Summary
Это исследование демонстрирует целесообразность и безопасность разработки аутологичного легочного клапана для имплантации в положение нативного легочного клапана с использованием саморасширяющегося стента нитинола в модели взрослой овцы. Это шаг к разработке транскатетерной замены легочного клапана для пациентов с дисфункцией оттока правого желудочка.
Abstract
Транскатетерная замена легочного клапана была установлена в качестве жизнеспособного альтернативного подхода для пациентов, страдающих оттоком правого желудочка или дисфункцией биопротезного клапана, с отличными ранними и поздними клиническими результатами. Тем не менее, клинические проблемы, такие как ухудшение стентированного сердечного клапана, коронарная окклюзия, эндокардит и другие осложнения, должны быть решены для пожизненного применения, особенно у педиатрических пациентов. Чтобы облегчить разработку пожизненного решения для пациентов, транскатетерная аутологичная замена легочного клапана была выполнена в модели взрослых овец. Аутологичный перикард собирали у овец с помощью левой переднебоковой миниторакотомии под общим наркозом с вентиляцией. Перикард помещали на 3D-модель сердечного клапана для нетоксичного сшивания в течение 2 дней и 21 часа. Внутрисердечная эхокардиография (ДВС) и ангиография были выполнены для оценки положения, морфологии, функции и размеров нативного легочного клапана (НПВ). После обрезки сшитый перикард был пришит к саморасширяющемуся стенту нитинола и обжат в самостоятельно разработанную систему доставки. Аутологичный легочный клапан (APV) имплантировали в положение NPV с помощью катетеризации левой яремной вены. ICE и ангиография были повторены для оценки положения, морфологии, функции и размеров APV. APV был успешно имплантирован овцам J. В этой статье овцы J были выбраны для получения репрезентативных результатов. 30 мм APV со стентом Нитинола был точно имплантирован в положение NPV без каких-либо значительных гемодинамических изменений. Не было ни параклапанной утечки, ни новой недостаточности легочного клапана, ни стентированной миграции легочного клапана. Это исследование продемонстрировало целесообразность и безопасность, в долгосрочном наблюдении, разработки APV для имплантации в позиции NPV с саморасширяющимся стентом нитинола с помощью катетеризации яремной вены в модели взрослых овец.
Introduction
Bonhoeffer et al.1 ознаменовали начало транскатетерной замены легочного клапана (TPVR) в 2000 году как быстрая инновация со значительным прогрессом в минимизации осложнений и предоставлении альтернативного терапевтического подхода. С тех пор использование TPVR для лечения дисфункции правого желудочкового оттока (RVOT) или биопротезного клапана быстро увеличилосьна 2,3. На сегодняшний день устройства TPVR, доступные в настоящее время на рынке, обеспечили удовлетворительные долгосрочные и краткосрочные результаты для пациентов с дисфункцией RVOT 4,5,6. Кроме того, разрабатываются и оцениваются различные типы клапанов TPVR, включая децеллюляризованные сердечные клапаны и сердечные клапаны, управляемые стволовыми клетками, и их осуществимость была продемонстрирована в доклинических моделях крупных животных 7,8. Реконструкция аортального клапана с использованием аутологичного перикарда была впервые сообщена доктором Дюраном, для которой три последовательных выпуклости разных размеров были использованы в качестве шаблонов для руководства формированием перикарда в соответствии с размерами аортального кольца, с выживаемостью 84,53% при наблюдении 60 месяцев9. Процедура Одзаки, которая считается процедурой восстановления клапана, а не процедурой замены клапана, включает в себя замену листовок аортального клапана аутологичным перикардом, обработанным глутарольдегидом; однако, по сравнению с процедурой доктора Дюрана, она значительно улучшилась в измерении больного клапана с помощью шаблона для разрезания фиксированного перикарда10, и удовлетворительные результаты были достигнуты не только во взрослых случаях, но и в педиатрических случаях11. В настоящее время только процедура Росса может обеспечить живой заменитель клапана для пациента, у которого есть больной аортальный клапан, с очевидными преимуществами с точки зрения избежания долгосрочной антикоагуляции, потенциала роста и низкого риска эндокардита12. Но повторные вмешательства могут потребоваться для легочного аутотрансплантата и правого желудочка в канал легочной артерии после такой сложной хирургической процедуры.
Современные биопротезные клапаны, доступные для клинического использования, неизбежно деградируют с течением времени из-за реакций трансплантата против хозяина в ксеногенных свиных или бычьих тканях13. Кальцификация, деградация и недостаточность, связанные с клапанами, могут потребовать повторных вмешательств через несколько лет, особенно у молодых пациентов, которым необходимо будет пройти многократную замену легочного клапана в течение их жизни из-за отсутствия роста клапанов, свойства, присущего современным биопротезным материалам14. Кроме того, доступные в настоящее время, по существу нерегенеративные, клапаны TPVR имеют серьезные ограничения, такие как тромбоэмболические и кровоточащие осложнения, а также ограниченную долговечность из-за неблагоприятного ремоделирования тканей, которое может привести к втягиванию листочков и универсальной клапанной дисфункции15,16.
Предполагается, что разработка нативного аутологичного легочного клапана (APV), установленного на саморасширяющемся стенте нитинола для TPVR с характеристиками самовосстановления, регенерации и способности к росту, обеспечит физиологическую производительность и долгосрочную функциональность. А нетоксичный обработанный сшивателем аутологичный перикард может проснуться от процедур сбора урожая и производства. С этой целью было проведено это доклиническое испытание по имплантации стентированного аутологичного легочного клапана во взрослую модель овец с целью разработки идеальных интервенционных клапанных заменителей и процедурной методологии низкого риска для улучшения транскатетерной терапии дисфункции РВОТ. В этой статье овцы J были выбраны для иллюстрации комплексной процедуры TPVR, включая перикардиэктомию и имплантацию транс-яремной вены аутологичного сердечного клапана.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это доклиническое исследование одобрено юридическим и этическим комитетом Регионального бюро по здравоохранению и социальным вопросам, Берлин (LAGeSo). Все животные (Ovis aries) получали гуманный уход в соответствии с руководящими принципами Европейского и Немецкого обществ лабораторных наук о животных (FELASA, GV-SOLAS). Процедура иллюстрируется выполнением аутологичной замены легочного клапана у 3-летней, 47 кг, самки овец J.
1. Предоперационное управление
- Поместите всех экспериментальных овец в одну комнату, содержащую солому, в течение 1 недели со дня прибытия до дня перикардиэктомии для поддержания социального общения (рисунок 1А).
- Лишите овец пищи, но не воды, за 12 ч до перикардиэктомии и имплантации.
- Предварительно лечите овец внутримышечной инъекцией мидазолама (0,4 мг/кг), буторфанола (0,4 мг/кг) и гликопирролата (0,011 мг/кг или 200 мкг) за 20 мин до интубации.
2. Индукция общей анестезии
- Асептически поместите безопасный внутривенный (IV) катетер весом 18 Г, инъекционный порт и Т-порт в головную вену (рисунок 1B).
- Индуцировать анестезию путем внутривенного введения пропофола (20 мг/мл, 1–2,5 мг/кг) и фентанила (0,01 мг/кг) для эффекта.
- Показания к адекватному уровню седации включают расслабление челюсти, потерю глотания и папиллярный рефлекс. После седации интубировать овец эндотрахеальной трубкой соответствующего размера (рисунок 1С). Побрейте овцу, а затем перенесите ее в операционную (ОПЕРАЦИОННУЮ).
3. Интраоперационное управление анестезией при перикардиэктомии и имплантации
- Используйте механический вентилятор с циклическим давлением, чтобы инициировать прерывистую вентиляцию под положительным давлением (IPPV) со 100% кислородом в операционной.
- Подключите овец к платформе анестезирующего устройства и проветривайте овец на протяжении всей анестезии в режиме давления (дыхательный объем (ТВ) = 8-12 мл/кг, частота дыхания (РФ) = 12-14 вдохов/мин). Отрегулируйте ТВ и РЧ, чтобы поддерживать конечный прилив углекислый газ (EtCO2) между 35-45 мм рт.ст., а артериальное парциальное давление CO2 (PaCO2) ниже 50 мм рт.ст.
- Поддерживать анестезию в сочетании с изофлураном (с эффектом, рекомендуемая поддерживающая концентрация 1,5%-2,5%) в кислороде со скоростью потока 1 л/мин (вдыхаемая фракция кислорода (FiO2) = 75%), в сочетании с непрерывной скоростью инфузии (CRI) фентанила (5-15 мкг/кг/ч) и мидазолама (0,2-0,5 мг/кг/ч).
- Поместите катетер 18 G SAFETY IV в ушную артерию для измерения инвазивного артериального давления (IBP).
- Подключите овец к многофункциональной анестезиологической платформе для гемодинамического мониторинга, которая отображает прямое измерение инвазивного артериального давления (IBP) в ушной артерии (обнулено на уровне сердца), температуры тела с помощью ректального зонда, электрокардиограммы lead-IV, плетизмографического насыщения кислородом (SpO2), TV, RF, EtCO2, частоты сердечных сокращений (HR) и FiO2.
- Расположите желудочный зонд для эвакуации избытка газа и жидкости из ретикулорумена при подготовке к перикардиэктомии. Оснастите желудочный зонд маркерной направляющей проволокой в качестве ориентира для имплантации.
- Поместите мочевой катетер фолея через уретру внутрь мочевого пузыря, соединенного с мешком мочи. Растяните баллон фолея минимум 5 мл физиологического раствора (0,9% NaCl).
- Проведите активированный тест на коагуляцию (ACT: 240-300 с) за 30 минут до имплантации, чтобы подтвердить достаточную гепаринизацию до и антагонизацию после имплантации. Выполняйте анализ газов артериальной крови (ABG) для анализа внутренней среды за 30 минут до перикардиэктомии и имплантации и каждый час во время двух процедур.
- Вводят следующие антибиотики, а именно: сульбактам / ампициллин (20 мг / кг) через 30 мин через внутривенную капельницу перед перикардиэктомией и имплантацией. Обеспечить непрерывную инфузию кристаллоидов (5 мл/кг/ч, изотонический сбалансированный раствор электролита) и гидроксиэтильного крахмала (ГЭС, 30 мл/ч) на протяжении всей перикардиэктомии и имплантации.
4. Перикардиэктомия
- Подготовка к перикардиэктомии
- Поместите овцу на операционный стол в правое боковое лежачее положение с возвышением 30° с левой стороны, а затем закрепите ее конечности шлейками и ремнями.
- Стерилизуют хирургический участок (перикардиэктомия: выше левой ключицы, спереди к грудине, ниже уровня диафрагмы и сзади к левой среднеклавишной линии) хлоргексидин-спиртом перед выполнением миниторакотомии. Покрыть остальные участки стерильной драпировкой (рисунок 2А).
- Сделайте 5-сантиметровый разрез кожи в четвертом межреберном парастернальном положении, используя хирургический клинок No10 под общим наркозом.
- Рассечение большой грудной клетки минорно-передней зазубренной межреберной мышцы с помощью левой боковой миниторакотомии (m-LLT) на разрезы длиной 5 см последовательно и отдельно в третьем и четвертом межреберном пространстве для идеального воздействия (рисунок 2B).
- Сделайте разрез не менее чем на 2 см смещением от грудины, чтобы предотвратить травмирование левой внутренней грудной артерии и вен. Остановите работу вентилятора на 10 с, чтобы предотвратить повреждение легких перед открытием грудной клетки.
- Используйте несколько стерильных марлей для сжатия левого легкого для лучшего воздействия на операционное поле после размещения реберного распределителя (рисунок 2C). Визуализируйте перикард и тимус в хирургическом поле (рисунок 2D).
- Начните перикардиэктомию в точке прикрепления перикарда и диафрагмы и соберите перикардиальную ткань между двумя диафрагмальными нервами, до безымянных вен, вниз до диафрагмы.
- Сожмите левое легкое, как указано на этапе 4.1.5, чтобы обнажить прикрепление диафрагмы-перикарда-средостения плевры. Разрезать левую плевру средостения при прикреплении диафрагмы-перикарда-средостения плевры, сделав разрез длиной 1 см с помощью хирургических ножниц. Вытяните разрез вверх в безымянные вены вдоль линии, которая смещена на 1 см от левого диафрагмального нерва (рисунок 2E).
- Повторите процедуру для правой части перикарда, подняв вершину влево с помощью пальцев. Рассекать тимический и перикардиальный жир от грудины.
- Встречайте два разреза перикарда перед аортой. Перекрестный зажмите пересечение перикарда и тимуса от двух перикардиальных разрезов перед аортой, крепко удерживая их на месте и связывая шесть хирургических узлов вручную с помощью нерассасывающегося шва 4-0.
- Избегайте повреждения диафрагмального нерва и нижележащих сосудистых структур при сборе перикарда. Рассечение жировой ткани, включая тимус, с поверхности перикарда во время перикардиэктомии. Используйте прижигающее средство (т.е. электротом, Бови) для гемостаза.
- Поместите собранный перикард на стерильную пластину с сантиметровой шкалой, чтобы удалить лишнюю жировую ткань, а затем дважды промыть его в 0,9% NaCl (рисунок 2F). Перепроверьте все хирургические участки на предмет гемостаза.
- Дважды зашить открытую правую плевру средостения к остаточному правому краю перикарда 3-0 полидиоксаноном. Надувайте правое легкое до наибольшего объема вручную с помощью дыхательного мешка и задержитесь на 10 с, прежде чем закрыть правую грудную клетку. Дважды зашить открытую левую медиастинальную плевру к остаточному левому краю перикарда 3-0 полидиоксаноном.
- Закройте левые грудные разрезы в четыре слоя, как описано ниже.
- Сшить межреберные мышцы и переднюю зазубрину 2-0 полидиоксаноном простым прерывистым или крестообразным способом, грудную клетку мажорно-грудной минор с 3-0 полидиоксаноном в беговой манере, подкутис с 3-0 полидиоксаноном в крестообразном режиме и кожу с 3-0 нейлоном в простой прерванной манере. Наложите все швы с интервалом 1 см.
- Надувайте левое легкое до наибольшего объема вручную с помощью дыхательного баллона и задержитесь на 10 с, прежде чем закрыть межреберные мышцы.
- Накройте разрез стерильной марлей и сжимайте его вручную в течение 5 мин, чтобы предотвратить кровоизлияние после гепаринизации для имплантации нового сердечного клапана. Затем перевязывают место операции.
- Прекратить внутривенное введение анестетиков и изофлурана при выполнении кожного шва для уменьшения глубины седации.
- Удалите желудочный зонд и мочевой катетер после возвращения спонтанного дыхания. Затем переведите овец с пульсоксиметрией в послеоперационную палату на носилках.
- Удалите эндотрахеальную трубку, когда восстановится глотательный рефлекс, папиллярный рефлекс и нормальное спонтанное дыхание. Вводят 0,5 мг/кг мелоксикама подкожно один раз в сутки перед имплантацией.
- Как только анестезия полностью отменена (т. Е. Когда овца способна стоять самостоятельно), овцам может быть предоставлен доступ к пище и воде.
5. Подготовка трехмерного аутологичного сердечного клапана
- Обрежьте перикард, удалив жировую ткань (рисунок 3A, B, C), а затем поместите ее на 3D-форму сердечного клапана. (Из-за находящейся на рассмотрении заявки на патент цифры не могут быть предоставлены на этом этапе.)
- Поместите перикард и 3D-модель сердечного клапана в инкубатор с нетоксичным сшивателем (30 мл) в течение 2 дней и 21 часа (рисунок 3D; из-за находящейся на рассмотрении патентной заявки цифры и подробная информация о нетоксичном сшивании не могут быть предоставлены на этом этапе).
6. Подготовка АПВ
- Дважды промыть сшитый сердечный клапан в 0,9% NaCl и зашить его в стент нитинола (30 мм в диаметре, 29,4 мм в высоту, 48 ромбических клеток) прерывисто через 2 дня и 21 ч. Используйте 5-0 полипропилена для зашивания сердечного клапана на месте, используя шесть-восемь узлов, чтобы выровнять точки крепления между сердечным клапаном и стентом. (Из-за заявки на патент цифры не могут быть предоставлены на этом этапе.)
- Отрежьте три свободных края аутологичного легочного клапана, открытые хирургическим лезвием No 15 (рисунок 4A,B). Удерживайте стентированный легочный клапан хирургическим пинцетом, поднимите и оставьте APV в 0,9% NaCl, чтобы проверить его открытие и закрытие и оценить, нуждаются ли три сомиссуры в дальнейшем разрезании для достижения большего открытия отверстия.
- Инкубируют APV в инкубаторе в течение 30 мин для стерилизации в 47,6 мл PBS с 0,8% амфотерицином B (0,4 мл) и 4,0% пенициллином/стрептомицином (2 мл). Обжарьте стентированный сердечный клапан в головке системы доставки (DS) с помощью коммерческого обжима для двойного тестирования (рисунок 4C-D) и поместите его в систему доставки (рисунок 4E).
7. Транскатетерная аутологичная имплантация легочного клапана через левую яремную вену
- Обезболивание овец для имплантации APV, как показано на шагах 1-3.
- Доступ к сосудам: побрить овец и стерилизовать хирургическое поле, которое включает в себя верхнюю нижнюю границу нижней челюсти, спереди к передней срединной линии, ниже верхней границы левой ключицы и сзади к задней срединной линии, используя повидон-йодный антисептик перед выполнением имплантации. Покрыть оставшиеся небритые и нестерилизованные участки стерильной драпировкой.
- Отметьте левую яремную вену на шее и с помощью техники Селдингера поместите направляющую проволоку в левую яремную вену. Увеличьте точку прокола лезвием No 10, поместите оболочку 11 F в левую яремную вену для зонда ICE и системы доставки (рисунок 5A, B). Поместите пучок-струнный шов вокруг ноженного интродьюсера с нерассасывающимся швом 4-0.
- Внутрисердечная эхокардиография (ДВС)17
- Выполняйте ДВС до и сразу после имплантации с помощью ультразвукового катетера 10 Fr (рисунок 5C). Оценивает параметры, включая размеры и функции NPV, APV и трикуспидального клапана с помощью 2D, цвета, импульсной волны и непрерывного доплера по короткой и длинной оси.
- Оценить степень клапанной регургитации в контракте вены путем полуколичественной оценки18 через ДВС (рисунок 6).
- Ангиография19: Выполните ангиографию с использованием портативного С-образного рычага и функционального экрана для управления имплантацией путем измерения диаметров RVOT, NPV, легочной луковицы и наддувальной легочной артерии, а также для оценки APV после имплантации (рисунок 7A-D).
- Гемодинамика20: Измерение и запись давления в правожелудочковой и легочной артериях до и после имплантации с помощью катетера 5,2 F 145° косички. Измерьте системное артериальное давление через ушную артерию.
- Имплантация
- Создание тракта TPVR: Поместите 0,035-дюймовую угловую направляющую проволоку к правой легочной артерии под руководством рентгеноскопии. Затем поместите катетер 5.2 Fr косички в левую яремную вену и продвиньте его в правую легочную артерию под руководством ранее установленной направляющей проволоки при рентгеноскопии.
- Извлеките угловую направляющую проволоку из левой яремной вены. Поместите ангиографический баллонный катетер 5 Fr Berman в левую яремную вену и продвиньте его в правую легочную артерию, используя руководство направляющей проволоки.
- Предварительно придайте форму 0,035-дюймовой сверхжесткой направляющей в круг длиной около 8-10 см с диаметром, равным расстоянию от центральной точки трикуспидального клапана до центральной точки легочного клапана в соответствии с рентгеноскопическим измерением, и продвиньте его в правую легочную артерию под руководством баллонного катетера (рисунок 8А). Убедитесь, что проволока не мешает хордам трикуспидального клапана.
- Расширьте кожу лезвием No 11 и расширьте левую яремную вену с помощью коммерческих расширителей от 16 fr до 22 Fr последовательно (рисунок 8B). Закройте разрез швом из 3-0 полидиоксанонов после дилатации (рисунок 8С). Выполняют ангиографию для обеспечения желаемого положения стентосодержащей части DS, как описано в19.
- Отмечают синотубулярное соединение легочного клапана в концевой систолической и конечной диастолической сердечных фазах при легочной ангиографии как дистальную границу зоны посадки и базальную плоскость легочного клапана как проксимальную границу зоны посадки.
- Повторно откройте и осмотрите стентированный аутологичный клапан на предмет повреждений, вызванных обжимкой. Повторно обжимайте APV и вставляйте его в головку DS (рисунок 8D). Выдвигайте нагруженный DS через предварительно сформированную направляющую проволоку через правый желудочковый приток (RVIT) и RVOT в положение NPV (рисунок 8E, F и рисунок 9A).
- Втягивайте защитную трубку DS и медленно и непосредственно над NPV в зоне посадки в конце диастолической фазы под флюороскопическим наведением (рисунок 9A-C). Соблюдайте осторожность, когда нагруженный ДС пересекает соединение между RVIT и RVOT, чтобы предотвратить повреждение миокарда и фибрилляцию желудочков. Оптимальное положение для APV - это когда средняя часть стента помещается на NPV.
- Осторожно втяните наконечник DS в защитную трубку после развертывания и извлеките DS из овцы (рисунок 9D). Повторите ДВС (рисунок 6D-F), ангиографию (рисунок 7C-D) и гемодинамические измерения для постобследования размеров и функций имплантированного АПВ. Закройте разрез на левой стороне шеи предварительно наложенным шовом и сжимайте его вручную.
8. Периимплантационные препараты
- Перед имплантацией вводят овцам гепарин в дозе 5000 МЕ для поддержания активированного времени свертывания крови (ACT) 240-300 с. Используйте тесты ACT на протяжении всей процедуры. Повторяйте тесты ACT каждые 30 минут после начала процедуры, чтобы подтвердить как достаточную гепаринизацию до, так и антагонизм после имплантации.
- Перед имплантацией АПВ вводят 10% магния в дозе 0,02 моль/л и амиодарон в дозе 3-5 мг/кг для профилактики сердечных аритмий.
- Вводят сульбактам/ампициллин (20 мг/кг) внутривенно для профилактики инфекции и эндокардита в начале процедуры перикардиэктомии и имплантации.
9. Послеоперационное лечение
- Выполняйте ежедневное послеоперационное наблюдение в течение 5 дней, проверяя общее состояние овец с точки зрения частоты сердечных сокращений и ритма, глубины дыхания, ритма дыхания и звука дыхания (для проверки послеоперационной пневмонии), признаков боли и других отклонений. Проверьте рану на наличие послеоперационного отека, воспаления, покраснения, кровотечения и секрета.
- Продолжают антикоагуляцию в течение 5 дней с дальтепарином 5000 МЕ или другим низкомолекулярным гепарином, вводимым подкожно один раз в день. Вводят 1 мг/кг мелоксикама путем подкожной инъекции для послеоперационного обезболивания в течение 5 дней.
- Выполните лабораторный анализ крови, включая гематологию, функцию печени, функцию почек и химию сыворотки, чтобы оценить физическое состояние овец.
10. Последующая деятельность
- Выполнять ДВС, магнитно-резонансную томографию сердца (цМРТ), ангиографию и записывать гемодинамику каждые 3-6 месяцев после имплантации в течение 21 месяца. Выполняйте ДВС и ангиографию, как показано выше.
- Выполняют цМРТ для оценки фракции регургитации (РЧ) на МРТ-сканере 3,0 Т с использованием стандартного метода21 МРТ с электрокардиограммой. Выполните окончательную компьютерную томографию сердца (КТ) для оценки положения стента и деформации правого сердца на протяжении всего сердечного цикла, как показано в нашем предыдущем исследовании22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
У овец J APV (30 мм в диаметре) были успешно имплантированы в «зону посадки» RVOT.
У овец J гемодинамика оставалась стабильной на протяжении всей миниторакотомии левой передней челюсти под общим наркозом с вентиляцией, а также при последующей МРТ и ДВС (Таблица 1, Таблица 2 и Таблица 3). Аутологичный перикард размером 9 см х 9 см собирали и обрезали путем удаления лишней ткани (рисунок 3A-C). Аутологичный перикард помещали на 3D-формовочную форму и сшивали в инкубаторе с нетоксичным сшивателем в течение 2 дней и 21 ч (рисунок 3D).
Нитиноловый стент был установлен на внешней стороне сшитого перикарда, и 5-0 полипропиленовых швов были использованы для сшивания стента и сердечного клапана вместе прерывистым способом. Затем стентированный сердечный клапан разрезали (рисунок 4A-H).
APV был вдавлен в головку самопроектируемой системы доставки и продвинулся в положение NPV под руководством жесткой направляющей проволоки. APV был успешно и полностью развернут на желаемом положении NPV без каких-либо значительных гемодинамических изменений (рисунок 8A-D).
Оценка ДВС и ангиографии сразу после развертывания APV не показала ни параклапанной утечки, ни новой недостаточности легочного клапана, ни стентированной миграции легочного клапана APV (рисунок 6D-F).
Имплантированный стент закреплялся в целевом положении без миграции вперед к легочной артерии или назад к RV, согласно окончательной КТ. Кроме того, кровоток в левой передней нисходящей артерии (LAD) и левой циркумфлексной артерии (LCX) не был затронут стентом на протяжении всего сердечного цикла (рисунок 10).
Имплантированный стентированный APV продемонстрировал благоприятную функцию и гемодинамику в правой сердечной системе с фракцией регургитации 5%-10% в последующей МРТ и ДВС (таблица 3).
Рисунок 1: Подготовка животных. (А) Овцы к доклиническому исследованию. (B) Установка внутривенного катетера в головной вене. (C) Оротрахеальная интубация. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Процедура перикардиэктомии. (А) Хирургическое поле. (B) Хирургическая отметка в третьем/четвертом межреберном пространстве. (C) Установка реберного втягивающего устройства для воздействия. D) Воздействие перикарда и тимуса. (E) Перикардиэктомия. F) Собранный перикард. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Обрезка перикарда и сшивание. (A-C) Обрезка перикарда. (D) Сшивание перикарда в инкубаторе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Стентирование и нагрузка APV в DS. (A) Стентированный APV, просматриваемый из легочной артерии. (B) Стентированный APV, просматриваемый с RVOT. (С-Д) Стентированный APV обжимается в обжимном устройстве. (E) Обжатый стентированный APV в системе доставки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Установка доступа к TPVR через левую яремную вену. (A-B) Размещение оболочки для зонда ICE и системы доставки через левую яремную вену. (C) Оценка ICE через левую яремную вену. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Оценка ДВС до и после имплантации. (А) Размер нативного легочного клапана. (B) Функция нативного легочного клапана. (C) Скорость собственного легочного клапана, градиент давления (PG) и интеграл времени скорости (VTI). (D) Аутологичные размеры легочного клапана. (E) Функция аутологичного легочного клапана. (F) Скорость аутологичного легочного клапана, градиент давления (PG) и интеграл времени скорости (VTI). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Пред- и постимплантационная ангиография. (А) Ангиография правого желудочка и легочной артерии до имплантации. (B) Ангиография легочной артерии перед имплантацией. (C) Ангиография правого желудочка и легочной артерии после имплантации. (D) Ангиография легочной артерии после имплантации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Продвижение DS через левую яремную вену. (А) Размещение направляющей проволоки в правой легочной артерии. (B) Коммерческие расширители, используемые в исследовании. (C) Дилатация разреза с помощью расширителей в левой яремной вене. (D) Восстановленный APV, который был установлен в главе DS. (Е-Ф) Продвижение DS. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 9: Stented APV deployment. (A) Загруженные DS на позиции развертывания. (B) Стационарное развертывание APV в начале. (C) Полное развертывание стентированных APV. D) Получение ДС. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 10: Взаимосвязь между стентированной легочной артерией и левой коронарной артерией на протяжении всего сердечного цикла. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| ABP (мм рт.ст.) | Среднее значение ABP (мм рт.ст.) | ЧСС (/ мин) | SpO2 (%) | |
| Предварительная имплантация | 129/104 | 115 | 98 | 98 |
| Постимплантация | 113/89 | 98 | 93 | 97 |
Таблица 1: Гемодинамика при перикардиэктомии. Артериальное давление, частота сердечных сокращений и SpO2 Sheep J во время перикардиэктомии оставались стабильными.
| ABP (мм рт.ст.) | Среднее значение ABP (мм рт.ст.) | РВП (мм рт.ст.) | Среднее значение RVP (мм рт.ст.) | PaP (мм рт.ст.) | Среднее значение PaP (мм рт.ст.) | ЧСС (/ мин) | |
| Предварительная имплантация | 108/61 | 74 | 11/ -7 | 0 | 13/0 | 3 | 70 |
| Постимплантация | 116/69 | 84 | 13/-9 | -3 | 10/-6 | 1 | 67 |
Таблица 2: Гемодинамика при имплантации. Артериальное давление, легочное давление, частота сердечных сокращений и SpO2 Sheep J во время имплантации оставались стабильными.
| МРТ-Регургитантная фракция (%) | Давление в правом желудочке (среднее) (мм рт.ст.) | Давление в легочной артерии (среднее) (мм рт.ст.) | Систематическое эфирное давление | |
| Предимплантация | - | 11/-7 (0) | 13/0 (3) | 108/61 (74) |
| Постимплантация | - | 13/-9 (-3) | 10/-6 (1) | 116/69 (84) |
| Последующее наблюдение 4 месяца | 5 | - | - | - |
| Последующее наблюдение 7 месяцев | 7 | 27/4 (11) | 23/11 (16) | - |
| Последующее наблюдение 10 месяцев | 5 | - | - | - |
| Последующее наблюдение 15 месяцев | 7 | 26/-2 (12) | 23/15 (18) | - |
| Последующее наблюдение 18 месяцев | 10 | 26/12 (14) | 23/18 (20) | - |
| Последующее наблюдение 21 месяц | 6 | 20/-8 (16) | 19/6 (11) | - |
| ДВС (ПВ) | PV Vmax (м/с) | PV maxPG (мм рт.ст.) | PV среднийPG (мм рт.ст.) | PR Vmax (м/с) | ПР ЭРОА (см²) | PR Объем регургитации (мл) |
| Предимплантация | 0.71 | 2.01 | 1.06 | 0.76 | 0.25 | 1.7 |
| Постимплантация | 0.75 | 2.22 | 1.19 | 0.78 | 0.2 | 1 |
| Последующее наблюдение 4 месяца | - | - | - | - | - | - |
| Последующее наблюдение 7 месяцев | 0.8 | 2.58 | 1.12 | 0.94 | 0.2 | 3 |
| Последующее наблюдение 10 месяцев | - | - | - | - | - | - |
| Последующее наблюдение 15 месяцев | 1.08 | 4.64 | 1.76 | - | 0.3 | 1 |
| Последующее наблюдение 18 месяцев | 0.75 | 2.22 | 0.97 | 0.87 | 0.3 | 1 |
| Последующее наблюдение 21 месяц | 0.61 | 1.46 | 0.61 | 0.53 | 0.1 | 1 |
| PV: Легочный клапан | PG: Градиент давления | EROA: Эффективная область отверстия регургитации | PR: Пульмоанри регургитация |
| ДВС (ТВ) | Телевизор Vmax (м/с) | TV maxPG (мм рт.ст.) | TV meanPG (мм рт.ст.) | ТР Вмакс (м/с) |
| Предимплантация | - | - | - | - |
| Постимплантация | 0.56 | 1.27 | 0.48 | 0.83 |
| Последующее наблюдение 4 месяца | - | - | - | - |
| Последующее наблюдение 7 месяцев | 0.99 | 3.92 | 1.68 | 0.84 |
| Последующее наблюдение 10 месяцев | - | - | - | - |
| Последующее наблюдение 15 месяцев | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.04 |
| Последующее наблюдение 18 месяцев | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.03 |
| Последующее наблюдение 21 месяц | 0.94 | 3.56 | 1.31 | 0.95 |
| ТВ: Трехстворчатый клапан |
Таблица 3: Последующие данные МРТ и ДВС. Было проведено 21-месячное наблюдение с помощью МРТ, и было обнаружено, что фракция регургитации аутологичного легочного клапана у овец J составляет от 5% до 10%, что показало благоприятную функцию клапана. Внутрисердечная эхокардиография у овец J показала, что аутологичный легочный клапан имел только от 1 мл до 3 мл объема регургитации с нормальной функцией трикуспидального клапана.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Это исследование представляет собой важный шаг вперед в разработке живого легочного клапана для TPVR. В модели взрослой овцы метод смог показать, что APV, полученный из собственного перикарда овцы, может быть имплантирован саморасширяющимся стентом нитинола с помощью катетеризации яремной вены. У овец J стентированный аутологичный легочный клапан был успешно имплантирован в правильное легочное положение с использованием самостоятельно разработанной универсальной системы доставки. После имплантации сердечный клапан овцы J показал хорошую функциональность в течение 21 месяца, служа не только безопасным и эффективным доклиническим доказательством для будущего доклинического исследования с аутологичным легочным клапаном у незрелых овец, но и для перевода в клинические условия.
TPVR-AVP через катетеризацию яремной вены у взрослых овец
Из-за анатомического и гемодинамического сходства с человеком взрослые овцы являются одними из наиболее популярных и широко используемых моделей крупных животных в многочисленных исследованиях, оценивающих функциональность и производительность биопротезных клапанов сердца23,24. Для катетеризации и имплантации трансъюгулярный венозный подход отдает предпочтение трансфеморальному венозному, что требует большего профиля системы доставки и связано с более сложным управлением во время и после имплантации. APV может быть доставлен через SVC-правый предсердно-трикуспидальный клапан-правый желудочек в легочное положение с меньшим расстоянием и большим углом между SVC-RA по сравнению с IVC-RA, что может облегчить продвижение загруженной системы доставки в RV.
Перикардиэктомия
Аутологичный перикард 9 см х 9 см у овец J собирали без повреждения диафрагмального нерва и оставляли внутреннюю грудную артерию и вены. Овцы не страдали от диафрагмального спазма, дыхательной недостаточности или осложнений кровотечения после миниторакотомии. Из-за узкого пространства между ребрами у овец было трудно добиться желаемого воздействия перикарда в миниторакотомии, особенно во время перикардиэктомии. Поэтому следует соблюдать осторожность во время расслоения тканей, чтобы избежать повреждения аортальных и легочных корешков, коронарной артерии и диафрагмального нерва25. Общая анестезия поддерживалась изофлураном, фентанилом и мидазоламом без миорелаксантов для раннего оживления и стабильной гемодинамики. Однако, если у пациентов была перикардиэктомия и / или перикардиотомия во время предыдущих операций, существуют ограничения на выполнение торакотомии для приобретения перикарда. Во-первых, это может привести к неконтролируемому кровоизлиянию из-за швов, наложенных во время предыдущих операций при мобилизации перикарда перед восходящей аортой, легочным стволом, коронарными артериями, а также миокардом. Кроме того, перикарда может быть недостаточно для изготовления аутологичного сердечного клапана, который нуждается в размере ткани не менее 9 см х 9 см для сердечного клапана диаметром 30 мм. Кроме того, качество перикарда может не соответствовать требованиям нового стентированного сердечного клапана. Даже если собранного перикарда достаточно для одного аутологичного сердечного клапана, гемостаз в хирургической области крайне затруднен после систематической гепаринизации до ТПВР. В этих ситуациях прямая фасция, фасция лата и поперечная фасция могут быть кандидатами для сбора аутологичной ткани для сердечного клапана.
Имплантация
Перед загрузкой стентированного APV в систему доставки его следует обжать в коммерческом обжимном устройстве для тестирования. Стент будет удлиняться до 10% во время обжима, что может привести к разрыву, связанному со стрессом, в большинстве точек шва листовок и прикреплений комиссуров. У овец J 30-миллиметровый стентированный клапан был протестирован и загружен в систему доставки 26 Fr с использованием обжима без разрыва и потери шва. Небольшое устройство (включая стентированный APV) и система доставки были бы полезны с точки зрения установки яремной вены, особенно для детей. Миниатюризация устройства TPVR повысит периоперационную безопасность в будущих трансфеморальных имплантациях.
Основываясь на предыдущем опыте, фотоэлектрическая плоскость перемещалась примерно на 2 см в каждом сердечном цикле, что представляло собой серьезную проблему при развертывании APV в правильном положении. Кроме того, здоровые овцы не имели четких ориентиров, таких как кальцификация в зоне посадки, что обычно происходит в случае пациентов с людьми, что затрудняет точное позиционирование. Кроме того, из-за радиальной силы саморасширяющийся стент нитинола спрыгнул с системы доставки или даже в легочную артерию, когда примерно 2/3 стента было обнаружено, как только внешняя трубка была извлечена. Необходимы дальнейшие усовершенствования стента и системы доставки с архитектурами перепозиционирования, чтобы лучше контролировать развертывание в случае неправильного позиционирования и при выводе стентированного APV в трубку. У овец J APV имплантировали в правильное положение с помощью системы доставки, которая отлично работала без перегибов или стент-прыжков.
Последующее наблюдение с помощью МРТ, ДВС и заключительной КТ
Имплантированный стентированный APV показал благоприятную функцию клапана с фракцией регургитации 5%-10% на МРТ, стабильную гемодинамику на ДВС и желаемое положение закрепления с добрососедскими отношениями к левой коронарной артерии на протяжении всего сердечного цикла в длительных наблюдениях. Результаты этого исследования предоставили убедительные доказательства стабильной макроскопической производительности стентированного APV, который может принести пользу пациентам, страдающим дисфункциональным RVOT.
В крупных испытаниях на животных клапанная дисфункция была доказана неправильным ремоделированием клапанов, которое включает расслоение, утолщение листьев, втягивание листьев и нарушения 26,27. Согласно действующим стандартам Международной организации по стандартизации (ISO) для протезов сердечных клапанов в циркуляции низкого давления, регургитация сердечного клапана до 20% является приемлемой. Учитывая процесс изготовления APV, геометрия клапана с 3D-формованием является ключевым фактором для достижения благоприятного результата в этой статье. Кроме того, геометрия клапана, свойства материала и условия гемодинамической нагрузки могут определять функциональность клапана и реконструкцию26. APV выполнялся очень близко к NPV, с минимальной клапанной недостаточностью, оцененной ICE сразу после имплантации.
Заключение
В крупном исследовании на животных, о котором сообщается здесь, мы стремились создать и протестировать метод имплантации трансъюгулярной вены аутологичного легочного клапана, установленного на саморасширяющемся стенте нитинола. APV был успешно имплантирован овцам J с использованием этой методологии и самостоятельно разработанной системы доставки. БПЛА выдерживали нагрузку во время обжима, загрузки и развертывания и достигали желаемой функциональности клапана.
Это исследование продемонстрировало осуществимость и безопасность в долгосрочном наблюдении за разработкой APV для имплантации в позиции NPV с саморасширяющимся стентом нитинола через катетеризацию яремной вены в модели взрослой овцы.
Ограничения
Это доклиническое исследование представило много ограничений, которые не могли быть полностью устранены из-за небольшого количества овец. Стент нитинола и система доставки, используемая в этом исследовании, не имели архитектуры для репозиционирования; это необходимо будет уточнить для будущих испытаний на животных. Кроме того, было бы интересно оценить функциональность APV после периода исследования для дальнейшего изучения производительности и образования листовок после по крайней мере 1 года последующего наблюдения после имплантации. Кроме того, система доставки должна быть улучшена с низкопрофильной и гибкой характеристикой проходимости для предотвращения аритмии и травмы миокарда во время имплантации. По-прежнему существует необходимость в разработке биоразлагаемого стента, который позволит росту APV у детей покончить с необходимостью многократной замены сердечного клапана.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет финансовых конфликтов интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Мы выражаем нашу искреннюю признательность всем, кто внес свой вклад в эту работу, как бывшим, так и нынешним членам. Эта работа была поддержана грантами Федерального министерства экономики и энергетики Германии, EXIST - Transfer of Research (03EFIBE103). Yimeng Hao поддерживается Китайским стипендиальным советом (CSC: 202008450028).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 % Magnesium | Inresa Arzneimittel GmbH | PZN: 00091126 | 0.02 mol/ L, 10X10 ml |
| 10 Fr Ultrasound catheter | Siemens Healthcare GmbH | SKU 10043342RH | ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter |
| 3D Slicer | Slicer | Slicer 4.13.0-2021-08-13 | Software: 3D Slicer image computing platform |
| Adobe Illustrator | Adobe | Adobe Illustrator 2021 | Software |
| Amiodarone | Sanofi-Aventis Deutschland GmbH | PZN: 4599382 | 3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml |
| Amplatz ultra-stiff guidewire | COOK MEDICAL LLC, USA | Reference Part Number:THSF-35-145-AUS | 0.035 inch, 145 cm |
| Anesthetic device platform | Drägerwerk AG & Co. KGaA | 8621500 | Dräger Atlan A350 |
| ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter | Teleflex Medical Europe Ltd | LOT: 16F16M0070 | 5Fr, 80cm (X) |
| Butorphanol | Richter Pharma AG | Vnr531943 | 0.4mg/kg |
| C-Arm | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90 | Medical electral wquipment |
| Crimping tool | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9600CR | Crimper |
| CT | Siemens Healthcare GmbH | − | CT platform |
| Dilator | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9100DKSA | 14- 22 Fr |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:MKH259 | 4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:DEE274 | 3-0, 45 cm |
| Fast cath hemostasis introducer | ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN | LOT Number: 3458297 | 11 Fr |
| Fentanyl | Janssen-Cilag Pharma GmbH | DE/H/1047/001-002 | 0.01mg/kg |
| Fragmin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 5746520 | Dalteparin 5000 IU/ d |
| Functional screen | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | System ID: 44350921 | Medical electral wquipment |
| Glycopyrroniumbromid | Accord Healthcare B.V | PZN11649123 | 0.011mg/kg |
| Guide Wire M | TERUMO COPORATION JAPAN | REF*GA35183M | 0.89 mm, 180 cm |
| Hemochron Celite ACT | International Technidyne Corporation, Edison, USA | NJ 08820-2419 | ACT |
| Heparin | Merckle GmbH | PZN: 3190573 | Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml |
| Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %) | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | ATC Code: B05A | 500 ml, 30 ml/h |
| Imeron 400 MCT | Bracco Imaging | PZN00229978 | 2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent |
| Isoflurane | CP-Pharma Handelsges. GmbH | ATCvet Code: QN01AB06 | 250 ml, MAC: 1 % |
| Jonosteril Infusionslösung | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | PZN: 541612 | 1000 ml |
| Ketamine | Actavis Group PTC EHF | ART.-Nr. 799-762 | 2–5 mg/kg/h |
| Meloxicam | Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH | M21020A-09 | 20 mg/ mL, 50 ml |
| Midazolam | Hameln pharma plus GMBH | MIDAZ50100 | 0.4mg/kg |
| MRI | Philips Healthcare | − | Ingenia Elition X, 3.0T |
| Natriumchloride (NaCl) | B. Braun Melsungen AG | PZN /EAN:04499344 / 4030539077361 | 0.9 %, 500 ml |
| Pigtail catheter | Cordis, Miami Lakes, FL, USA | REF: 533-534A | 5.2 Fr 145 °, 110 cm |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164495 | 20mg/ml, 1–2.5 mg/kg |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164443 | 10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h |
| Safety IV Catheter with Injection port | B. Braun Melsungen AG | LOT: 20D03G8346 | 18 G Catheter with Injection port |
| Sulbactam- ampicillin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 4843132 | 3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg |
| Sulbactam/ ampicillin | Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien | ATC Code: J01CR01 | 20 mg/kg, 2 g/1 g |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 15 # |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 11 # |
| Suture | Johnson & Johnson | Hersteller Artikel Nr. EH7284H | 5-0 polypropylene |
References
- Bonhoeffer, P., et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 356 (9239), 1403-1405 (2000).
- Georgiev, S., et al. Munich comparative study: Prospective long-term outcome of the transcatheter melody valve versus surgical pulmonary bioprosthesis with up to 12 years of follow-up. Circulation. Cardiovascualar Interventions. 13 (7), 008963 (2020).
- Plessis, J., et al. Edwards SAPIEN transcatheter pulmonary valve implantation: Results from a French registry. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (19), 1909-1916 (2018).
- Bergersen, L., et al. Harmony feasibility trial: Acute and short-term outcomes with a self-expanding transcatheter pulmonary valve. JACC. Cardiovascular Interventions. 10 (17), 1763-1773 (2017).
- Cabalka, A. K., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement using the melody valve for treatment of dysfunctional surgical bioprostheses: A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 155 (4), 1712-1724 (2018).
- Shahanavaz, S., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement with the sapien prosthesis. Journal of the American College of Cardiology. 76 (24), 2847-2858 (2020).
- Motta, S. E., et al. Human cell-derived tissue-engineered heart valve with integrated Valsalva sinuses: towards native-like transcatheter pulmonary valve replacements. NPJ Regenerative Medicine. 4, 14 (2019).
- Uiterwijk, M., Vis, A., de Brouwer, I., van Urk, D., Kluin, J. A systematic evaluation on reporting quality of modern studies on pulmonary heart valve implantation in large animals. Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery. 31 (4), 437-445 (2020).
- Duran, C. M., Gallo, R., Kumar, N. Aortic valve replacement with autologous pericardium: surgical technique. Journal of Cardiac Surgery. 10 (1), 1-9 (1995).
- Sá, M., et al. Aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium (Ozaki Procedure) - A promising surgical technique. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 34 (5), 610-614 (2019).
- Karamlou, T., Pettersson, G., Nigro, J. J. Commentary: A pediatric perspective on the Ozaki procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 161 (5), 1582-1583 (2021).
- Mazine, A., et al. Ross procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 72 (22), 2761-2777 (2018).
- Kwak, J. G., et al. Long-term durability of bioprosthetic valves in pulmonary position: Pericardial versus porcine valves. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 476-484 (2020).
- Ou-Yang, W. B., et al. Multicenter comparison of percutaneous and surgical pulmonary valve replacement in large RVOT. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (3), 980-987 (2020).
- Reimer, J., et al. Implantation of a tissue-engineered tubular heart valve in growing lambs. Annals of Biomedical Engineering. 45 (2), 439-451 (2017).
- Schmitt, B., et al. Percutaneous pulmonary valve replacement using completely tissue-engineered off-the-shelf heart valves: six-month in vivo functionality and matrix remodelling in sheep. EuroIntervention. 12 (1), 62-70 (2016).
- Whiteside, W., et al. The utility of intracardiac echocardiography following melody transcatheter pulmonary valve implantation. Pediatric Cardiology. 36 (8), 1754-1760 (2015).
- Lancellotti, P., et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 14 (7), 611-644 (2013).
- Kuang, D., Lei, Y., Yang, L., Wang, Y. Preclinical study of a self-expanding pulmonary valve for the treatment of pulmonary valve disease. Regenerative Biomaterials. 7 (6), 609-618 (2020).
- Arboleda Salazar, R., et al. Anesthesia for percutaneous pulmonary valve implantation: A case series. Anesthesia and Analgesia. 127 (1), 39-45 (2018).
- Cho, S. K. S., et al. Feasibility of ventricular volumetry by cardiovascular MRI to assess cardiac function in the fetal sheep. The Journal of Physiology. 598 (13), 2557-2573 (2020).
- Sun, X., et al. Four-dimensional computed tomography-guided valve sizing for transcatheter pulmonary valve replacement. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (179), e63367 (2022).
- Knirsch, W., et al. Establishing a pre-clinical growing animal model to test a tissue engineered valved pulmonary conduit. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 1070-1078 (2020).
- Zhang, X., et al. Tissue engineered transcatheter pulmonary valved stent implantation: current state and future prospect. International Journal of Molecular Sciences. 23 (2), 723 (2022).
- Al Hussein, H., et al. Challenges in perioperative animal care for orthotopic implantation of tissue-engineered pulmonary valves in the ovine model. Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 17 (6), 847-862 (2020).
- Emmert, M. Y., et al. Computational modeling guides tissue-engineered heart valve design for long-term in vivo performance in a translational sheep model. Science Translational Medicine. 10 (440), (2018).
- Schmidt, D., et al. Minimally-invasive implantation of living tissue engineered heart valves: . a comprehensive approach from autologous vascular cells to stem cells. Journal of the American College of Cardiology. 56 (6), 510-520 (2010).
