Summary
מכשירים המוסטטיים בדרגה גבוהה חיוניים לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, מכשירים אלה אינם מוכללים בארגונים רפואיים בסיסיים. לכן, חבילה של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים מוצגת במאמר זה, אשר יכול להפוך את כריתת הכבד לפרוסקופית קל יותר לביצוע.
Abstract
כריתת כבד לפרוסקופית נחשבת לשיטה קונבנציונלית לטיפול במחלות כבד שפירות וממאירות משום שהיא שיטה זעיר פולשנית. למרות ההיבט הלא פולשני שלה, דימום ודליפת מרה מתרחשים בכריתת רקמת פרנכימה בכבד במהלך הניתוח או בתקופה שלאחר הניתוח, מה שמעיד על הדרישה למכשירים המוסטטיים בדרגה גבוהה, כגון שאיפה כירורגית קולית, אלקטרוקו קרישה דו קוטבית וכו '. חוסר הזמינות של מכשירים המוסטטיים ברמה גבוהה אלה מונע כריתת כבד לפרוסקופית להפוך להליך כללי בארגונים רפואיים בסיסיים. לאור המצב שהוזכר לעיל, פותחה בפרוטוקול זה חבילה של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים, הכוללים אזמל הרמוני, אלקטרו-קרישה מונופולית וצנתר לומן יחיד, לביצוע חדשני של כריתת רקמת פרנכימה בכבד. קודם כל, פורטה הפטיס או פדיקל כבד חסום לסירוגין על ידי קטטר לומן יחיד, ואחריו הידוק במשך 15 דקות ושחרור במשך 5 דקות. לאחר מכן, באמצעות אזמל הרמוני, הידוק וריסוק של הכבד נעשים כדי לחתוך את רקמת הפרנכימה הכבד ולחשוף את העורקים התוך-הפטיים, הוורידים וצינורות המרה. לבסוף, הכתמים המדממים נקשרים על ידי שימוש באלקטרו-קרישה מונופולית בכל נקודה. מבנים של צינורות תוך-הפטיים נראים לאחר מכן באמצעות שיטות אלה, שיכולות לעצור דימום בקלות, להפחית את שיעור ההיארעות של דליפת מרה ולשפר את הבטיחות וההיתכנות של כריתת כבד לפרוסקופית. לכן, המכשירים ההמוסטטיים הפשוטים והקלים המוצגים כאן מתאימים לביצוע הליכים במוסדות רפואיים ראשוניים.
Introduction
קרצינומה הפטוצלולרית היא אחד הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר במערכת העיכול. על פי האתרים הראשוניים השונים, ניתן לחלק אותו לקרצינומה הפטוצלולרית ראשונית ולסרטן כבד משני. תאים יכולים לשלוח גרורות מגידולים ראשוניים מאיברים מחוץ לכבד לתוך הכבד בדרכים שונות, מה שמוביל לקרצינומה בכבד. דווח כי יותר מ -50% מהתאים הגרורות בכבד מגיעים מסרטן המעי הגס, בעוד שאחרים הם מגידולי שד, לבלב, ריאות וקיבה וכו '1. בשנים האחרונות קיימים טיפולים רבים לסרטן כבד משני, כולל כימותרפיה שיטתית, טיפול התערבותי, טיפול ממוקד מולקולרי, ניתוח וכו '2. עם זאת, כריתה רדיקלית היא עדיין הטיפול היעיל ביותר כי זה יכול להסיר לחלוטין את הסרטן3.
עם ההתפתחות המהירה של הטכנולוגיה הלפרוסקופית, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית מוכרת בהדרגה על ידי מנתחים אך עדיין אינה מבוצעת באופן נרחב, במיוחד במוסדות רפואיים ראשוניים. אחת הסיבות היא הדרישה למכשירים המוסטטיים ברמה גבוהה. אלה נדרשים כדי להפחית את הסיכונים לדימום ודליפת מרה במהלך תהליך הניתוח. כאן, אנו מציגים קבוצה של ציוד המוסטטי פשוט וקל, כולל קטטר לומן יחיד, אזמל הרמוני, וקרישה חשמלית מונופול, לביצוע כריתת כבד לפרוסקופית. לשם כך, תחילה הפורטה הפטיס חסום לסירוגין על ידי שימוש בצנתר לומן יחיד. לאחר מכן נכרתת רקמת פרנכימה בכבד על ידי שימוש באזמל ההרמוני. כתמי דימום נקרעים על ידי מונופול אלקטרו-קרישה מנקודה לנקודה. ציוד המוסטטי פשוט וקל זה משתמש בצנתר לומן יחיד כדי לבצע את תמרון הפרינגל ומשתמש בהמוסטאזיס של האזמל ההרמוני וההתחשמלות המונופולית. ניתן למצוא את הציוד בקלות בבתי חולים, ובכך לספק קלות נוספת לביצוע לפרוסקופיה או הכשרה. לפיכך, אלה מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים מתאימים לביצוע הליכים במוסדות רפואיים ראשוניים.
במחקר זה, החולה היה זכר בן 67 שאובחן עם אדנוקרצינומה מובחנת למדי של המעי הגס הסיגמואידי ששלח גרורות בכבד. כריתה רדיקלית של סרטן המעי הגס הסיגמואידי בוצעה בינואר 2021. התוצאות הפתולוגיות היו אדנוקרצינומה מובחנת למדי עם שלב TNM של pT4aN2aM1. כימותרפיה FOLFOX ניתנה ארבע פעמים לאחר הניתוח. לאחר מכן, מצב הגוף של המטופל נמצא מתאים לבצע כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית כדי להסיר לחלוטין את הנגע של גרורות בכבד. דרגה צ'יילד-פיו של תפקוד הכבד הייתה דרגה א'. בבדיקת תפקוד עתודת הכבד, R15 בבדיקת אישור ICG היה 1.6% (<10%). CT הראה גידול של 57 מ"מ x 68 מ"מ x 76 מ"מ על פני החלק הגבי של S5 וחלק הגחון של S6 של הכבד; מודל השחזור התלת-ממדי מוצג באיור 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הניתוח הוא שגרתי וקיבל אישור אתי. האישורים הם כדלקמן: אישור לבדיקה מהירה על ידי ועדת המחקר הקליני והאתיקה של היישומים של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית של גואנגג'ואו: פרויקט סקירת האתיקה של המחקר המדעי "יישום של מכשירים המוסטטיים פשוטים וקלים בכריתת כבד לפרוסקופית" (קבלה מס ': 2022-hg-ks-02) אושר על ידי ועדת המחקר הקליני ואתיקה של יישומים של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית של גואנגג'ואו. תכני המחקר והשיטות שלו עומדים בנורמות ובדרישות האתיקה הרפואית.
1. הכנה טרום ניתוחית, תנוחה ניתוחית והרדמה
- בקשו מהמטופל לצרוך תזונה נוזלית יום אחד לפני הניתוח ולאחר מכן הימנעו מאכילת מזון ומי שתייה לפחות 8 שעות לפני הניתוח.
- מניחים את המטופל בתנוחת שכיבה ו-30° הופכים את תנוחת Trendelenburg הפוכה, מוטים ברכות שמאלה. המנתח הראשי פועל מצד ימין של המטופל.
- בצע אינטובציה אנדוטרכאלית ותן הרדמה כללית. שפטו את אפקט ההרדמה על פי מצבו התוך-ניתוחי שלאחר ההרדמה וההרדמה של המטופל, כגון חסימת הרדמה מלאה, היעדר תרופות נוספות במהלך הניתוח וסימנים חיוניים יציבים.
2. טכניקה כירורגית
- החל נקב ישיר כדי ליצור pneumoperitoneum ב לפרוסקופיה. מקם חמישה טרוקארים במיקומים הבאים: חור תצפית באזור התת-טבורי 12 מ"מ trocar, קו בית השחי הקדמי הימני 5 מ"מ trocar, קו אמצע-קלביקולרי ימני מתחת לשוליים הקוסטליים 10 מ"מ trocar, קו האמצע הגחוני 10 מ"מ וטרוקאר 5 מ"מ (ראו איור 2).
- הרכיבו את המכשירים ההמוסטאטיים הבאים: אזמל הרמוני, אלקטרו-קרישה מונופולית וצנתר לומן יחיד, שישמשו באופן חדשני בכריתת רקמת פרנכימה בכבד (ראו איור 3).
- בצע תמרון פרינגל. לשם כך, בצע את השלבים הבאים.
- חסום את הפורטה הפטיס הראשון לסירוגין על ידי שימוש בצנתר לומן יחיד. מהדק את קטטר לומן עם קליפס המוסטטי במשך 15 דקות, ולאחר מכן משחרר במשך 5 דקות.
- בעת הצורך לשחרר, השתמשו באזמל ההרמוני כדי לנתק את התפס ולהוציא את התפס החוצה כדי להחזיר את אספקת הדם לפורטה הפטיס הראשון (ראו איור 4).
- הפרד את הפדיקלים הכבדים המספקים את הגידול. כרתו וחלקו אותם בזה אחר זה עם אזמל הרמוני (ראו איור 5).
- שימו לב לקו האיסכמיה על פני השטח של הכבד, אשר הופך להיות גלוי לאחר כריתת הפדיקלים הכבדים. השתמשו בוו כדי לסמן זאת (ראו איור 6).
- חתכו את רקמת הפרנכימה של הכבד באמצעות האזמל ההרמוני עם הידוק וריסוק של הכבד לאט לאט. התבונן בעורק הכבד הפנימי, הווריד וצינור המרה הנראים כעת לעין. תנתחו ותחלקו את מבני הצינורות האלה (ראו איור 7).
- ברגע שהדימום מופיע, סובבו את כתמי הדימום על משטח כריתת הכבד באופן מיידי באמצעות קרישת חשמל מנקודה לנקודה (ראו איור 8).
- השתמש בפדיקלה האחורית הימנית של הכבד כסמן לכריתת רקמת פרנכימה תוך-הפטית. שמור את הפדיקלה האחורית הראשית של הכבד (PP) ונתח את הענף של הפדיקלים (PPa) המספקים את הגידול (ראו איור 9).
- כדי להשלים את הניתוח, לשטוף את פני הכבד כדי שניתן יהיה לראות אם יש עדיין כתמים מדממים. עצרו את הדימום על משטח הנתיחה של הכבד והסירו את דגימת הגידול מחלל הבטן (ראו איור 10).
הערה: התוצאות הפתולוגיות של פרפין של הגידול היו אדנוקרצינומה גרורתית, אשר מוצגת באיור 11.
3. סיעוד לאחר הניתוח
- בצע ניטור א.ק.ג לאחר הניתוח. חשב את סך כל הזרימה והיציאה של 24 שעות וציין את נפח השתן.
הערה: נפח ההתייבשות הכולל של המטופל (אנטיביוטיקה, חומצת אמינו, ויטמין, אלקטרוליט וכו ') היה 1,750 מ"ל 10.5 שעות לאחר הניתוח (לאחר הניתוח עד השעה 7:00 בבוקר למחרת). סך הפרשת הנוזלים של המטופל בשעה 10.5 שעות לאחר הניתוח היה 1,900 מ"ל, כולל 1,700 מ"ל שתן ו-200 מ"ל ניקוז. - ביום הראשון לאחר הניתוח, תנו למטופל תזונה נוזלית והורו למטופל להתהפך ולהתעמל במיטה, כגון התהפכות, טפיחה על השכם, הזזת הרגליים ותרגילים אחרים, המונחים בעיקר על ידי האחיות.
- ביום השני לאחר הניתוח, לסייע למטופל לקום מהמיטה ולבצע פעילויות יומיומיות.
- ביום 3 לאחר הניתוח, להנחות את המטופל ללכת במסדרון ולהגדיל בהדרגה את כמות הפעילות בשילוב עם ההתאוששות של מצבו של המטופל. ליישם התערבות פסיכולוגית על פי מצבו של המטופל כדי לשפר את מצב הרוח הרע של המטופל.
- לבסוף, על פי זרימת הניקוז של המטופל, להסיר את צינור הניקוז. במקרה זה, צינור הניקוז הוסרביום השביעי לאחר הניתוח כאשר זרימת הניקוז הייתה 50 מ"ל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
הניתוח הושלם תוך 2.5 שעות ונפח הדימום התוך ניתוחי היה 100 מ"ל ללא עירוי הדם. לא היו סיבוכים קצרי טווח, והחולה שוחרר מבית החולים ביוםהשמיני לאחר הניתוח. רמת האנטיגן הקרצינו-אמבריוני (CEA) לאחר הניתוח ירדה ל-110.64 מיקרוגרם/ליטר מרמת טרום הפעולה של 1058.69 מיקרוגרם/ליטר (איור 12). חודשיים לאחר הניתוח חזר החולה לבית החולים כדי להמשיך בטיפולים כימותרפיים (משטר הכימותרפיה היה mFOLFOX6). משטר הכימותרפיה בוצע על פי תוצאת הפתולוגיה של הגידול, המוצגת באיור 11. בדיקת ה-CT שבוצעה עם חזרתו של החולה לבית החולים לבדיקה חוזרת הושוותה לבדיקת ה-CT שבוצעה לפני הניתוח. לא נצפו סימנים לצמיחה מחדש של הגידול. לפרטים ראו איור 13.
איור 1: ההדמיה הדיגיטלית התלת-ממדית של הגידול בכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: תנוחת הטרוקאר מוצגת על משטח הגוף.אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מכשירים המוסטטיים: צנתר לומן יחיד, אזמל הרמוני ואלקטרו-קרישה מונופולית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 4: תמרון פרינגל הושלם על ידי צנתר לומן יחיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: קשירת הפדיקל הראשון בכבד של S5. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 6: אזור כריתה המסומן על ידי קו איסכמיה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: כריתה של רקמת פרנכימה על ידי אזמל הרמוני. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: קרישה חשמלית מונופולית לעצירת הדימום.אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 9: הופעה מוצלחת של הפדיקל האחורי הימני של הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: משטח כריתת הכבד בשלב האחרון של הניתוח.אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 11: תוצאות הפתולוגיה של הגידול.אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 12: רמות אנטיגן קרצינומבריוני (CEA) לפני הניתוח ולאחר הניתוח.
איור 13: בדיקת ה-CT שבוצעה כאשר החולה חזר לבית החולים לבדיקה חוזרת בהשוואה לבדיקת ה-CT שבוצעה לפני הניתוח.אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה רחבה יותר של נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כריתת כבד היא אחת משיטות הטיפול החשובות ביותר בחולים עם סרטן כבד ראשוני וסרטן כבד משני. בשנת 1991, Reich et al. יישמו לפרוסקופיה כדי להסיר גידולים שפירים של הכבד והשלימו את כריתת הכבד הלפרוסקופית הראשונה בעולם4. לאחר שנים של התפתחות וקידום מהירים, כריתת כבד לפרוסקופית הפכה לאחת השיטות המיינסטרימיות לטיפול בגידולים ממאירים בכבד ובוצעה באופן נרחב בשנים האחרונות. עם היתרונות של פחות דימום תוך ניתוחי, פחות כאבים לאחר הניתוח, שכיחות נמוכה של סיבוכים לאחר הניתוח, שהות קצרה בבית החולים וכו ', ההיתכנות והבטיחות של טכניקה זו אושרו והובילו לשימוש נרחב בה בפרקטיקה הקלינית5. Makuuchi et al.6 הציעו כריתת כבד אנטומית על פי המאפיינים האנטומיים של הכבד. כריתת כבד אנטומית מסירה את הגידול לחלוטין ומשמרת את רקמת הכבד התקינה, מה שמונע גודש בכבד שיורי לאחר הניתוח ומפחית את התרחשות פיסטולה המרה. זוהי הבחירה הטובה ביותר עבור hepatectomy בטיפול בסרטן הכבד7. ההבדל העיקרי בין כריתת כבד אנטומית לבין כריתת כבד לא אנטומית טמון בהיקף הכריתה. תיאורטית, כריתת כבד אנטומית המבוססת על קטע הכבד יכולה להפחית טוב יותר את הסיכון להישנות המחלה, אך דרישות הניתוח גבוהות יותר7. בשנים האחרונות, עם הבנה טובה יותר של אנטומיה של הכבד ויישום של אולטרסאונד וטכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי ICG בניתוחים לפרוסקופיים, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית מתבצעת כיום בבתי חולים בכל רחבי העולם. כריתה בוצעה במקטעים שונים ואף בתת-סגמנטים, כולל כריתת כבד של האונה האמצעית האנטומית לפרוסקופית, כריתת כבד של האונה האחורית הימנית, כריתת כבד של האונה הצידית השמאלית, כריתת כבד S7+8, כריתת כבד של מקטע הגב S8 וכו '9,10,11. גרורות בכבד של החולה שהוצג כאן הראו נגע הממוקם בחלקים S5 ו- S6. לכן, הפתרון היה להתחקות אחר הדוושה הכבדה של S5 ו- S6, שנחשבה כריתת רקמת פרנכימה תוך-הפטית. בינתיים נוצר שוליים חתכים רחבים (>1 ס"מ). פדיקל הכבד האחורי הראשי (PP) והגזע הקדמי (AT) היו שמורים, וענף הפדיקלים המספקים את הגידול נותח.
היתרונות של כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית אושרו בהדרגה בשנים האחרונות. הסיבה להפחתת הדימום התוך ניתוחי היא שזרימת הדם בכבד של הכבד שנכרת מראש מטופלת באופן מועדף. זה תורם לשליטה בדימום בתהליך כריתת הכבד. יצירת קו איסכמי מסייעת למצוא רמה אנטומית נורמלית ולהפחית דימום12. ישנן שיטות רבות להפחתת דימום במהלך כריתת כבד. מצד אחד, לחץ ורידי מרכזי נמוך במהלך כריתת כבד יכול למעשה להפחית דימום ורידי13. מצד שני, לחסימת פורטל הכבד הראשון (שיטת פרינגל) יש השפעה משמעותית על הפחתת דימום במהלך כריתת כבד. שיטה זו היא פשוטה, יעילה ובטוחה לחולים עם שחמת הכבד14. יחד עם זאת, השימוש בכמה מכשירים המוסטטיים מתקדמים במהלך שאיפה כירורגית קולית ואלקטרו-קרישה דו קוטבית ממלא תפקיד חשוב מאוד בהפחתת המוסטזיס תוך ניתוחי, אך לא ניתן להפוך אותם לפופולריים במוסדות רפואיים ראשוניים בגלל מחירם הגבוה.
השלב המרכזי בפעולתנו הוא להשתמש בשיטת פרינגל, ולאחר מכן להשתמש בצנתר לומן יחיד כדי לחסום לסירוגין את הפורטה הפטיס או את פדיקל הכבד, ולאחר מכן להשתמש באזמל ההרמוני כדי לרסק את רקמת הפרנכימה בכבד, טיפין טיפין, יחד עם קרישה של נקודת הדימום עם הקרישה החשמלית המונופולית בו זמנית. שיטה זו יכולה לשפר את הבטיחות וההיתכנות של כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית. המכשיר ההמוסטטי הוא פשוט וקל, ולכן הוא מתאים יותר לשימוש וקידום במוסדות רפואיים עם מתקנים בסיסיים.
למרות הפשטות וקלות השימוש שלו, למכשיר ההמוסטטי יש גם מגבלות. לדוגמה, האזמל ההמוסטטי אינו ציוד המוסטטי מתקדם, וקשה להבטיח השפעה המוסטטית מספקת בכריתת כבד מורכבת. עם זאת, בשלב המוקדם של כריתת כבד לפרוסקופית, אנו יכולים להשתמש במערך זה של ציוד כאשר הניתוח לא יכול להתבצע בשל היעדר ציוד המוסטטי מתקדם ולאחר מכן בהדרגה לצבור ניסיון ולשלב את השימוש בציוד המוסטטי מתקדם כדי לבצע ניתוח קשה יותר.
כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא פעולה קשה, אך אנו יכולים להשתמש במכשיר פשוט זה באופן חדשני כדי להפחית את שכיחות הדימום ודליפת המרה ולשפר את הבטיחות וההיתכנות של כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים או קשרים כספיים לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט המדע והטכנולוגיה של העיר גואנגג'ואו (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
