Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

השתלת כליה בסיוע רובוט

Published: July 19, 2021 doi: 10.3791/62220
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Division of Kidney and Pancreas Transplantation, Department of Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine

Summary

מאמר זה מספק פרטים טכניים להשתלת כליה בסיוע רובוט מתורם חי.

Abstract

מאמר זה מתאר השתלת כליה בסיוע רובוט (RAKT) מתורם חי. הרובוט מעוגן בין רגליו הנפרדות של המטופל, ממוקם בתנוחת טרנדלנבורג שכיבה. כליות allografts מסופקים על ידי תורם חי. לפני אנסטומוזיס של כלי הדם, allograft הכליה מוכן על ידי החדרת סטנט כפול J בשופכן, ואת הטמפרטורה עבור anastomosis הוא הוריד על ידי עטיפתו גזה ארוזה קרח. מוצבות יציאת 12 מ"מ או 8 מ"מ למצלמה הרובוטית ושלוש יציאות 8 מ"מ לזרועות רובוטיות. שקית פריטונאלית נוצרת עבור אלוגרפט הכליה על ידי הרמת דפנות הצפק משני הצדדים מעל שריר הפסואס לפני כריתת כלי הדם ושלפוחית השתן. חתך Pfannenstiel בגודל 6 ס"מ נעשה כדי להחדיר את הכליה לתוך הכיס הצפק, לרוחב לכלי iliac ימין.

לאחר הידוק וריד האיליאק החיצוני עם מהדקי בולדוגים, מתבצעת כריתת וונומיה, ווריד הכליה השתל מוצמד לווריד האיליאק החיצוני באופן רציף מקצה לצד עם תפר פוליטטרפלואורואתילן 6/0. לאחר הידוק וריד הכליה השתל, הווריד iliac הוא declamped. זה ואחריו הידוק של עורק iliac חיצוני, arteriotomy, אנסטומוזיס עורקי עם 6/0 polytetrafluoroethylene תפר, הידוק של עורק הכליה השתל, ו declamping של עורק iliac חיצוני. לאחר מכן מתבצעת רפרפוזיה, וכריתת שופכה מבוצעת באמצעות טכניקת Lich-Gregoir. הצפק סגור בכמה מקומות עם תפסי נעילה פולימריים, וניקוז יניקה סגור ממוקם דרך אחת היציאות העובדות. לאחר ניפוח הפנאומופריטונאום, כל החתכים סגורים.

Introduction

השתלת כליה תורמת להישרדות ממושכת ולאיכות חיים טובה יותר בהשוואה לדיאליזה פריטוניאלית או המודיאליזה1. למרות שהגישה הפתוחה היא ההליך הסטנדרטי להשתלת כליה, טכניקות בסיוע רובוטי אומצו לאחרונה 2,3,4. באופן ספציפי, להשתלת כליה בסיוע רובוט (RAKT) יש מספר יתרונות על פני השתלת כליה פתוחה: כאב מינימלי לאחר הניתוח, קוסמזה טובה יותר, פחות זיהומים בפצעים ושהייה קצרה יותר בבית החולים5. יתר על כן, גישה זעיר פולשנית וטכנולוגיה רובוטית מאפשרות למנתחים לבצע בבטחה השתלות כליה בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית 6,7,8,9. עם זאת, בשל מורכבותו, RAKT דורש עקומת למידה כדי להשיג יכולת שכפול מספקת בזמן הפעולה, בתוצאות הפונקציונליות ובבטיחות10.

Allografts עם כלי מרובים בדרך כלל דורשים שחזור כלי הדם, מה שמוביל לזמנים איסכמיים קרים וחמים ממושכים. למרות האתגרים הטכניים של RAKT, מחקר רב-מרכזי אירופי דיווח כי RAKT באמצעות allografts עם כלי שיט מרובים הוא אפשרי מבחינה טכנית ומוביל לתוצאות פונקציונליות חיוביות11. למרות שזה נפוץ יותר למקם את allograft הכליה באגן מדיאלי במהלך anastomosis כלי הדם, על פי דיווחים קודמים 4,5,6,7,8,9, allograft הונח על כיס הצפק לרוחב כלי iliac בפרוטוקול זה. למרות שזה עשוי להיות בטוח לשים allograft medially במהלך anastomosis ולהפוך אותו לכיס הצפק, טכניקה זו לא יכול להיות מוכר עבור מנתחים חסרי ניסיון. יתר על כן, נוח יותר לבצע אנסטומוזיס וסקולרי עם allograft בכיס הצפק וכלי הכליה במצב הנכון. מאמר זה מתאר את ההליכים שלב אחר שלב עבור RAKT מבלי לדפדף.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

מחקר זה קיבל אישור מוועדת הביקורת המוסדית של המרכז הרפואי באסאן (מספר IRB: 2021-0101).

1. הכנה טרום-טרנספלנטרית

  1. בחירת המטופל
    1. כלול חולים עם מחלת כליות סופנית הזקוקים להשתלת כליה.
      הערה: לא ניתן לשקול RAKT אם הנמען הוא מתחת לגיל שמונה עשרה.
    2. לא לכלול אלה עם כל סוג של ממאירות לא מטופלת או זיהום פעיל.
    3. יש לוודא כי המבוטח מתאים לניתוח בכל הנוגע לתפקוד הלב והריאתי ומתאים לגישה זעיר פולשנית.
    4. אין לשקול RAKT אם לחולה יש היסטוריה של ניתוח בטן גדול או הידבקות תוך צפקית חמורה. בנוסף, אין לשקול RAKT ולהמליץ על השתלת כליה פתוחה אם יש הסתיידות חמורה בעורקי האיליאק בטומוגרפיה ממוחשבת.
  2. הכנת המטופל
    1. התחל את ההכנה הקדם-ניתוחית הסטנדרטית. ניהול טבליות נרות משלשלות להכנת המעי. ודא כי המטופל אינו לבלוע שום דבר בעל פה מחצות של יום הניתוח. יש לתת צפלוספורין מניעתי מהדור הראשון ממש לפני חתך בעור.
    2. ספק את מדכאי החיסון לתחזוקה (למשל, מעכבי קלצינורין, מתילפרדניזולון, מיקופנולט מופטיל) מיומיים (מקרים קונבנציונליים) או שבעה ימים (מקרים שאינם תואמים ל- ABO או מקרים לא תואמים ללויקוציטים אנושיים) לפני ההשתלה על פי הפרוטוקול של המרכז המתאים.
    3. הכינו את מדכאי החיסון האינדוקציה (כלומר, אנטי-תימוציטים גלובולין או בזיליקסימאב) שיינתנו במהלך ה-RAKT.
  3. ציוד
    1. ודא את הזמינות של מערכת רובוטית.
    2. ודא את הזמינות של ציוד לפרוסקופי סטנדרטי ומכשירים רובוטיים (ראה טבלת חומרים).
    3. ודא את הזמינות של 6/0 או 7/0 polytetrafluoroethylene (ePTFE) תפרים עבור אנסטומוזיס עורקים וורידים.
    4. ודא את הזמינות של 6/0 תפר פולידיוקסנון ותפר 3/0 פוליגלקטין ספיחה עבור neocystoureterostomy.
    5. ודא את הזמינות של סטנט J כפול.

2. הכנה כירורגית

  1. הרדמה
    1. להעריך את הסיכון הניתוחי על פי הסיווג של האגודה האמריקאית של מרדימים לבריאות גופנית.
    2. לגרום להרדמה כללית ולהשתמש ברוקורוניום ברומיד כמרגיע שרירים.
    3. הכנס קו ורידי מרכזי וקו עורקי.
    4. הכנס קטטר פולי ומלא את שלפוחית השתן במי מלח רגילים. שמור את קטטר foley מהודק עד ureteroneocystostomy מבוצעת.
    5. בצע ניתוחי גז דם עורקי במרווחים של שעה אחת במהלך ההשתלה.
    6. הפוך את ההרדמה עם sugammadex (2 מ"ג / ק"ג, תוך ורידי) בסוף הניתוח.
  2. שדה פעולה
    הערה: מפת סידור סכמטית של חדר הניתוח מוצגת באיור 1.
    1. בקש מהמפעיל לבצע הליכים מהמסוף הרובוטי.
    2. יש את העוזר הראשון לעמוד בצד שמאל של המטופל.
      הערה: העוזר הראשון יהיה אחראי על ביצוע השקיה ושאיבה, אספקת תפרים ומהדקי בולדוג, וסיוע בנסיגה.
    3. בקש מהעוזר השני לעמוד בצד ימין של הירך של המטופל כדי להחליף מכשירים רובוטיים ולעזור לעוזר הראשון.
    4. יש אחות לשפשף לעמוד בצד שמאל של הרגל השמאלית של המטופל.
    5. מניחים את המטופל במצב דקוביטוס לרוחב שמאל עם הרגליים מופרדות ותנוחת טרנדלנבורג (20°-30°). עגנו את הרובוט בין הרגליים.
  3. הכנת אלוגרפט הכליה (איור 2)
    1. ודא כי איסכמיה קרה הוא התחיל מיד לאחר התאוששות הכליה מן התורם החי. הסר את רקמת השומן הפרינפרית ובצע קשירה קפדנית של הלימפה סביב ההילום של allograft כליות על שולחן אחורי.
    2. למדוד את המשקל והגודל של allograft הכליות.
    3. שקול שחזור עורקים אם ישנם עורקי כליות מרובים כגון אנסטומוזיס מצד לצד, אנסטומוזיס מקצה לצד של עורק הקוטב לעורק הכליה הראשי, ואנסטומוזה של עורק הקוטב לעורק האפיגסטרי התחתון.
    4. שקול הרחבה ורידית עם וריד gonadal של המקבל או וריד iliac של התורם המנוח.
    5. הכנס סטנט 4.8 צרפתי, 12 ס"מ כפול J בשופכן באמצעות חוט מנחה.
    6. עוטפים את אלוגרפט הכליות בגאזה עמוסה בקרח.

3. מיקום היציאות הרובוטיות והג'ל (איור 3)

  1. להקים ולתחזק פנאומופריטונאום בערך 10 מ"מ כספית.
    הערה: מיקום טרוקאר מיועד להשתלת כליה בצד ימין.
  2. הציגו את יציאת המצלמה הרובוטית בגודל 12 מ"מ או 8 מ"מ ממש מעל הטבור.
    הערה: יש למקם את יציאת המצלמה במרחק של כ-10-15 ס"מ מהגבול הקרוב ביותר של האנטומיה של המטרה.
  3. מקם את היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ עבור Arm II בצד ימין לרוחב במרחק של 8-9 ס"מ מיציאת המצלמה.
  4. מקם יציאה רובוטית נוספת בקוטר 8 מ"מ עבור Arm III לאורך הקו שבין הטבור לבין עמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי במרחק של כ-8-9 ס"מ מהטבור.
  5. מקם את היציאה הרובוטית השנייה בקוטר 8 מ"מ עבור Arm IV בגודל של כ-8-9 ס"מ לרוחב ליציאה של Arm III.
    הערה: הקפידו על מרחק של 2 ס"מ בין היציאות לבולטות הגרמיות.
  6. מניחים את יציאת הג'ל (חתך Pfannenstiel בגודל 6 ס"מ) על האזור הסופרפובי הימני (אנטומיית המטרה). צור שתיים או שלוש יציאות על יציאת הג'ל עבור העוזר הראשון והשני.

4. דיסקציה תוך-בטנית והחדרת אלוגרפט הכליה (וידאו 1)

  1. חותכים את הצפק לאורך המרזב הפרקולי הימני כדי ליצור שקית עבור אלוגרפט הכליות עם מספריים מעוקלים מונופולריים (זרוע II), מלקחיים דו קוטביים פנסטרטיביים (זרוע III) ומלקחיים פרו-קוטביים (זרוע IV) (ראו טבלת חומרים).
  2. נתחו את כלי האיליאק החיצוניים הנכונים לכל אורכם. הקיפו כל כלי שיט בלולאת כלי שיט.
  3. לנתח את שלפוחית השתן עבור ureteroneocystostomy בפינה הימנית של שלפוחית השתן ולהפריד אותו מן החתך הצפק עבור allograft הכליות.
  4. לאחר פתיחת מכסה של יציאת הג'ל, יש להוסיף קרח מחורץ ואחריו את אלוגרפט הכליות עטוף בגזה עמוסת הקרח דרך חתך פפננסטיאל באורך 6 ס"מ.
  5. מניחים את allograft על הכיס הצפק לרוחב כלי iliac בצד ימין.

5. אנסטומוזיס וסקולרי ורפרפוזיה (וידאו 1)

  1. שמור על allograft קר ככל האפשר עם קרח מלוטש או מלוחים רגילים קרים.
  2. מהדקים את הווריד האיליאק החיצוני הימני דיסטלי ופרוקסימלי לאתר האנסטומוזיס עם מהדקי בולדוג, מניפולציה על ידי מלקחיים של Prograsp (זרוע IV).
  3. הפוך venotomy עם מספריים Potts באופן ליניארי או אלכסוני, בהתחשב בקוטר של וריד הכליה.
  4. Anastomose את הווריד הכלייתי allograft לווריד iliac החיצוני הימני באופן רציף מקצה לצד באמצעות תפר 6/0 ePTFE. לעשות קשר בקצה caudal של ורידים, ותפור את הקיר האחורי intraluminally באופן רציף. לאחר מכן, תפרו את הקיר הקדמי באופן רציף.
    הערה: האנסטומוזיס מבוצע עם דרייבר מחט גדול על זרוע II ומיקרו-מלקחיים יהלום שחור או מלקחיים מרילנד על זרוע III למנתחים ימניים.
  5. יש לשטוף את הלומן במי מלח רגילים שעברו הפריה (5 IU/mL) רגע לפני קשירת האנסטומוזיס באמצעות צינור סילסטי דרך יציאת הג'ל.
  6. מהדק את וריד הכליה allograft עם מהדק בולדוג.
  7. לנטרל את הווריד האיליאק החיצוני הנכון.
  8. מהדק את עורק האיליאק החיצוני הימני פרוקסימלי ודיסטלי לאתר האנסטומוזיס עם מהדקי בולדוג.
  9. הכינו ארטריוטומיה עם מספריים של פוטס. צור חור עגול עם מספריים Potts וללא ניקוב עורקי.
  10. באמצעות אותה שיטה כמו אנסטומוזיס ורידים, anastomose את עורק הכליה allograft לעורק iliac החיצוני הימני באופן רציף מקצה לצד באמצעות תפר 6/0 ePTFE.
  11. יש לשטוף את הלומן במי מלח רגילים שעברו הפרין ממש לפני קשירת האנסטומוזיס באמצעות צינור סילסטי דרך יציאת הג'ל.
  12. מהדק את עורק הכליה allograft עם מהדק בולדוג.
  13. לנטרל את עורק האיליאק החיצוני הימני.
  14. Declamp את הווריד הכליה ואת העורק אם אין דימום ניכר באתרי anastomosis.
  15. הסר את הגזה עמוסת הקרח.
  16. החל מלוחים רגילים חמים על allograft עם צינור השקיה דרך יציאת ג'ל.

6. Ureteroneocystostomy וכיסוי הצפק (וידאו 1)

  1. בצע ureteroneocystostomy על פי טכניקת Lich-Gregoir11.
  2. מכניסים את הקצה הדיסטלי של סטנט ה-J הכפול לשלפוחית השתן.
  3. החל מהפינה האחורית, לבצע תפר רציף באמצעות תפר 6/0 polydioxanone ולעשות קשר בפינה הקדמית. לאחר מכן, בצע תפר רציף מהפינה הקדמית לפינה האחורית.
  4. מהפינה הקדמית לפינה האחורית, סגרו את מנהרת האנטי-ריפלוקס של שריר ה-detrusor באופן מופרע באמצעות תפר מולטיפילמנט רב-תכליתי 4/0 הנספג.
  5. מכסים את אלוגרפט הכליות עם הצפק המשופע לאורך המרזב הפרקולי הימני לסירוגין באמצעות קליפסים לנעילת פולימר.

7. סגירת פצעים

  1. הכנס ניקוז יניקה סגור דרך היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ עבור Arm II בצד ימין לרוחב והנח את הניקוז סביב אלוגרפט הכליות.
  2. לנפח את pneumoperitoneum על ידי פתיחת יציאת הג'ל.
  3. סגרו את יציאת הג'ל ואת חתכי יציאת המצלמה שכבה אחר שכבה (פריטונאום, שרירים, שכבה תת עורית ועור). סגור את חתכי היציאה הרובוטית בקוטר 8 מ"מ רק ברמת השכבה התת עורית והעור.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

הקמנו מסלול קליני שגרתי למושתלים שיש להם RAKT במרכז שלנו. אולטרסאונד דופלר כליות מבוצע יום אחד לאחר ההשתלה וטכנציום-99m דיאתילנטריאמין פנטה-חומצה אצטית סריקת כליות יומיים לאחר ההשתלה. עבור מניעת תרומבואמבוליזם ורידי, התקן דחיסה פנאומטי לסירוגין מוחל במהלך 24 השעות הראשונות לאחר RAKT. קטטר פולי מוסר ביום הרביעי שלאחר הניתוח. ביום החמישי, ניקוז יניקה סגור מוסר לאחר אישור שאין סיבוך תוך בטן על טומוגרפיה ממוחשבת לא משופרת. חולה משוחרר ביום השישי שלאחר הניתוח, אלא אם כן יש אירוע לוואי גדול.

במרכז שלנו, RAKT בוצע ב-21 מושתלים מאוגוסט 2020 עד אפריל 2021 (לוח 1). כל החולים עברו RAKT תחת סיוע רובוטי למעט חולה אחד הסובל מהשמנת יתר חולנית. בשל הקושי בהדמיה, חתך Pfannenstiel הורחב עד 15 ס"מ אורך כדי להשלים את anastomosis כלי הדם ואת ureteroneocystostomy. היה מקרה אחד של אי תפקוד ראשוני עקב פקקת ורידים כלייתית בחולה אחר. כריתת גרפטקטומיה בוצעה שלושה ימים לאחר KT. לא הייתה פונקציית השתלה מושהית. הזמן האיסכמי הקר הממוצע, זמן האנסטומוזיס של כלי הדם, זמן החימום מחדש וזמן הניתוח היו 129.2 דקות (55-253 דקות), 54.4 דקות (38-69 דקות), 73.8 דקות (44-119 דקות) ו-334.8 דקות (238-422 דקות), בהתאמה. שיעור הסינון הגלומרולרי המשוער הממוצע (eGFR) (הסיווג האפידמיולוגי של מחלת כליות כרונית [CKD-EPI]) חודש לאחר RAKT היה 74.9 (47.0-101.0) מ"ל/דקה/מ"ר 2.

Figure 1
איור 1: דיאגרמת חתך סכמטית של חדר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 2
איור 2: הכנת האלוגרפט של הכליה. האלוגרפט עטוף בגזה עמוסה בקרח, כולל החדרת סטנט J כפול בשופכן. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 3
איור 3: מיקום המטופל והיציאות הרובוטיות והלפרוסקופיות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

N=21
נמען
גיל ממוצע, y (טווח) 40.5 (16-58)
מין נקבה, n (%) 10 (47.6)
מדד מסת גוף, ק"ג/מ"ר( טווח) 23.2 (16.0-41.2)
השתלה מונעת, n (%) 11 (52.4)
מספר אי התאמה של HLA (ABDR), (טווח) 3.0 (0-5)
מספר אי-התאמה של HLA (DR), (טווח) 1.0 (0-2)
מספר אי-התאמה של HLA (DQ), (טווח) 0.9 (0-2)
DSA טרום-השתלה, n (%) 4 (19.0)
זרימה ציטוטומטריה חיובית KT, n (%) 3 (14.3)
KT שאינו תואם ABO, n (%) 6 (28.6)
מדכאי חיסון
אינדוקציה, n (%)
בזיליקסימאב 18 (85.7)
תימוגלובולין 3 (14.3)
מעכב קלצינורין, n (%)
ציקלוספורין 0
טקרולימוס 21 (100)
תורם
גיל ממוצע, y (טווח) 47.5 (22-67)
מין נקבה, n (%) 13 (61.9)
מדד מסת גוף, ק"ג/מ"ר( טווח) 24.1 (18.0-35.8)
יחס לנמען, n (%)
הקשורים לחיים 15 (71.4)
חיים-לא קשורים 6 (28.6)
מרווח קריאטינין של 24 שעות, מ"ל/דקה (טווח) 111.3 (70.9-156.6)
חלבון שתן 24 שעות, מ"ג/יום (טווח) 74.5 (50.7-103.0)
תרומת כליה שמאלית, n (%) 14 (66.7)
מספר עורק הכליה, n (%)
סינגל 16 (76.2)
כפול 5 (23.8)
תוצאות אופרטיביות
זמן איסכמי קר, דקה (טווח) 129.2 (55-253)
זמן אנסטומוזיס של כלי הדם, מינימום (טווח) 54.4 (38-69)
זמן חימום מחדש, דקה (טווח) 73.8 (44-119)
זמן ניתוחי, מינימום (טווח) 334.8 (238-422)
אנגיופלסטיקה של עורק הכליה, n (%) 4 (19.0)
אנגיופלסטיקה של וריד הכליה, n (%) 7 (33.3)
אשפוז לאחר KT 7.4 (6-25)
eGFR (CKD-EPI) חודש לאחר KT, מ"ל/דקה/1.73 מ'2 74.9 (47.0-101.0)
פונקציית שתל מושהית, n (%) 0
אי-פונקציה ראשית, n (%) 1 (4.8)
המרה לניתוח פתוח 1 (4.8)

טבלה 1: מאפיינים בסיסיים ותוצאות של 21 מקרים רצופים של השתלת כליה בסיוע רובוט. קיצורים: HLA, אנטיגן לויקוציטים אנושי; DSA, נוגדן ספציפי לתורם; KT, השתלת כליה; eGFR, שיעור סינון גלומרולרי משוער; CKD-EPI, שיתוף פעולה אפידמיולוגי של מחלת כליות כרונית.

וידאו 1: הליכים ניתוחיים שלב אחר שלב באמצעות מערכת רובוטית (דיסקציה תוך-בעבדומינלית, החדרת אלוגרפט הכליה, אנסטומוזיס וסקולרי, רפרפוזיה, שופכניות וכיסוי הצפק). אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

למרות שטכניקות לפרוסקופיות ורובוטיות בסיוע רובוטי יושמו באופן נרחב עבור כריתת רחם של תורם חי, השתלות כליה עדיין מבוצעות בעיקר באמצעות טכניקות פתוחות קונבנציונליות. לאחרונה, עם זאת, נעשה שימוש הולך וגובר בגישה זעיר פולשנית להשתלת כליה. בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי, להשתלת כליה זעיר פולשנית יש סיכון נמוך יותר לזיהום באתר הניתוח, בקע חתך והתייבשות פצעים, כמו גם אשפוז קצר יותר 12,13,14,15,16.

בעקומת הלמידה המוקדמת של גישה לפרוסקופית, יש להתייחס לזמנים איסכמיים קרים וחמים ארוכים יותר ולזמן אנסטומוזיס כגורמים מנבאים שליליים לרמת קריאטינין לאחר הניתוח, לתפקוד השתל ולהישרדות השתל12,17. כיום, RAKT החליפה את השתלת הכליה הלפרוסקופית בשל מספר יתרונות כגון שימוש במכשירים רובוטיים מפרקיים, תצוגה מוגדלת תלת מימדית וארגונומיה חיובית של המפעיל. יתרונות אלה מאפשרים למנתחים לבצע הליכים משוחזרים ומתוחכמים יותר בתנאים של מתקנים עדכניים עם תמיכה כספית וטכנית מספקת18,19,20.

בדומה ל- Vignolini et al., אנו משתמשים בחתך Pfannestiel, המאפשר תוצאות קוסמטיות טובות יותר, מיקום קל יותר של האלוגרפט ישירות לתוך הכיס הצפק, וגישה ישירה לשדה הניתוח במקרה של דחיפות תוך ניתוחית21. עם זאת, בדרך כלל איננו משתמשים ביציאה לפרוסקופית בקוטר 12 מ"מ עבור העוזרים. במקום זאת, שתיים או שלוש יציאות נעשות על יציאת הג'ל עבור העוזר הראשון והשני. בנוסף, החתך של Pfannestiel נעשה בבטן התחתונה הימנית ולא בקו האמצע לגישה קלה יותר לשדה הניתוח עבור העוזרים או כל מצב מתפתח. בדומה לדיווחים קודמים, היפותרמיה אזורית מאומצת לקירור אלוגרפט לפני רפרפוזיה 4,22

מרכזים רבים מעדיפים למקם את האלוגרפט בצד המדיאלי של כלי הדם האיליאק בעת ביצוע אנסטומוזיס וסקולרי 4,14,23. Gallioli et al. הציעו לקצר את הדופן הקדמית של העורק כדי להפחית את הקינקינג לאחר רטרופריטונליזציה של אלוגרפט מכיוון שהם שמים את האלוגרפט בצד המדיאלי של כלי iliac10. בניגוד לדיווחים קודמים, נקטנו באסטרטגיה שבה אלוגרפט הכליות ממוקם בצד הצדדי של כלי הדם האיליאק בזמן האנסטומוזיס של כלי הדם באופן דומה לטכניקה הפתוחה המקובלת כדי למנוע פיתול בלתי צפוי או קימוט של כלי הכליה.

מתוך 21 המקרים, ביצענו RAKT באמצעות אלוגרפט עם עורקי כליה כפולים בחמישה מטופלים. בהשוואה לאלוגרפטים עם עורק כלייתי יחיד, לא היה הבדל משמעותי בזמן האנסטומוזיס של כלי הדם, זמן החימום מחדש וזמן הניתוח. זה עולה בקנה אחד עם הדו"ח של Siena et al., מראה כי RAKT באמצעות שתלים עם כלי מרובים מתורמים חיים הוא אפשרי מבחינה טכנית ומשיג תוצאות תפקודיות פריאופרטיביות וקצרות טווח חיוביות24. מצד שני, ביצענו RAKT בשלושה מטופלים הסובלים מהשמנת יתר (≥30 ק"ג/מ"ר2 BMI) עם תוצאות חיוביות בהשוואה למושתלים שאינם סובלים מעודף משקל מבחינת תוצאות תפקודיות וסיבוכים לאחר הניתוח. שניים מהם סבלו מהשמנת יתר חולנית (≥35 ק"ג/מ"ר2 BMI). אנו מסכימים עם דיווחים קודמים על RAKT בחולים שמנים בכך ש-RAKT במושתלים שמנים בטוח בהשוואה למושתלים שאינם סובלים מעודף משקל ומניב תוצאות תפקודיות אופטימליות 7,8,25. כמו כן, דווח כי RAKT מתורמים שנפטרו הוא אפשרי, בטוח, ויש לו תוצאות חיוביות דומות ל- RAKT מתורמים חיים21,26. למרות שאין לנו ניסיון של RAKT מתורמים שנפטרו, תוקם תוכנית עבור RAKT מתורמים שנפטרו.

לא כל השתלות הכליה יכולות להתבצע באמצעות טכניקות בסיוע רובוט; עם זאת, מספר לא מבוטל של מטופלים מרוויחים ממעבר RAKT. במיוחד, RAKT יכול לשפר את הגישה להשתלת כליה בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית בשל השיעור הנמוך של סיבוכים כירורגיים 6,7,8 לאחרונה, דווח כי RAKT עם היפותרמיה אזורית היה קשור עם שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים לאחר השתלה ונוחות המטופל משופרת בהשוואה ל- KT 27 פתוח . בהתחשב בסיכון הנמוך יותר לסיבוכים כירורגיים, היבטים קוסמטיים חיוביים והתאוששות מוקדמת יותר, כמו גם תוצאות קליניות דומות עם טכניקות פתוחות קונבנציונליות, ניתן להרחיב את האינדיקציות ל- RAKT ללא קשר להשמנת יתר.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין ניגודי אינטרסים כספיים ולא כלכליים לחשוף.

Acknowledgments

אנו מודים לד"ר ג'ון סאו לים מצוות הפרסומים המדעיים במרכז הרפואי אסאן על עזרתו בעריכה בהכנת כתב יד זה.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30° Intuitive Surgical 370893 robotic instrument
8 mm Blunt Obturator Intuitive Surgical 420008 robotic instrument
8 mm Instrument Cannula Intuitive Surgical 420002 robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS RZ Medizintechnic GmbH 300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT BARD Medical 78414 4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps Intuitive Surgical 420033 robotic instrument
COATED VICRYL 4-0 Ethicon Endo-Surgery, Inc. W9437
Da Vinci Si, X, or Xi Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps Intuitive Surgical 470205 robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM Applied Medical Resources Corporation C8XX2 standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6 W.L. Gore and Associates Inc. 6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7 W.L. Gore and Associates Inc. 7K02A
HEMO CLIP WECK 523735
HEM-O-LOK CLIP WECK 544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) Intuitive Surgical 420179 robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier Intuitive Surgical 420230 robotic instrument
Large Needle Driver Intuitive Surgical 420006 robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps Intuitive Surgical 420172 robotic instrument
Medium-Large Clip Applier Intuitive Surgical 420327 robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER Cook Incorporated 21305 heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE) Ethicon Endo-Surgery, Inc. Z1712H
Potts Scissors Intuitive Surgical 420001 robotic instrument
ProGrasp Forceps Intuitive Surgical 420093 robotic forceps
Small Clip Applier Intuitive Surgical 420003 robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI ASPEN surgical 011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI ASPEN surgical 011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR JOHNSON & JOHNSON 2B12LT standard laparoscopic equipment

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Wolfe, R. A., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. New England Journal of Medicine. 341 (23), 1725-1730 (1999).
  2. Hoznek, A., et al. Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience. Journal of Urology. 167 (4), 1604-1606 (2002).
  3. Breda, A., et al. Robotic-assisted kidney transplantation: our first case. World Journal of Urology. 34 (3), 443-447 (2016).
  4. Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). European Urology. 65 (5), 1001-1009 (2014).
  5. Tzvetanov, I., D'Amico, G., Benedetti, E. Robotic-assisted kidney transplantation: our experience and literature review. Current Transplantation Reports. 2 (2), 122-126 (2015).
  6. Giulianotti, P., et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. American Journal of Transplantation. 10 (6), 1478-1482 (2010).
  7. Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
  8. Tzvetanov, I. G., et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. American Journal of Transplantation. 20 (2), 430-440 (2020).
  9. Garcia-Roca, R., et al. Single center experience with robotic kidney transplantation for recipients with BMI of 40 kg/m2 or greater: a comparison with the UNOS registry. Transplantation. 101 (1), 191-196 (2017).
  10. Gallioli, A., et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European Robotic Urological Society Working Group. European Urology. 78 (2), 239-247 (2020).
  11. Alberts, V. P., Idu, M. M., Legemate, D. A., Laguna Pes, M. P., Minnee, R. C. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transplant International. 27 (6), 593-605 (2014).
  12. Modi, P., et al. Retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy and laparoscopic kidney transplantation: experience of initial 72 cases. Transplantation. 95 (1), 100-105 (2013).
  13. Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
  14. Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). European Urology. 65 (5), 991-1000 (2014).
  15. Tsai, M. K., et al. Robot-assisted renal transplantation in the retroperitoneum. Transplant International. 27 (5), 452-457 (2014).
  16. Sood, A., et al. Minimally invasive kidney transplantation: perioperative considerations and key 6-month outcomes. Transplantation. 99 (2), 316-323 (2015).
  17. Modi, P., et al. Laparoscopic transplantation following transvaginal insertion of the kidney: description of technique and outcome. American Journal of Transplantation. 15 (7), 1915-1922 (2015).
  18. Wagenaar, S., et al. Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review. European Urology. 72 (2), 205-217 (2017).
  19. Gastrich, M. D., Barone, J., Bachmann, G., Anderson, M., Balica, A. Robotic surgery: review of the latest advances, risks, and outcomes. Journal of Robotic Surgery. 5 (2), 79-97 (2011).
  20. Modi, P., et al. Robotic assisted kidney transplantation. Indian Journal of Urology. 30 (3), 287-292 (2014).
  21. Vignolini, G., et al. The University of Florence technique for robot-assisted kidney transplantation: 3-year experience. Frontiers in Surgery. 7, 583798 (2020).
  22. Musquera, M., et al. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series. BJU International. 127 (2), 222-228 (2021).
  23. Breda, A., et al. Robot-assisted kidney transplantation: the European experience. European Urology. 73 (2), 273-281 (2018).
  24. Siena, G., et al. Robot-assisted kidney transplantation with regional hypothermia using grafts with multiple vessels after extracorporeal vascular reconstruction: results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group. European Urology Focus. 4 (2), 175-184 (2018).
  25. Prudhomme, T., et al. Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience. World Journal of Urology. 39 (4), 1287-1298 (2020).
  26. Vignolini, G., et al. Development of a robot-assisted kidney transplantation programme from deceased donors in a referral academic centre: technical nuances and preliminary results. BJU International. 123 (3), 474-484 (2019).
  27. Ahlawat, R., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study. Journal of Urology. 205 (2), 595-602 (2021).

Tags

רפואה גיליון 173 בסיוע רובוט השתלת כליה תורם חי זעיר פולשני אלוגרפט כליה אנסטומוזיס וסקולרי
השתלת כליה בסיוע רובוט
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Lim, S. J., Ko, Y., Kim, D. H.,… More

Lim, S. J., Ko, Y., Kim, D. H., Jung, J. H., Kwon, H., Kim, Y. H., Shin, S. Robot-Assisted Kidney Transplantation. J. Vis. Exp. (173), e62220, doi:10.3791/62220 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter