Summary
Laparoskopi-endoskopi kooperativ kirurgi er egnet for behandling av mage-tarm stromale svulster mindre enn 5 cm i størrelse. Det kan oppnå de respektive fordelene med endoskopiske og laparoskopiske operasjoner samtidig som de unngår ulempene.
Abstract
I lys av manglene i endoskopiske eller laparoskopiske operasjoner alene i behandlingen av mage-gastrointestinale stromale svulster (G-GISTs), gjør denne tilnærmingen en innovativ forbedring i behandlingen av G-GISTs som er mindre enn 5 cm i størrelse. Laparoscopy-endoskopi samarbeidskirurgi (LECS) brukes til å kombinere endoskopiske og laparoskopiske operasjoner, fullt ut realisere sine respektive fordeler og unngå deres ulemper. Hovedtrinnene er som følger. For det første kombineres gastroskopi og laparoskopi for å bekrefte plasseringen og grensen til svulsten. Tumor reseksjon utføres laparoskopisk, styrt av et gastroskop. Prøven fjernes oralt og magesårene lukkes laparoskopisk. Deretter kombineres gastroskopi og laparoskopi for å avgjøre om det er sårblødning, om suturen er tilfredsstillende, og om magehulen deformeres.
LECS har naturlige fordeler ved behandling av G-GISTs som er mindre enn 5 cm i størrelse. Nøyaktig estimering av tumorplassering og grense forbedrer i stor grad den komplette reseksjonshastigheten til svulster. Risikoen for tumorbrudd reduseres betydelig, og den langsiktige prognosen for pasienter er betydelig forbedret. Prosessen muliggjør nøyaktig reseksjon av svulsten, maksimal bevaring av normalt magevev og organfunksjon, og unngår postoperativ magedeformasjon. Pasientens postoperative rehabilitering er sterkt akselerert, og oral fôring kan gjenopptas på operasjonsdagen. Prøven tas ut gjennom munnen for å unngå behovet for et utvidet abdominal snitt. Dette reduserer i stor grad pasientens postoperative smerte og arrdannelse. Metoden forkorter i stor grad det postoperative sykehusoppholdet (dvs. utskrivning er mulig dagen etter operasjonen), noe som øker omsetningen av sykehussenger.
Introduction
Gastrointestinale stromale svulster (GISTs) er de vanligste subepitheliale lesjonene i mage-tarmkanalen1. Endoskopiske eller laparoskopiske operasjoner er vanlige kirurgiske metoder for behandling av mage-tarm stromale svulster (G-GIST) mindre enn 5 cm i størrelse2,3,4. Imidlertid har endoskopisk kirurgi alene noen ulemper, for eksempel unøyaktig tumorlokalisering og grensevurdering, tumorbrudd, sårlukking av lav kvalitet, blødning. I henhold til retningslinjene anbefales derfor ikke endoskopisk kirurgi alene som en kirurgisk metode for behandling av G-GISTs5,6. Det er også tvister om behandling av G-GISTs gjennom endoskopisk kirurgi alene i praktisk klinisk arbeid. Sammenlignet med endoskopisk kirurgi, laparoskopisk kirurgi har fordelene med et klarere synsfelt, fyldigere eksponering og større reseksjonsområde7,8. Imidlertid har laparoskopisk kirurgi alene også vanskeligheter med å bedømme tumorplasseringen (for endogene svulster) og unøyaktig vurdering av tumorgrenser, noe som resulterer i tumorbrudd, spesielt når svulsten ligger nær den mindre krumningen eller kardien i magens bakre vegg. I tillegg, hvis tumorgrensen ikke vurderes riktig, vil reseksjonsområdet være for stort, noe som resulterer i gastrisk deformasjon.
I lys av manglene i endoskopiske og laparoskopiske operasjoner utført separat, utviklet vi en innovativ, forbedret tilnærming til behandling av G-GISTs mindre enn 5 cm i størrelse. Laparoscopy-endoskopi kooperativ kirurgi (LECS) brukes til organisk å kombinere endoskopiske og laparoskopiske kirurgiske teknikker, fullt utnytte sine respektive fordeler samtidig unngå sine respektive ulemper. Målene med denne metoden inkluderer å redusere traumer, bevare magefunksjon, fremme postoperativ rehabilitering og forbedre postoperativ livskvalitet mens du fortsatt trygt og nøyaktig fjerner G-GISTs mindre enn 5 cm i størrelse.
Protocol
Denne studien ble utført med godkjenning fra Forskningsetisk komité (Institutional Review Board) av The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, Kina) (Nr. 2022085) og Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Shenzhen, Kina) (Nei. KY-2022-006-01).
1. Preoperativ forberedelse
- Sett pasienten på 3 timers preoperativ faste for væske og 6 timers faste for fastende for fastfood.
- Administrer generell anestesi via trakeal intubasjon.
- Administrer profylaktiske antibiotika med andre generasjon cefalosporiner 30 min før operasjonen.
2. Gastroskopisk utforskning
- Etter administrering av generell anestesi, utfør gastroskopi på pasienten med CO2-insufflasjon.
- Deretter aspirerer du restgassvæsken, og bekrefter plasseringen av svulsten.
- Etter letingen aspirerer du CO2 og væsken i magen og væsken og slimet i spiserøret og halsen.
MERK: På dette sykehuset utfører GI-kirurger gastroskopi.
3. Laparoskopisk utforskning
- Plasser pasienten i en liggende stilling med beina åpne. Be kirurgen stå til venstre, assistenten til høyre og kameraholderen mellom pasientens ben.
- Bruk en fire-trokar metode med to 10 mm og to 5 mm trokarer, og påfør et CO2-trykk på 10 til 12 mmHg.
- Først må du bekrefte plasseringen og grensen til svulsten i magen ved hjelp av gastroskopi, om nødvendig. Utfør deretter en bred intraabdominal utforskning for å utelukke andre lesjoner.
4. Laparoskopisk tumor reseksjon styrt av gastroskopi
- Disseker omentumvevet rundt massen. Sørg for at disseksjonsplanet er rett over muskelen for å unngå vagal bagasjeromsskade.
- Resect massen en blokk med en 5 mm visuell negativ margin.
- Etter reseksjon, plasser prøven i magehulen gjennom mageveggfeilen.
MERK: Før reseksjon anbefales det å lage en 4-0 absorberbar seromuskulær sutur ~ 5 mm fra tumormarginen for å lette tilbaketrekningen under reseksjonen.
5. Laparoskopisk lukking av mageveggfeilen
- Først utfører du en løpende sutur med full tykkelse med en absorberbar 3-0 V-lås sutur for å lukke feilen i mageveggen.
- Utfør deretter en seromuskulær løpesuging med samme 3-0 V-lock sutur for å styrke lukkingen.
6. Kontroll av magesår
- Etter laparoskopisk lukking, utfør en lekkasjetest ved hjelp av en kombinasjon av laparoskopi og gastroskopi.
- Laparoskopisk sjekk om det er noen bobler som kommer ut av såret etter spyling med vann.
- Sjekk om det er sårblødning, om suturen er tilfredsstillende, og om magehulen er deformert av gastroskopien.
7. Oral prøvehøsting
- Trekk prøven ut gjennom munnen med en endoskopisk kurv.
MERK: Hvis tumorstørrelsen er mer enn 3 cm, kan det være nødvendig med midlertidig deflasjon av intubasjonsrørsekken.
8. Prøvehåndtering
- Etter prosedyren, sjekk prøven visuelt for å bekrefte marginstatusen.
- Senk deretter prøven i en nøytral 10% formalinløsning.
MERK: Skjær svulsten hver 1 cm hvis svulsten er mer enn 2 cm i størrelse for å sikre full fiksering.
Representative Results
Fra 2017 til 2020 fikk 10 pasienter med G-GISTs LECS (tabell 1). Hver GIST-diagnose ble bekreftet gjennom patologisk undersøkelse. Ingen ble konvertert til åpen kirurgi. Gjennomsnittsalderen var 49 år. Den gjennomsnittlige tumorstørrelsen var 2,7 cm. Plassering av svulsten: 7 ved den fremre veggen, 2 ved bakre vegg og 1 ved mindre krumning. Gjennomsnittlig driftsvarighet var 112 min, og gjennomsnittlig intraoperativt blodtap var 8 ml. Alle pasientene gjenopptok oral væskeforbruk 2 timer etter operasjonen, og gjennomsnittlig postoperativt sykehusopphold var 73 timer. Alle tilfeller hadde negative tumormarginer, og det var ingen perioperative komplikasjoner. Hver pasient fikk regelmessig oppfølging, inkludert gastroskopi. Det var ingen magedeformiteter (figur 1) eller tilbakefall.
Figur 1: Gastroskopi av samme pasient demonstrert i videoen tre måneder etter operasjonen. (A) Den grønne pilen indikerer det helbredede såret. (B) Magehulen viser ingen deformitet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Sak | Kjønn | Alder (år) | Tumorstørrelse (cm) | Operasjonsvarighet (min) | Blodtap (ml) | Postoperativt sykehusopphold (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Gjennomsnitt | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabell 1: Kliniske parametere for 10 tilfeller.
Discussion
LECS har naturlige fordeler for behandling av G-GISTs som er mindre enn 5 cm i størrelse. Den nøyaktige vurderingen av tumorplassering og grense forbedrer i stor grad den komplette reseksjonshastigheten til svulsten. Prosessen reduserer risikoen for tumorbrudd betydelig og forbedrer den langsiktige prognosen betydelig. Metoden muliggjør nøyaktig reseksjon av svulsten, maksimal bevaring av normalt magevev og organfunksjon, og unngår postoperativ magedeformasjon. Pasientens postoperative rehabilitering er sterkt akselerert, og oral fôring kan gjenopptas på operasjonsdagen. Prøven tas ut gjennom munnen for å unngå fjerning gjennom et utvidet abdominal snitt. Dette reduserer i stor grad pasientens postoperative smerte og arrdannelse. Prosessen forkorter i stor grad det postoperative sykehusoppholdet (slik at pasienten kan skrives ut den første dagen etter operasjonen) og fremskynder omsetningen av sykehussenger9,10,11,12.
Noen tekniske elementer er bemerkelsesverdige. For det første er fullstendig sug av restvæsken i magen under gastroskopisk utforskning viktig for å forhindre intraoperativ forurensning. For det andre er det også nødvendig å holde svulsten med en seromuskulær sutur under laparoskopisk reseksjon for å forhindre intraoperativ forurensning. For det tredje, når du lukker mageveggfeilen, suturer så lite av mageslimhinnen som mulig for å sikre inversjonseffekten av suturering og til slutt garantere sårets postoperative helbredende kvalitet.
Alle pasientene i denne kohorten fikk gode onkologiske resultater med minimal invasivitet og reservasjon av magefunksjon, ingen positiv tumormargin eller tilbakefall, intraoperativt blodtap på mindre enn 10 mm og driftsvarighet på mindre enn 2 timer. Alle pasientene hadde en forbedret og jevn postoperativ bedring, og det gjennomsnittlige postoperative sykehusoppholdet var tre dager.
Det er noen begrensninger ved denne metoden. For det første, sammenlignet med andre former for LECS uten å åpne mageveggen, for eksempel NEWS eller CLEAN-NET, har denne metoden risikoen for intraoperativ formidling av mageinnhold. Risikoen er imidlertid svært lav med fullstendig gastroskopisk sug før du åpner magen. Videre er denne lave risikoen rimelig og akseptabel sammenlignet med den langt forkortede driftsvarigheten. For det andre, selv om den maksimale tumordiameteren til denne kohorten nådde opptil 4,5 cm, er svulster mer enn 4 cm diameter utfordrende for oral gjenfinning. For det tredje, selv om laparoskopisk reseksjon styrt av gastroskopi er trygt og effektivt i de fleste tilfeller, kan gastroskopisk prereseksjon være nødvendig for noen svulster med inngrodde mønstre.
Vi diskuterte ikke anvendelsen av LECS i behandlingen av G-GISTs som er mer enn 5 cm i størrelse. Fremtidig påføring av LECS kan omfatte sammenligninger med endoskopisk eller laparoskopisk kirurgi i prospektive randomiserte studier. Til slutt er laparoskopi-endoskopi samarbeidskirurgi egnet for behandling av mage- og mage-tarm stromale svulster som er mindre enn 5 cm i størrelse, og oppnår de respektive fordelene ved endoskopiske og laparoskopiske operasjoner samtidig som de unngår ulempene.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av National Natural Science Foundation of China (No. 82172637), Non-profit Central Research Institute Fund of Chinese Academy of Medical Sciences (No. 2021-JKCS-004) og Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (nr. 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
