Summary
Laparoscopie-endoscopie coöperatieve chirurgie is geschikt voor de behandeling van maag gastro-intestinale stromale tumoren kleiner dan 5 cm groot. Het kan de respectieve voordelen van endoscopische en laparoscopische operaties bereiken terwijl hun nadelen worden vermeden.
Abstract
Gezien de tekortkomingen van endoscopische of laparoscopische operaties alleen bij de behandeling van gastro-intestinale gastro-intestinale stromale tumoren (G-GISTs), maakt deze aanpak een innovatieve verbetering in de behandeling van G-GISTs die minder dan 5 cm groot zijn. Laparoscopie-endoscopie coöperatieve chirurgie (LECS) wordt gebruikt om endoscopische en laparoscopische operaties te combineren, waarbij hun respectieve voordelen volledig worden gerealiseerd en hun nadelen worden vermeden. De belangrijkste stappen zijn als volgt. Ten eerste worden gastroscopie en laparoscopie gecombineerd om de locatie en grens van de tumor te bevestigen. Tumorresectie wordt laparoscopisch uitgevoerd, geleid door een gastroscoop. Het monster wordt oraal verwijderd en de maagwond laparoscopisch gesloten. Vervolgens worden gastroscopie en laparoscopie gecombineerd om te bepalen of er wondbloedingen zijn, of de hechting bevredigend is en of de maagholte is vervormd.
LECS heeft natuurlijke voordelen bij de behandeling van G-GISTs die minder dan 5 cm groot zijn. De nauwkeurige schatting van tumorlocatie en -grens verbetert de volledige resectiesnelheid van tumoren aanzienlijk. Het risico op tumorruptuur is aanzienlijk verminderd en de langetermijnprognose van patiënten is aanzienlijk verbeterd. Het proces zorgt voor nauwkeurige resectie van de tumor, maximaal behoud van normaal maagweefsel en orgaanfunctie en voorkomt postoperatieve maagvervorming. De postoperatieve revalidatie van de patiënt wordt sterk versneld en orale voeding kan op de dag van de operatie worden hervat. Het monster wordt via de mond verwijderd om te voorkomen dat een verlengde abdominale incisie nodig is. Dit vermindert de postoperatieve pijn en littekens van de patiënt aanzienlijk. De methode verkort het postoperatieve ziekenhuisverblijf aanzienlijk (d.w.z. ontslag is mogelijk op de dag na de operatie), waardoor de omzet van ziekenhuisbedden toeneemt.
Introduction
Gastro-intestinale stromale tumoren (GISTs) zijn de meest voorkomende subepitheliale laesies in het maagdarmkanaal1. Endoscopische of laparoscopische operaties zijn veelgebruikte chirurgische methoden voor de behandeling van gastro-intestinale gastro-intestinale stromale tumoren (G-GIST) van minder dan 5 cm groot2,3,4. Endoscopische chirurgie alleen heeft echter enkele nadelen, zoals onnauwkeurige tumorlokalisatie en grensoordeel, tumorruptuur, wondsluiting van lage kwaliteit, bloeding. Daarom wordt endoscopische chirurgie volgens de richtlijnen momenteel niet aanbevolen als chirurgische methode voor de behandeling van G-GISTs5,6. Er zijn ook geschillen over de behandeling van G-GISTs door endoscopische chirurgie alleen in praktisch klinisch werk. In vergelijking met endoscopische chirurgie heeft laparoscopische chirurgie de voordelen van een duidelijker gezichtsveld, volledigere blootstelling en een groter resectiebereik7,8. Laparoscopische chirurgie alleen heeft echter ook problemen bij het beoordelen van de tumorlocatie (voor endogene tumoren) en onnauwkeurige beoordeling van tumorgrenzen, wat resulteert in tumorruptuur, vooral wanneer de tumor zich in de buurt van de kleinere kromming of cardia van de achterste wand van de maag bevindt. Bovendien, als de tumorgrens niet correct wordt beoordeeld, zal het resectiebereik te groot zijn, wat resulteert in maagvervorming.
Gezien de tekortkomingen van endoscopische en laparoscopische operaties die afzonderlijk worden uitgevoerd, hebben we een innovatieve, verbeterde aanpak ontwikkeld bij de behandeling van G-GISTs van minder dan 5 cm groot. Laparoscopie-endoscopie coöperatieve chirurgie (LECS) wordt gebruikt om endoscopische en laparoscopische chirurgische technieken organisch te combineren, waarbij hun respectieve voordelen volledig worden benut en hun respectieve nadelen worden vermeden. De doelen van deze methode omvatten het verminderen van trauma, het behouden van de maagfunctie, het bevorderen van postoperatieve revalidatie en het verbeteren van de postoperatieve kwaliteit van leven, terwijl G-GISTs van minder dan 5 cm lang nog steeds veilig en nauwkeurig worden verwijderd.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd met de goedkeuring van de Research Ethics Committee (Institutional Review Board) van The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou, China) (Nr. 2022085) en het Seventh Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Shenzhen, China) (Nr. KY-2022-006-01).
1. Preoperatieve voorbereiding
- Zet de patiënt op 3 uur preoperatief vasten voor vocht en 6 uur vasten voor vast voedsel.
- Dien algemene anesthesie toe via tracheale intubatie.
- Dien profylactische antibiotica toe met cefalosporines van de tweede generatie 30 minuten voor de operatie.
2. Gastroscopische verkenning
- Na het toedienen van algemene anesthesie, voer gastroscopie uit op de patiënt met CO2-insufflatie.
- Zuig vervolgens de resterende maagvloeistof op en bevestig de locatie van de tumor.
- Zuig na de verkenning de CO2 en vloeistof in de maag en het vocht en slijm in de slokdarm en keel volledig op.
OPMERKING: In dit ziekenhuis voeren GI-chirurgen gastroscopie uit.
3. Laparoscopische verkenning
- Plaats de patiënt in rugligging met open benen. Laat de chirurg links staan, de assistent rechts en de camerahouder tussen de benen van de patiënt.
- Gebruik een viertrocar-methode met twee 10 mm- en twee 5 mm-trocars en pas een CO2-druk van 10 tot 12 mmHg toe.
- Bevestig eerst de locatie en grens van de tumor in de maag met behulp van gastroscopie, indien nodig. Voer vervolgens een brede intraabdominale verkenning uit om andere laesies uit te sluiten.
4. Laparoscopische tumorresectie geleid door gastroscopie
- Ontleed het omentumweefsel rond de massa. Zorg ervoor dat het dissectievlak zich net boven de spier bevindt om vagale rompletsel te voorkomen.
- Reseceer de massa en bloc met een visuele negatieve marge van 5 mm.
- Plaats na resectie het monster in de maagholte door het maagwanddefect.
OPMERKING: Vóór resectie wordt aanbevolen om een 4-0 absorbeerbare seromusculaire hechting ~ 5 mm van de tumormarge te maken om terugtrekking tijdens de resectie te vergemakkelijken.
5. Laparoscopische sluiting van het maagwanddefect
- Voer eerst een lopende hechting van volledige dikte uit met een absorbeerbare 3-0 V-lock hechtdraad om het defect in de maagwand te sluiten.
- Voer vervolgens een seromusculaire lopende hechting uit met dezelfde 3-0 V-lock hechtdraad om de sluiting te versterken.
6. Maagwondcontrole
- Voer na laparoscopische sluiting een lektest uit met behulp van een combinatie van laparoscopie en gastroscopie.
- Controleer laparoscopisch of er bubbels uit de wond komen na het spoelen met water.
- Controleer of er wondbloedingen zijn, of de hechting bevredigend is en of de maagholte is vervormd door de gastroscopie.
7. Oogst van orale specimens
- Trek het monster door de mond naar buiten met behulp van een endoscopische mand.
OPMERKING: Als de tumorgrootte groter is dan 3 cm, kan tijdelijke deflatie van de intubatiebuiszak nodig zijn.
8. Beheer van specimens
- Controleer na de procedure het monster visueel om de margestatus te bevestigen.
- Dompel het monster vervolgens onder in een neutrale 10% formaline-oplossing.
OPMERKING: Snijd de tumor om de 1 cm als de tumor groter is dan 2 cm om volledige fixatie te garanderen.
Representative Results
Van 2017 tot 2020 kregen 10 patiënten met G-GISTs LECS (tabel 1). Elke GIST-diagnose werd bevestigd door pathologisch onderzoek. Geen van hen werd omgezet in open chirurgie. De gemiddelde leeftijd was 49 jaar. De gemiddelde tumorgrootte was 2,7 cm. Locatie van de tumor: 7 aan de voorste wand, 2 aan de achterwand en 1 aan de lagere kromming. De gemiddelde operatieduur was 112 min en het gemiddelde intraoperatieve bloedverlies was 8 ml. Alle patiënten hervatten de orale vloeistofconsumptie 2 uur na de operatie en het gemiddelde postoperatieve ziekenhuisverblijf was 73 uur. Alle gevallen hadden negatieve tumormarges en er waren geen perioperatieve complicaties. Elke patiënt kreeg regelmatig follow-up, inclusief gastroscopie. Er waren geen maagmisvormingen (figuur 1) of recidieven.
Figuur 1: Gastroscopie van dezelfde patiënt die drie maanden na de operatie in de video wordt gedemonstreerd. (A) De groene pijl geeft de genezen wond aan. (B) De maagholte vertoont geen misvorming. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Geval | Geslacht | Leeftijd (jaren) | Tumor grootte (cm) | Bedrijfsduur (min) | Bloedverlies (ml) | Postoperatief ziekenhuisverblijf (h) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| Gemiddeld | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
Tabel 1: Klinische parameters van 10 gevallen.
Discussion
LECS heeft natuurlijke voordelen voor de behandeling van G-GISTs die minder dan 5 cm groot zijn. Het nauwkeurige oordeel over de locatie en grens van de tumor verbetert de volledige resectiesnelheid van de tumor aanzienlijk. Het proces vermindert het risico op tumorruptuur aanzienlijk en verbetert de prognose op lange termijn aanzienlijk. De methode zorgt voor nauwkeurige resectie van de tumor, maximaal behoud van normaal maagweefsel en orgaanfunctie en voorkomt postoperatieve maagvervorming. De postoperatieve revalidatie van de patiënt wordt sterk versneld en orale voeding kan op de dag van de operatie worden hervat. Het monster wordt via de mond naar buiten gebracht om verwijdering via een verlengde abdominale incisie te voorkomen. Dit vermindert de postoperatieve pijn en littekens van de patiënt aanzienlijk. Het proces verkort het postoperatieve ziekenhuisverblijf aanzienlijk (waardoor de patiënt op de eerste dag na de operatie kan worden ontslagen) en versnelt de omzet van ziekenhuisbedden9,10,11,12.
Enkele technische elementen zijn opmerkelijk. Ten eerste is volledige zuiging van de restvloeistof in de maag tijdens gastroscopische exploratie essentieel om intraoperatieve vervuiling te voorkomen. Ten tweede is het continu vasthouden van de tumor met een seromusculaire hechting tijdens laparoscopische resectie ook noodzakelijk om intraoperatieve vervuiling te voorkomen. Ten derde, hecht bij het sluiten van het maagwanddefect zo min mogelijk van het maagslijmvliesweefsel om het inversie-effect van hechten te garanderen en uiteindelijk de postoperatieve genezingskwaliteit van de wond te garanderen.
Alle patiënten in dit cohort kregen uitstekende oncologische resultaten met minimale invasiviteit en reservering van de maagfunctie, geen positieve tumormarge of recidief, intraoperatief bloedverlies van minder dan 10 mm en operatieduur van minder dan 2 uur. Alle patiënten hadden een verbeterd en soepel postoperatief herstel, met een gemiddeld postoperatief ziekenhuisverblijf van drie dagen.
Er zijn enkele beperkingen aan deze methode. Ten eerste, in vergelijking met andere vormen van LECS zonder de maagwand te openen, zoals NEWS of CLEAN-NET, heeft deze methode het risico van verspreiding van intraoperatieve maaginhoud. Het risico is echter zeer laag met volledige gastroscopische zuiging voordat de maag wordt geopend. Bovendien is dit lage risico redelijk en aanvaardbaar in vergelijking met de veel kortere exploitatieduur. Ten tweede, hoewel de maximale tumordiameter van dit cohort tot 4,5 cm reikte, zijn tumoren met een diameter van meer dan 4 cm een uitdaging voor oraal ophalen. Ten derde, hoewel laparoscopische resectie geleid door gastroscopie in de meeste gevallen veilig en efficiënt is, kan gastroscopische presectie nodig zijn voor sommige tumoren met ingegroeide patronen.
We hebben de toepassing van LECS niet besproken bij de behandeling van G-GISTs die meer dan 5 cm groot zijn. Toekomstige toepassing van LECS kan vergelijkingen omvatten met endoscopische of laparoscopische chirurgie in prospectieve gerandomiseerde onderzoeken. Kortom, laparoscopie-endoscopie coöperatieve chirurgie is geschikt voor de behandeling van gastro-intestinale gastro-intestinale stromale tumoren van de maag die minder dan 5 cm groot zijn, waardoor de respectieve voordelen van endoscopische en laparoscopische operaties worden bereikt terwijl hun nadelen worden vermeden.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (nr. 82172637), het non-profit Central Research Institute Fund of Chinese Academy of Medical Sciences (nr. 2021-JKCS-004) en het Guangdong Provincial Key Laboratory of Digestive Cancer Research (nr. 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
