Summary
La chirurgia cooperativa laparoscopia-endoscopia è appropriata per il trattamento di tumori stromali gastrointestinali gastrici di dimensioni inferiori a 5 cm. Può ottenere i rispettivi vantaggi degli interventi chirurgici endoscopici e laparoscopici evitando i loro inconvenienti.
Abstract
In considerazione delle carenze degli interventi chirurgici endoscopici o laparoscopici da soli nel trattamento dei tumori stromali gastrointestinali gastrici (G-GIST), questo approccio apporta un miglioramento innovativo nel trattamento dei G-GIST di dimensioni inferiori a 5 cm. La chirurgia cooperativa laparoscopia-endoscopia (LECS) viene utilizzata per combinare interventi chirurgici endoscopici e laparoscopici, realizzando appieno i rispettivi vantaggi ed evitando i loro inconvenienti. I passaggi principali sono i seguenti. In primo luogo, la gastroscopia e la laparoscopia sono combinate per confermare la posizione e il confine del tumore. La resezione del tumore viene eseguita per via laparoscopica, guidata da un gastroscopio. Il campione viene rimosso per via orale e la ferita gastrica si chiude laparoscopicamente. Quindi, gastroscopia e laparoscopia sono combinate per determinare se c'è sanguinamento della ferita, se la sutura è soddisfacente e se la cavità gastrica è deformata.
LECS ha vantaggi naturali nel trattamento di G-GIST di dimensioni inferiori a 5 cm. La stima accurata della posizione e del confine del tumore migliora notevolmente il tasso di resezione completo dei tumori. Il rischio di rottura del tumore è sostanzialmente ridotto e la prognosi a lungo termine dei pazienti è significativamente migliorata. Il processo consente una resezione accurata del tumore, la massima conservazione del normale tessuto gastrico e della funzione degli organi ed evita la deformazione gastrica postoperatoria. La riabilitazione postoperatoria del paziente è notevolmente accelerata e l'alimentazione orale può riprendere il giorno dell'operazione. Il campione viene estratto attraverso la bocca per evitare la necessità di un'incisione addominale estesa. Ciò riduce notevolmente il dolore postoperatorio e le cicatrici del paziente. Il metodo accorcia notevolmente la degenza ospedaliera postoperatoria (cioè la dimissione è possibile il giorno dopo l'operazione), aumentando il turnover dei letti d'ospedale.
Introduction
I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono le lesioni subepiteliali più comuni nel tratto gastrointestinale1. Gli interventi chirurgici endoscopici o laparoscopici sono metodi chirurgici comuni per il trattamento di tumori stromali gastrointestinali gastrici (G-GIST) di dimensioni inferiori a 5 cm2,3,4. Tuttavia, la chirurgia endoscopica da sola presenta alcuni svantaggi, come la localizzazione imprecisa del tumore e il giudizio al limite, la rottura del tumore, la chiusura della ferita di bassa qualità, il sanguinamento. Pertanto, secondo le linee guida, la chirurgia endoscopica da sola non è attualmente raccomandata come metodo chirurgico per il trattamento dei G-GIST5,6. Ci sono anche controversie riguardanti il trattamento dei G-GIST attraverso la sola chirurgia endoscopica nel lavoro clinico pratico. Rispetto alla chirurgia endoscopica, la chirurgia laparoscopica presenta i vantaggi di un campo visivo più chiaro, di un'esposizione più completa e di un intervallo di resezione più ampio7,8. Tuttavia, la chirurgia laparoscopica da sola ha anche difficoltà in termini di giudizio della posizione del tumore (per i tumori endogeni) e un giudizio impreciso dei confini del tumore, con conseguente rottura del tumore, specialmente quando il tumore si trova vicino alla curvatura minore o cardia della parete posteriore dello stomaco. Inoltre, se il limite del tumore non viene giudicato correttamente, l'intervallo di resezione sarà troppo ampio, con conseguente deformazione gastrica.
In considerazione delle carenze degli interventi chirurgici endoscopici e laparoscopici eseguiti separatamente, abbiamo sviluppato un approccio innovativo e migliorato nel trattamento di G-GIST di dimensioni inferiori a 5 cm. La chirurgia cooperativa laparoscopia-endoscopia (LECS) viene utilizzata per combinare organicamente tecniche chirurgiche endoscopiche e laparoscopiche, sfruttando appieno i rispettivi vantaggi evitando i rispettivi inconvenienti. Gli obiettivi di questo metodo includono la riduzione del trauma, la conservazione della funzione gastrica, la promozione della riabilitazione postoperatoria e il miglioramento della qualità della vita postoperatoria, pur rimuovendo in modo sicuro e accurato i G-GIST di dimensioni inferiori a 5 cm.
Protocol
Questo studio è stato condotto con l'approvazione del Research Ethics Committee (Institutional Review Board) del First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, Cina) (No. 2022085) e del Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Shenzhen, Cina) (No. KY-2022-006-01).
1. Preparazione preoperatoria
- Mettere il paziente su 3 ore di digiuno preoperatorio per il fluido e 6 ore di digiuno per il cibo solido.
- Somministrare l'anestesia generale tramite intubazione tracheale.
- Somministrare antibiotici profilattici con cefalosporine di seconda generazione 30 minuti prima dell'intervento chirurgico.
2. Esplorazione gastroscopica
- Dopo aver somministrato anestesia generale, eseguire gastroscopia sul paziente con insufflazione di CO2 .
- Quindi, aspirare il liquido gastrico residuo e confermare la posizione del tumore.
- Dopo l'esplorazione, aspirare completamente la CO2 e il fluido nello stomaco e il fluido e il muco nell'esofago e nella gola.
NOTA: In questo ospedale, i chirurghi GI eseguono gastroscopia.
3. Esplorazione laparoscopica
- Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe aperte. Chiedi al chirurgo di stare a sinistra, all'assistente a destra e al supporto della telecamera tra le gambe del paziente.
- Utilizzare un metodo a quattro trocar con due trocar da 10 mm e due trocar da 5 mm e applicare una pressione di CO2 da 10 a 12 mmHg.
- In primo luogo, confermare la posizione e il confine del tumore nello stomaco con l'aiuto della gastroscopia, se necessario. Quindi, eseguire un'ampia esplorazione intraaddominale per escludere eventuali altre lesioni.
4. Resezione tumorale laparoscopica guidata da gastroscopia
- Sezionare il tessuto dell'omento intorno alla massa. Assicurarsi che il piano di dissezione sia appena sopra il muscolo per evitare lesioni al tronco vagale.
- Resettare la massa in blocco con un margine visivo negativo di 5 mm.
- Dopo la resezione, posizionare il campione nella cavità gastrica attraverso il difetto della parete gastrica.
NOTA: Prima della resezione, si consiglia di effettuare una sutura sieromuscolare assorbibile 4-0 ~ 5 mm dal margine tumorale per facilitare la retrazione durante la resezione.
5. Chiusura laparoscopica del difetto della parete gastrica
- Innanzitutto, eseguire una sutura di corsa a tutto spessore con una sutura A V-lock 3-0 riassorbibile per chiudere il difetto nella parete gastrica.
- Quindi, eseguire una sutura di corsa sieromuscolare con la stessa sutura 3-0 V-lock per rafforzare la chiusura.
6. Controllo delle ferite allo stomaco
- Dopo la chiusura laparoscopica, eseguire un test di tenuta utilizzando una combinazione di laparoscopia e gastroscopia.
- Controllare laparoscopicamente se ci sono bolle che escono dalla ferita dopo il lavaggio con acqua.
- Controllare se c'è sanguinamento della ferita, se la sutura è soddisfacente e se la cavità gastrica è stata deformata dalla gastroscopia.
7. Raccolta orale del campione
- Estrarre il campione attraverso la bocca usando un cestello endoscopico.
NOTA: Se la dimensione del tumore è superiore a 3 cm, può essere necessaria una deflazione temporanea del sacco tubolare dell'intubazione.
8. Gestione dei campioni
- Dopo la procedura, controllare visivamente il campione per confermare lo stato del margine.
- Quindi, immergere il campione in una soluzione neutra al 10% di formalina.
NOTA: Tagliare il tumore ogni 1 cm se il tumore ha dimensioni superiori a 2 cm per garantire la piena fissazione.
Representative Results
Dal 2017 al 2020, 10 pazienti con G-GIST hanno ricevuto LECS (Tabella 1). Ogni diagnosi di GIST è stata confermata attraverso l'esame patologico. Nessuno è stato convertito in chirurgia a cielo aperto. L'età media era di 49 anni. La dimensione media del tumore era di 2,7 cm. Posizione del tumore: 7 alla parete anteriore, 2 alla parete posteriore e 1 a curvatura minore. La durata media dell'operazione è stata di 112 minuti e la perdita media di sangue intraoperatoria è stata di 8 ml. Tutti i pazienti hanno ripreso il consumo di liquidi orali 2 ore dopo l'intervento chirurgico e la degenza ospedaliera medio postoperatoria è stata di 73 ore. Tutti i casi avevano margini tumorali negativi e non c'erano complicazioni perioperatorie. Ogni paziente ha ricevuto un follow-up regolare, compresa la gastroscopia. Non ci sono state deformità gastriche (Figura 1) o recidive.
Figura 1: Gastroscopia dello stesso paziente dimostrata nel video tre mesi dopo l'intervento chirurgico. (A) La freccia verde indica la ferita guarita. (B) La cavità gastrica non mostra deformità. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Caso | Genere | Età (anni) | Dimensione del tumore (cm) | Durata dell'operazione (min) | Perdita di sangue (mL) | Degenza ospedaliera postoperatoria (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Nella media | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabella 1: Parametri clinici di 10 casi.
Discussion
LECS ha vantaggi naturali per il trattamento di G-GIST di dimensioni inferiori a 5 cm. Il giudizio accurato della posizione e del confine del tumore migliora notevolmente il tasso di resezione completo del tumore. Il processo riduce sostanzialmente il rischio di rottura del tumore e migliora significativamente la prognosi a lungo termine. Il metodo consente una resezione accurata del tumore, la massima conservazione del normale tessuto gastrico e della funzione degli organi ed evita la deformazione gastrica postoperatoria. La riabilitazione postoperatoria del paziente è notevolmente accelerata e l'alimentazione orale può essere ripresa il giorno dell'operazione. Il campione viene estratto attraverso la bocca per evitare la rimozione attraverso un'incisione addominale estesa. Ciò riduce notevolmente il dolore postoperatorio e le cicatrici del paziente. Il processo accorcia notevolmente la degenza ospedaliera postoperatoria (consentendo la dimissione del paziente il primo giorno dopo l'operazione) e accelera il turnover dei letti ospedalieri9,10,11,12.
Alcuni elementi tecnici sono degni di nota. In primo luogo, l'aspirazione completa del fluido residuo nello stomaco durante l'esplorazione gastroscopica è essenziale per prevenire l'inquinamento intraoperatorio. In secondo luogo, tenere continuamente il tumore con una sutura sieromuscolare durante la resezione laparoscopica è anche necessario per prevenire l'inquinamento intraoperatorio. In terzo luogo, quando si chiude il difetto della parete gastrica, suturare il meno possibile del tessuto della mucosa gastrica per assicurare l'effetto di inversione della sutura ed eventualmente garantire la qualità di guarigione postoperatoria della ferita.
Tutti i pazienti di questa coorte hanno ricevuto eccellenti risultati oncologici con minima invasività e riserva della funzione dello stomaco, nessun margine tumorale positivo o recidiva, perdita di sangue intraoperatoria inferiore a 10 mm e durata dell'operazione inferiore a 2 ore. Tutti i pazienti hanno avuto un recupero postoperatorio migliorato e regolare, con una degenza ospedaliera postoperatoria media di tre giorni.
Esistono alcune limitazioni a questo metodo. In primo luogo, rispetto ad altre forme di LECS senza aprire la parete gastrica, come NEWS o CLEAN-NET, questo metodo presenta il rischio di diffusione del contenuto gastrico intraoperatorio. Tuttavia, il rischio è molto basso con l'aspirazione gastroscopica completa prima di aprire lo stomaco. Inoltre, questo basso rischio è ragionevole e accettabile rispetto alla durata dell'operazione molto ridotta. In secondo luogo, sebbene il diametro massimo del tumore di questa coorte abbia raggiunto fino a 4,5 cm, i tumori di diametro superiore a 4 cm sono difficili per il recupero orale. In terzo luogo, sebbene la resezione laparoscopica guidata dalla gastroscopia sia sicura ed efficiente nella maggior parte dei casi, la preresezione gastroscopica può essere necessaria per alcuni tumori con modelli incarniti.
Non abbiamo discusso l'applicazione di LECS nel trattamento di G-GIST di dimensioni superiori a 5 cm. L'applicazione futura di LECS può includere confronti con la chirurgia endoscopica o laparoscopica in studi randomizzati prospettici. In conclusione, la chirurgia cooperativa laparoscopia-endoscopia è appropriata per il trattamento di tumori stromali gastrointestinali gastrici di dimensioni inferiori a 5 cm, ottenendo i rispettivi vantaggi degli interventi chirurgici endoscopici e laparoscopici evitando i loro inconvenienti.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto dalla National Natural Science Foundation of China (n. 82172637), dal Fondo dell'Istituto centrale di ricerca senza scopo di lucro dell'Accademia cinese delle scienze mediche (n. 2021-JKCS-004) e dal Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (n. 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
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