Summary
यह पेपर एक जीवित दाता से रोबोट-सहायता प्राप्त किडनी प्रत्यारोपण के लिए तकनीकी विवरण प्रदान करता है।
Abstract
यह पेपर एक जीवित दाता से रोबोट-असिस्टेड किडनी प्रत्यारोपण (आरएकेटी) का वर्णन करता है। रोबोट को रोगी के अलग पैरों के बीच डॉक किया जाता है, जिसे लापरवाह ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जाता है। किडनी एलोग्राफ्ट्स एक जीवित दाता द्वारा प्रदान किए जाते हैं। संवहनी एनास्टोमोसिस से पहले, मूत्रवाहिनी में डबल-जे स्टेंट डालकर किडनी एलोग्राफ्ट तैयार किया जाता है, और एनास्टोमोसिस के लिए तापमान को बर्फ से भरे धुंध में लपेटकर कम किया जाता है। रोबोटिक कैमरे के लिए 12 मिमी या 8 मिमी पोर्ट और रोबोटिक हथियारों के लिए तीन 8 मिमी पोर्ट रखे गए हैं। इलियाक वाहिकाओं और मूत्राशय को विच्छेदित करने से पहले पस की मांसपेशियों पर दोनों तरफ पेरिटोनियल फ्लैप को उठाकर किडनी एलोग्राफ्ट के लिए एक पेरिटोनियल थैली बनाई जाती है। किडनी को पेरिटोनियल थैली में डालने के लिए 6 सेमी का एक 6 सेमी का फनेनस्टील चीरा लगाया जाता है, जो दाईं इलियाक वाहिकाओं के पार्श्व में होता है।
बुलडॉग क्लैंप के साथ बाहरी इलियाक नस को दबाने के बाद, एक वेनोटॉमी किया जाता है, और ग्राफ्ट रीनल नस को 6/0 पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन सीवन के साथ एंड-टू-साइड निरंतर तरीके से बाहरी इलियाक नस में एनास्टोमोस किया जाता है। ग्राफ्ट रीनल नस को दबाने के बाद, इलियाक नस को हटा दिया जाता है। इसके बाद बाहरी इलियाक धमनी, धमनीटोमी, धमनी एनास्टोमोसिस को 6/0 पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन सीवन के साथ क्लैंपिंग, ग्राफ्ट रीनल धमनी को क्लैंपिंग और बाहरी इलियाक धमनी का विघटन होता है। फिर रीपरफ्यूजन किया जाता है, और लिच-ग्रेगोइर तकनीक का उपयोग करके यूरेटेरोनोसिस्टोस्टोमी किया जाता है। पेरिटोनियम को बहुलक लॉकिंग क्लिप के साथ कुछ स्थानों पर बंद कर दिया जाता है, और एक बंद-सक्शन नाली को काम करने वाले बंदरगाहों में से एक के माध्यम से रखा जाता है। न्यूमोपेरिटोनियम को डिफ्लेटिंग करने के बाद, सभी चीरे बंद हो जाते हैं।
Introduction
किडनी प्रत्यारोपण पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस 1 की तुलना में लंबे समय तक जीवित रहने और जीवन की बेहतर गुणवत्तामें योगदान देता है। यद्यपि खुला दृष्टिकोण गुर्दा प्रत्यारोपण के लिए मानक प्रक्रिया है, रोबोटिक-सहायता प्राप्त तकनीकों को हाल ही में 2,3,4 अपनाया गया है। विशेष रूप से, रोबोट-असिस्टेड किडनी प्रत्यारोपण (आरएकेटी) के ओपन किडनी प्रत्यारोपण पर कई फायदे हैं: न्यूनतम पोस्टऑपरेटिव दर्द, बेहतर कॉस्मेसिस, कम घाव संक्रमण, और कम अस्पतालमें रहना। इसके अलावा, मिनिमली इनवेसिव एक्सेस और रोबोटिक तकनीक सर्जनों को मोटापे से ग्रस्त रोगियों 6,7,8,9 में सुरक्षित रूप से किडनी प्रत्यारोपण करने में सक्षम बनाती है। हालांकि, इसकी जटिलता के कारण, आरएकेटी को ऑपरेशन समय, कार्यात्मक परिणामों और सुरक्षा10 में पर्याप्त प्रजनन क्षमता प्राप्त करने के लिए सीखने की अवस्था की आवश्यकता होती है।
कई वाहिकाओं के साथ एलोग्राफ्ट्स को आमतौर पर संवहनी पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है, जिससे विस्तारित ठंड और गर्म इस्केमिक समय होता है। आरएकेटी की तकनीकी चुनौतियों के बावजूद, एक यूरोपीय बहु-विषयक अध्ययन ने बताया कि आरएकेटी कई जहाजों के साथ एलोग्राफ्ट का उपयोग करना तकनीकी रूप से संभव है और अनुकूल कार्यात्मकपरिणामों की ओर जाता है। यद्यपि संवहनी एनास्टोमोसिस के दौरान गुर्दे के एलोग्राफ्ट को श्रोणि में रखना अधिक आम है, पिछली रिपोर्ट 4,5,6,7,8,9 के अनुसार, इस प्रोटोकॉल में इलियाक वाहिकाओं के पार्श्व पेरिटोनियल थैली पर एलोग्राफ्ट रखा गया था। यद्यपि एनास्टोमोसिस के दौरान एक एलोग्राफ्ट डालना और इसे पेरिटोनियल थैली में फ्लिप करना सुरक्षित हो सकता है, यह तकनीक अनुभवहीन सर्जनों के लिए परिचित नहीं हो सकती है। इसके अलावा, पेरिटोनियल थैली और गुर्दे की वाहिकाओं में उचित स्थिति में एलोग्राफ्ट के साथ संवहनी एनास्टोमोसिस करना अधिक सुविधाजनक है। यह पेपर फ्लिपिंग के बिना आरएकेटी के लिए चरण-दर-चरण प्रक्रियाओं का वर्णन करता है।
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Protocol
इस अध्ययन को आसन मेडिकल सेंटर के संस्थागत समीक्षा बोर्ड (आईआरबी नंबर: 2021-0101) से मंजूरी मिली।
1. प्रीट्रांसप्लांट तैयारी
- रोगी का चयन
- अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों को शामिल करें जिन्हें गुर्दे प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।
नोट: यदि प्राप्तकर्ता अठारह वर्ष से कम उम्र का है तो आरएकेटी पर विचार नहीं किया जा सकता है। - किसी भी प्रकार के अनुपचारित घातकता या सक्रिय संक्रमण वाले लोगों को बाहर रखें।
- सुनिश्चित करें कि प्राप्तकर्ता कार्डियक और फुफ्फुसीय कार्य के संबंध में सर्जरी के लिए उपयुक्त है और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लिए उपयुक्त है।
- आरएकेटी पर विचार न करें यदि किसी रोगी को प्रमुख पेट की सर्जरी या गंभीर इंट्रापरिटोनियल आसंजन का इतिहास है। इसके अलावा, आरएकेटी पर विचार न करें और कंप्यूटरीकृत टोमोग्राफी पर इलियाक धमनियों में गंभीर कैल्सीफिकेशन होने पर ओपन किडनी प्रत्यारोपण की सिफारिश करें।
- अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों को शामिल करें जिन्हें गुर्दे प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।
- रोगी की तैयारी
- मानक प्रीसर्जिकल तैयारी शुरू करें। आंत्र तैयारी के लिए रेचक सपोसिटरी गोलियों का प्रबंधन करें। सुनिश्चित करें कि रोगी ऑपरेशन के दिन की आधी रात से मौखिक रूप से कुछ भी निगलनहीं करता है। त्वचा के चीरे से ठीक पहले रोगनिरोधी पहली पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का प्रबंधन करें।
- संबंधित केंद्र के प्रोटोकॉल के अनुसार प्रत्यारोपण से पहले दो दिनों (पारंपरिक मामलों) या सात दिनों (एबीओ-असंगत या मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन-असंगत मामलों) से रखरखाव इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स (जैसे, कैल्सिनयूरिन इनहिबिटर, मेथिलप्रेडनिसोलोन, माइकोफेनोलेट मोफेटिल) प्रदान करें।
- प्रेरण इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स (यानी, एंटी-थाइमोसाइट ग्लोब्युलिन या बेसिलिक्सिमैब) तैयार करें जो आरएकेटी के दौरान प्रशासित किए जाएंगे।
- उपकरण
- रोबोटिक प्रणाली की उपलब्धता सुनिश्चित करें।
- मानक लैप्रोस्कोपिक उपकरण और रोबोटिक उपकरणों की उपलब्धता सुनिश्चित करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
- धमनी और नस एनास्टोमोसिस के लिए 6/0 या 7/0 पॉलीटेट्राफ्लोरोएथिलीन (ईपीटीएफई) सीवन की उपलब्धता सुनिश्चित करें।
- नियोसिस्टोरेरोस्टोमी के लिए 6/0 पॉलीडिओक्सानोन सीवन और 3/0 पॉलीग्लैक्टिन अधिशोषक सीवन की उपलब्धता सुनिश्चित करें।
- डबल-जे स्टेंट की उपलब्धता सुनिश्चित करें।
2. सर्जिकल तैयारी
- संज्ञाहरण
- अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के शारीरिक स्वास्थ्य के वर्गीकरण के अनुसार ऑपरेटिव जोखिम का मूल्यांकन करें।
- सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करें और मांसपेशियों को आराम देने वाले के रूप में रोकुरोनियम ब्रोमाइड का उपयोग करें।
- एक केंद्रीय शिरापरक रेखा और एक धमनी रेखा डालें।
- एक फोली कैथेटर डालें और मूत्राशय को सामान्य खारा से भरें। फोली कैथेटर को तब तक दबाए रखें जब तक कि यूरेटेरोनोसिसोस्टोमी न हो जाए।
- प्रत्यारोपण के दौरान 1 घंटे के अंतराल पर धमनी रक्त गैस विश्लेषण करें।
- सर्जरी के अंत में सुगामाडेक्स (2 मिलीग्राम / किग्रा, अंतःशिरा) के साथ संज्ञाहरण को उलट दें।
- कार्रवाई क्षेत्र
नोट: ऑपरेटिंग रूम का एक योजनाबद्ध व्यवस्था मानचित्र चित्रा 1 में दिखाया गया है।- ऑपरेटर को रोबोटिक कंसोल से प्रक्रियाएं करने दें।
- रोगी के बाईं ओर पहला सहायक स्टैंड रखें।
नोट: पहला सहायक सिंचाई और सक्शन करने, सीवन और बुलडॉग क्लैंप की आपूर्ति करने और वापसी में मदद करने का प्रभारी होगा। - रोबोट उपकरणों का आदान-प्रदान करने और पहले सहायक की मदद करने के लिए रोगी के कूल्हे के दाईं ओर दूसरा सहायक स्टैंड रखें।
- मरीज के बाएं पैर के बाईं ओर एक स्क्रब नर्स स्टैंड रखें।
- रोगी को बाएं पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में रखें, जिसमें पैर अलग हो गए और ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति (20 ° -30 ° ) हो। रोबोट को पैरों के बीच डॉक करें।
- गुर्दे के एलोग्राफ्ट की तैयारी (चित्रा 2)
- सुनिश्चित करें कि जीवित दाता से किडनी ठीक करने के तुरंत बाद कोल्ड इस्किमिया शुरू हो जाता है। पेरिनेफ्रिक वसा ऊतक को हटा दें और पीछे की मेज पर गुर्दे के हिलम के आसपास लसीका के सावधानीपूर्वक बंधाव करें।
- गुर्दे के एलोग्राफ्ट के वजन और आकार को मापें।
- धमनी पुनर्निर्माण पर विचार करें यदि कई गुर्दे की धमनियां हैं जैसे कि साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस, मुख्य गुर्दे की धमनी में ध्रुवीय धमनी का एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस, और हीन एपिगैस्ट्रिक धमनी के लिए ध्रुवीय धमनी एनास्टोमोसिस।
- प्राप्तकर्ता की गोनाडल नस या मृतक दाता की इलियाक नस के साथ शिरापरक विस्तार पर विचार करें।
- गाइड-वायर का उपयोग करके मूत्रवाहिनी में 4.8-फ्रेंच, 12 सेमी डबल-जे स्टेंट डालें।
- एक बर्फ से भरे धुंध में किडनी एलोग्राफ्ट लपेटें।
3. रोबोटिक और जेल पोर्ट की स्थिति (चित्रा 3)
- लगभग 10 mmHg पर एक न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें और बनाए रखें।
नोट: ट्रोकर पोजिशनिंग दाएं तरफा किडनी प्रत्यारोपण के लिए है। - उम्बिलिकस के ठीक ऊपर 12 मिमी या 8 मिमी रोबोट कैमरा पोर्ट पेश करें।
नोट: कैमरा पोर्ट को लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान की निकटतम सीमा से लगभग 10-15 सेमी पर रखा जाना चाहिए। - कैमरा पोर्ट से 8-9 सेमी दूर दाईं पार्श्व तरफ आर्म II के लिए 8 मिमी रोबोटिक पोर्ट रखें।
- उम्बिलिकस से लगभग 8-9 सेमी की दूरी पर उम्बिलिकस और पूर्ववर्ती बेहतर इलियाक रीढ़ के बीच की रेखा के साथ आर्म III के लिए एक और 8 मिमी रोबोट पोर्ट रखें।
- आर्म IV के लिए अन्य 8 मिमी रोबोटिक पोर्ट को आर्म III के लिए पोर्ट पर लगभग 8-9 सेमी पार्श्व रूप से रखें।
नोट: बंदरगाहों और बोनी प्रमुखताओं के बीच 2 सेमी की दूरी सुनिश्चित करें। - जेल पोर्ट (6 सेमी फनेनस्टियल चीरा) को दाएं सुप्राप्यूबिक क्षेत्र (लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान) पर रखें। पहले और दूसरे सहायकों के लिए जेल पोर्ट पर दो या तीन पोर्ट बनाएं।
4. इंट्राएब्डोमिनल विच्छेदन और गुर्दे के एलोग्राफ्ट का सम्मिलन (वीडियो 1)
- पेरीटोनियम को दाहिने पैराकोलिक गटर के साथ मिलाकर मोनोपोलर घुमावदार कैंची (आर्म II), फेनेस्टेड बाइपोलर फोर्सप्स (आर्म III), और प्रोग्राफ फोर्सप्स (आर्म IV) के साथ किडनी एलोग्राफ्ट के लिए एक थैली बनाने के लिए इंजेक्ट करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
- सही बाहरी इलियाक वाहिकाओं को उनकी पूरी लंबाई के साथ विच्छेदित करें। प्रत्येक पोत को एक पोत लूप के साथ घेर लें।
- मूत्राशय के दाहिने कोने पर यूरेटेरोनेसिस्टोस्टोमी के लिए मूत्राशय को विच्छेदित करें और इसे गुर्दे के एलोग्राफ्ट के लिए पेरिटोनियल चीरा से अलग करें।
- जेल पोर्ट की एक टोपी खोलने के बाद, 6 सेमी के फानेनस्टियल चीरे के माध्यम से बर्फ से भरे धुंध में लिपटे गुर्दे के एलोग्राफ्ट के बाद कीचड़ युक्त बर्फ डालें।
- पेरिटोनियल थैली पर एलोग्राफ्ट को दाईं ओर इलियाक वाहिकाओं के पार्श्व में रखें।
5. संवहनी एनास्टोमोसिस और रीपरफ्यूजन (वीडियो 1)
- या तो स्लैश बर्फ या ठंडे सामान्य खारे के साथ एलोग्राफ्ट को जितना संभव हो उतना ठंडा रखें।
- बुलडॉग क्लैंप के साथ एनास्टोमोसिस साइट के दाईं बाहरी इलियाक नस डिस्टल और समीपस्थ को दबाएं, जिसे प्रोग्रास फोर्स (आर्म IV) द्वारा हेरफेर किया जाता है।
- गुर्दे की नस के व्यास को ध्यान में रखते हुए, रैखिक या तिरछे तरीके से पॉट्स कैंची के साथ एक वेनोटोमी बनाएं।
- 6/0 ईपीटीएफई सीवन का उपयोग करके एंड-टू-साइड निरंतर तरीके से दाएं बाहरी इलियाक नस में एलोग्राफ्ट रीनल नस को एनास्टोमोज़ करें। नसों के पुच्छल छोर पर एक गाँठ बनाएं, और पीछे की दीवार को निरंतर तरीके से इंट्राल्यूमिनल रूप से सीवन करें। बाद में, पूर्ववर्ती दीवार को निरंतर तरीके से सीवन करें।
नोट: एनास्टोमोसिस हाथ के सर्जनों के लिए आर्म II पर एक बड़े सुई चालक और आर्म III पर ब्लैक डायमंड माइक्रोफोर्स या मैरीलैंड फोर्स के साथ किया जाता है। - जेल पोर्ट के माध्यम से सिलास्टिक ट्यूब का उपयोग करके एनास्टोमोसिस को जोड़ने से ठीक पहले लुमेन को हेपरिनाइज्ड सामान्य खारा (5 आईयू / एमएल) के साथ फ्लश करें।
- बुलडॉग क्लैंप के साथ एलोग्राफ्ट रीनल नस को दबाएं।
- दाईं बाहरी इलियाक नस को बंद करें।
- बुलडॉग क्लैंप के साथ एनास्टोमोसिस साइट के समीप दाईं बाहरी इलियाक धमनी समीपस्थ और डिस्टल को दबाएं।
- पॉट्स कैंची से आर्टेरियोटॉमी करें। पॉट्स कैंची के साथ और धमनी पंच के बिना एक गोल छेद बनाएं।
- नस एनास्टोमोसिस के समान विधि का उपयोग करते हुए, 6/0 ईपीटीएफई सीवन का उपयोग करके एंड-टू-साइड निरंतर तरीके से दाईं बाहरी इलियाक धमनी में एलोग्राफ्ट रीनल आर्टरी को एनास्टोमोज़ करें।
- जेल पोर्ट के माध्यम से सिलास्टिक ट्यूब का उपयोग करके एनास्टोमोसिस को गाँठने से ठीक पहले लुमेन को हेपरिनाइज्ड सामान्य खारा के साथ फ्लश करें।
- बुलडॉग क्लैंप के साथ एलोग्राफ्ट रीनल आर्टरी को क्लैंप करें।
- दाईं बाहरी इलियाक धमनी को बंद करें।
- यदि एनास्टोमोसिस साइटों पर कोई स्पष्ट रक्तस्राव नहीं होता है तो एलोग्राफ्ट रीनल नस और धमनी को हटा दें।
- बर्फ से भरे धुंध को हटा दें।
- जेल पोर्ट के माध्यम से सिंचाई ट्यूब के साथ एलोग्राफ्ट पर गर्म सामान्य खारा लागू करें।
6. यूरेटेरोनोसिस्टोस्टोमी और पेरिटोनियल कवरिंग (वीडियो 1)
- लिच-ग्रेगोइर तकनीक11 के अनुसार यूरेटेरोनोसिसोस्टोमी करें।
- डबल-जे स्टेंट के डिस्टल छोर को मूत्राशय में डालें।
- पीछे के कोने से शुरू करके, 6/0 पॉलीडिओक्सानोन सीवन का उपयोग करके एक निरंतर सीवन करें और पूर्ववर्ती कोने पर एक गाँठ बनाएं। फिर, पूर्ववर्ती कोने से पीछे के कोने तक एक निरंतर सीवन करें।
- पूर्ववर्ती कोने से पीछे के कोने तक, 4/0 पॉलीग्लैक्टिन मल्टीफिलामेंट अवशोषित सीवन का उपयोग करके बाधित तरीके से डेट्रूसर मांसपेशी एंटीरिफ्लक्स सुरंग को बंद करें।
- पॉलीमर लॉकिंग क्लिप का उपयोग करके बीच-बीच में दाहिने पैराकोलिक गटर के साथ इंजेक्शन वाले पेरिटोनियम के साथ किडनी एलोग्राफ्ट को कवर करें।
7. घाव बंद होना
- दाहिने पार्श्व की ओर आर्म II के लिए 8 मिमी रोबोटिक पोर्ट के माध्यम से एक बंद-सक्शन नाली डालें और गुर्दे के एलोग्राफ्ट के चारों ओर नाली डालें।
- जेल पोर्ट खोलकर न्यूमोपेरिटोनियम को फुलाएं।
- जेल पोर्ट और कैमरा पोर्ट चीरों को परत दर परत (पेरिटोनियम, मांसपेशियों, चमड़े के नीचे की परत और त्वचा) को बंद करें। 8 मिमी रोबोट पोर्ट चीरों को केवल चमड़े के नीचे की परत और त्वचा के स्तर पर बंद करें।
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Representative Results
हमने उन प्राप्तकर्ताओं के लिए एक नियमित नैदानिक मार्ग स्थापित किया है जिनके केंद्र में आरएकेटी है। रीनल डॉप्लर अल्ट्रासाउंड प्रत्यारोपण के एक दिन बाद किया जाता है और प्रत्यारोपण के दो दिन बाद टेक्नेटियम -99 एम डायथिलीनट्रिमाइन पेंटा-एसिटिक एसिड रीनल स्कैन किया जाता है। शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस के लिए, आरएकेटी के बाद पहले 24 घंटे के दौरान एक आंतरायिक वायवीय संपीड़न उपकरण लागू किया जाता है। फोली कैथेटर को चौथे पोस्टऑपरेटिव दिन पर हटा दिया जाता है। पांचवें दिन, गैर-संवर्धित कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी पर कोई इंट्रा-पेट जटिलता की पुष्टि करने के बाद एक बंद-सक्शन नाली को हटा दिया जाता है। एक रोगी को छठे पोस्टऑपरेटिव दिन पर छुट्टी दे दी जाती है जब तक कि कोई बड़ी प्रतिकूल घटना न हो।
हमारे केंद्र में, आरएकेटी अगस्त 2020 से अप्रैल 2021 तक 21 प्राप्तकर्ताओं में किया गया था (तालिका 1)। एक रुग्ण मोटापे से ग्रस्त रोगी को छोड़कर सभी रोगियों को रोबोटिक सहायता के तहत आरएकेटी था। विज़ुअलाइज़ेशन में कठिनाई के कारण, संवहनी एनास्टोमोसिस और यूरेटेरोनोसिसोस्टोमी को पूरा करने के लिए 15 सेमी तक की लंबाई में फनेनस्टील चीरा बढ़ाया गया था। एक अन्य रोगी में गुर्दे की नस घनास्त्रता के कारण प्राथमिक गैर-कार्य का एक मामला था। ग्राफ्टेक्टोमी केटी के तीन दिन बाद किया गया था। भ्रष्टाचार कार्य में कोई देरी नहीं हुई। औसत ठंडा इस्केमिक समय, संवहनी एनास्टोमोसिस समय, रीवार्मिंग समय और ऑपरेटिव समय क्रमशः 129.2 मिनट (55-253 मिनट), 54.4 मिनट (38-69 मिनट), 73.8 मिनट (44-119 मिनट), और 334.8 मिनट (238-422 मिनट) थे। आरएकेटी के एक महीने बाद औसत अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) (क्रोनिक किडनी रोग महामारी विज्ञान वर्गीकरण [सीकेडी-ईपीआई]) 74.9 (47.0-101.0) एमएल /
चित्र 1: ऑपरेटिंग रूम का योजनाबद्ध क्रॉस-अनुभागीय आरेख। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2: गुर्दे के एलोग्राफ्ट की तैयारी। एलोग्राफ्ट को बर्फ से भरे धुंध में लपेटा जाता है, जिसमें मूत्रवाहिनी में डबल-जे स्टेंट डालना भी शामिल है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: रोगी की स्थिति और रोबोटिक और लैप्रोस्कोपिक पोर्ट। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| N = 21 | |||
| प्राप्तकर्ता | |||
| औसत आयु, y (सीमा) | 40.5 (16-58) | ||
| महिला लिंग, एन (%) | 10 (47.6) | ||
| बॉडी मास इंडेक्स, kg/m2 (रेंज) | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| प्रीमेप्टिव ट्रांसप्लांट, एन (%) | 11 (52.4) | ||
| एचएलए बेमेल की संख्या (ABDR), (रेंज) | 3.0 (0-5) | ||
| एचएलए बेमेल की संख्या (डीआर), (रेंज) | 1.0 (0-2) | ||
| एचएलए बेमेल की संख्या (DQ), (रेंज) | 0.9 (0-2) | ||
| प्रीट्रांसप्लांट डीएसए, एन (%) | 4 (19.0) | ||
| फ्लो साइटोमेट्री-पॉजिटिव केटी, एन (%) | 3 (14.3) | ||
| एबीओ-असंगत केटी, एन (%) | 6 (28.6) | ||
| इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स | |||
| प्रेरण, एन (%) | |||
| बेसिलिक्सिमाब | 18 (85.7) | ||
| थाइमोग्लोबुलिन | 3 (14.3) | ||
| कैल्सिनयूरिन अवरोधक, एन (%) | |||
| साइक्लोस्पोरिन | 0 | ||
| टैक्रोलिमस | 21 (100) | ||
| दाता | |||
| औसत आयु, y (सीमा) | 47.5 (22-67) | ||
| महिला लिंग, एन (%) | 13 (61.9) | ||
| बॉडी मास इंडेक्स, kg/m2 (रेंज) | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| प्राप्तकर्ता से संबंध, n (%) | |||
| रहने से संबंधित | 15 (71.4) | ||
| जीवित-असंबंधित | 6 (28.6) | ||
| 24 घंटे क्रिएटिनिन निकासी, एमएल / | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24 घंटे मूत्र प्रोटीन, मिलीग्राम / दिन (सीमा) | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| बाएं गुर्दे का दान, एन (%) | 14 (66.7) | ||
| गुर्दे की धमनी की संख्या, एन (%) | |||
| अकेला | 16 (76.2) | ||
| दोगुना | 5 (23.8) | ||
| ऑपरेटिव परिणाम | |||
| ठंडा इस्केमिक समय, न्यूनतम (सीमा) | 129.2 (55-253) | ||
| संवहनी एनास्टोमोसिस समय, न्यूनतम (सीमा) | 54.4 (38-69) | ||
| रीवार्मिंग समय, न्यूनतम (रेंज) | 73.8 (44-119) | ||
| ऑपरेटिव समय, न्यूनतम (रेंज) | 334.8 (238-422) | ||
| गुर्दे की धमनी की एंजियोप्लास्टी, एन (%) | 4 (19.0) | ||
| गुर्दे की नस की एंजियोप्लास्टी, एन (%) | 7 (33.3) | ||
| केटी के बाद अस्पताल में भर्ती | 7.4 (6-25) | ||
| ईजीएफआर (सीकेडी-ईपीआई) केटी के एक महीने बाद, एमएल / | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन, एन (%) | 0 | ||
| प्राथमिक गैर-फ़ंक्शन, एन (%) | 1 (4.8) | ||
| ओपन सर्जरी में रूपांतरण | 1 (4.8) | ||
तालिका 1: रोबोट-सहायता प्राप्त किडनी प्रत्यारोपण के लगातार 21 मामलों की आधारभूत विशेषताएं और परिणाम। संक्षेप: एचएलए, मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन; डीएसए, दाता-विशिष्ट एंटीबॉडी; केटी, किडनी प्रत्यारोपण; ईजीएफआर, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर; सीकेडी-ईपीआई, क्रोनिक किडनी रोग महामारी विज्ञान सहयोग।
वीडियो 1: रोबोटिक सिस्टम का उपयोग करके चरण-दर-चरण ऑपरेटिव प्रक्रियाएं (इंट्राएब्डोमिनल विच्छेदन, किडनी एलोग्राफ्ट का सम्मिलन, संवहनी एनास्टोमोसिस, रीपरफ्यूजन, यूरेटेरोनोसिस्टोस्टोमी, और पेरिटोनियल कवरिंग)। कृपया इस वीडियो को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
यद्यपि लैप्रोस्कोपिक और रोबोटिक-असिस्टेड तकनीकों को जीवित दाता नेफरेक्टोमी के लिए व्यापक रूप से लागू किया गया है, फिर भी किडनी प्रत्यारोपण मुख्य रूप से पारंपरिक खुली तकनीकों का उपयोग करके किया जाता है। हाल ही में, हालांकि, किडनी प्रत्यारोपण के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का तेजी से उपयोग किया गया है। पारंपरिक ओपन सर्जरी की तुलना में, मिनिमली इनवेसिव किडनी प्रत्यारोपण में सर्जिकल साइट संक्रमण, चीरा हर्निया और घाव की विकृति का कम जोखिम होता है, साथ ही साथ कम अस्पताल मेंभर्ती 12,13,14,15,16 होता है।
लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के प्रारंभिक सीखने के वक्र में, लंबे समय तक ठंडा और गर्म इस्केमिक समय और एनास्टोमोसिस समय को पोस्टऑपरेटिव क्रिएटिनिन स्तर, ग्राफ्ट फ़ंक्शन और ग्राफ्ट उत्तरजीविता12,17 के लिए नकारात्मक पूर्वानुमान कारक माना जाना चाहिए। आजकल, आरएकेटी ने कई फायदों के कारण लैप्रोस्कोपिक किडनी प्रत्यारोपण को बदल दिया है जैसे कि व्यक्त रोबोट उपकरणों का उपयोग, एक त्रि-आयामी आवर्धित दृश्य, और अनुकूल ऑपरेटर एर्गोनॉमी। ये फायदे सर्जनों को पर्याप्त वित्तीय और तकनीकी सहायताके साथ अद्यतित सुविधाओं की शर्तों के तहत अधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और परिष्कृत प्रक्रियाओं को करने में सक्षम बनाते हैं।
विग्नोलिनी एट अल की तरह, हम फॉनेस्टियल चीरा का उपयोग करते हैं, जिससे बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम, पेरिटोनियल थैली में सीधे एलोग्राफ्ट की आसान नियुक्ति और इंट्राऑपरेटिवतात्कालिकता के मामले में ऑपरेटिव क्षेत्र तक सीधी पहुंच की अनुमति मिलती है। हालांकि, हम आमतौर पर सहायकों के लिए 12 मिमी लैप्रोस्कोपिक पोर्ट का उपयोग नहीं करते हैं। इसके बजाय, पहले और दूसरे सहायकों के लिए जेल पोर्ट पर दो या तीन पोर्ट बनाए जाते हैं। इसके अलावा, सहायकों या किसी भी आकस्मिक स्थिति के लिए ऑपरेटिव क्षेत्र तक आसान पहुंच के लिए मध्य रेखा के बजाय दाहिने निचले पेट पर फनेस्टील चीरा लगाया जाता है। पिछली रिपोर्टों की तरह, क्षेत्रीय हाइपोथर्मियाको 4,22 से पहले एलोग्राफ्ट कूलिंग के लिए अपनाया जाता है
कई केंद्र संवहनी एनास्टोमोसिस 4,14,23 करते समय इलियाक वाहिकाओं के मध्यवर्ती पक्ष पर एलोग्राफ्टको रखना पसंद करते हैं। गैलियोली एट अल ने एलोग्राफ्ट रेट्रोपरिटोनियलाइजेशन के बाद किंकिंग को कम करने के लिए धमनी की पूर्ववर्ती दीवार को छोटा करने का सुझाव दिया क्योंकि उन्होंने इलियाक वाहिकाओं10 के औसत पक्ष पर एलोग्राफ्ट डाला। पिछली रिपोर्टों के विपरीत, हमने एक रणनीति को नियोजित किया जिसमें गुर्दे की वाहिकाओं के अप्रत्याशित मरोड़ या किंकिंग को रोकने के लिए पारंपरिक खुली तकनीक के समान संवहनी एनास्टोमोसिस के समय इलियाक वाहिकाओं के पार्श्व पक्ष पर किडनी एलोग्राफ्ट को तैनात किया जाता है।
21 मामलों में से, हमने पांच रोगियों में डबल रीनल धमनियों के साथ एक एलोग्राफ्ट का उपयोग करके आरएकेटी का प्रदर्शन किया। एकल गुर्दे की धमनी के साथ एलोग्राफ्ट्स की तुलना में, संवहनी एनास्टोमोसिस समय, रीवार्मिंग समय और ऑपरेटिव समय में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। यह सिएना एट अल की रिपोर्ट के अनुरूप है, जिसमें दिखाया गया है कि आरएकेटी जीवित दाताओं से कई जहाजों के साथ ग्राफ्ट का उपयोग करना तकनीकी रूप से संभव है और अनुकूल पेरीओपरेटिव और अल्पकालिक कार्यात्मक परिणाम प्राप्त करताहै। दूसरी ओर, हमने कार्यात्मक परिणामों और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के संदर्भ में गैर-अधिक वजन वाले प्राप्तकर्ताओं की तुलना में अनुकूल परिणामों के साथ तीन मोटापे से ग्रस्त रोगियों (≥30 किलोग्राम / एम2 बीएमआई) में आरएकेटी का प्रदर्शन किया। उनमें से दो मोटापे से ग्रस्त थे (≥35 किलोग्राम / हम मोटापे से ग्रस्त रोगियों में आरएकेटी के बारे में पिछली रिपोर्टों से सहमत हैं कि मोटापे से ग्रस्त प्राप्तकर्ताओं में आरएकेटी गैर-अधिक वजन वाले प्राप्तकर्ताओं की तुलना में सुरक्षित है और इष्टतम कार्यात्मक परिणाम 7,8,25 देता है। यह भी बताया गया कि मृतक दाताओं से आरएकेटी संभव, सुरक्षित है, और जीवित दाताओं21,26 से आरएकेटी के समान अनुकूल परिणाम हैं। हालांकि हमारे पास मृतक दाताओं से आरएकेटी का अनुभव नहीं है, लेकिन मृतक दाताओं से आरएकेटी के लिए एक कार्यक्रम स्थापित किया जाएगा।
रोबोट-सहायता प्राप्त तकनीकों का उपयोग करके सभी किडनी प्रत्यारोपण नहीं किए जा सकते हैं; हालांकि, आरएकेटी से गुजरने से काफी संख्या में रोगियों को लाभ होता है। विशेष रूप से, आरएकेटी शल्य चिकित्सा जटिलताओं की कम दर के कारण रुग्ण मोटापे से ग्रस्त रोगियों में किडनी प्रत्यारोपण तक पहुंच में सुधार कर सकता है 6,7,8 हाल ही में, यह बताया गया था कि क्षेत्रीय हाइपोथर्मिया के साथ आरएकेटी प्रत्यारोपण के बाद की जटिलताओं की कम घटनाओं से जुड़ा था और खुले केटी27 की तुलना में रोगी के आराम में सुधार हुआ था। . सर्जिकल जटिलताओं, अनुकूल कॉस्मेटिक पहलुओं और पहले वसूली के कम जोखिम के साथ-साथ पारंपरिक खुली तकनीकों के साथ तुलनीय नैदानिक परिणामों को ध्यान में रखते हुए, मोटापे की परवाह किए बिना आरएकेटी के संकेतों का विस्तार किया जा सकता है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए वित्तीय और गैर-वित्तीय हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
हम इस पांडुलिपि को तैयार करने में उनकी संपादकीय सहायता के लिए आसन मेडिकल सेंटर में वैज्ञानिक प्रकाशन टीम से डॉ जून सेओ लिम को धन्यवाद देते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
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