Summary
本文提供了来自活体供体的机器人辅助肾移植的技术细节。
Abstract
本文描述了来自活体供体的机器人辅助肾移植（RAKT）。机器人停靠在患者分开的双腿之间，放置在仰卧的特伦德伦堡位置。肾同种异体移植物由活体供体提供。在血管吻合术之前，通过在输尿管中插入双J支架来制备肾同种异体移植物，并通过将其包裹在冰袋中来降低吻合口的温度。放置一个用于机器人相机的 12 mm 或 8 mm 端口和三个用于机械臂的 8 mm 端口。在解剖髂血管和膀胱之前，通过将两侧的腹膜瓣抬高到腰肌上，为肾同种异体移植物创建一个腹膜袋。做一个6厘米的Pfannenstiel切口，将肾脏插入腹膜袋，在右髂血管的外侧。
用斗牛犬夹住髂外静脉后，进行静脉切开术，并用6/0聚四氟乙烯缝合线将移植肾静脉以端到端连续的方式与髂外静脉吻合。夹紧移植肾静脉后，髂静脉脱夹。随后钳夹髂外动脉、动脉切开术、6/0聚四氟乙烯缝合动脉吻合术、钳夹移植物肾动脉和髂外动脉脱夹。然后进行再灌注，并使用Lich-Gregoir技术进行输尿管膀胱造口术。腹膜在几个位置用聚合物锁定夹封闭，并通过其中一个工作端口放置一个封闭的吸入排水管。将气腹放气后，关闭所有切口。
Introduction
与腹膜透析或血液透析相比，肾移植有助于延长生存期和改善生活质量1。虽然开放式方法是肾移植的标准程序，但最近采用了机器人辅助技术2，3，4。具体来说，机器人辅助肾移植（RAKT）与开放式肾移植相比有几个优点：术后疼痛最小，美容效果更好，伤口感染更少，住院时间更短5。此外，微创通路和机器人技术使外科医生能够安全地对病态肥胖患者进行肾脏移植6，7，8，9。然而，由于其复杂性，RAKT需要一个学习曲线，以便在操作时间、功能结果和安全性方面实现足够的可重复性10。
具有多血管的同种异体移植物通常需要血管重建，这会导致冷热缺血时间延长。尽管RAKT存在技术挑战，但一项欧洲多中心研究报告称，使用具有多个血管的同种异体移植物进行RAKT在技术上是可行的，并导致有利的功能结果11。虽然在血管吻合术期间将肾同种异体移植物放置在骨盆内侧更为常见，但根据先前的报告4，5，6，7，8，9，在该方案中，同种异体移植物被放置在髂血管外侧的腹膜袋上。虽然在吻合术期间将同种异体移植物放在内侧并将其翻转到腹膜袋可能是安全的，但对于没有经验的外科医生来说，这种技术可能并不熟悉。此外，在腹膜袋和肾血管中以适当位置进行血管吻合更方便。本文介绍了无需翻转即可进行 RAKT 的分步过程。
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Protocol
这项研究获得了峨山医疗中心机构审查委员会的批准（IRB编号：2021-0101）。
1. 移植前准备
- 患者选择
- 包括需要肾移植的终末期肾病患者。
注意：如果接受者未满 18 岁，则可能不考虑 RAKT。 - 排除任何未经治疗的恶性肿瘤或活动性感染患者。
- 确保受者在心脏和肺功能方面适合手术，并适合微创方法。
- 如果患者有腹部大手术史或严重腹膜内粘连史，则不考虑 RAKT。此外，不要考虑RAKT，如果计算机断层扫描显示髂动脉严重钙化，建议进行开放性肾移植。
- 包括需要肾移植的终末期肾病患者。
- 患者准备
- 开始标准的术前准备。给予泻药栓片进行肠道准备。确保患者从手术当天的午夜开始不口服任何东西。在皮肤切口前预防性给予第一代头孢菌素。
- 根据相应中心的方案，在移植前两天（常规病例）或七天（ABO不相容或人白细胞抗原不相容病例）提供维持免疫抑制剂（例如钙调磷酸酶抑制剂，甲泼尼龙，吗替麦考酚酯）。
- 准备将在RAKT期间施用的诱导免疫抑制剂（即抗胸腺细胞球蛋白或巴利昔单抗）。
- 设备
- 确保机器人系统的可用性。
- 确保标准腹腔镜设备和机器人仪器的可用性（见 材料表）。
- 确保 6/0 或 7/0 聚四氟乙烯 （ePTFE） 缝合线可用于动脉和静脉吻合术。
- 确保 6/0 聚二恶烷酮缝合线和 3/0 聚乳酸可吸附缝合线可用于新膀胱造口术。
- 确保双J支架的可用性。
2. 手术准备
- 麻醉
- 根据美国麻醉医师协会的身体健康分类评估手术风险。
- 诱导全身麻醉并使用罗库溴铵作为肌肉松弛剂。
- 插入中心静脉管线和动脉管线。
- 插入导尿管并用生理盐水填充膀胱。保持 Foley 导管夹紧，直到进行输尿管膀胱造口术。
- 在移植过程中每隔1小时进行动脉血气分析。
- 在手术结束时用sugammadex（2mg / kg，静脉注射）逆转麻醉。
- 操作字段
注意：手术室的布置示意图如图 1所示。- 让操作员从机器人控制台执行程序。
- 让第一助手站在患者的左侧。
注意：第一助手将负责进行冲洗和抽吸，提供缝合线和斗牛犬夹，并帮助缩回。 - 让第二助手站在患者臀部右侧交换机器人仪器并帮助第一助手。
- 让磨砂护士站在患者左腿的左侧。
- 将患者置于左侧卧位，双腿分开，特伦德伦堡位 （20°-30°）。将机器人停靠在双腿之间。
- 肾同种异体移植物的制备（图2）
- 确保从活体供体恢复肾脏后立即开始冷缺血。去除肾周脂肪组织，并在后桌上对肾门周围的淋巴管进行细致的结扎。
- 测量肾脏同种异体移植物的重量和大小。
- 如果存在多条肾动脉，例如侧向吻合术、极地动脉与肾主动脉的端对侧吻合术以及极地动脉与上腹部下动脉吻合术，则考虑动脉重建。
- 考虑使用受者的性腺静脉或已故供体的髂静脉进行静脉扩张。
- 使用导丝将 4.8 法式、12 cm 双 J 型支架插入输尿管。
- 将肾同种异体移植物包裹在冰袋纱布中。
3. 机器人和凝胶端口的定位（图3）
- 建立并保持气腹在大约 10 mmHg。
注意：穿刺器定位适用于右侧肾移植。 - 在脐带正上方引入 12 mm 或 8 mm 机器人摄像机端口。
注意：相机端口应放置在距离目标解剖结构最近边界约10-15厘米处。 - 将 Arm II 的 8 毫米机械手端口放在右侧，距离相机端口 8-9 厘米。
- 沿着脐和髂前上脊柱之间的线，在距脐约8-9厘米处放置另一个8毫米的III臂机器人端口。
- 将用于 IV 臂的另一个 8 毫米机器人端口横向放置在手臂 III 端口约 8-9 厘米处。
注：确保端口和骨突起之间的距离为 2 厘米。 - 将凝胶端口（6厘米Pfannenstiel切口）放在右侧耻骨上区域（目标解剖结构）上。在凝胶端口上为第一和第二助手制作两个或三个端口。
4.腹内夹层和插入肾同种异体移植物（视频1）
- 沿右结肠旁沟切开腹膜，用单极弯曲剪刀（第二臂）、开窗双极钳（第三臂）和普罗格拉斯钳（第四臂）为肾同种异体移植物制作袋（见 材料表）。
- 沿整个长度解剖右侧髂外血管。用容器环包围每个容器。
- 在膀胱右角解剖膀胱以进行输尿管膀胱造口术，并将其与肾同种异体移植物的腹膜切口分开。
- 打开凝胶端口的盖子后，插入冰泥，然后通过6厘米的Pfannenstiel切口将肾脏同种异体移植物包裹在冰包装的纱布中。
- 将同种异体移植物放在右侧髂血管外侧的腹膜袋上。
5. 血管吻合和再灌注（视频1）
- 用冰泥或冷生理盐水保持同种异体移植物尽可能冷。
- 用斗牛犬夹钳夹住吻合部位远端和近端的右髂外静脉，由 Prograsp 镊子（第四臂）操纵。
- 考虑到肾静脉的直径，用Potts剪刀以线性或倾斜的方式进行静脉切开术。
- 使用 6/0 ePTFE 缝合线以端到端连续的方式将同种异体移植肾静脉吻合到右侧髂外静脉。在静脉尾端打一个结，并连续地缝合后壁腔内。之后，连续缝合前壁。
注意：吻合术在II臂上使用大针刀进行，对于右撇子外科医生，在III臂上使用黑钻石微钳或马里兰镊子进行。 - 用肝素化生理盐水 （5 IU/mL） 冲洗管腔，然后使用硅橡胶管通过凝胶端口打结吻合口。
- 用斗牛犬夹夹住同种异体移植肾静脉。
- 断开右髂外静脉。
- 用斗牛犬夹夹住吻合部位近端和远端的右髂外动脉。
- 用波茨剪刀做动脉切开术。用波茨剪刀创建一个圆孔，没有动脉冲头。
- 使用与静脉吻合术相同的方法，使用 6/0 ePTFE 缝合线以端到端连续的方式将同种异体移植肾动脉吻合到右侧髂外动脉。
- 在用硅橡胶管通过凝胶端口打结吻合之前，用肝素化生理盐水冲洗管腔。
- 用斗牛犬夹夹住同种异体移植肾动脉。
- 断开右髂外动脉夹紧。
- 如果吻合部位没有明显出血，则断开同种异体移植肾静脉和动脉。
- 取下冰袋的纱布。
- 用冲洗管通过凝胶端口在同种异体移植物上涂抹温热的生理盐水。
6. 输尿管膀胱造口术和腹膜覆盖（视频1）
- 根据Lich-Gregoir技术进行输尿管膀胱造口术11。
- 将双J型支架的远端放入膀胱。
- 从后角开始，使用 6/0 聚二恶烷酮缝合线进行连续缝合，并在前角打一个结。然后，从前角到后角进行连续缝合。
- 从前角到后角，使用 4/0 聚乳素复丝可吸收缝合线以中断方式关闭逼尿肌抗反流隧道。
- 使用聚合物锁定夹间歇性地沿右结肠旁沟切开的腹膜覆盖肾同种异体移植物。
7. 伤口闭合
- 通过右侧 Arm II 的 8 mm 机器人端口插入一个封闭的抽吸引流管，并将引流管放在肾同种异体移植物周围。
- 通过打开凝胶端口放气气。
- 逐层关闭凝胶端口和相机端口切口（腹膜、肌肉、皮下层和皮肤）。仅在皮下层和皮肤水平处关闭8毫米机器人端口切口。
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Representative Results
我们为中心患有RAKT的接受者建立了常规临床路径。移植后一天进行肾多普勒超声检查，移植后两天进行锝-99m二乙烯三胺五乙酸肾扫描。对于静脉血栓栓塞预防，在RAKT后的前24小时内使用间歇性气动加压装置。Foley导管在术后第四天移除。第五天，在非增强型计算机体层成像确认无腹内并发症后，移除闭合抽吸引流管。除非发生重大不良事件，否则患者在术后第六天出院。
在我们的中心，从2020年8月至2021年4月，在21名接受者中进行了RAKT（表1）。除一名病态肥胖患者外，所有患者都在机器人辅助下接受了RAKT。由于可视化困难，Pfannenstiel切口延长至15厘米长，以完成血管吻合术和输尿管膀胱造口术。另一例患者因肾静脉血栓形成而出现原发性无功能。KT后三天进行切除术。没有延迟移植功能。平均冷缺血时间、血管吻合时间、复温时间和手术时间分别为129.2 min（55-253 min）、54.4 min（38-69 min）、73.8 min（44-119 min）和334.8 min（238-422 min）。RAKT 后一个月的平均估计肾小球滤过率 （eGFR）（慢性肾脏病流行病学分类 [CKD-EPI]） 为 74.9 （47.0-101.0） mL/min/m2。
图1：手术室的截面示意图。 请点击此处查看此图的大图。
图2：肾同种异体移植物的制备。 同种异体移植物包裹在冰块包裹的纱布中，包括在输尿管中插入双J支架。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：患者以及机器人和腹腔镜端口的位置。 请点击此处查看此图的大图。
| N=21 | |||
| 收件人 | |||
| 平均年龄，y（范围） | 40.5 (16-58) | ||
| 女性性别，n （%） | 10 (47.6) | ||
| 体重指数，kg/m2 （量程） | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| 先发制人的移植，n （%） | 11 (52.4) | ||
| HLA 不匹配数 （ABDR），（范围） | 3.0 (0-5) | ||
| HLA 不匹配数 （DR），（范围） | 1.0 (0-2) | ||
| HLA 不匹配数 （DQ），（范围） | 0.9 (0-2) | ||
| 移植前 DSA， n （%） | 4 (19.0) | ||
| 流式细胞术阳性 KT， n （%） | 3 (14.3) | ||
| ABO 不相容 KT， n （%） | 6 (28.6) | ||
| 免疫抑制剂 | |||
| 感应，n （%） | |||
| 巴利昔单抗 | 18 (85.7) | ||
| 胸腺球蛋白 | 3 (14.3) | ||
| 钙调磷酸酶抑制剂，n（%） | |||
| 环孢素 | 0 | ||
| 他克莫司 | 21 (100) | ||
| 施主 | |||
| 平均年龄，y（范围） | 47.5 (22-67) | ||
| 女性性别，n （%） | 13 (61.9) | ||
| 体重指数，kg/m2 （量程） | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| 与收件人的关系，n （%） | |||
| 生活相关 | 15 (71.4) | ||
| 生活无关 | 6 (28.6) | ||
| 24 小时肌酐清除率，mL/分钟（范围） | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24小时尿蛋白，毫克/天（范围） | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| 左肾捐献，n （%） | 14 (66.7) | ||
| 肾动脉数，n（%） | |||
| 单 | 16 (76.2) | ||
| 双 | 5 (23.8) | ||
| 手术结果 | |||
| 冷缺血时间，最小值（范围） | 129.2 (55-253) | ||
| 血管吻合时间，分钟（范围） | 54.4 (38-69) | ||
| 复温时间，最小值（范围） | 73.8 (44-119) | ||
| 操作时间，分钟（范围） | 334.8 (238-422) | ||
| 肾动脉血管成形术，n （%） | 4 (19.0) | ||
| 肾静脉血管成形术，n （%） | 7 (33.3) | ||
| KT后住院 | 7.4 (6-25) | ||
| KT 后一个月的 EGFR （CKD-EPI），ML/min/1.73m2 | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| 延迟移植功能，n （%） | 0 | ||
| 原发性非功能性，n （%） | 1 (4.8) | ||
| 转为开放手术 | 1 (4.8) | ||
表1：连续21例机器人辅助肾移植的基线特征和结果。 简称：HLA，人类白细胞抗原;DSA，供体特异性抗体;KT，肾移植;eGFR，估计的肾小球滤过率;CKD-EPI，慢性肾脏病流行病学合作。
视频 1：使用机器人系统进行分步手术（腹内夹层、插入肾脏同种异体移植物、血管吻合术、再灌注、输尿管膀胱造口术和腹膜覆盖）。请点击此处下载此视频。
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Discussion
尽管腹腔镜和机器人辅助技术已广泛应用于活体供体肾切除术，但肾移植仍主要使用传统的开放技术进行。然而，最近，肾移植的微创方法已被越来越多地使用。与传统的开放手术相比，微创肾移植手术部位感染、切口疝和伤口裂开的风险更低，住院时间更短12、13、14、15、16。
在腹腔镜方法的早期学习曲线中，较长的冷热缺血时间和吻合时间应考虑术后肌酐水平、移植物功能和移植物存活率的阴性预测因素12，17。如今，RAKT已经取代了腹腔镜肾移植，因为它有几个优点，例如使用铰接式机器人仪器，三维放大视图和有利的操作员人体工程学。这些优势使外科医生能够在具有足够财政和技术支持的最新设施条件下执行更可重复和更复杂的程序18，19，20。
与Vignolini等人一样，我们使用Pfannestiel切口，可以提供更好的美容效果，更容易将同种异体移植物直接放入腹膜袋中，并在术中紧急情况下直接进入手术区域21。但是，我们通常不会为助手使用 12 毫米腹腔镜端口。取而代之的是，在凝胶端口上为第一和第二助手制作了两个或三个端口。此外，Pfannestiel切口在右下腹部而不是中线，以便助手或任何紧急情况更容易进入手术区域。与以前的报告一样，再灌注前采用区域低温进行同种异体移植降温4，22
许多中心在进行血管吻合术时更喜欢将同种异体移植物放置在髂血管的内侧4，14，23。Gallioli等人建议缩短动脉前壁以减少同种异体移植腹膜后移植后的扭结，因为他们将同种异体移植物放在髂血管的内侧10。与以前的报告不同，我们采用了一种策略，其中肾同种异体移植物在血管吻合时以类似于传统开放技术的方式定位在髂血管的外侧，以防止肾血管意外扭转或扭结。
在21例患者中，我们使用同种异体移植物对5名患者进行了RAKT。与单条肾动脉同种异体移植物相比，血管吻合时间、复温时间和手术时间差异无统计学意义。这与Siena等人的报告一致，表明使用来自活体供体的多条血管移植物的RAKT在技术上是可行的，并实现了有利的围手术期和短期功能结果24。另一方面，我们对三名肥胖患者（≥30 kg/m2 BMI）进行了RAKT，在功能结局和术后并发症方面，与非超重接受者相比，结果良好。其中两人是病态肥胖（≥35公斤/米2 BMI）。我们同意之前关于肥胖患者RAKT的报告，因为与非超重接受者相比，肥胖接受者的RAKT是安全的，并产生最佳的功能结局7，8，25。另据报道，来自已故捐赠者的 RAKT 是可行、安全的，并且具有与来自活体捐赠者的 RAKT 相似的有利结果21，26。虽然我们没有已故捐赠者的RAKT经验，但将为已故捐赠者的RAKT建立一个计划。
并非所有肾移植都可以使用机器人辅助技术进行;然而，相当多的患者从接受 RAKT 中获益。特别是，由于手术并发症的发生率低，RAKT可以改善病态肥胖患者的肾移植机会6，7，8最近，据报道，与开放KT27相比，具有区域低体温的RAKT与较低的移植后并发症发生率和改善的患者舒适度有关.考虑到手术并发症的风险较低，有利的美容方面和较早的恢复，以及与传统开放技术相当的临床结果，无论肥胖与否，RAKT的适应症都可以扩大。
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Disclosures
作者没有需要披露的财务和非财务利益冲突。
Acknowledgments
我们感谢峨山医学中心科学出版团队的Joon Seo Lim博士在准备这份手稿时提供的编辑协助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
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