 该比例表包括八个项目（六个强制性项目 - A、B、D、E、G、H 和两个有条件 - C、F）按管理顺序呈现。所有必需的字段应完成，并用于确定患者行为诊断的最高分。 请单击此处查看此图的较大版本。
Representative Results
图1介绍了证券交易委员会的管理协议和评分表。在此前对57名医生患者进行的一项法国验证研究中，包括严重后天脑损伤、长期医生（即受伤后至少28天）、最低年龄18岁、没有神经或精神缺陷史、口语流利和病情稳定。连续两天进行了三次 SECOND 和一次 CRS-R 评估，包括随机化和致盲程序。与 CRS-R（中位数 = 17 分钟;四分间范围 = 12-22 分钟） 相比，SECOND 的管理持续时间（中位数 = 7 分钟;四分间范围 = 5-9 分钟） 明显缩短：W = 8791，p < 0.001）。并发有效性对于 CRS-R 和 SECOND 的最佳诊断（KW = 0.85）非常有效。内部速率可靠性（KW = 0.85）和电流间可靠性（KW = 0.85）也非常出色。CRS-R 总分与最佳 SECOND 的分数相关（rs = 0.92;S = 2343.8， p<0.001）.最佳 SECOND 和 CRS-R 之间的诊断分歧为 11/57 （19%） （表 2）。SECONDs 的管理持续时间与患者意识水平之间存在显著的负相关关系（斯皮尔曼的 rho = -0.49，p = 2.26 x10-12，S= 1.40E6）。较短的评估对应于诊断更好的患者（UWS 患者的中位管理时间 = 8 分钟，MCS 患者 7 分钟，EMCS 患者 5 分钟）。这些数据往往排除了评估时间延长可能会增加观察有意识行为的机会的可能性。
| 克瑞尔 | 当天证券交易委员会 | 最佳证券交易委员会 | |
| 管理期限 | 中位数 = 17 分钟，IQR = 12-22 分钟 | 中位数=7分钟，智商=5-9分钟 | |
| W = 8791;p < 0.001 | |||
| 诊断 | |||
| UWS 患者 | 12 | 14 | 13 |
| MCS 患者 | 28 | 27 | 25 |
| EMCS 患者 | 17 | 16 | 19 |
| 与 CRS-R 并发有效性 | KW = 0.79;48/57;84.21% | KW = 0.84;50/57;87.72% | |
| 评分内可靠性 | KW = 0.91;53/57;92.98% | ||
| 速率间可靠性 | KW = 0.82;49/57;85.96% | ||
| SECOND 和 CRS-R 总分之间的相关性 | r s=0.91 | r s=0.92 | |
| S = 3110.2;p < 0.001 | S = 2343.8;p < 0.001 | ||
表2。SECOND验证研究22的代表结果。比较了对意识障碍患者的诊断评估，使用科马恢复量表 - 修订 （CRS-R - 左列）、与 CRS-R（中间列）同一天执行的癌症疾病简化评估（SECONDs）或诊断最好的 SECOND（右列）。使用曼恩惠特尼 U 测试（IQR = 四分五方范围） 比较了管理持续时间;W = 曼 - 惠特尼测试统计）。同时使用弗莱斯的加权系数 （KW）计算同时有效性、评分内可靠性和速率间可靠性。斯皮尔曼的排名相关系数（rs）被计算用来比较SECOND和CRS-R的总分（S = 斯皮尔曼的测试统计）。
为了强调一个细致的管理程序的重要性和必须彻底遵循评分准则，提出了三个虚构的说明性案例，其中经常会遇到陷阱，而管理这个规模（图2）。这些例子基于现实的临床情况，旨在证明管理程序中的一个小偏差如何可能导致误诊，从而导致患者管理不当。一般来说，检查员应始终尝试对给定项目做出尽可能最好的响应（例如，通过促进唤醒、鼓励患者和优化测试环境），但应对明确、明确和仅可重复的响应进行评分。不应作出任何模棱两可或可疑的答复，但可以作为评论提及，并在今后的评估中重新评估。
案例 1 说明了命令选择的重要性。一名检查员被叫来评估一名在UWS被诊断了几年的34岁女性患者，她从早上开始呈现眨眼、激动、舌头突出和向上的眼部运动。护士询问患者是否可能患有 LIS，并担心患者可能试图沟通，并且患者一直意识清醒。由于恶心和呕吐，病人在夜间服用了多姆佩里酮。到达房间后，可以观察到患者反复出现持续向上凝视的情节，每次持续约10秒。管理 SECOND 时，不会对"移动手"、"张开嘴"或"向下看"的命令做出响应。患者没有视觉追求或固定，没有局部疼痛，也没有定向行为。选择"查找"命令可能会偶然导致 6 分，因此对 MCS® 的错误诊断，因为不能使用自发的重复运动来测试命令跟随。遵循准则正确管理 SECOND 的结果为 1 分和 UWS 诊断。这个病人患有由多姆佩里酮管理引发的腹科危机，眼睛的典型非自愿向上双面抬高。
案例 2 说明了在测试通信时选择问题的重要性。一名67岁的女病人因呼吸衰竭而急性乙醇消耗而住进急诊室医院。现在医学上稳定了，必须评估病人的意识水平。患者对命令（"握紧我的手"，"抬头看"）做出正确的响应，并延迟了一些时间。当使用自传问题测试沟通时，患者提供 5/5 的口头回答，但只有 2/5 是正确的。当使用情境问题测试通信时，患者用 5/5 正确答案回答。由于长期饮酒和硫胺缺乏，该患者患有与逆行健忘症相关的科尔萨科夫综合征。由于记忆缺陷和意识不改变，仅使用自传问题测试通信会导致 7 分和 MCS+的诊断。正确管理 SECOND 测试通信与两个问题集将导致正确的分数 8 和 EMCS 的诊断。
案例 3 说明了手动大开眼界的重要性。一名50岁的男性患者因眼镜蛇咬伤而呼吸衰竭，被送入重症监护室。他现在在医学上稳定，他的意识水平必须评估，因为医务人员说，病人即使在戒断所有镇静药物后也不会睁开眼睛。在管理 SECOND 时，观察到尽管听觉、触觉和有害刺激，但还是没有大开眼界。在测试命令跟随时，不能自发地或在测试命令跟随时观察到四肢的运动。但是，当手动打开眼睑时，患者会使用眼动（"查找是"和"向下看否"）显示命令跟随和功能通信。由于毒液中含有神经毒素，该患者有双侧神经毒性症和肢体瘫痪，但完全清醒。在没有手动大开眼界的情况下管理 SECOND 会导致分数为 0，与昏迷诊断相对应，而正确的管理可显示 8 分，这描述了最低意识状态的出现。
图2。说明性临床病例。 介绍了三个虚构的临床案例，说明 SECOND 的频繁管理陷阱。红色列表示规模次优管理可能产生的结果，而绿色列则描述了按照指南正确管理 SECOND 所产生的潜在结果（例如，如果测试了自发重复命令，则将患者误诊为 MCS®，如果使用适当的非重复命令，则正确诊断为 UWS）。MCS+：最低意识状态加;UWS：无反应的觉醒综合征;EMCS：最低意识状态的出现。 请单击此处查看此图的较大版本。
Discussion
SECONDs 被阐述为一种新的行为工具，灵感来自 CRS-R16和 Wannez 等人23的研究，旨在诊断意识障碍并满足临床设置的限制。由此产生的图示管理指南为正确管理这一新的行为规模提供了视觉针对性的指导和实践标准化程序。
证券交易委员会的优势
SECOND 管理速度很快，因此即使在有重要限制的临床环境中，也允许重复评估。其短时间进一步减少患者疲劳，优化患者协作，潜在地降低这一具有挑战性的21岁人群的误诊率。包括有条件项目（即沟通和局部疼痛）进一步确保时间增益和患者合规性。与 CRS-R 不同，SECOND 还提供直接反映一个诊断的总分（0 = 昏迷，1 = UWS，2-5 = MCS-，6-7 = MCS+，8 = EMCS），便于其解释。可以计算出额外的指数，以更准确地跟踪患者的行为演变。最后，与 CRS-R 相比，这种新比例提供了易于使用的评估，需要更少的材料和更短的培训（前提是管理准则得到适当遵守），考官的经验水平可能会影响最终分数24。
SECOND 的关键管理陷阱
即使 SECOND 管理工作很快完成，患者也应有足够的时间做出所需的响应。为了使用 SECOND 获得相当高的诊断准确率，审查员必须尽职尽责地遵循管理准则的指示，尤其是没有丰富 CRS-R 经验的审查员。事实上，管理几个SEZOND项目可能涉及不同的陷阱，其中一些是在验证研究22中发现的。
命令跟随
指挥跟踪评估是确定通信能力和社会互动恢复的第一步。因此，检查员应努力彻底评估患者对命令的反应能力。应特别注意命令的选择。这些命令对于患者来说必须是可行的，并考虑到任何（神经学、运动学、语言学等）限制。这在疑似 LIS 的情况下尤为重要，其中至少有一个命令应与眼睛运动（例如"查找"）相关。事实上，只有测试至少一个 Oculomotor 命令，使用 SECOND 的 EMCS 和 LIS 之间的差异诊断才有可能。诊断可以进一步确认与通信评估使用基于眼睛运动的调整通信代码，这应该揭示完整的认知功能，因此保留功能沟通。检查员在评估没有运动反应的患者时应始终牢记这一诊断，尤其是那些脑部有病变的患者。如前所述，25日，了解病人的病情至关重要。命令还应避免以正常节奏自发执行的动作，如案例 1 所示。重要的是，必须在观察评估中确定这种运动。最后，命令不应需要太多的力量，因为患者必须能够重复运动。
通信
对某些患者来说，"是/否"代码的实施可能特别困难。因此，可能需要仔细检查患者是否具有良好的理解和使用代码的能力，反复要求患者显示"是"和"否"。SECOND包括五个用于评估沟通的自传问题，因为以前使用此类问题26发现了最佳结果。如果患者没有反应，建议使用情境问题来考虑潜在的严重记忆缺陷，如案例 2 所示。
视觉追求
这种评估应在证券交易委员会中非常谨慎地进行。视觉追求是 MCS 患者中最常见的意识迹象之一23，是秒与 CRS-R 之间意见分歧的共同来源。在 SECOND 中，视觉追求的管理包括时间标准（即视觉追求持续时间），而不是角度振幅，用于有血管损伤的患者，在评估过程中应考虑这一标准。请注意，此时间标准还避免了在没有专用工具27的情况下估计角宽的实际困难。此外，在单个评估中缺乏视觉追求并不一定意味着患者无法执行此项目。事实上，这项评估除了需要良好的关注能力外，还需要有效的大开眼界。在开始评估之前应促进唤醒，当自发的开眼不持续或不足以正确测试视觉追求时，应使用手动大开眼界，例如，3.
证券交易委员会的适用性
该工具旨在评估具有不同临床条件的广大受试者的意识，其广泛适用性使检查员能够监测干预、治疗或并发症对患者意识水平的影响。应特别注意连续两次分离治疗之间患者治疗方案的任何变化，因为精神活性药物可能对观察到的分数产生影响。为了最大限度地提高结果的可重复性，建议评估具有稳定重要参数的患者，这些患者不服用镇静剂药物，并且正在服用具有潜在精神活性活性的必要治疗剂量稳定（例如抗癫痫药物）。在紧张的检查或治疗（如核磁共振成像、物理治疗）之后立即管理 SECOND 也应避免。对结果的解释应考虑到这些混淆因素，因为它们不能回避。当不符合最佳管理条件时，尤其鼓励重复评估，并且应与 SECOND 结合使用补充诊断技术。特别是，报废决策应始终基于最彻底和准确的工具，包括反复标准化的行为量表和经过验证的大脑功能准分子测量。从这个意义上说，CRS-R在所有需要更精细和全面的意识临床评估的情况下，都应优于 SECOND。在研究环境中，应在协议中考虑 SECOND，在议定书中，由于实际或后勤原因，无法管理完整的 CRS-R（例如，调查需要在同一天内重复评估的警惕波动的研究）。此外，SECOND 的设计并不旨在准确监控反身行为的存在。在诊断为 UWS 或昏迷的患者中，还应测试脑柱反射和其他原始神经症状，因为它们提供了宝贵的病理生理和预后信息。基本信息可以获得广泛使用的格拉斯哥科马量表 （GCS）28和额外的元素可以评估使用更详细的临床秤， 如 CRS-R16，科马/近科马秤29，无反应 （FOUR）30的完整大纲， 或格拉斯哥 - 列日秤31.
未来应用
由于最初的验证研究是在法语患者身上进行的，因此一些正在接受研究的患者将建议将这种新尺度翻译成英语和其他语言。未来的工作还应侧重于在较大的样本中进行外部验证，并包括重复的 SECOND 与 CRS-R 评估，如先前建议的21，32。SECOND 及其指数分数应在急性设置（即重症监护病房）中进行额外验证，并与其他示标（如 GCS28和四30）进行比较。在这方面，一项前瞻性的纵向研究还应使用适当的康复量表评估其关于功能恢复程度的预测值，如以前为CRS-R33所证明的那样。鉴于 SECOND 是一种易于使用的工具，需要最少的培训，家庭成员很容易与 DoC 的亲属诊断有关。由于该比例表已在成人群体中得到验证，因此需要进行更多的研究，以确定其在儿童中的适用性。神经生理学和神经成像技术在现代医生评估中起着重要作用。由于 SECOND 可以在准音测试（如 EEG、MRI 或 PET）之前或之后轻松管理，因此研究这种新比例与特定生物标志物之间的关系也可能提供有趣的诊断和预测视角。这些未来的基本验证步骤将涉及来自世界各地多个团队的多名医疗保健人员，他们具有对严重脑损伤患者的多式联运评估的对比经验。
结论
SECOND 是评估严重脑损伤患者意识水平的快速和有希望的工具。这种新的规模可以很容易地在临床和研究环境中实施，以减少误诊，从而优化这一具有挑战性人群的报废和治疗决策。本行政指南的使用将促进未受过培训的专业人员执行该指南，并提高其在审查员中的可重复性。
Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
我们感谢来自李格大学医院重症监护部和神经内科、CHN W. 伦诺克斯中心（大卫·迪肯斯坦及其同事）、ISoSL瓦尔多医院（哈龙·杰迪迪博士及其同事）和ACSOL布格中心（凯西·科斯塔贝伯及其同事）以及患者及其家属的团队。
这项研究得到了列日大学和大学医院、法语社区协调研究行动（ARC 12-17/01）、比利时国家科学研究基金（F.R.S-FNRS）、吉纳雷特基金和鲍杜因国王基金会的支持， 玛丽·斯克洛多斯卡-居里行动（H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686），欧盟的Horizoho2020研究与创新框架计划根据具体赠款协议第945539（人脑项目SGA3），詹姆斯·麦克唐纳基金会， 比利时政府（比利时科学政策）、欧盟委员会的智智科学基金会、IAP研究网络P7/06、 公共事业基金会"欧洲大学"，"欧洲拉卡生物医学基金会"，BIAL基金会，阿斯利康基金会和比利时国家 癌症计划 （139）。C.A.和L.S.是研究员，N.L.是博士后研究员，O.G.是副研究员，S.L.是F.R.S-FNRS的研究主任。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
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