Summary
Koroner vazohareket bozuklukları, tıkanmamış koroner hastalarda anjinin sık görülen fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bu hastalarda anjinin (endotip) altta yatan mekanizması, asetilkolin provokasyon testine dayanan kapsamlı bir invaziv tanı prosedürü ve ardından koroner akım rezervinin ve mikrovasküler direncin Doppler kaynaklı değerlendirmesi ile belirlenebilir.
Abstract
Koroner anjiyografi yapılan miyokard iskemisi belirti ve bulguları olan hastaların %50'sinden fazlasında tıkanmamış koroner arterler vardır. Koroner vazomotor bozukluklar (bozulmuş vazodilatasyon ve/veya artmış vazokonstriksiyon/spazm) böyle bir klinik prezentasyonun önemli fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bozulmuş vazodilatasyon, pozitron emisyon tomografisi veya kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi non-invaziv tekniklerle değerlendirilebilse de, şu anda koroner spazm tanısı için güvenilir bir non-invaziv teknik bulunmamaktadır. Bu nedenle, koroner vazomotor bozuklukların tanısı için spazm testi ve koroner vazodilatasyonun değerlendirilmesi de dahil olmak üzere invaziv tanı prosedürleri (IDP) geliştirilmiştir. Altta yatan bozukluk tipinin (endotip olarak adlandırılır) tanımlanması, hedeflenen farmakolojik tedavilerin başlatılmasına izin verir. CorMicA çalışmasına dayanan kronik koroner sendromların yönetimi için mevcut Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları tarafından böyle bir yaklaşımın önerilmesine rağmen, sonuçların karşılaştırılabilirliği ve çok merkezli çalışmalar şu anda koroner fonksiyonel testler için kurumsal protokollerdeki büyük farklılıklar nedeniyle engellenmektedir. Bu makalede, epikardial/mikrovasküler spazm tanısı için intrakoroner asetilkolin provokasyon testini içeren kapsamlı bir IDP protokolü ve ardından koroner vazodilatatör bozukluk arayışında koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesi anlatılmaktadır.
Introduction
Son yıllarda girişimsel kardiyoloji çeşitli alanlarda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bu sadece kalp kapaklarının transkateter aort kapak replasmanı ve mitral ve triküspid kapağın uçtan uca onarımı kullanılarak girişimsel tedavisini değil, aynı zamandakoroner girişimler 1,2,3,4,5,6'yı da içerir. İkincisi arasında kronik total oklüzyonların yanı sıra rotablasyon ve şok dalga tedavisi kullanan kalsifiye lezyonların tedavisi için tekniklerdeki gelişmeler bulunmaktadır. Bu oldukça yapısal koroner girişimsel prosedürlere ek olarak, fonksiyonel koroner bozuklukların (yani koroner spazm ve mikrovasküler disfonksiyon) araştırılması için invaziv tanı prosedürleri (IDP) oluşturulmuştur7. İkincisi, sıklıkla heterojen bir grup durumu içerir, ancak sadece anjina pektorisli ve tıkanmamış koroner arterli hastalarda ortaya çıkmaz. Bu vazomotor hastalıkların altında yatan başlıca mekanizmalar bozulmuş koroner vazodilatasyon, artmış vazokonstriksiyon/spazm ve artmış koroner mikrovasküler dirençtir. İkincisi genellikle obstrüktif mikrovasküler hastalığa bağlıdır8. Anatomik olarak, koroner vazomotor bozukluklar epikardiyal arterlerde, koroner mikrosirkülasyonda veya her ikisinde de ortaya çıkabilir. Koroner Vazomotor Bozukluklar Uluslararası Çalışma Grubu (COVADIS) bu hastalıkların tanısı için tanımlar yayınlamıştır 9,10 ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) kronik koroner sendromlu hastaların yönetimi ile ilgili son kılavuzları, klinik duruma bağlı olarak yeterli hasta değerlendirmesi için önerilerde bulunmuştur 11 . Ayrıca, son yayınlar IDP12,13'ten türetilebilecek çeşitli endotipleri tanımlamıştır. Böyle bir yaklaşımın bireysel hasta için bir yararı vardır, çünkü randomize çalışmalar, IDP uygulanan hastalarda daha iyi bir yaşam kalitesi göstermiştir ve ardından pratisyen hekimin normal bakımına kıyasla test sonucuna göre tabakalı tıbbi tedaviizlemiştir 14. Şu anda, bu tür vazomotor bozuklukların test edilmesi için en uygun protokol hakkında bir tartışma vardır. Bu makalenin amacı, koroner spazm arayışında asetilkolin (ACh) provokasyon testinin ardından adenozin kullanılarak koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesinin yapıldığı bir protokolü tanımlamaktır (Şekil 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
İntrakoroner ACh testi yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır ve protokol, insan araştırmaları için kurumumuzun yönergelerini takip etmektedir. Önceki bir JoVE makalesi, ACh çözeltilerinin hazırlanmasını ve ACh15'in intrakoroner enjeksiyonu için şırıngaların hazırlanmasını gösteren bir protokolü kapsıyordu.
1. ACh çözeltilerinin hazırlanması ve ACh'nin intrakoroner enjeksiyonu için şırıngaların hazırlanması
- Lütfen daha önce yayınlanmış bir JoVE makalesi15'e bakın.
2. İntrakoroner enjeksiyon için adenozin çözeltisinin hazırlanması
- Bir şırıngaya 1 ampul 6 mg adenosin (2 mL çözücü ile) alın (bu, 3 mg / mL'lik bir doza karşılık gelir).
- 6 mg adenozin'i 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisine ekleyin ve yavaşça karıştırın.
- 10 mL'lik bir şırıngayı 3.5 mL adenozin çözeltisi (yaklaşık 200 μg adenosin) ile doldurun.
- 3 enjeksiyonun hazırlanması için son adımı 3 kez uygulayın.
3. Tanısal koroner anjiyografi
- Arteriyel erişim yoluna bağlı olarak, lokal anesteziyi ya sağ femoral artere (genellikle 15 mL mepivakain) ya da sağ radyal artere (genellikle 2 mL mepivakain) yakın bir yerde enjekte edin.
- Lokal anestezinin başarısını doğrulamak için, anestezi uygulanan cildi iğne ile delin ve hastaya hala ağrı olup olmadığını sorun.
- Arteri Seldinger tekniğine göre delin ve kılıfı yerleştirin (genellikle 5F). Mümkünse, planlı IDP uygulanan hastalarda radyal spazm profilaksisini atlayın. Steril koşullar altında koroner anjiyografi yapın.
- Tanısal kateteri J uçlu bir tel üzerinden radyal arter kılıfından yükselen aort içine sokun ve aort köküne ilerletin.
- 5000 IU heparin verin.
- Tanısal kateteri sağ (RCA) ostiumuna ve daha sonra sol koroner artere (LCA) tutun. Kateterin doğru konumlandırıldığını doğrulamak için 2 mL kontrast enjekte edin.
- Koroner arterleri görselleştirmek için floroskopi altında yaklaşık 10 mL kontrast maddenin manuel enjeksiyonlarını kullanarak farklı görünümlerde koroner anjiyografi yapın.
NOT: RCA için genellikle LAO 40° ve RAO 35° kullanılır ve LCA için LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° ve RAO 20°/ CAUD 30° kullanılır.
4. IDP için hazırlıklar
- IDP için bir ön koşul olarak, görsel değerlendirmede% >50'lik herhangi bir epikardiyal darlığı hariç tutun.
NOT: IDP için varsayılan arter, iki damarın (sol ön inen arter (LAD) ve sol sirkumflex arter (LCX)) aynı anda incelenmesine izin verdiği için LCA'dır. - LCA için uygun bir kılavuz kateteri sol ana içine yerleştirin (bu 5F veya 6F olabilir, kateter seçimi hastanın anatomisine bağlıdır).
- 5000 IU daha heparin verin.
- Doppler akış-/basınç-telini kılavuz kateterden sol ana artere doğru dikkatlice ilerletin.
- Kateterde herhangi bir kontrastı önlemek için yıkadıktan sonra, Doppler akış-/basınç-telini sol ana kısımdaki fraksiyonel akış rezervi (FFR) sensörü (uç bitişiğinde lokalize veya tel tipine bağlı olarak 1,5 cm ofset) ile kalibre edin (bilgisayar sisteminin yazılımında Norm'a basın).
- Telin ucunu kabın proksimal-orta kısmına (genellikle LAD) yerleştirin. Tel konumunu kaydetmek için floroskopi yapın.
- Gerekirse Doppler ve EKG sinyal kalitesini değerlendirin ve optimize edin.
NOT: Bu, tel konumunu optimize etmek için teli çevirerek veya çekerek yapılabilir. Sistem ayarlarında Doppler sinyalinin ince ayarlanması olasılığı da vardır (örneğin, EKG ve Doppler sinyallerinin optimum izlenmesi ve ölçeklendirilmesi, duvar filtresi ayarı vb.). - İyi bir sinyal alındıktan sonra, sinyalleri sisteme kaydetmek için Kaydet'e basın. Hasta artık IDP için hazırdır.
5. IDP'nin yürütülmesi
- En düşük ACh konsantrasyonunun (0.36 μg / mL) 6 mL'sini LCA'ya (~ 2 μg ACh) 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Sürekli 12 derivasyonlu EKG izlemesi yapın ve hastadan tanınabilir anjinal semptomlar (örneğin, göğüs ağrısı, dispne) isteyin. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında ortalama tepe hızını (APV) kaydedin.
- Kateterden yaklaşık 10 mL kontrast maddenin manuel enjeksiyonu ile ACh enjeksiyonundan sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın. Her ACh dozundan sonra, 12 derivasyonlu EKG'yi kaydedin ve yazdırın. Hastadan tanınabilir anjinal semptomlar isteyin. Her doz arasında 1 dakikalık bir duraklama verin.
NOT: Genellikle RAO 20 ° / CAUD 30 ° projeksiyon, ACh testi için en iyi projeksiyondur. - Orta ACh konsantrasyonunun 6 mL'sini (3.6 μg / mL) LCA'ya (~ 20 μg ACh) enjekte edin. 12 derivasyonlu EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. Yukarıda belirtildiği gibi 6 mL ACh enjeksiyonundan sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın.
- LCA'ya (~ 100 μg ACh) 5,5 mL yüksek ACh konsantrasyonu (18 μg / mL) enjekte edin. EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. LCA'nın koroner anjiyografisini yukarıda tarif edildiği gibi tekrarlayın.
NOT: Koroner spazmlı hastaların çoğunda bu dozda semptom üremesi, EKG değişiklikleri veya epikardiyal vazokonstriksiyon gelişir. ACh enjeksiyonu sırasında bradikardi oluşursa, manuel ACh enjeksiyonunun hızını yavaşlatarak bu durum çözülebilir. 20 s enjeksiyonuna kıyasla 3 dakikalık bir süre boyunca daha yavaş bir enjeksiyon da mümkündür. - 100 μg dozunda epikardiyal spazm (yani% 90 vazokonstriksiyon >) meydana gelmezse, 200 μg ACh dozu (yüksek ACh konsantrasyonunun 11 mL'si (18 μg / mL) ile devam edin. EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. LCA'nın koroner anjiyografisini tekrarlayın.
NOT: Bradikardi yukarıda belirtildiği gibi ortaya çıkarsa, manuel ACh enjeksiyonunun hızını yavaşlatın. - ACh testinin sonunda veya şiddetli semptomlar (yani şiddetli anjina veya dispne), iskemik EKG kaymaları veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde LCA'ya 200 μg nitrogliserin enjekte edin. Spazmın reversiyonunu belgelemek için yaklaşık bir dakika sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın.
- APV taban çizgisine döndükten ve EKG ile hastanın semptomları normalleştikten sonra, bir sonraki adımı uygulayın (yani, CFR, HMR değerlendirmesi).
- APV'nin yanı sıra distal (Pd) ve aort (Pa) basıncının temel değerlerini yakalamak için Base tuşuna basın.
- LCA'ya (~ 200 μg adenosin) 3.5 mL'lik bir adenozin çözeltisinin bir bolusunu ve ardından kısa bir salin yıkamasını (10 mL) hızlı bir şekilde enjekte edin. Kızarma etkilerinden kaçınmak için tepe araması (maksimum APV ve minimum Pd) başlatmak için enjeksiyondan sonra 3 kalp atışı Peak arama düğmesine basın. Sistem FFR, CFR ve HMR değerlerini hesaplar ve görüntüler.
NOT: Adenozinin intrakoroner enjeksiyonu, çarpıntı gibi sadece birkaç yan etkisi olan hastalar tarafından iyi tolere edilir. - 2 eşzamanlı ölçüm başarıyla yapılana kadar önceki adımları (5,8 ve 5,9) tekrarlayın. Ölçümlerin değerlerinden ortalama FFR/CFR/HMR değerini hesaplayın.
- Basınç kaymasını kontrol etmek için Doppler flow-/pressure-wire (Doppler flow-/basınç-telini sol ana kabloya geri çekin). Önemli bir basınç kayması durumunda, telin basınç sensörünü yeniden kalibre edin (adım 4.5) ve CFR / HMR ölçümünü tekrarlayın.
- Doppler akış-/basınç-telini dışarı çekin ve herhangi bir damar yaralanmasının meydana gelmediğini belgelemek için LCA'nın son görüntüsünü alın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
COVADIS9 tarafından önerilen tanı kriterlerine göre, ACh provokasyon testi sırasında aşağıdaki kriterler geçerliyse vazospastik anjina tanısı konabilir: iskemiyi gösteren geçici EKG değişiklikleri, hastanın olağan anjinal semptomlarının çoğaltılması ve koroner anjiyografi sırasında doğrulandığı gibi bir epikardiyal damarın >% 90 vazokonstriksiyonu (Şekil 2).
Epikardiyal vazospazm yokluğunda provokasyon testi sırasında hastanın semptomları ve iskemik EKG değişiklikleri ortaya çıkarsa koroner mikrovaskülatür spazmı tanısı konabilir10 (Şekil 3).
Bozulmuş mikrovasküler vazodilatasyon, adenozin enjeksiyonlarını takiben CFR ve HMR ölçümleri yorumlanarak teşhis edilebilir. Uygulanan kesme değerlerine bağlı olarak, azaltılmış CFR sırasıyla < 2.0 12,13 veya ≤ 2.5 16 olarak tanımlanır (Şekil 4). HMR için, optimal kesme değerleri ile ilgili veriler azdır, ancak artmış bir mikrovasküler direnç şu anda HMR > 1.917 veya > 2.47 olarak tanımlanmaktadır (Şekil 5).
Şekil 1: İnvaziv Tanı Prosedürünün akış şeması. Tanısal anjiyografi sırasında herhangi bir epikardiyal darlığın dışlanmasından sonra, koroner arterlerin vazokonstrüktif potansiyeli, artımlı ACh dozlarının intrakoroner enjeksiyonu ile test edilir. Spazm provokasyon testinden sonra, adenozinin intrakoroner enjeksiyonu ile vazodilatasyonun değerlendirilmesi, ardından CFR ve HMR ölçümü yapılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: ACh provokasyon testi sırasında diffüz epikardiyal spazmı olan 58 yaşında kadın hasta. A) ACh enjeksiyonundan önce ne darlık ne de iskemik EKG değişiklikleri gösteren başlangıç ölçümü. B) Sol ana akreye 200 μg ACh intrakoroner enjeksiyondan sonra LAD'nin yaygın epikardiyal spazmı, hastanın semptomlarının çoğaltılması sırasında kurşun aVL'de T-inversiyonu ve derivasyon I ve V2-V 6'da (kırmızı oklar) inen ST-depresyonu eşlik eder. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: ACh provokasyon testi sırasında mikrovasküler spazmı olan 61 yaşında kadın hasta. A) ACh enjeksiyonundan önce ne darlık ne de iskemik EKG değişiklikleri gösteren temel ölçüm. B) Sol ana damara 100 μg ACh intrakoroner enjeksiyondan sonra epikardiyal damarların minör vazokonstriksiyonu. Hasta, DESPIRASYON II, V4-V 6'da (kırmızı oklar) ST-segment depresyonu ile birlikte olağan semptomlarını yaşadı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: CFR ölçümü ile vazodilatasyonun değerlendirilmesi. Adenosin enjeksiyonundan sonra, APV istirahatte 36 cm / s'den (A) yaklaşık% 50 artarak 55 cm / s'ye (B) yeterince artmadı ve patolojik CFR'nin 1.5 olmasına neden oldu. İki eşzamanlı okuma elde edilene kadar yapılacak ölçümler (ek ölçümler gösterilmemiştir); CFR, ölçümlerin ortalamasına eşittir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: HMR ölçümü ile vazodilatasyonun değerlendirilmesi. HMR hesaplaması için, adenosin enjeksiyonundan sonra ortalama pik hız (APV) ve distal koroner arter basıncı (Pd) ölçülür ve bu da patolojik HMR'nin 2.3 olmasına neden olur. İki eşzamanlı okuma elde edilene kadar yapılacak ölçümler (ek ölçümler gösterilmemiştir); HMR, ölçümlerin ortalamasına eşittir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Anjina ve tıkanmamış koroner arterleri olan hastaların yönetimi genellikle zorlu ve bazen sinir bozucudur. Bu hastaların incelenmesi sırasında önemli bir adım, hastanın semptomları için altta yatan patofizyolojik mekanizmaların yeterince araştırılmasıdır. Bu zordur, çünkü çoğu zaman sadece bir mekanizma sorumlu değildir ve kardiyak ve kardiyak olmayan, koroner ve koroner olmayan gibi çeşitli etiyolojilerin dikkate alınması gerekir.
Nedeni bilinmeyen göğüs ağrısı olan hastalara sıklıkla stenozlu epikardiyal koroner hastalık arayışı için invaziv tanısal koroner anjiyografi planlanır. Birçok çalışma, ikna edici semptomlara ve anormal non-invaziv stres testlerine rağmen, bu tür hastaların vakaların% 50'sinden fazlasında tıkanmamış koroner arterlere sahip olduğunu göstermiştir12,18. İlgili epikardiyal stenozları olan hastaların veriminin iyileştirilmesi gerektiği doğru olmakla birlikte, böyle bir klinik prezentasyondan fonksiyonel koroner bozuklukların sorumlu olabileceği göz ardı edilmemelidir. Biz ve diğerleri, bozulmuş koroner vazodilatasyon ve / veya koroner spazmın bu tür vakaların% 60'ından fazlasını oluşturabileceğini göstermiştir12,18. Sık sık huzursuz olan bu hastalarda tanı konulması hasta yönetiminde önemli bir adımdır. Bu nedenle, daha ileri testler için tanısal koroner anjiyografi fırsatını değerlendirmek önemlidir. Bu, kateter laboratuvar süresini yaklaşık 30 dakika uzatabilse de, tanı koymak hastaların gelecekte tekrarlanan tanısal anjiyografi için geri dönmelerini önleyebilir ve hedefe yönelik farmakolojik tedavilerin başlatılmasına izin verebilir.
Bu bağlamda, son yıllarda bir IDP için çeşitli protokoller geliştirilmiştir. Bu, vazokonstriksiyon / spazmın yanı sıra vazodilatasyon ve mikrovasküler direncin değerlendirilmesini de içerir. Bazı merkezler, ACh testi sırasında koroner sinüs kan örneklerinde laktat konsantrasyonlarının ölçümleri (mikrovasküler spazm arayışında)19,20 veya spazmın belgelenmesinden ve nitrogliserinin koruyucu etkisini değerlendirmek için nitrogliserin enjeksiyonundan sonra ACh yeniden meydan okuması yapmak da dahil olmak üzere protokollerine ek değerlendirmeler eklemiştir. İkinci hususlar, bu JoVE yöntemleri koleksiyonunun diğer katkılarında ele alınacaktır.
Burada sunulan protokoldeki kritik adımları tartışırken, ilk husus nitrogliserinin vazodilatatör etkisidir. Koroner anjiyografi sıklıkla radyal arter yoluyla yapıldığından, radyal arter spazmını önlemek için genellikle bazı ilaçlar verilir (örneğin, nitrogliserin / verapamil). Bunun sonraki vazomotor testler üzerinde bir etkisi olabilir, çünkü çalışmalar nitrogliserinin 15-20 dakikaya kadar epikardiyal ton üzerinde bir etkisi olabileceğini göstermiştir21. Bununla birlikte, herhangi bir radyal arter spazmı profilaksisinin ACh testi üzerindeki etkilerini karşılaştıran bir çalışma şu ana kadar yayınlanmamıştır. Bu bağlamda, ACh testinin ne zaman yapılacağı da tartışmalıdır (yani, FFR / CFR / HMR testinden önce veya sonra). FFR / CFR / HMR testinden sonra ACh testi yapılırsa, nitrogliserinin vazodilatatör etkileri hala mevcut olabilir ve ACh testi14'ün sonuçlarını etkileyebilir. Bu nedenle FFR/CFR/HMR testinden önce ACh testi yapılması önerilir. Bununla birlikte, bu iki protokolün henüz doğrudan bir karşılaştırması yapılmamıştır.
Protokoldeki bir diğer kritik adım, Doppler akış-/basınç-telinin kullanımı ve konumlandırılmasıdır. Herhangi bir intravasküler komplikasyondan kaçınmak için tel dikkatle ve ideal olarak damarın proksimal-orta kısmına yerleştirilmelidir. Ara stenozlu hastalarda özellikle damarın distal kısmına mikrokateter yerleştirilerek uygulama önerilebilir. Doppler akış-/basınç-telinin doğrudan bir Doppler sinyalinin duyulabilmesi ve ekranda görülebilmesi avantajına sahip olsa da, iyi bir sinyal elde etmek bazen zor olabilir. Telin döndürülmesi ve çekilmesinin yanı sıra uzaktan kumanda ile ince ayar (örneğin, ölçek faktörünün ayarlanması, eğri algılama ve duvar filtresi) kombinasyonu çoğu durumda sorunu çözer.
Yöntemin önemli bir sınırlaması, yalnızca LCA'nın bu protokolle test edilmesinde yatmaktadır. LCA'nın varsayılan arter olarak test edilmesinin nedeni, iki damarın aynı anda zorlanabilmesidir. Bununla birlikte, IDP'nin LCA'da herhangi bir anormallik göstermediği nadir durumlarda, RCA değerlendirilmelidir. Diğer bir sınırlama ise mikrovasküler direncin değerlendirilmesinin oldukça yeni bir yaklaşım olması ve bu nedenle tıkanmamış koroner arterleri olan hastalarda optimal kesme değerlerinin hala tartışma konusu olmasıdır. Kullanılan yönteme bağlı olarak ya mikrovasküler direnç indeksi (IMR; termodilüsyon yöntemi) ya da HMR (Doppler tekniği) sağlanır. Şu anda mikrovasküler disfonksiyon tanısı için kullanılan kesme değerleri IMR 22 için >25 ve HMR için > 1.917 veya > 2.47'dir .
Bu makalede sunulan IDP, koroner vazomotor testinin en kapsamlı formlarından birini temsil etmektedir. Non-invaziv test protokollerine kıyasla en büyük avantaj, non-invaziv protokollerin genellikle koroner spazmı değerlendirememesidir. Kore23'ten yakın tarihli bir yayında uygulanabilir olduğu öne sürülmesine rağmen, non-invaziv ergonovin testi sırasında çok damarlı spazm yeterince kontrol edilemediğinden, hasta güvenliği konusunda hala çok fazla şüphecilik vardır. Gelecekteki randomize klinik çalışmaların, IDP'nin tabakalı tıbbi tedavi ile birlikte yararlılığını göstermeye devam etmesi beklenebilir. Ayrıca, IDP, koroner vazomotor bozuklukların farklı endotiplerinin tedavisi için yeni farmakolojik ajanların değerlendirilmesi için mükemmel bir platformu temsil etmektedir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Bu proje Berthold-Leibinger-Vakfı, Ditzingen, Almanya tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), Pt A 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
