Summary
Die kooperative Chirurgie Laparoskopie-Endoskopie eignet sich zur Behandlung von magen-darm-gastrointestinalen Stromatumoren mit einer Größe von weniger als 5 cm. Es kann die jeweiligen Vorteile von endoskopischen und laparoskopischen Operationen erreichen und gleichzeitig deren Nachteile vermeiden.
Abstract
Angesichts der Mängel endoskopischer oder laparoskopischer Operationen allein bei der Behandlung von magen-gastrointestinalen Stromatumoren (G-GISTs) bewirkt dieser Ansatz eine innovative Verbesserung bei der Behandlung von G-GISTs, die weniger als 5 cm groß sind. Laparoskopie-Endoskopie kooperative Chirurgie (LECS) wird verwendet, um endoskopische und laparoskopische Operationen zu kombinieren, ihre jeweiligen Vorteile voll auszuschöpfen und ihre Nachteile zu vermeiden. Die wichtigsten Schritte sind wie folgt. Zuerst werden Gastroskopie und Laparoskopie kombiniert, um die Lage und Grenze des Tumors zu bestätigen. Die Tumorresektion wird laparoskopisch durchgeführt, geleitet von einem Gastroskop. Die Probe wird oral entnommen und die Magenwunde laparoskopisch verschlossen. Dann werden Gastroskopie und Laparoskopie kombiniert, um festzustellen, ob Wundblutungen vorliegen, ob die Naht zufriedenstellend ist und ob die Magenhöhle deformiert ist.
LECS hat natürliche Vorteile bei der Behandlung von G-GISTs, die weniger als 5 cm groß sind. Die genaue Abschätzung der Tumorlage und -grenze verbessert die vollständige Resektionsrate von Tumoren erheblich. Das Risiko einer Tumorruptur wird erheblich reduziert und die Langzeitprognose der Patienten deutlich verbessert. Das Verfahren ermöglicht eine genaue Resektion des Tumors, die maximale Erhaltung des normalen Magengewebes und der Organfunktion und vermeidet eine postoperative Magendeformation. Die postoperative Rehabilitation des Patienten wird stark beschleunigt, und die orale Fütterung kann am Tag der Operation wieder aufgenommen werden. Die Probe wird durch den Mund entnommen, um die Notwendigkeit eines ausgedehnten Bauchschnitts zu vermeiden. Dies reduziert die postoperativen Schmerzen und Narben des Patienten erheblich. Die Methode verkürzt den postoperativen Krankenhausaufenthalt erheblich (d.h. die Entlassung ist am Tag nach der Operation möglich) und erhöht den Umsatz der Krankenhausbetten.
Introduction
Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) sind die häufigsten subepithelialen Läsionen im Magen-Darm-Trakt1. Endoskopische oder laparoskopische Operationen sind gängige Operationsmethoden zur Behandlung von Magen-Darm-Stromatumoren (G-GIST) mit einer Größe von weniger als 5 cm2,3,4. Die endoskopische Chirurgie allein hat jedoch einige Nachteile, wie ungenaue Tumorlokalisierung und Grenzbestimmung, Tumorruptur, minderwertiger Wundverschluss, Blutungen. Daher wird gemäß den Leitlinien eine endoskopische Operation allein derzeit nicht als chirurgische Methode zur Behandlung von G-GISTs5,6 empfohlen. Es gibt auch Streitigkeiten über die Behandlung von G-GISTs allein durch endoskopische Operationen in der praktischen klinischen Arbeit. Im Vergleich zur endoskopischen Chirurgie hat die laparoskopische Chirurgie die Vorteile eines klareren Sichtfeldes, einer vollständigeren Exposition und eines größeren Resektionsbereichs7,8. Die laparoskopische Chirurgie allein hat jedoch auch Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Tumorlokalisation (bei endogenen Tumoren) und einer ungenauen Beurteilung der Tumorgrenzen, was zu einer Tumorruptur führt, insbesondere wenn sich der Tumor in der Nähe der kleineren Krümmung oder Kardia der hinteren Wand des Magens befindet. Wenn die Tumorgrenze nicht richtig beurteilt wird, ist der Resektionsbereich zu groß, was zu einer Magendeformation führt.
Angesichts der Mängel von endoskopischen und laparoskopischen Operationen, die getrennt durchgeführt werden, haben wir einen innovativen, verbesserten Ansatz bei der Behandlung von G-GISTs mit einer Größe von weniger als 5 cm entwickelt. Die kooperative Chirurgie Laparoskopie-Endoskopie (LECS) wird verwendet, um endoskopische und laparoskopische Operationstechniken organisch zu kombinieren und ihre jeweiligen Vorteile voll auszuschöpfen und gleichzeitig ihre jeweiligen Nachteile zu vermeiden. Zu den Zielen dieser Methode gehören die Reduzierung von Traumata, die Erhaltung der Magenfunktion, die Förderung der postoperativen Rehabilitation und die Verbesserung der postoperativen Lebensqualität bei gleichzeitiger sicherer und genauer Entfernung von G-GISTs mit einer Größe von weniger als 5 cm.
Protocol
Diese Studie wurde mit Genehmigung des Research Ethics Committee (Institutional Review Board) des First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, China) (Nr. 2022085) und des Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Shenzhen, China) (Nr. KY-2022-006-01).
1. Präoperative Vorbereitung
- Setzen Sie den Patienten auf 3 h präoperatives Fasten für Flüssigkeit und 6 h Fasten für feste Nahrung.
- Vollnarkose durch Trachealintubation verabreichen.
- Verabreichen Sie 30 Minuten vor der Operation prophylaktische Antibiotika mit Cephalosporinen der zweiten Generation.
2. Gastroskopische Erkundung
- Führen Sie nach der Vollnarkose eine Gastroskopie des Patienten mit CO2-Insufflation durch.
- Als nächstes aspirieren Sie die verbleibende Magenflüssigkeit und bestätigen Sie die Lage des Tumors.
- Nach der Erkundung das CO2 und die Flüssigkeit im Magen sowie die Flüssigkeit und den Schleim in der Speiseröhre und im Rachen vollständig absaugen.
HINWEIS: In diesem Krankenhaus führen GI-Chirurgen eine Gastroskopie durch.
3. Laparoskopische Erkundung
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage mit offenen Beinen. Lassen Sie den Chirurgen links, den Assistenten rechts und den Kamerahalter zwischen den Beinen des Patienten stehen.
- Verwenden Sie eine Vier-Trocar-Methode mit zwei 10 mm und zwei 5 mm Trokaren und wenden Sie einen CO2-Druck von 10 bis 12 mmHg an.
- Bestätigen Sie zunächst die Lage und Grenze des Tumors im Magen mit Hilfe einer Gastroskopie, falls erforderlich. Führen Sie dann eine breite intraabdominale Untersuchung durch, um andere Läsionen auszuschließen.
4. Laparoskopische Tumorresektion durch Gastroskopie
- Sezieren Sie das Omentumgewebe um die Masse herum. Stellen Sie sicher, dass sich die Dissektionsebene direkt über dem Muskel befindet, um eine Verletzung des vagalen Rumpfes zu vermeiden.
- Resezieren Sie die Masse en bloc mit einem visuellen negativen Rand von 5 mm.
- Nach der Resektion legen Sie die Probe durch den Magenwanddefekt in die Magenhöhle.
HINWEIS: Vor der Resektion wird empfohlen, eine 4-0 resorbierbare seromuskuläre Naht ~ 5 mm vom Tumorrand aus herzustellen, um die Retraktion während der Resektion zu erleichtern.
5. Laparoskopischer Verschluss des Magenwanddefekts
- Führen Sie zunächst eine vollflächige Laufnaht mit einer resorbierbaren 3-0 V-Lock-Naht durch, um den Defekt in der Magenwand zu schließen.
- Führen Sie dann eine seromuskuläre Laufnaht mit der gleichen 3-0 V-Lock-Naht durch, um den Verschluss zu verstärken.
6. Magen-Wund-Check
- Führen Sie nach dem laparoskopischen Verschluss einen Dichtheitstest mit einer Kombination aus Laparoskopie und Gastroskopie durch.
- Überprüfen Sie laparoskopisch, ob nach dem Spülen mit Wasser Blasen aus der Wunde kommen.
- Überprüfen Sie, ob Wundblutungen vorliegen, ob die Naht zufriedenstellend ist und ob die Magenhöhle durch die Gastroskopie deformiert wurde.
7. Orale Probenentnahme
- Ziehen Sie die Probe mit einem endoskopischen Korb durch den Mund heraus.
HINWEIS: Wenn die Tumorgröße mehr als 3 cm beträgt, kann eine vorübergehende Deflation des Intubationsschlauchsacks erforderlich sein.
8. Probenmanagement
- Überprüfen Sie nach dem Eingriff die Probe visuell, um den Randstatus zu bestätigen.
- Tauchen Sie dann die Probe in eine neutrale 10% ige Formalinlösung.
HINWEIS: Schneiden Sie den Tumor alle 1 cm, wenn der Tumor mehr als 2 cm groß ist, um eine vollständige Fixierung zu gewährleisten.
Representative Results
Von 2017 bis 2020 erhielten 10 Patienten mit G-GISTs LECS (Tabelle 1). Jede GIST-Diagnose wurde durch pathologische Untersuchung bestätigt. Keiner wurde in eine offene Operation umgewandelt. Das Durchschnittsalter betrug 49 Jahre. Die durchschnittliche Tumorgröße betrug 2,7 cm. Lage des Tumors: 7 an der Vorderwand, 2 an der Hinterwand und 1 an der geringeren Krümmung. Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 112 min und der durchschnittliche intraoperative Blutverlust betrug 8 ml. Alle Patienten nahmen den Oralflüssigkeitskonsum 2 h nach der Operation wieder auf, und der durchschnittliche postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 73 h. Alle Fälle hatten negative Tumorränder und es gab keine perioperativen Komplikationen. Jeder Patient erhielt eine regelmäßige Nachsorge, einschließlich Gastroskopie. Es gab keine Magendeformitäten (Abbildung 1) oder Rezidive.
Abbildung 1: Gastroskopie desselben Patienten, die im Video drei Monate nach der Operation gezeigt wird. (A) Der grüne Pfeil zeigt die verheilte Wunde an. (B) Die Magenhöhle zeigt keine Deformität. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Fall | Geschlecht | Alter (Jahre) | Tumorgröße (cm) | Betriebsdauer (min) | Blutverlust (ml) | Postoperativer Krankenhausaufenthalt (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Durchschnitt | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabelle 1: Klinische Parameter von 10 Fällen.
Discussion
LECS hat natürliche Vorteile für die Behandlung von G-GISTs, die weniger als 5 cm groß sind. Die genaue Beurteilung der Tumorposition und -grenze verbessert die vollständige Resektionsrate des Tumors erheblich. Das Verfahren reduziert das Risiko einer Tumorruptur erheblich und verbessert die Langzeitprognose erheblich. Die Methode ermöglicht eine genaue Resektion des Tumors, eine maximale Erhaltung des normalen Magengewebes und der Organfunktion und vermeidet eine postoperative Magendeformation. Die postoperative Rehabilitation des Patienten wird stark beschleunigt, und die orale Fütterung kann am Tag der Operation wieder aufgenommen werden. Die Probe wird durch den Mund entnommen, um eine Entfernung durch einen ausgedehnten Bauchschnitt zu vermeiden. Dies reduziert die postoperativen Schmerzen und Narben des Patienten erheblich. Der Prozess verkürzt den postoperativen Krankenhausaufenthalt erheblich (so dass der Patient am ersten Tag nach der Operation entlassen werden kann) und beschleunigt den Umsatz der Krankenhausbetten9,10,11,12.
Einige technische Elemente sind bemerkenswert. Erstens ist eine vollständige Absaugung der Restflüssigkeit im Magen während der gastroskopischen Exploration unerlässlich, um eine intraoperative Verschmutzung zu verhindern. Zweitens ist das kontinuierliche Halten des Tumors mit einer seromuskulären Naht während der laparoskopischen Resektion auch notwendig, um eine intraoperative Verschmutzung zu verhindern. Drittens, wenn Sie den Magenwanddefekt schließen, nähen Sie so wenig wie möglich vom Magenschleimhautgewebe, um den Inversionseffekt des Nähens sicherzustellen und schließlich die postoperative Heilungsqualität der Wunde zu gewährleisten.
Alle Patienten dieser Kohorte erhielten hervorragende onkologische Ergebnisse mit minimaler Invasivität und Magenfunktionsvorbehalt, ohne positiven Tumorrand oder Rezidiv, intraoperativem Blutverlust von weniger als 10 mm und einer Operationsdauer von weniger als 2 h. Alle Patienten hatten eine verbesserte und reibungslose postoperative Genesung, wobei der durchschnittliche postoperative Krankenhausaufenthalt drei Tage betrug.
Es gibt einige Einschränkungen für diese Methode. Erstens birgt diese Methode im Vergleich zu anderen Formen von LECS, ohne die Magenwand zu öffnen, wie NEWS oder CLEAN-NET, das Risiko einer intraoperativen Verbreitung des Mageninhalts. Das Risiko ist jedoch bei vollständiger gastroskopischer Absaugung vor dem Öffnen des Magens sehr gering. Darüber hinaus ist dieses geringe Risiko im Vergleich zur stark verkürzten Betriebsdauer angemessen und akzeptabel. Zweitens, obwohl der maximale Tumordurchmesser dieser Kohorte bis zu 4,5 cm erreichte, sind Tumore mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm eine Herausforderung für die orale Entnahme. Drittens, obwohl die laparoskopische Resektion, die von der Gastroskopie geleitet wird, in den meisten Fällen sicher und effizient ist, kann eine gastroskopische Präresektion für einige Tumoren mit eingewachsenen Mustern erforderlich sein.
Wir haben die Anwendung von LECS bei der Behandlung von G-GISTs, die größer als 5 cm sind, nicht diskutiert. Die zukünftige Anwendung von LECS kann Vergleiche mit endoskopischen oder laparoskopischen Operationen in prospektiven randomisierten Studien umfassen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kooperative Laparoskopie-Endoskopie-Chirurgie für die Behandlung von Magen-Darm-Stromatumoren geeignet ist, die weniger als 5 cm groß sind, wobei die jeweiligen Vorteile endoskopischer und laparoskopischer Operationen unter Vermeidung ihrer Nachteile erreicht werden.
Disclosures
Die Autoren haben nichts preiszugeben.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde von der National Natural Science Foundation of China (Nr. 82172637), dem Non-profit Central Research Institute Fund der Chinesischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (Nr. 2021-JKCS-004) und dem Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (Nr. 2021B1212040006) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
